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申請人：（基本情況）

被申請人：（基本情況）

請求事項：

認定ΧΧ為無民事行為能力人。

事實與理由：

（寫明被申請人無民事行為能力的事實、根據(jù)及其現(xiàn)實表現(xiàn)，并附被申請人的醫(yī)療診斷證明或病歷資料及其他有關證據(jù)材料。）······

此致

人民法院

申請人：

年月日