肝屬風(fēng)木，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，起病多表現(xiàn)為肝胃氣逆的上熱證，同時(shí)肝邪乘脾，又易伴見(jiàn)脾陽(yáng)虛弱的下寒證。另肝主疏泄，主藏血，體陰用陽(yáng)，其疏泄之功主要體現(xiàn)在對(duì)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、脾胃運(yùn)化、情志調(diào)節(jié)以及通利三焦等方面。若厥陰肝疏泄功能失常，勢(shì)必影響脾胃,因而又多見(jiàn)下利、嘔噦諸癥，如肝邪犯脾胃之上熱下寒證、肝熱下注之熱痢證、肝寒犯胃之嘔噦證等。另有些雖不屬厥陰肝病，但卻是因厥陰肝病主證連累而致的病證,條文也有論述。厥陰病篇中論述上熱下寒證的有326條、338條、357條及359條,給出了烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯及麻黃升麻湯方等3首方劑。有些學(xué)者認(rèn)為此3方都是厥陰病上熱下寒證的主方,筆者認(rèn)為厥陰病本證之上熱下寒證只有326、338兩條，主論肝木乘土之胃熱脾寒證，治以緩肝清胃溫脾之烏梅丸。359條“干姜黃芩黃連人參湯證”病機(jī)為胃熱兼脾虛寒，357條“麻黃升麻湯證”病機(jī)為正傷邪陷、肺熱脾寒,二病證雖均有上熱下寒的共性,但從病證以及方義分析可知,它們并非真正意義的厥陰病,而是肝木乘土之上熱下寒證影響所致,證不同治亦不同，謹(jǐn)守病機(jī)之要可見(jiàn)一斑。下利嘔噦證看似與厥陰肝病無(wú)直接關(guān)系,但肝失疏泄最易犯脾,因此肝病多伴見(jiàn)下利嘔噦之證。白頭翁湯證是厥陰病之下利重點(diǎn)討論的，371、373兩條指出“下重”“欲飲水”是厥陰熱利的特點(diǎn),治以清熱燥濕、涼肝解毒的白頭翁湯。同時(shí)還討論了其他原因所致的下利證,如366條“下利清谷”“脈沉而遲”等，為下焦陽(yáng)衰,微邪郁表之戴陽(yáng)輕證；370條“下利清谷”“里寒外熱”，為陰寒內(nèi)盛，治用通脈四逆湯；374條“下利譫語(yǔ)”為陽(yáng)明腸腑燥實(shí),治以小承氣湯等。嘔噦也是厥陰病常見(jiàn)的癥狀之一，378條“干嘔,吐涎沫,頭痛”乃肝胃虛寒、濁陰上逆所致，治以溫降肝胃、泄?jié)嵬?yáng)之吳茱萸湯。同時(shí)又列舉了類(lèi)似證進(jìn)行辨治，如376條“嘔家有癰膿者”，嘔因癰膿所致,待膿出其嘔即愈，379條“嘔而發(fā)熱者”，治以小柴胡湯等。這些都是為了提示我們注意鑒別類(lèi)似證。

由此可見(jiàn)，厥陰肝此類(lèi)本經(jīng)病證,主要是由于肝的生理特點(diǎn)所致，易犯脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、脾胃運(yùn)化、情志調(diào)節(jié)等失常而出現(xiàn)上熱下寒、嘔、噦或利等病證。

病情再進(jìn)一步發(fā)展，就可能出現(xiàn)厥證及厥熱勝?gòu)?fù)證了。“厥陰”又稱(chēng)“一陰”，為三陰之終，六經(jīng)之極也，含有陰盡陽(yáng)生、從陰出陽(yáng)之意，也是正邪斗爭(zhēng)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)的最后階段。正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“帝曰：厥陰何也?岐伯曰：兩陰交盡也?！闭f(shuō)明兩陰交盡而衰變之厥陰處于“陰盡陽(yáng)出,陰中含陽(yáng)”的特殊階段,在此陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中,如果由于某種病理因素導(dǎo)致陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異常，就形成了厥證。仲景在337條對(duì)厥證病理概括為“陰陽(yáng)氣不相順接”也說(shuō)明了這點(diǎn)。陰陽(yáng)氣可泛指人體各屬陰的成分和屬陽(yáng)的成分，順接即指陰盡陽(yáng)生,由陰出陽(yáng),陰陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化交接。病理狀態(tài)下,無(wú)論何種原因只要導(dǎo)致陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化、交接失常,便可能發(fā)生厥證,如痰阻所致的355條瓜蒂散證、陽(yáng)熱內(nèi)郁的350條白虎湯證、陽(yáng)虛陰盛之353條四逆湯證等?？梢?jiàn)厥陰病篇中所論“厥證”，全身陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化失常皆可引起。由于陰陽(yáng)氣勝?gòu)?fù)變化多端，從而導(dǎo)致了厥陰病表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，病情常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，厥熱交替。厥熱勝?gòu)?fù)證就是陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中可能出現(xiàn)的幾種證候。在陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化的過(guò)程中,如果邪氣隨著陽(yáng)氣的化生漸消，正勝邪去，則預(yù)后良好，如條文336，331等所述；若由于某些病理因素影響陰陽(yáng)之氣的順利轉(zhuǎn)化，或邪從陰化，導(dǎo)致陰不化陽(yáng)，陽(yáng)不能出，則正不勝邪，如342，333條所述,寒多熱少，陰氣退，故為進(jìn)也；亦或邪從陽(yáng)化,陽(yáng)出太過(guò),則正邪交爭(zhēng)激烈,如341，334條表現(xiàn)為熱不除，必便膿血。

“兩陰交盡”而出現(xiàn)的厥證及厥熱勝?gòu)?fù)證，在厥陰病篇中有近一半條文進(jìn)行論述，主要是疾病發(fā)展到厥陰時(shí)，病程已久，正已不足，陰陽(yáng)氣勝?gòu)?fù)變化多端，從而導(dǎo)致了厥陰病表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，病情常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，厥熱交替。

仲景把厥陰肝經(jīng)病變與厥證、厥熱勝?gòu)?fù)證同放在厥陰病篇中論述，主要就是厥陰肝經(jīng)病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)厥證和厥熱勝?gòu)?fù)證。但是要注意，厥證、厥熱勝?gòu)?fù)證此類(lèi)病證雖出于厥陰病篇，但不盡屬于厥陰病，凡是導(dǎo)致陰陽(yáng)消長(zhǎng)不相順接、太過(guò)失衡時(shí)都可以出現(xiàn)的厥證和厥熱勝?gòu)?fù)證。因?yàn)樨首C、厥熱勝?gòu)?fù)證的病證主要是著眼于人體一身之陰陽(yáng),強(qiáng)調(diào)整體性，并非僅見(jiàn)于厥陰肝，只是相對(duì)來(lái)說(shuō)較多見(jiàn)而已。

摘要：對(duì)《傷寒論》厥陰病篇進(jìn)行分析，從病證特點(diǎn)上把厥陰病分成足厥陰肝的該經(jīng)病證以及陰陽(yáng)消長(zhǎng)不相順接而出現(xiàn)的厥證、厥熱勝?gòu)?fù)證兩個(gè)層次。認(rèn)為二者體現(xiàn)了整體與局部的統(tǒng)一，在病理上局部臟腑的功能失調(diào),可以導(dǎo)致整體陰陽(yáng)失衡為病；反之整體的陰陽(yáng)失調(diào)，同樣可以導(dǎo)致局部臟腑功能失常為病。

【摘要】對(duì)《傷寒論》厥陰病篇進(jìn)行分析，從病證特點(diǎn)上把厥陰病分成足厥陰肝的該經(jīng)病證以及陰陽(yáng)消長(zhǎng)不相順接而出現(xiàn)的厥證、厥熱勝?gòu)?fù)證兩個(gè)層次。認(rèn)為二者體現(xiàn)了整體與局部的統(tǒng)一，在病理上局部臟腑的功能失調(diào),可以導(dǎo)致整體陰陽(yáng)失衡為病；反之整體的陰陽(yáng)失調(diào)，同樣可以導(dǎo)致局部臟腑功能失常為病。

【關(guān)鍵詞】厥陰病病證

厥陰病篇是《傷寒論》中爭(zhēng)議最多的一篇，不少醫(yī)家贊同陸淵雷提出的“傷寒厥陰竟是千古疑案”，認(rèn)為“是雜湊成篇”。筆者認(rèn)為厥陰病篇數(shù)十條文及其相關(guān)的文獻(xiàn)并非“雜亂無(wú)篇，拼湊而成”，乃因“厥陰”含義的不同，其疾病表現(xiàn)的不同所致。厥陰病表現(xiàn)復(fù)雜多變，可以從病證特點(diǎn)上把厥陰病大致分成兩個(gè)層次，較輕的主要表現(xiàn)為足厥陰肝的本經(jīng)病證，多為肝脾不和或肝胃不和的上熱下寒、嘔、噦或利等證,同時(shí)要注意鑒別一些類(lèi)似證；再發(fā)展下去主要表現(xiàn)為病情傳到六經(jīng)最后一經(jīng)厥陰時(shí)，或者任何疾病發(fā)展過(guò)程中，凡是導(dǎo)致陰陽(yáng)消長(zhǎng)不相順接、太過(guò)失衡可能出現(xiàn)的厥證和厥熱勝?gòu)?fù)證。

肝屬風(fēng)木，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，起病多表現(xiàn)為肝胃氣逆的上熱證，同時(shí)肝邪乘脾，又易伴見(jiàn)脾陽(yáng)虛弱的下寒證。另肝主疏泄，主藏血，體陰用陽(yáng)，其疏泄之功主要體現(xiàn)在對(duì)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、脾胃運(yùn)化、情志調(diào)節(jié)以及通利三焦等方面。若厥陰肝疏泄功能失常，勢(shì)必影響脾胃,因而又多見(jiàn)下利、嘔噦諸癥，如肝邪犯脾胃之上熱下寒證、肝熱下注之熱痢證、肝寒犯胃之嘔噦證等。另有些雖不屬厥陰肝病，但卻是因厥陰肝病主證連累而致的病證,條文也有論述。厥陰病篇中論述上熱下寒證的有326條、338條、357條及359條,給出了烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯及麻黃升麻湯方等3首方劑。有些學(xué)者認(rèn)為此3方都是厥陰病上熱下寒證的主方,筆者認(rèn)為厥陰病本證之上熱下寒證只有326、338兩條，主論肝木乘土之胃熱脾寒證，治以緩肝清胃溫脾之烏梅丸。359條“干姜黃芩黃連人參湯證”病機(jī)為胃熱兼脾虛寒，357條“麻黃升麻湯證”病機(jī)為正傷邪陷、肺熱脾寒,二病證雖均有上熱下寒的共性,但從病證以及方義分析可知,它們并非真正意義的厥陰病,而是肝木乘土之上熱下寒證影響所致,證不同治亦不同，謹(jǐn)守病機(jī)之要可見(jiàn)一斑。下利嘔噦證看似與厥陰肝病無(wú)直接關(guān)系,但肝失疏泄最易犯脾,因此肝病多伴見(jiàn)下利嘔噦之證。白頭翁湯證是厥陰病之下利重點(diǎn)討論的，371、373兩條指出“下重”“欲飲水”是厥陰熱利的特點(diǎn),治以清熱燥濕、涼肝解毒的白頭翁湯。同時(shí)還討論了其他原因所致的下利證,如366條“下利清谷”“脈沉而遲”等，為下焦陽(yáng)衰,微邪郁表之戴陽(yáng)輕證；370條“下利清谷”“里寒外熱”，為陰寒內(nèi)盛，治用通脈四逆湯；374條“下利譫語(yǔ)”為陽(yáng)明腸腑燥實(shí),治以小承氣湯等。嘔噦也是厥陰病常見(jiàn)的癥狀之一，378條“干嘔,吐涎沫,頭痛”乃肝胃虛寒、濁陰上逆所致，治以溫降肝胃、泄?jié)嵬?yáng)之吳茱萸湯。同時(shí)又列舉了類(lèi)似證進(jìn)行辨治，如376條“嘔家有癰膿者”，嘔因癰膿所致,待膿出其嘔即愈，379條“嘔而發(fā)熱者”，治以小柴胡湯等。這些都是為了提示我們注意鑒別類(lèi)似證。

由此可見(jiàn)，厥陰肝此類(lèi)本經(jīng)病證,主要是由于肝的生理特點(diǎn)所致，易犯脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、脾胃運(yùn)化、情志調(diào)節(jié)等失常而出現(xiàn)上熱下寒、嘔、噦或利等病證。

病情再進(jìn)一步發(fā)展，就可能出現(xiàn)厥證及厥熱勝?gòu)?fù)證了?！柏赎帯庇址Q(chēng)“一陰”，為三陰之終，六經(jīng)之極也，含有陰盡陽(yáng)生、從陰出陽(yáng)之意，也是正邪斗爭(zhēng)、陰陽(yáng)消長(zhǎng)的最后階段。正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“帝曰：厥陰何也?岐伯曰：兩陰交盡也?！闭f(shuō)明兩陰交盡而衰變之厥陰處于“陰盡陽(yáng)出,陰中含陽(yáng)”的特殊階段,在此陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中,如果由于某種病理因素導(dǎo)致陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異常，就形成了厥證。仲景在337條對(duì)厥證病理概括為“陰陽(yáng)氣不相順接”也說(shuō)明了這點(diǎn)。陰陽(yáng)氣可泛指人體各屬陰的成分和屬陽(yáng)的成分，順接即指陰盡陽(yáng)生,由陰出陽(yáng),陰陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化交接。病理狀態(tài)下,無(wú)論何種原因只要導(dǎo)致陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化、交接失常,便可能發(fā)生厥證,如痰阻所致的355條瓜蒂散證、陽(yáng)熱內(nèi)郁的350條白虎湯證、陽(yáng)虛陰盛之353條四逆湯證等?？梢?jiàn)厥陰病篇中所論“厥證”，全身陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化失常皆可引起。由于陰陽(yáng)氣勝?gòu)?fù)變化多端，從而導(dǎo)致了厥陰病表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，病情常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，厥熱交替。厥熱勝?gòu)?fù)證就是陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中可能出現(xiàn)的幾種證候。在陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化的過(guò)程中,如果邪氣隨著陽(yáng)氣的化生漸消，正勝邪去，則預(yù)后良好，如條文336，331等所述；若由于某些病理因素影響陰陽(yáng)之氣的順利轉(zhuǎn)化，或邪從陰化，導(dǎo)致陰不化陽(yáng)，陽(yáng)不能出，則正不勝邪，如342，333條所述,寒多熱少，陰氣退，故為進(jìn)也；亦或邪從陽(yáng)化,陽(yáng)出太過(guò),則正邪交爭(zhēng)激烈,如341，334條表現(xiàn)為熱不除，必便膿血。

【摘要】《傷寒論》為一部以治療外感疾病為主的專(zhuān)著，但其奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，其中許多方藥同樣可用于內(nèi)傷疾病。高血壓病為現(xiàn)代西醫(yī)病名，可歸入中醫(yī)內(nèi)傷雜病的范疇。目前,中醫(yī)界不少人一見(jiàn)高血壓病不辨證即對(duì)號(hào)入座認(rèn)為“肝陽(yáng)上亢”，套用清肝、平肝法，已落入“中藥西用”的窠臼，療效有限。筆者采用辨病和辨證結(jié)合的方法，用傷寒方五苓散、柴胡加龍骨牡蠣湯、承氣湯、麻黃附子細(xì)辛湯、吳茱萸湯等配合降壓藥治療高血壓病，取得了較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】五苓散；柴胡加龍骨牡蠣湯；大承氣湯；麻黃附子細(xì)辛湯；吳茱萸湯；原發(fā)性高血壓

發(fā)性高原血壓是指目前尚未闡明其原因的高血壓病。是常見(jiàn)的心血管疾病。中醫(yī)學(xué)無(wú)高血壓病病名，而早在《素問(wèn)·至真要大論篇》中有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”的記載。“眩暈”、“頭痛”等病癥的描述與高血壓病的一般臨床癥狀相近。對(duì)高血壓病患者發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥進(jìn)行中醫(yī)診斷時(shí)，則可分別歸于“心悸”、“胸痹”、“中風(fēng)”、“水腫”等病證中進(jìn)行辨病辨證治療。筆者在臨床中根據(jù)辨證論治的原則，掌握傷寒方所治病證的病機(jī)，運(yùn)用傷寒方結(jié)合西藥治療高血壓病，取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1五苓散

五苓散首見(jiàn)于《傷寒論·太陽(yáng)病篇》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝及白術(shù)組成。五苓散作為“太陽(yáng)膀胱蓄水證”的主方具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功能。

水飲、濕邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，本可就近從小便而去，但膀胱氣化不行，水無(wú)去路，反逆而上行，則吐涎沫而頭眩，腹脹滿或水腫身重，小便不利，水動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)沖逆。飲在下焦，當(dāng)從小便去之，治用五苓散化氣行水，使水氣下行。方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達(dá)膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓通調(diào)水道，下輸膀胱，增強(qiáng)利水蠲飲之功；加白術(shù)健脾氣而運(yùn)化水濕，桂枝宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水，助膀胱氣化。澤瀉、白術(shù)有降壓作用，澤瀉、茯苓有降脂作用，整方有利尿、降壓等作用。筆者臨床用本方加減治療具有頭眩、心悸、小便不利及舌質(zhì)淡胖有齒痕等特點(diǎn)的高血壓。

【關(guān)鍵詞】當(dāng)歸四逆湯異病同治

當(dāng)歸四逆湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、炙甘草、大棗等7味藥組成。功能溫經(jīng)養(yǎng)血、通脈止痛，主治血虛寒凝、經(jīng)脈不利之四肢厥寒、脈細(xì)欲絕等癥。筆者一直尊崇仲師法度，每遇氣虛血虧、寒凝經(jīng)脈之證，偏愛(ài)當(dāng)歸四逆湯化裁治療，多有效驗(yàn)，竊不思淺陋，獻(xiàn)拙以作引玉之磚。

1膝骨性關(guān)節(jié)炎

女，46歲，20041121初診，雙膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利3月?；颊呔幼…h(huán)境潮濕，3月來(lái)雙膝關(guān)節(jié)腫痛僵硬，困重畏寒，氣短乏力，經(jīng)前腹痛，量少，有暗紅色血塊，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。查體雙膝關(guān)節(jié)輕度腫大，膝眼壓痛（+），無(wú)畸形及功能障礙。ESR:32mm/h，RF（-）。X線示雙膝關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)狹窄。中醫(yī)辨證當(dāng)屬氣血兩虛，復(fù)感寒濕。治宜扶正祛邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，白芍10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，木通5g，制附片6g，川芎12g，吳萸2g，炙黃芪15g，茯苓12g，透骨草10g，伸筋草10g，炙甘草6g，大棗20g，生姜、紅糖為引。服藥3劑，周身微汗出，身覺(jué)輕快，守方更進(jìn)20劑，雙膝關(guān)節(jié)腫痛僵硬減輕，漸無(wú)畏寒、乏力等癥，精神好轉(zhuǎn)，行經(jīng)較暢，再進(jìn)十余劑，諸癥悉除。

2慢性附睪炎

男，39歲，20050715初診，訴左側(cè)睪丸墜脹冷痛半年余。患者兩年前曾患急性附睪炎，經(jīng)局部冷敷、抗生素和激素治療癥狀消失。半年前行房事后遭受雨淋，之后便覺(jué)左側(cè)睪丸腫大，墜脹疼痛，痛掣少腹，伴陰囊濕冷，腰部酸痛，下肢困重，陽(yáng)事舉而不堅(jiān)，舌質(zhì)淡，可見(jiàn)淤斑，苔薄白，脈細(xì)澀。查體：左側(cè)附睪腫大，質(zhì)地硬，輕壓痛。血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞比率無(wú)明顯升高，下尿路細(xì)菌定位培養(yǎng)陰性。治以溫經(jīng)活血，散結(jié)止痛。當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，桂枝9g，赤芍15g，細(xì)辛3g，木通6g，桃仁10g，小茴香12g，吳萸2g，川楝子12g，橘核10g，炙甘草6g，大棗3枚。服藥5劑后，睪丸墜脹冷痛減輕，繼服二十余劑，諸癥消失，隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

1《傷寒雜病論》應(yīng)用和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的診病、辨證方法

中醫(yī)學(xué)的診病和辨證方法，雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有較詳盡的論述，但是其具體應(yīng)用，則體現(xiàn)在張仲景所著的《傷寒論》中?？v觀今本《傷寒論》和《金匱要略》理法方藥的融會(huì)貫通，從理論與臨床相結(jié)合的角度看，真正奠定中醫(yī)學(xué)辨證論治基礎(chǔ)的當(dāng)是《傷寒雜病論》。

如：關(guān)于望診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“察其形氣色澤”（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》）；“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之腑，背曲肩隨，府將壞也”（《素問(wèn)·脈要精微論》）。

關(guān)于聞診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“聽(tīng)音聲而知所苦?！?/p>

關(guān)于問(wèn)診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“臨病人問(wèn)所便?！保ā鹅`樞·師傳》）；“凡未診病者，必問(wèn)嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生”（《素問(wèn)·疏五過(guò)論》）。

關(guān)于切診，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以大量篇幅論及切脈包括獨(dú)取寸口和三部九候之法，同時(shí)還論及觸診皮膚，腹部，四肢之法。

本文作者：何大群工作單位：襄陽(yáng)市護(hù)士學(xué)校

方是基礎(chǔ)諸多學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》是古代“經(jīng)方派”的代表，源于古代已亡佚的《湯液經(jīng)》[3]。書(shū)中113方，被后世稱(chēng)為“經(jīng)方”，其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，為后人加減化裁應(yīng)用廣泛，是中醫(yī)臨床的常用方。方證教學(xué)的前提就是認(rèn)真講解經(jīng)方的組成用量、組方理論、藥物配伍規(guī)律，由于《傷寒論》中許多經(jīng)方被收錄入《方劑學(xué)》中，還應(yīng)注重《傷寒論》和《方劑學(xué)》的內(nèi)在聯(lián)系。在《方劑學(xué)》中重點(diǎn)教授經(jīng)方的組成、配伍和歷代臨床應(yīng)用及化裁，而《傷寒論》中重點(diǎn)講授其與“證”的密切聯(lián)系，做到各有側(cè)重的同時(shí)又相互補(bǔ)充。

首抓主證“證”是疾病過(guò)程中某一具體階段或某一類(lèi)型的病理概括，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征的有機(jī)組合。所謂“有諸內(nèi)必形諸外，有諸外必根諸內(nèi)”，形象的揭示了證候與病機(jī)的關(guān)系。在一個(gè)復(fù)雜的方證中，常常有多種脈證表現(xiàn)，這時(shí)就需要提煉出主要的脈證表現(xiàn)。只有抓住方證的主證，才能明確其基本病機(jī)，有利于掌握并靈活地應(yīng)用該方證。所以在組織教學(xué)時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生在理解原文的基礎(chǔ)上首先抓主證。例如通過(guò)分析涉及麻黃湯的數(shù)條原文后，可知發(fā)熱惡風(fēng)寒、體痛、無(wú)汗而喘、脈浮緊是麻黃湯證的主證。當(dāng)臨床上出現(xiàn)上述脈證，即可酌情投以麻黃湯。又如脈結(jié)代、心動(dòng)悸為炙甘草湯證之主證，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等是小柴胡湯證的主證等等。

方證結(jié)合，靈活掌握方與證，乃是《傷寒論》的核心，方是藥組成的，而藥又是證所產(chǎn)生的，但是證受到客觀影響，又有靈活多變的特點(diǎn)[4]。在教學(xué)中應(yīng)以方證為中心，首先全面講解相關(guān)條文內(nèi)容，讓學(xué)生掌握各個(gè)方證獨(dú)立的應(yīng)用指征。再針對(duì)每個(gè)方證的縱向發(fā)展以及方證之間的橫向演化關(guān)系，依據(jù)六經(jīng)傳變、條文次序，對(duì)每個(gè)方證加以推演論證，使學(xué)生從縱橫兩方面建立起各個(gè)方證的內(nèi)涵和外延概念。同時(shí)要求學(xué)生樹(shù)立方證一體的觀念，方不離證，證不離方，在實(shí)踐中能夠以方測(cè)證，以證測(cè)方。歸納概括，全面總結(jié)培養(yǎng)學(xué)生的歸納總結(jié)能力，有利于將學(xué)習(xí)任務(wù)化繁為簡(jiǎn)，且這種系統(tǒng)化的提煉更有助于記憶與應(yīng)用。在《傷寒論》中關(guān)于方證的總結(jié)可以從很多方面進(jìn)行。例如一方證涉及多經(jīng)病的情況，如桂枝湯證在《傷寒論》中涉及太陽(yáng)病、太陰病、霍亂病篇等，小柴胡湯證涉及太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、厥陰病、陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病篇等，大承氣湯證涉及陽(yáng)明病、少陰病篇等。將這些條文進(jìn)行集中歸納后，更加便于全面地掌握這些方證的病因病機(jī)、治則方藥。另外還有一些看似相同的主證，治則方藥卻迥異，可以通過(guò)同中求異分析其病因病機(jī)。例如五苓散證和豬苓湯證，兩個(gè)方證皆以發(fā)熱、口渴、小便不利、脈浮為主證，但前者屬太陽(yáng)蓄水證，系太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)人腑，導(dǎo)致膀胱氣化不行，水蓄膀胱所致，為表里同??；而后者為陰虧水熱互結(jié)證，系陽(yáng)明病誤下傷津，邪熱深入下焦，熱郁水停所致。故前者治以通陽(yáng)化氣行水解表，后者治以滋陰潤(rùn)燥，清熱利水。

《傷寒論》方證治法是中醫(yī)學(xué)的核心，也是《傷寒論》的特色和優(yōu)勢(shì)所在。將方證教學(xué)應(yīng)用于《傷寒論》的教學(xué)中，通過(guò)對(duì)比概括、提煉總結(jié)等方法，使復(fù)雜枯燥的條文化繁為簡(jiǎn)，綱舉目張。不僅便于學(xué)生系統(tǒng)掌握經(jīng)方，從而更好的學(xué)習(xí)其辨證論治的精神本質(zhì)，為今后的臨床打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且不失為行之有效的教學(xué)方法，已經(jīng)得到推廣應(yīng)用。

“厥”在《傷寒論》，尤其是在少陰篇和厥陰篇中占有相當(dāng)重要的地位?！柏收撸肿隳胬湔呤且病?。手足厥冷且臟氣衰微，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的休克變化相當(dāng)，而有關(guān)休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)不斷發(fā)展，不僅促進(jìn)現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)日新月異，也使我們對(duì)《傷寒論》治厥的現(xiàn)代意義有了深刻認(rèn)識(shí)。

1厥熱勝負(fù)的內(nèi)在聯(lián)系

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》指出：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。”這是厥的發(fā)病機(jī)理，具體表現(xiàn)則有寒厥、熱厥之不同。

以寒厥而言，在厥陰篇雖設(shè)虛寒諸厥與陽(yáng)氣衰微之寒厥比異，但諸厥又無(wú)不與寒厥息息相關(guān)。無(wú)論肝寒上逆，血虛寒厥。冷結(jié)下焦，陽(yáng)虛水停，痰結(jié)厥逆等，從某種意義上講，正是寒厥不同的早期癥狀。

以熱厥而論，用梔子豉湯升津清熱，用四逆散疏肝開(kāi)泄，用小柴胡湯轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，用白頭翁湯涼血泄熱，用白虎湯清泄陽(yáng)明，用承氣湯蕩滌開(kāi)結(jié)，正是針對(duì)不同的發(fā)熱機(jī)制，采取不同的治療方法，以防熱邪內(nèi)陷［1］。不少人認(rèn)為四逆散是治熱厥之主方。其實(shí)四逆散證只是濕熱內(nèi)郁、陽(yáng)氣不達(dá)引起。由此所致之厥并不伴有內(nèi)臟功能衰竭，屬熱厥之輕癥，故用四逆散尚能調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)陽(yáng)外出，若熱重厥深者，則難以勝任。

厥微熱微、厥深熱深有兩方面的含義：一是在正氣不衰的條件下，根據(jù)厥之微甚推測(cè)熱陷的深淺，或者是根據(jù)邪熱的輕重推測(cè)厥之發(fā)展。就是說(shuō)，熱微則反應(yīng)輕微故厥微，熱深則反應(yīng)強(qiáng)烈故厥深。其二是在正氣不支的情況下，熱微則陽(yáng)損輕微而厥微，熱深則陽(yáng)耗太甚而厥深，實(shí)際是一種病機(jī)的相續(xù)。臨床上的感染性休克，肛趾溫差越大，往往病情越重，可以說(shuō)是厥微熱微，厥深熱深。當(dāng)病情加重時(shí)，由于血液灌流不足，多伴有心、腦、腎等重要臟器的功能衰竭，自然表現(xiàn)出脈微氣促、面色蒼白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等癥。這種厥深熱深，與其說(shuō)是陽(yáng)勝陰格之假厥，莫如說(shuō)成是邪盛正衰、熱厥向寒厥的過(guò)渡更為恰當(dāng)。

1重視病情觀察

仲景通過(guò)對(duì)患者四診資料的收集，及時(shí)掌握病機(jī)轉(zhuǎn)化。如仲景重視陽(yáng)氣旺衰，細(xì)致觀察陽(yáng)亡及陽(yáng)氣回復(fù)征象?！秱摗返?96條指出少陰病由吐利、四逆，發(fā)展至躁煩，為陽(yáng)氣亡散之象；317條指出少陰病脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤是陰盛格陽(yáng)，治療則在通脈四逆湯中加蔥白以交通陰陽(yáng)。288條指出少陰病，下利已止，手足轉(zhuǎn)溫，則代表里和陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，為向愈之兆?！秱?#8226;厥陰病》篇中，仲景通過(guò)觀察厥熱勝?gòu)?fù)時(shí)厥熱時(shí)間的長(zhǎng)短，來(lái)判斷邪正消長(zhǎng)、陰陽(yáng)進(jìn)退。為判斷是否屬于胃氣衰敗的除中證，“食以索餅”加以試探。仲景重視病情的觀察，以掌握疾病的發(fā)展演變及預(yù)后，從而指導(dǎo)用藥及搶救措施?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)依然重視護(hù)士的病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)師，其精神與仲景護(hù)理思想是一脈相承的。

2重視藥物煎前的處理

仲景在臨床用藥時(shí)，重視對(duì)藥物進(jìn)行必要的處理，即“藥前護(hù)理”。如桂枝茯苓丸方中牡丹“去心”，桃仁“去皮尖”；因麻黃節(jié)有止汗作用，不利于發(fā)散，用麻黃而多“去節(jié)”，且煎麻黃時(shí)上浮之沫易使人心煩，要“先煮去上沫”。對(duì)非用藥部分凈制，并去除影響藥效的部分或成分。仲景對(duì)藥物還經(jīng)常使用液體進(jìn)行洗滌浸漬。除用水洗滌浸漬為主之外，尚有用酒浸、醋漬之法。洗漬法可洗去藥物的毒性副作用，如蜀漆洗去其腥味以防引起惡心嘔吐。洗漬法還可改變藥性及增強(qiáng)藥效，如《金匱要略》抵當(dāng)湯中大黃酒浸后可增強(qiáng)其活血之力。烏梅丸“以苦酒漬烏梅一宿”，增加烏梅的酸性而增強(qiáng)效用。附子、皂莢、巴豆用炮制以減毒。為了使藥物的有效成分易于煎出，仲景又用釡咀、剉、切、擘、搗、杵、研等將藥物破碎。這些均是根據(jù)所用藥物的特點(diǎn)及所治疾病的需求而進(jìn)行的用藥前的護(hù)理內(nèi)容。

3重視煎藥用水及煎煮法

仲景對(duì)煎藥用水的選擇非常講究，書(shū)中煎藥除用普通水外，還選用甘瀾水、潦水、清漿水、米醋以及清酒等?！秱摗奋蜍吖鹬Ω什荽髼棞委熌毾录?，欲作奔豚者，即以甘瀾水煮藥，意在取其潔凈及輕清上浮之意。治療脈結(jié)代、心悸動(dòng)的炙甘草湯，以及《金匱要略》中鱉甲煎丸、防己地黃湯、栝蔞薤白白酒湯、下瘀血湯等皆用了清酒，能助藥物溫經(jīng)散寒，活血通脈，同時(shí)，酒又有利于藥物成分的煎出?？嗑朴袛刊徬[之功效，用于苦酒湯中，加強(qiáng)半夏劫涎斂瘡之功。仲景還使用了人尿、豬膽汁、澤漆汁、馬通汁、蜜以及漿水等增強(qiáng)藥物的療效。仲景對(duì)煎藥時(shí)間長(zhǎng)短、先煎后下等均有要求。煎藥時(shí)間的長(zhǎng)短，與藥物的性質(zhì)、主治病證的性質(zhì)、服用方法及用量等密切相關(guān)。含有有毒藥物的半夏湯、蜀漆湯、烏頭湯等久煎是為了破壞有毒物質(zhì)，減輕其毒副作用；含有補(bǔ)益藥的炙甘草湯、桂枝加芍藥生姜人參新加湯、如理中湯、麥門(mén)冬湯等久煎，則是為了有效物質(zhì)的充分溶出。解表方、清熱類(lèi)方或質(zhì)輕疏松易于溶出揮發(fā)的藥物，則宜輕煎，以免有效成分丟失，如桂枝湯、小建中湯及麻黃湯、葛根湯等，以當(dāng)以煮沸為度。又如白虎湯煎藥時(shí)間以米熟湯成為度。仲景因?yàn)樗幬镄再|(zhì)的差異以及方藥配伍、病情、性味的不同而有先煎、后下、包煎、去滓再煎，以及烊化、泡服、沖服等特殊的煎法。即使同一藥物的先煎與后下，其效用亦有別，大黃在大陷胸湯中先煮則熟而行緩以治上，在大承氣湯中后下則生而行急以治下。麻黃先煎去上沫，則能避免過(guò)汗亡陽(yáng)及心煩、嘔吐。大黃黃連瀉心湯漬之以麻沸湯，取其輕清寒涼之氣，以清泄中焦無(wú)形邪熱而消痞。大、小柴胡湯，三瀉心湯、旋覆代赭湯、柴胡桂枝干姜湯7方均去滓再煎，可使藥性趨于協(xié)調(diào)和合，以助發(fā)揮調(diào)和臟腑、和解少陽(yáng)樞機(jī)之功。阿膠、飴糖在諸方中皆去滓烊化，芒硝去滓后稍煎。其他如雞子黃、豬膽汁等用分沖兌服法。后世徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曾曰“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此”。李時(shí)珍亦云“凡服湯藥，雖品物專(zhuān)精，修治如法，而煎藥者魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無(wú)功”。說(shuō)明古人已認(rèn)識(shí)到煎煮過(guò)程中有許多因素影響湯藥的質(zhì)量，這也是中醫(yī)護(hù)理的重要內(nèi)容。