【摘要】陳建杰教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種肝病，尤其對慢乙肝的治療頗具特色。文章介紹了陳建杰教授對慢乙肝的認(rèn)識、診治思路與組方用藥特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】陳建杰肝病中西結(jié)合辨證論治

根據(jù)我國2006慢性乙型肝炎防治指南，有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和HBV-DNA仍陽性者，可診斷為慢性乙型肝炎（以下稱慢乙肝），其臨床以周身疲乏、食欲不振、惡心欲嘔、腹脹、脅痛、口干、口苦為主要表現(xiàn)。慢乙肝是我國常見的慢性傳染病之一，病情纏綿，治療困難，與肝硬化、肝癌密切相關(guān)。陳建杰教授從醫(yī)30載，兩次入選上海市跨世紀(jì)“百人計(jì)劃”，現(xiàn)為上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，曾師從夏德馨、張鴻祥、王靈臺等滬上名中醫(yī)，融各家之長，在治療內(nèi)科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對慢乙肝的治療有其獨(dú)到見解，筆者有幸侍學(xué)左右，目睹眾乙肝患者經(jīng)陳教授診治，悉獲良效。茲不揣淺陋，將陳教授臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以共同學(xué)習(xí)。

1中西結(jié)合，病證相參

陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究成果充實(shí)與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通常將西方醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)辨證的參考，指導(dǎo)臨床用藥，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時，陳師治病提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時根據(jù)慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應(yīng)繁多，這時聯(lián)用中醫(yī)中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應(yīng)。導(dǎo)師以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方（炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發(fā)現(xiàn)可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，同時降低了乙肝病毒YMDD變異的發(fā)生。

2細(xì)探病機(jī)，明析病理

1中西結(jié)合，病證相參

陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究成果充實(shí)與發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通常將西方醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為中醫(yī)辨證的參考，指導(dǎo)臨床用藥，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時，陳師治病提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時根據(jù)慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應(yīng)繁多，這時聯(lián)用中醫(yī)中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應(yīng)。導(dǎo)師以拉米夫定聯(lián)合健脾清化方（炙黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發(fā)現(xiàn)可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率，同時降低了乙肝病毒YMDD變異的發(fā)生。

2細(xì)探病機(jī)，明析病理

通過長期、大量的臨床實(shí)踐，陳師認(rèn)為，濕邪是慢乙肝發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾虛是慢乙肝發(fā)病的根本原因。虛人感受外來之濕，無力驅(qū)邪外出，濕邪由外及內(nèi)，困阻中焦脾胃，致使脾胃運(yùn)化失常，既無力運(yùn)化外來之濕，又無力運(yùn)化水谷，使水反為濕，谷反為滯，內(nèi)外之濕相和，或從寒化，或從熱化，壅結(jié)脾胃肝膽。若影響脾胃運(yùn)納、升降，則表現(xiàn)為脘腹脹悶、食少無味、厭油欲嘔、小便黃、大便溏而不爽，苔膩，脈滑數(shù)或緩濡；若肝膽受邪，失其疏泄，則表現(xiàn)為脅肋疼痛、易于發(fā)怒、心煩口苦、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù)等。濕性粘滯，纏綿難去，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久化熱，濕熱余邪不清成為慢乙肝的主要病理環(huán)節(jié)。如果在此階段不能及時有效控制病情，濕熱之邪會進(jìn)一步由氣傳變?nèi)胙?，形成肝脾血瘀，病延日久，肝脾日虛，累及腎臟，終致肝脾腎三臟功能失調(diào)，此乃慢乙肝的發(fā)展過程。只有抓住病證發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理及其傳變、轉(zhuǎn)歸的病理本質(zhì)，才能指導(dǎo)臨床的辨證論治。

3辨治特色

3.1四診合參，尤重舌象望、聞、問、切四診是中醫(yī)診斷疾病的主要方法，在臨床診治疾病過程中，不可孤立地看待某一方面，應(yīng)該四診合參，相互配合。陳師在四診中首重望診，既察神態(tài)、癥狀、舌象等整體情況，尤重舌象的變化。舌象與臟腑經(jīng)絡(luò)的功能狀態(tài)與氣血津液的盈虧、運(yùn)行有著密切關(guān)系，舌象的變化在一定程度上可以反應(yīng)疾病的證型歸屬和病邪輕重，從而指導(dǎo)辨證施治。陳師臨床上觀察大部分慢乙肝患者都表現(xiàn)為淡紅舌白膩苔，說明體內(nèi)多濕，乃脾胃濕濁之邪上泛所致，治當(dāng)健運(yùn)脾胃，化濕和中。此外，若舌苔薄白舌質(zhì)淡紅者，陳師認(rèn)為屬濕邪輕淺，以脾胃氣虛為主，治予補(bǔ)益中焦，多用黃芪、黨參、蒼白術(shù)、茯苓等品；若舌苔白膩舌體胖大邊有齒痕者，為脾虛濕盛之征，治予健運(yùn)脾濕，多倍蒼術(shù)、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白膩欠潤舌質(zhì)較紅者，有陰虛津虧之勢，治宜化濕與養(yǎng)陰并舉，化濕必用蒼術(shù)、半夏，養(yǎng)陰常選石斛、生地；舌紅苔黃者，乃濕滯化熱之象，治應(yīng)輕清化濕，取黃芩、銀花；舌苔黃膩者，表明濕熱俱盛，治當(dāng)清熱化濕并重，宜茵陳、虎杖。

【關(guān)鍵詞】,肝炎ObservationoftherapeuticefficacyoflamivudinecombinedwithalphainterferoninpatientswithchronichepatitisB【Abstract】AIM:TostudythetherapeuticefficacyoflamivudinecombinedwithalphainterferoninpatientswithchronichepatitisBandtofindanewapproachtocontrolthedisease.METHODS:EightychronichepatitisBpatientswithHBVDNAandHBeAgpositiveweredividedintotwogroups:LAMIFNgrouptreatedwithlamivudineandalphainterferonfor12monthsandLAMgrouptreatedwithlamivudinealonefor12months.RESULTS:ThetherapeuticeffectonYMDDmutationinthegroupwithlamivudineandIFNα1bwassignificantlybetterthanthatinthegroupwithlamivudinealone（P<0.01）.CONCLUSION:LamivudinecombinedwithalphainterferonhasbettertherapeuticefficacyinpatientswithchronichepatitisB.【Keywords】hepatitisB,chronic;treatment；lamivudine;interferon【摘要】目的：了解拉米夫定(LAM)和干擾素對慢性乙肝的療效，為慢性乙肝的治療開辟一條新的途徑.方法：將HBVDNA和HBeAg均陽性的慢性乙肝患者80例，1∶1隨機(jī)分為兩組，即治療組和對照組.其中治療組(LAM干擾素)為：INFα1b，隔日5MU,im，及LAM100mg/d；對照組(LAM組)為LAM100mg/d，口服，共12mo.結(jié)果：LAM和干擾素（治療組）對YMDD變異株的治療作用初步結(jié)果明顯高于LAM單獨(dú)作用（對照組）（P＜0.01）.結(jié)論：LAM和干擾素聯(lián)合治療慢性乙肝的初步結(jié)果顯示出有較好的療效，為臨床進(jìn)一步驗(yàn)證提供了科學(xué)依據(jù).【關(guān)鍵詞】肝炎，乙型，慢性；治療；拉米夫定；干擾素0引言拉米夫定(LAM)通過特異性的阻斷嗜肝病毒DNA的合成，顯著抑制HBV的復(fù)制，目前已廣泛的應(yīng)用于乙肝的治療［1］，長期應(yīng)用LAM其耐藥突變的發(fā)生率為16%~43%.突變發(fā)生后一方面降低療效，另一方面使肝病活動，甚至誘發(fā)重癥肝炎，為此我們采用了LAM與干擾素聯(lián)合對抗乙肝病毒變異進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，取得了明顯的治療效果.1對象和方法1.1對象200202/200407住院的HBeAg和HBVDNA陽性，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常，均經(jīng)過LAM正規(guī)的治療12~18mo的患者80(男48，女32)例,年齡20~52歲.按1∶1的比例隨機(jī)分為2組，其中LAM與干擾素共用為聯(lián)合治療組，LAM單獨(dú)為對照組.聯(lián)合治療組：INFα1b，隔日5MU，im,及LAM100mg/d；LAM組LAM100mg/d，口服，共12mo，慢性乙肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)［2］.1.2方法①肝功能用美國Beckman全自動生化儀及其配套的試劑檢測；判定標(biāo)準(zhǔn)；治療后ALT降至正常參考值為顯效，有所下降為有效，無下降者為無效.②HBVM用酶聯(lián)免疫法試劑由美國Abbott公司提供；e抗原的判定：e抗原轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生e抗體，若e抗原轉(zhuǎn)陰，但沒有產(chǎn)生抗體表示基因突變.③HBVDNA用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測，由廣州達(dá)安基因診斷中心提供儀器和試劑盒，截止值為103copies/mL；判定標(biāo)準(zhǔn)：HBVDNA轉(zhuǎn)陰的標(biāo)準(zhǔn)是0.001PG/mL，約等于100copies/mL.④YMDD變異用基因芯片檢測［3，4］，以HBV序列（GenBank4490408）為模板設(shè)計(jì)以下引物：上游引物：5′GATGTGTCTGCGGCGT3′，下游引物：5′GTAAACTGAGCCAGGAGAAA3′，在50μL含20mmol/LTrisHCl,50mmol/LKCl,2mmol/LMgCl2,0.2mmol/LdATP,dTTP和Cy5dCTP(英國Amersham公司產(chǎn)品)，100mmol/L引物、2UTaq酶的體系中，經(jīng)95℃5min預(yù)變性，以94℃30s,50℃30s,72℃30s循環(huán)30次，擴(kuò)增并標(biāo)記長度為308bp的待測片段.擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)乙醇沉淀純化，55℃雜交30min,45℃洗兩次，晾干掃描，計(jì)算判讀按每塊芯片檢測4位點(diǎn)計(jì)可測得基因突變數(shù)同時可獲得確切的突變類型.⑤肝臟組織病理的變化用肝穿刺活檢的方法對肝臟的炎癥程度進(jìn)行檢測，每個受試對象都接受2次肝穿.用放免法對肝纖維化程度進(jìn)行檢測.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS10.0軟件，記數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用成組t檢驗(yàn).2結(jié)果2.1均衡性檢驗(yàn)兩組在性別、年齡、病程、ALT、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒定量方面無明顯差異（P＞0.05）.LAM組：40（男25，女15）例，年齡（36.26±1.25）歲，病程（12.20±1.61）mo,ALT（86.07±1.26）,乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）；聯(lián)合治療組：40（男23，女17）例，年齡（36.18±1.75）歲，病程（12.01±1.23）mo,ALT（87.25±1.34）,為乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）.2.2治療后在ALT，HBeAg，HBVDNA的變化聯(lián)合治療組ALT復(fù)常率、HBeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰率明顯的高于LAM組（P<0.01,Tab1).表1兩組治療后ALT、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒定量方面的比較（略）2.3肝臟組織病理的變化治療后兩組肝臟組織病理的改善，LAM組為45.0%(18/40);聯(lián)合治療組為87.5%(35/40)，聯(lián)合治療組肝臟組織病理的改善明顯高于LAM組（P＜0.01）.2.4對治療后基因突變的檢測在常規(guī)PCR檢測中，發(fā)現(xiàn)LAM抗病毒作用在短期達(dá)到較好效果，但隨著抗病毒時間的延長，治療效果反而有減弱的現(xiàn)象，為此用基因芯片技術(shù)對有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行了進(jìn)一步的檢測，觀察HBVYMDD變異，LAM組基因突變數(shù)為80%(32/40)，聯(lián)合治療組基因突變數(shù)為37.5%(15/40)，LAM組突變率明顯高于聯(lián)合治療組（χ2=14.907，P＜0.01）.3討論雖然LAM是目前治療乙肝的主要藥物，它可迅速抑制HBV的復(fù)制，在短時間間內(nèi)使HBVDNA轉(zhuǎn)陰，肝功能和肝臟組織學(xué)得到改善［5］，但是在其抗病毒治療過程中可出現(xiàn)HBVYMDD變異，其突變率高達(dá)16%~43%［6，7］，給治療帶來許多困難，是繼續(xù)用藥還是終止用藥，一直是臨床工作爭論的焦點(diǎn)，現(xiàn)在還無定論.體外實(shí)驗(yàn)證明，YMDD突變發(fā)生后LAM的用量提高105~106倍［8］，應(yīng)該停藥或更換其他的藥物治療.由于缺乏相應(yīng)的臨床資料也有專家認(rèn)為；體外實(shí)驗(yàn)并不能說明體內(nèi)LAM的效果，因此即使出現(xiàn)耐藥，還應(yīng)繼續(xù)用藥.針對這一臨床問題，我們采用了LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異進(jìn)行了正規(guī)的治療，通過治療臨床觀察表明：LAM和干擾素聯(lián)合治療可顯著的減少YMDD變異的產(chǎn)生，能有效的抑制野生株并能控制突變株的發(fā)生已獲得滿意的治療效果.可能因乙肝的發(fā)病機(jī)制是持續(xù)的胞內(nèi)病毒復(fù)制和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷，所以聯(lián)合治療仍然是慢性乙肝抗病毒治療的主要方向，即在抗病毒治療的同時進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療.治療后可使血清轉(zhuǎn)換率、肝臟的炎癥及纖維化程度得到了明顯的改善，也使HBVYMDD變異出現(xiàn)了抑制或是延緩的發(fā)生.LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異應(yīng)該是理想的治療.【參考文獻(xiàn)】［1］YaoGB，WangBE，CuiZY，etal.ArandomizeddoubleblindplacebocontrolledstudyoflamivudineinthetreatmentofpatientswithchronichepatitisBvirusinfection［J］.ChinMed（Engl），1999;12（35）：387-391.［2］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000;8（6）：324-329.BranchofinfectiousdiseasesandparasitediseasesofChinesemedicinemeeting.Virusnaturehepatitispreventionandcurescheme［J］.ChinJLabMed,2000;8（6）：324-329.［3］宋家武，林菊生，孔心涓，等.檢測拉米夫定耐藥基因芯片的制作及其初步應(yīng)用初探［J］[1][2].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003;26（15）：1-3，68.SongJW，LinJS，KongXJ，etal.DoingofdetectlamivudinedurablegeneCMOSchipanditsfirstexploringofprinaipiumapplication［J］.ChinJCheckout，2003；26（15）：1-3，68.［4］宋家武，林菊生，孔心涓，等.基因芯片檢測拉米夫定致乙型肝炎病毒耐藥突變的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2003；6（9）：361-363.SongJW，LinJS，KongXJ，etal.lamivudineinwhichgeneCMOSchipdetectresultinclinicresearchofhepatitisBvirusdurabledruggenemutation［J］.ChinJHepatol，2003；6（9）：361-363.［5］姚國弼，催振宇，姚集魯，等.國產(chǎn)拉米夫定治療2200例慢性乙型肝炎的IV期臨床試驗(yàn)［J］.中華肝臟病雜志，2003；11（6）：103-108.YaoGB，CuiZY，YaoJL，etal.IVperiodclinicTestof2200caseschronichepatitisBinwhichlamivudinemadeinChinatreating［J］.ChinJHepatol，2003；11（6）：103-108.［6］ZoulimF.TherapyofchronichepatitisBvirusinfection；inhibitionoftheviralpolymeraseandotherantiviralstrategies［J］.AntiviralRes，1999；44（26）：1-30.［7］計(jì)淼淼，楊敏燕，錢又宏，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎臨床療效及病毒變異［J］.肝臟，2000；6（18）：75-77.JiMM，YangMY，QianYH，etal.CliniccurativeeffectandvirusmutationoflamivudinetreatingchronichepatitisB［J］.Liver，2000;6（18）：75-77.［8］AllenMI，DeslauriersB，AndrewsCW，etal.IdentificationandcharacterizationofmutationinhepatitisBvirusresistanttolamivudine［J］.Hepatology，1998；27（28）：1670-1677

摘要：單磷酸阿糖腺苷Ara-AMPDNA病毒慢乙肝

單磷酸阿糖腺苷(arabinofuranosyladeninemonophosphate,Ara-AMP)是阿糖腺苷(Ara-A)的單磷酸化合物，是人工合成的嘌呤核苷類化合物。實(shí)驗(yàn)和臨床均證實(shí)它能選擇性地抑制病毒DNA多聚酶(DNAP)和核糖還原酶，并能摻入病毒的核苷酸鏈抑制其延長，達(dá)到抑制DNA病毒復(fù)制的目的。它能抑制多種DNA病毒，包括單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、牛痘病毒、乙型肝炎病毒(HBV)以及多種動物皰疹病毒和少數(shù)致癌RNA病毒等?，F(xiàn)介紹近幾年有關(guān)Ara-AMP藥理和臨床探究情況并重點(diǎn)介紹Ara-AMP治療慢性乙型肝炎(慢乙肝)的新進(jìn)展。

一、藥理學(xué)探究

(一)抗病毒機(jī)制Ara-AMP主要功能是抑制病毒DNA的合成。Ara-AMP進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過磷酸化生成阿糖腺苷二磷酸(Ara-ADP)及阿糖腺苷三磷酸(Ara-ATP)，其抗病毒活性主要由Ara-ATP所引起，Ara-ATP和脫氧腺苷三磷酸(dATP)競爭地結(jié)合到病毒DNAP上，抑制了酶的活性及病毒DNA的合成。同時抑制病毒核苷酸還原酶的活性來抑制病毒DNA的合成，它還抑制病毒DNA末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶活性，使Ara-AMP摻入到病毒DNA中，并連結(jié)在DNA鏈3′-OH位置的末端，從而抑制了病毒DNA的合成。所以Ara-AMP既是病毒DNAP活性的抑制劑，又是病毒DNA合成的終止劑，雙重抑制病毒的復(fù)制，有效地達(dá)到抗病毒功能。

(二)藥物代謝動力學(xué)Ara-AMP靜脈點(diǎn)滴或肌內(nèi)注射后，可被血液和組織中腺苷脫氨酶代謝為阿糖次黃嘌呤(Ara-HX)，因此血液濃度很快下降。Ara-AMP的峰時摘要：肌內(nèi)注射3小時，靜脈點(diǎn)滴為30分鐘。血漿半衰期(t1/2)為(0.14±0.05)小時。Ara-AMP在各組織中濃度不同，在肝、腎、脾濃度最高，骨骼肌、腦內(nèi)濃度低，腦脊液內(nèi)的濃度為血漿濃度的35%～50%以上。約60%～80%的Ara-AMP以Ara-HX的形式從尿排出或以CO2形式隨呼吸排出。Ara-AMP的藥代動力學(xué)在正常人和慢乙肝患者中基本相同。

(三)藥效學(xué)試驗(yàn)廣州兒童醫(yī)院病毒室以細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行藥物抑制病毒試驗(yàn)結(jié)果說明抑制DNA病毒生長的最低有效濃度為25μg/ml，而對細(xì)胞最高無毒功能濃度為500μg/ml，藥物選擇指數(shù)為20，效果及平安性均良好。

【摘要】目的：了解拉米夫定(LAM)和干擾素對慢性乙肝的療效，為慢性乙肝的治療開辟一條新的途徑.方法：將HBVDNA和HBeAg均陽性的慢性乙肝患者80例，1∶1隨機(jī)分為兩組，即治療組和對照組.其中治療組(LAM+干擾素)為：INFα1b，隔日5MU,im，及LAM100mg/d；對照組(LAM組)為LAM100mg/d，口服，共12mo.結(jié)果：LAM和干擾素（治療組）對YMDD變異株的治療作用初步結(jié)果明顯高于LAM單獨(dú)作用（對照組）（P＜0.01）.結(jié)論：LAM和干擾素聯(lián)合治療慢性乙肝的初步結(jié)果顯示出有較好的療效，為臨床進(jìn)一步驗(yàn)證提供了科學(xué)依據(jù).

【關(guān)鍵詞】肝炎，乙型，慢性；治療；拉米夫定；干擾素

0引言

拉米夫定(LAM)通過特異性的阻斷嗜肝病毒DNA的合成，顯著抑制HBV的復(fù)制，目前已廣泛的應(yīng)用于乙肝的治療［1］，長期應(yīng)用LAM其耐藥突變的發(fā)生率為16%~43%.突變發(fā)生后一方面降低療效，另一方面使肝病活動，甚至誘發(fā)重癥肝炎，為此我們采用了LAM與干擾素聯(lián)合對抗乙肝病毒變異進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，取得了明顯的治療效果.

1對象和方法

1.1對象

病毒性肝炎是我國的常見傳染病，發(fā)病率高，我國受感染人數(shù)達(dá)7億以上，不僅直接影響人群的健康，甚至還危及人的生命安全。其所造成的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失極大[1，2，3]，嚴(yán)重地影響了生產(chǎn)、工作和學(xué)習(xí)。

乙型肝炎主要是通過輸血及血制品、不潔注射及圍產(chǎn)期母嬰垂直傳播感染的。據(jù)血清流行病學(xué)調(diào)查，我國人群的乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率為10％，約1．2億人，其中1／4的人最終將發(fā)展為慢性肝病，包括慢性肝炎、肝硬化和肝癌。我國現(xiàn)有慢肝患者1200萬，每年死于肝病者約30萬，其中半數(shù)為肝癌。

1醫(yī)源性傳播

醫(yī)源性傳播是乙型肝炎的重要傳播途徑之一。它主要是通過輸血及血液制品，或被患者的血液、體液污染的醫(yī)療器械及其他物品，或意外地接觸污染的血液和體液等途徑，在醫(yī)療活動中使乙肝病毒經(jīng)皮膚或粘膜進(jìn)入人體而感染[4，5]。有報(bào)道血液透析工作人員的HBV攜帶者和感染率顯著高于對照人群[4]。莊輝認(rèn)為，乙肝流行病學(xué)特征發(fā)生改變，主要與以下因素有關(guān)：不同乙肝病毒流行區(qū)之間的人口流動增加；社會經(jīng)濟(jì)狀況改善，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，增加了醫(yī)源性傳播；

1.1經(jīng)血液或血制品傳播

輸入被HBV污染的全血、血清、血漿、血小板、凝血因子，注射或輸入人免疫球蛋白等血液制品都會引起乙肝傳播。上海市的12所醫(yī)院中，在透析室經(jīng)兩次透析的病人100%感染了乙肝[4]。

摘要：肝臟是人體重要的器官之一，而肝臟免疫學(xué)亦成了臨床醫(yī)學(xué)的重要分支。該文從嚴(yán)重威脅人類生命健康和生活質(zhì)量的乙肝病毒以及逐步被重視的肝臟移植兩方面入手，闡述了乙肝免疫治療中的相關(guān)事項(xiàng)，以及肝臟移植中免疫學(xué)的重要性。

關(guān)鍵字：免疫學(xué)肝臟乙肝病毒肝臟移植

免疫學(xué)稱得上是生命科學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科，其發(fā)展日新月異，現(xiàn)已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并廣泛滲透到其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域之中。而肝臟疾病的診斷和治療是目前臨床面臨的重要問題之一,不斷提高肝臟疾病免疫學(xué)診療的質(zhì)量,可為臨床提供必要的診療指標(biāo)。下面筆者就從普遍存在的乙肝病毒和肝臟移植著手，談一談對有關(guān)免疫學(xué)的認(rèn)識。

一、乙肝免疫治療之相關(guān)事項(xiàng)

乙肝病毒在全球有將近4億的感染者，每年發(fā)生與乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌而導(dǎo)致的死亡人數(shù)在一百萬以上，其數(shù)目駭人聽聞?，F(xiàn)階段，對乙肝病毒理想的治療方法應(yīng)該是激活足夠的免疫細(xì)胞，盡可能減少肝細(xì)胞的損傷，并能中止這種持續(xù)的感染。免疫治療前患者體內(nèi)抗原與前體DC系統(tǒng)的親和積處于平衡改造狀態(tài)，平衡常數(shù)L1q1L2q2＝K，假設(shè)從體外補(bǔ)給A的替代物對患者進(jìn)行治療，其濃度為△X，免疫治療效果C的增加濃度為N。由于B的群體中個體的親和力呈正態(tài)分布，所以認(rèn)為B數(shù)量的減小倍數(shù)等于平均親和力的減小倍數(shù)，假設(shè)C的生理流量不受影響，q1不變，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},當(dāng)L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且當(dāng)△X越大時，N越大。所以免疫治療要大劑量給藥，同時大劑量給藥活化勢越大，活化速度也就越大。免疫治療需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷類似物使L1減小，同時為了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系統(tǒng)興奮劑的必要。又成熟DC數(shù)量＝N×發(fā)生體積，所以有靜脈給藥或者多點(diǎn)皮下給藥的必要。在慢性乙肝病人體內(nèi)，由于存在靜息活化平衡常數(shù)，那么在抗原濃度和親和力相同的情況下，前體DC的濃度和親和力之積為定值。前體DC濃度越大，親和力越小，此時給藥的途徑的區(qū)別大大縮小。

乙肝病毒的各種抗原都對促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各種抗原的表達(dá)都有不同程度的降低，從而能降低抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通過提高腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)受體和死亡受體4的表達(dá)而增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體毒性，人肝細(xì)胞中HBV復(fù)制水平升高能增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體誘導(dǎo)的調(diào)亡；HBV感染時肝細(xì)胞可強(qiáng)表達(dá)CD95L和CD95，相互作用可引起肝細(xì)胞調(diào)亡。所以拉米夫定的使用能減少肝細(xì)胞的調(diào)亡。拉米夫定治療還能降低淋巴細(xì)胞的調(diào)亡敏感性，并且拉米夫定不會妨礙免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的成功清除。在治療的過程中可以有選擇地予以護(hù)肝防纖維化治療。

論文關(guān)鍵詞：前S2抗原；HBV-DNA；乙型肝炎病毒標(biāo)志物

論文摘要：目的：探討乙肝病毒前S2抗原(pre-S2Ag)的檢測及其臨床意義。方法：對188例標(biāo)本采用ELISA法進(jìn)行乙型肝炎病毒標(biāo)志物fHBVM1及pre-S2Ag檢測，并對其中162例標(biāo)本應(yīng)用熒光定量PCR法檢測HBV-DNA。結(jié)果：162例血清標(biāo)本同時檢測HBV-DNA和pre-S2Ag，兩者檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=2.78，P＞0.05)。HBeAg(+)與HBeAb(+)組之間pre-S2Ag陽性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=28.03，P＜0.005)。HBeAg(+)組、HBclgM(+)組pre-S2Ag陽性率為100％，HBSAg(+)的肝癌組pre-S2Ag陽性率達(dá)95.0％，結(jié)果明顯高于HBV-DNA(-)組18.4％，P值均＜0.005。結(jié)論：pre-S2Ag是反映病毒感染與復(fù)制的指標(biāo)，與臨床病情活動有關(guān)，可作為療效和預(yù)后的觀察指標(biāo)，能完善和補(bǔ)充乙肝病毒血清標(biāo)志物的檢測。

我國是乙型肝炎病毒(HepatitiSBViruS,HBV)感染的流行區(qū)，乙型肝炎病毒是引起病毒性肝炎最常見的溶血性病毒，不僅人群感染率高。而且有些HBV感染可能由于外周耐受，T細(xì)胞反應(yīng)低下、抗原呈遞抑制、選擇性免疫抑制、病毒基因表達(dá)下調(diào)或基因變異等導(dǎo)致T細(xì)胞識別障礙，容易轉(zhuǎn)為慢性感染。部分患者可演變?yōu)楦斡不踔猎l(fā)性肝癌。不同的HBV血清免疫標(biāo)志物模式提示不同的臨床意義，HBV-DNA是判定HBV感染者病毒是否復(fù)制和當(dāng)前有無傳染性的主要指標(biāo)，了解免疫學(xué)和分子生物學(xué)標(biāo)志物間的關(guān)系對臨床診斷和治療很有價值。據(jù)估計(jì)無癥狀的乙肝病毒攜帶者達(dá)1.2億，乙肝患者3000多萬，其中15％～25％的患者將死于慢性肝病(肝癌、肝硬化)，給人類健康帶來極大危害。為了能及時、準(zhǔn)確地診斷，以指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后，乙肝病毒的檢測指標(biāo)日益增多。文獻(xiàn)資料顯示，pre-S2Ag在乙肝HBSAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)模式中陽性檢出率最高，抗HBSAg(+)、抗HBe(+)、抗HBe+模式中次之，其他模式較低。本文就pre-S2Ag陽性率與HBV-DNA、HBVM檢測結(jié)果進(jìn)行比較分析，旨在探討pre-S2Ag檢測的臨床意義，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下：

1．資料與方法

1．1標(biāo)本來源

搜集本院2006年3～12月門診和入院患者188例，其中同時檢測HBVM及HBV-DNA共162例：另外急性乙肝患者6例，乙肝表面抗原陽性并臨床診斷為肝癌患者20例。

慢性乙型病毒性肝炎（以下簡稱乙肝）治療的最佳方案是抗病毒治療，約88%的慢性乙肝患者需要長期抗病毒治療已成為共識。2010版《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》指出：慢性乙肝治療的總體目標(biāo)為最大限度地長期抑制或消除乙型肝炎病毒(HBV)，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、原發(fā)性肝癌（HCC）及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間[1]。賀普丁作為臨床常用藥，具有應(yīng)用方便的優(yōu)點(diǎn)；但亦存在一些不良反應(yīng)，如肝損害、呼吸道感染、肌酸磷酸激酶增高、肌肉酸痛等[2]，往往影響患者治療的耐受性和依從性，用藥過程必須嚴(yán)密觀察并給予必要護(hù)理措施。本文就我院收治128例慢性乙肝患者應(yīng)用賀普丁治療的臨床觀察和護(hù)理情況總結(jié)如下。

1臨床資料

2009年1月至2011年4月收治慢性乙肝患者128例，均符合2010版《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合使用賀普丁的一般適應(yīng)證，其中男75例，女53例；年齡35～57歲，平均43歲；既往均無心血管、神經(jīng)、精神及血液系統(tǒng)等方面的疾病。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用賀普丁片100mg口服，每天一次，療程24～48周；治療期間注意增加營養(yǎng)、保證充足睡眠，給心理護(hù)理。

2不良反應(yīng)及處理

2．1肝損害

本組35例(27.3%)在治療過程中出現(xiàn)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)一過性增高。這種肝損害可能與機(jī)體免疫有關(guān)[3]。囑患者注意休息，并采取心理護(hù)理，幫助其消除緊張心理，并根據(jù)患者情況采取合理飲食，高蛋白低脂飲食；升高明顯者加用護(hù)肝藥物，一般不影響療程。

論文關(guān)鍵詞：前S1；抗原檢測；體會

論文摘要：前S1抗原（Pre-S1Ag）檢測是對乙肝“兩對半”尤其是e抗原和HBV-DNA測定的重要補(bǔ)充和加強(qiáng)。前S1抗原酶免測定試劑盒經(jīng)過在北京、四川、浙江、河南、深圳、海南等近百家醫(yī)院與乙肝“兩對半”檢測聯(lián)合應(yīng)用后正式推向臨床，充分顯示了該試劑在病毒性乙型肝炎的臨床診斷，指導(dǎo)治療等方面的重要價值。筆者就前S1抗原檢測談?wù)勛约旱捏w會。

S、前S2和前S1是乙型肝炎病毒（HBV）的三種成分，含有前S1的蛋白主要存在于Dane顆粒和管型顆料上，前S1蛋白在病毒感染、裝配、復(fù)制和刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)以及在病毒侵入肝細(xì)胞等方面起著十分重要的作用。

1基因結(jié)構(gòu)

乙肝病毒為嗜肝DNA病毒，約3200個氨基酸，由一個不完全雙鏈DNA組成。長鏈L含4個開放讀碼框架，為病毒蛋白的編碼區(qū)：S、C、P、X；短鏈S相當(dāng)于長鏈的50%~100%，其不固定端可被內(nèi)原性DNA多聚酶延長，使病毒成為完整的雙鏈。HBV基因組編碼HBV抗原，所有四個功能性讀碼框架位于DNA負(fù)鏈，P基因編碼DNA聚合酶，C基因編碼HbcAg，S基因編碼S抗原，前S1抗原和前S2抗原，X基因編碼X產(chǎn)物。編碼不同形式的表面抗原（HBsAg）的HBV基因區(qū)域由大蛋白（LHBs），中蛋白（MHBs）和小蛋白（SHBs）組成，在第一和第二個起始密碼子之間的序列稱為Pres1，在第二和第三個之間為Pres2，從第三個密碼子到終點(diǎn)密碼子的序列為S。

2臨床意義和用途