導(dǎo)語：小議壽險(xiǎn)人工核保難題一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國人壽保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展,但是也浮現(xiàn)出來許多的問題,其中最突出的一點(diǎn)就是對健康風(fēng)險(xiǎn)把握不夠準(zhǔn)確。核?？梢越档褪袌錾系男畔⒉粚ΨQ現(xiàn)象,防范投保人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn),也能夠分散經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),從入口上把好關(guān),增強(qiáng)業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性,有效的防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),因此壽險(xiǎn)核保的質(zhì)量和效率至關(guān)重要。本文對壽險(xiǎn)人工核保中存在的問題進(jìn)行分析,找出其原因,并提出可行性建議,提高壽險(xiǎn)公司管控健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。

1.現(xiàn)狀及存在的問題

1.1核保人員

平安人壽壽險(xiǎn)核保作業(yè)部現(xiàn)行人員專業(yè)構(gòu)成不合理,臨床醫(yī)學(xué)的人員只占到51%,醫(yī)學(xué)院其他專業(yè)占39%,非醫(yī)學(xué)院專業(yè)的占10%。壽險(xiǎn)核保部門作為專業(yè)性很強(qiáng)的部門,平常作業(yè)中不僅會用到保險(xiǎn)學(xué)知識,更多的是用到醫(yī)學(xué)知識,然而平安人壽壽險(xiǎn)核保作業(yè)部壽險(xiǎn)核?，F(xiàn)有人員專業(yè)素質(zhì)偏低,壽險(xiǎn)核保專業(yè)人員缺乏,并因此為公司帶來了資源浪費(fèi),增加公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的問題。

1.2核保依據(jù)

現(xiàn)在我國大多數(shù)壽險(xiǎn)公司使用的瑞士再保險(xiǎn)公司的《壽險(xiǎn)核保評點(diǎn)指引》為1996年翻譯版。該書是瑞士再保險(xiǎn)公司收集其主要業(yè)務(wù)所在國家的健康資料,根據(jù)其公司的核保人員的知識結(jié)構(gòu),核保水平而編制的,所以該指引的針對性很強(qiáng)的,并不完全適用我國的壽險(xiǎn)市場的核保工作。其次,經(jīng)過14年的發(fā)展,經(jīng)濟(jì)水平不斷提高,醫(yī)療技術(shù)水平也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,很多疾病已經(jīng)不再是不可攻克的難題,治愈率也大大提高。同時(shí)也有新的疾病出現(xiàn),面對這些新的疾病,核保人員往往無從下手。第三,瑞士再保險(xiǎn)公司的《壽險(xiǎn)核保評點(diǎn)指引》中僅有壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的評點(diǎn)指南,而對于醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)沒有評點(diǎn)指南。

1.3核保輔助人員

輔助核保崗作為為人工核保提供數(shù)據(jù)依據(jù)的崗位,但是由于核保輔助崗人員錄入的數(shù)據(jù)常常會出現(xiàn)錯(cuò)誤,或者遺漏異常數(shù)據(jù),可能影響核保判斷,因此,為了避免錯(cuò)誤,核保人員通常選擇直接看原始單證,降低了核保人員的工作效率。

2.原因分析

2.1核保人員專業(yè)要求高,人才培養(yǎng)存在難度

核保涉及的知識范圍較廣,包括金融、法律、保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué),其中對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的要求比較高,而現(xiàn)在的核保人員很多來自非臨床專業(yè),這些人員在的絕大多數(shù)在很大程度上缺乏臨床專業(yè)知識。平安人壽壽險(xiǎn)核保作業(yè)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員只占到51%,醫(yī)學(xué)院校非臨床專業(yè)占39%,非醫(yī)學(xué)院校專業(yè)的占10%。由于醫(yī)學(xué)知識涵蓋的內(nèi)容廣泛,記憶難度大等特點(diǎn),學(xué)習(xí)起來需要花費(fèi)大量的時(shí)間,而沒有大量的醫(yī)學(xué)知識的積累,要準(zhǔn)確理解各種檢查結(jié)果的內(nèi)在含義、判斷疾病預(yù)后情況是很困難的。

2.2核保手冊制定存在難度

核保手冊制作難度大。我國幅員遼闊,民族多樣,各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大,醫(yī)學(xué)技術(shù)也有很大差異,要制定一本切實(shí)可用的核保手冊需要收集各個(gè)地區(qū)的基本情況,按照該地區(qū)的理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來制定,所以必然會耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。

2.3輔助核保崗人均工作量大,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不高

平安人壽股份有限公司核保輔助崗達(dá)標(biāo)量為140單/日,以每日有效工作時(shí)間是6.5小時(shí),平均每單最多也只能花2.8分鐘。輔助核保崗業(yè)務(wù)內(nèi)容包括各類函件以及各種疾病問卷,項(xiàng)目多,錄入費(fèi)時(shí),常常出現(xiàn)因時(shí)間緊而把數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤,或者漏看異常項(xiàng)目的現(xiàn)象,導(dǎo)致核保人員依照錯(cuò)誤或者不完整數(shù)據(jù)進(jìn)行核保。

3.討論與建議

3.1提高核保人員專業(yè)素質(zhì)

第一,公司內(nèi)部建立定期考試制度,將考試成績與獎(jiǎng)金掛鉤,強(qiáng)制核保人員學(xué)習(xí)。第二,加強(qiáng)核保人員之間的交流,定時(shí)總結(jié)核保差錯(cuò),對核保人員薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)培訓(xùn),以免反復(fù)犯錯(cuò)。第三,硬性規(guī)定培訓(xùn)時(shí)間,聘請專業(yè)核保師定期授課。第四,選擇有醫(yī)學(xué)背景的人員充實(shí)核保崗位以完成核保工作。

3.2制定適合中國實(shí)際情況的醫(yī)務(wù)核保手冊

在吸取國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,按照中國人口眾多,分布廣泛,人種等特點(diǎn),以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基礎(chǔ),充分考慮我國現(xiàn)在醫(yī)療水平,加強(qiáng)國內(nèi)各個(gè)保險(xiǎn)公司的合作,匯集各個(gè)公司的理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),聘請專業(yè)人員,有針對性的制定一本言簡意賅、定義準(zhǔn)確、實(shí)用性和可操作性較強(qiáng)的適合中國國情的醫(yī)務(wù)核保手冊,而且該核保手冊,還應(yīng)該包括醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn),以填補(bǔ)在這方面核保手冊的空白,為核保人員核保提供依據(jù)。

3.3提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

加強(qiáng)核保及相關(guān)崗位人員之間的交流,定時(shí)總結(jié)核保差錯(cuò),對輔助崗人員薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)培訓(xùn),更要加強(qiáng)與核保人員之間的交流,了解哪些是核保人員需要的重點(diǎn),以更好的完成輔助崗工作,提高核保效率,提升核保質(zhì)量,為數(shù)據(jù)的可靠性提供有效保障。

3.4完善“中國人身險(xiǎn)從業(yè)人員考試”體系

自2006年“中國人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試”的體系建立以來,保監(jiān)會計(jì)劃推動(dòng)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會成立核保核賠工作組,推動(dòng)行業(yè)出臺標(biāo)準(zhǔn)的核保核賠制度,并考慮出臺人身保險(xiǎn)的核保核賠管理辦法,推動(dòng)建立核保師考試體系。各壽險(xiǎn)公司應(yīng)積極提供所需要的核保核賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),加速建立核保師考試體系,使核保師培訓(xùn)系統(tǒng)化,專業(yè)化,本土化。

4.結(jié)論

通過對壽險(xiǎn)人工核保存在的進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)核保依據(jù)過于陳舊,與實(shí)際情況不相適應(yīng),缺乏可操作性;核保專業(yè)人才匱乏以及輔助核保崗支持不到位等是限制核保提高效率,提升質(zhì)量的主要原因。因此應(yīng)該制定適合國情的醫(yī)務(wù)核保手冊,提高從業(yè)人員的核保技能,提高輔助核保崗的作業(yè)質(zhì)量,降低輔助核保崗的工作強(qiáng)度以應(yīng)對核保效率、核保質(zhì)量不高的問題,提高壽險(xiǎn)公司的競爭力。