導(dǎo)語(yǔ)：DＲGs支付對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:dRgs支付是當(dāng)今大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院選擇的一種付費(fèi)方式，采用此種付費(fèi)方式可以有效平衡財(cái)政、病患、醫(yī)院等各主體的利益，有助于公立醫(yī)院控制成本、合理收取醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量。介紹DRGs支付的基本概念和機(jī)制，從財(cái)務(wù)管理的視角研究推行DRGs支付制度可能對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生的積極影響和消極影響，并就公立醫(yī)院需要在DRGs支付制度的后續(xù)推行過(guò)程中加以注意之處進(jìn)行簡(jiǎn)述。

關(guān)鍵詞:DRGs支付;公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理

隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)早已從之前的事后支付轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗膽?zhàn)略性購(gòu)買，支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)(價(jià)格)成為最重要的兩個(gè)杠桿工具。就支付方式而言，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展和探索，其發(fā)展成效顯著，最具特色的就是總額控制下的按病種(組)分值結(jié)算方式，也就是我國(guó)最初的原生類DRGs系統(tǒng)［1］。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)，截至2020年5月，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)約13.37億人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)3.29億人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)10.07億人，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余在逐漸減少，尤其是面對(duì)嬰兒出生人數(shù)大幅下降，人口老齡化程度不斷加深趨勢(shì)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)很有可能面臨入不敷出的問(wèn)題，推行DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革具有時(shí)代意義［2］。

1DRGs支付概念與機(jī)制

1.1DRGs支付概念。DRGs英文全稱為DiagnosisRelatedGroups，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。這種付費(fèi)模式是根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將到醫(yī)院就診的各種疾病劃分為若干診斷組，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)所確定的各診斷組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向公立醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用。這種付費(fèi)模式最早出現(xiàn)在美國(guó)，其目的是解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以支付日漸高漲的醫(yī)療費(fèi)用這一難題。目前，DRGs支付模式已廣泛應(yīng)用于各發(fā)達(dá)國(guó)家，一些發(fā)展中國(guó)家也在嘗試推廣。我國(guó)最早于2011年在北京進(jìn)行試點(diǎn)，截至2020年年初，已有超過(guò)10個(gè)城市開(kāi)展了試點(diǎn)工作。該種付費(fèi)模式的最大優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化付費(fèi)控制醫(yī)療費(fèi)用，倒逼醫(yī)院進(jìn)行成本管控，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，最終保障國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)。1.2DRGs支付機(jī)制。目前，我國(guó)現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付機(jī)制主要以總額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)為主，而DRGs支付機(jī)制與傳統(tǒng)支付機(jī)制最本質(zhì)的區(qū)別，在于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門不用根據(jù)醫(yī)院實(shí)際消耗醫(yī)療資源的情況計(jì)算相應(yīng)撥付資金，而是根據(jù)患者的診斷結(jié)果及事前約定的病種組定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付。DRGs支付機(jī)制通常包含數(shù)據(jù)采集、標(biāo)準(zhǔn)化處理、形成數(shù)據(jù)庫(kù)、按照模型實(shí)施分組、運(yùn)用分組按病種付費(fèi)幾個(gè)階段，見(jiàn)圖1。在數(shù)據(jù)采集階段主要采集病案首頁(yè)內(nèi)容，包括病人基本信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息等，在標(biāo)準(zhǔn)化處理階段依據(jù)一定規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)信息編碼，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)匯總形成相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，然后按照DRGs分組路徑將疾病劃分為若干診斷組，最后利用分組結(jié)果與費(fèi)用建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)部門最終根據(jù)分組推行病種付費(fèi)［3］。

2DRGs支付對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其設(shè)立的初衷是為社會(huì)公眾利益服務(wù)，國(guó)家財(cái)政和監(jiān)管部門對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求并非以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，僅要求其收支平衡略有結(jié)余。DRGs支付恰好可通過(guò)控制醫(yī)療保險(xiǎn)的撥付進(jìn)而控制醫(yī)院的收入，最終對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理會(huì)產(chǎn)生多方面影響，相應(yīng)地，對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員也會(huì)有更高的要求。2.1積極影響。2.1.1規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。根據(jù)傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式，國(guó)家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)往往與醫(yī)院實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)和消耗直接關(guān)聯(lián)。部分公立醫(yī)院為了追求更高的醫(yī)療收入可能增加一些不必要的檢查和器材，以及過(guò)度開(kāi)發(fā)新的藥品和治療技術(shù)，這些行為造成了醫(yī)療資源和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)。采用DRGs支付后，可以有效避免因重復(fù)收費(fèi)而導(dǎo)致的資源浪費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)加重。這種模式下，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門無(wú)須為醫(yī)院的實(shí)際耗費(fèi)買單，而是對(duì)患者的實(shí)際診斷結(jié)果進(jìn)行編碼，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金撥付。我國(guó)新一輪的醫(yī)療改革明確提出了要改變以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的局面，取消耗材和藥品(除中草藥)加成，降低儀器設(shè)備、檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。DRGs支付機(jī)制下，不會(huì)因?yàn)檫^(guò)多的藥品、耗材、檢查收入導(dǎo)致病種成本的虛高，標(biāo)準(zhǔn)病種成本往往會(huì)參考系中同一級(jí)別多家醫(yī)院的平均水平，再結(jié)合對(duì)藥品、耗材、檢查的嚴(yán)格管控而定。這種情況下，公立醫(yī)院不得不思考將重點(diǎn)放在治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入上，這些收入更能體現(xiàn)臨床醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。通過(guò)規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)院更好地提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意程度。2.1.2促進(jìn)成本精細(xì)化管理。DRGs支付的開(kāi)展對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的成本核算有了更高要求，主要影響體現(xiàn)在要求成本管理模式從以往的“粗放型”向“精細(xì)化”轉(zhuǎn)變。一方面，推行DRGs支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)DRGs編碼進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化支付，某種情況下并不能完全補(bǔ)償現(xiàn)階段醫(yī)院開(kāi)展診療的相關(guān)成本，這就會(huì)使醫(yī)院管理層更加重視成本管理;另一方面，公立醫(yī)院需要準(zhǔn)確測(cè)算病種組成本信息以便為醫(yī)療保險(xiǎn)部門提供參考，這就要求公立醫(yī)院必須建立一套精細(xì)化的成本測(cè)算和分?jǐn)傮w系，精準(zhǔn)地計(jì)量各病種組的標(biāo)準(zhǔn)成本。DRGs支付模式下，醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、成本核算人員必須通過(guò)精細(xì)化的成本核算，界定合適的成本要素、選擇合理的計(jì)量方式、采用適宜的多次成本分?jǐn)偡椒ê驮O(shè)置精準(zhǔn)的分?jǐn)倕?shù)。醫(yī)院為掌握各種醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際發(fā)生成本，將成本嚴(yán)格控制在DRGs支付價(jià)格的紅線之下，不僅會(huì)迫使醫(yī)護(hù)人員減少不必要的診療服務(wù)，還會(huì)迫使成本管理人員提高成本核算的精確度。2.1.3加快財(cái)務(wù)信息化進(jìn)程。21世紀(jì)以來(lái)，隨著大數(shù)據(jù)和信息化水平的不斷提升，業(yè)財(cái)融合、財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型與智能財(cái)務(wù)成為熱點(diǎn)話題。這些話題都離不開(kāi)財(cái)務(wù)信息化，同樣，財(cái)務(wù)信息化建設(shè)與DRGs支付之間也具有雙向推動(dòng)作用。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作大多需要依賴財(cái)務(wù)報(bào)表系統(tǒng)、HRP、HIS系統(tǒng)等支持，在進(jìn)行成本核算時(shí)更需要各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)的匯總計(jì)算、分類及分項(xiàng)。財(cái)務(wù)系統(tǒng)往往只是單純地根據(jù)科室進(jìn)行成本核算歸集，對(duì)于一些無(wú)法準(zhǔn)確分擔(dān)的成本數(shù)據(jù)往往放在臨床或公共管理部門進(jìn)行再次分?jǐn)偂Ｓ捎贒RGs支付需要收集各病種和病種組的成本信息，如果由財(cái)務(wù)管理人員和成本核算人員手工進(jìn)行分配，需要花費(fèi)大量時(shí)間和人力成本，而一些簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)軟件在進(jìn)行成本分?jǐn)倳r(shí)往往只能根據(jù)一些簡(jiǎn)單的參數(shù)計(jì)算分配率進(jìn)行項(xiàng)目區(qū)分。DRGs支付模式下，會(huì)遇到諸如身患多種病癥或存在復(fù)雜病癥、并發(fā)病癥的棘手情況，這時(shí)的成本核算并不是單病種成本的簡(jiǎn)單疊加，而是需要提高財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息化水平，實(shí)現(xiàn)“一病一碼、一病多碼”，還要健全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，避免因編碼信息模糊導(dǎo)致臨床疾病診斷找不到匹配的編碼，所以醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和各系統(tǒng)間充分的信息共享是DRGs支付模式的基礎(chǔ)。同樣，通過(guò)推行DRGs支付也可以推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化的發(fā)展。2.2消極影響。2.2.1增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然DRGs支付是目前各國(guó)公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，此種支付制度在一定程度上能平衡醫(yī)療保險(xiǎn)部門、公立醫(yī)院、病患間的利益，使三方的權(quán)利和義務(wù)得以保障。但由于DRGs支付的顯著特點(diǎn)是定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制和預(yù)付制，且國(guó)家推行該種支付制度的初衷在于保障醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全性和可持續(xù)發(fā)展，所以國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門在參考公立醫(yī)院建議時(shí)會(huì)占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，無(wú)可厚非地會(huì)將部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到公立醫(yī)院身上［4］。傳統(tǒng)支付模式下，對(duì)于參?；颊哒麄€(gè)醫(yī)療過(guò)程中的檢查、診療、用藥、耗材，以及手術(shù)中的實(shí)際消耗，公立醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的后付方式得到相應(yīng)補(bǔ)償。而DRGs支付是一種先付方式，在財(cái)務(wù)管理中預(yù)付制度會(huì)帶來(lái)一定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是DRGs支付下醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付資金包含了整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，能否彌補(bǔ)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的所有費(fèi)用具有極大的不確定性，增加了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2.2.2績(jī)效評(píng)價(jià)失真。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和財(cái)務(wù)管理部門對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行工作情況考核和績(jī)效獎(jiǎng)金評(píng)定時(shí)的參考因素很大程度上取決于臨床科室的工作量和結(jié)余情況。DRGs支付模式能夠有效避免一些亂開(kāi)處方、要求病患做一些不必要檢查的情況，但也有可能出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員為了降低成本而不給病患做一些必要檢查，由此導(dǎo)致病患的一些疾病無(wú)法及時(shí)得到診療，長(zhǎng)此以往，會(huì)導(dǎo)致整體醫(yī)療質(zhì)量下降。同時(shí)，病患得不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)還會(huì)進(jìn)一步激發(fā)和惡化醫(yī)患關(guān)系。另外，值得一提的是，同一病種的標(biāo)準(zhǔn)化支付也存在弊端。這種方式未考慮不同年齡段患者的患病程度、康復(fù)速度、并發(fā)癥發(fā)病概率存在不同，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付，可能出現(xiàn)臨床科室或醫(yī)療工作者為了獲得更多績(jī)效獎(jiǎng)金而推諉甚至拒收高齡、重癥患者的情況，還可能出現(xiàn)故意夸大病情的情況，如將無(wú)并發(fā)癥患者診斷為并發(fā)癥患者。一些科室會(huì)采取諸如要求病患提前出院和誘導(dǎo)病患分解住院等手段來(lái)虛增當(dāng)月出院人數(shù)。這些情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不能真實(shí)反映各科室的實(shí)際運(yùn)行情況，不利于醫(yī)院內(nèi)部對(duì)有限的資源進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配，加大了人力成本并降低了醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)效率。

3結(jié)語(yǔ)

DRGs支付是解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)過(guò)快問(wèn)題，維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期可持續(xù)使用的有效手段，其推行是大勢(shì)所趨。但DRGs支付在推行過(guò)程中也會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的管理產(chǎn)生不良影響。本文立足于財(cái)務(wù)管理視角，集中討論了DRGs支付可能對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的一些影響，例如，會(huì)產(chǎn)生規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、促進(jìn)成本精細(xì)化管理、加快財(cái)務(wù)信息化進(jìn)程等積極效應(yīng)，也難免會(huì)帶來(lái)增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、績(jī)效評(píng)價(jià)失真等問(wèn)題。為了讓DRGs支付制度更好地與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作融合，公立醫(yī)院還需要做出管理理念上的改變。財(cái)務(wù)管理人員必須更好地了解醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)和業(yè)務(wù)流程，要將財(cái)務(wù)流程與業(yè)務(wù)流程有機(jī)整合，不能只將重心停留在反映結(jié)果的各種報(bào)表上，而要真正實(shí)現(xiàn)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，把關(guān)注的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向整個(gè)業(yè)務(wù)過(guò)程的價(jià)值管理上，推動(dòng)創(chuàng)新和改革，適應(yīng)新的支付模式要求。從工具層面來(lái)講，傳統(tǒng)單純的成本核算方法已不適應(yīng)DRGs支付制度的精準(zhǔn)性要求，需要采用更準(zhǔn)確的核算方法。具體來(lái)講，需要綜合項(xiàng)目疊加法、二級(jí)分?jǐn)偡ā⒊杀举M(fèi)用比法等較為精確的成本測(cè)算方法計(jì)算準(zhǔn)確的成本信息。這些高精確度的成本計(jì)算方法離不開(kāi)高水平的財(cái)務(wù)信息化，所以公立醫(yī)院還需要繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療信息系統(tǒng)［5］。公立醫(yī)院的部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于DRGs支付的認(rèn)識(shí)還不夠全面準(zhǔn)確，存在認(rèn)為DRGs支付制度的推行會(huì)影響其實(shí)際領(lǐng)取的績(jī)效獎(jiǎng)金的誤解，此時(shí)就需要公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，財(cái)務(wù)管理科室、審計(jì)科室、紀(jì)檢監(jiān)察科室要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，避免出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為而引發(fā)新的醫(yī)患矛盾。

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作者:李海龍 單位:樂(lè)山市人民醫(yī)院