脈象自古以來就是反映人體健康狀況的窗口和中醫(yī)判斷人體健康的重要依據(jù)。但是傳統(tǒng)的方法需要在醫(yī)患雙方在面對(duì)面的情況下醫(yī)師才能獲取患者脈象信息。地域限制和醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀制約更多人享受到較高的醫(yī)療水平?；谶h(yuǎn)程醫(yī)療思維設(shè)計(jì)的脈象遠(yuǎn)程復(fù)現(xiàn)系統(tǒng)可以有效的解決以上問題。該系統(tǒng)接收經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸來的患者處脈象采集端采集的脈象數(shù)據(jù)，經(jīng)上位機(jī)對(duì)信號(hào)進(jìn)行預(yù)處理后在脈象發(fā)生裝置還原脈搏搏動(dòng)，醫(yī)師在仿生手端便可感受到患者脈象。調(diào)研現(xiàn)有脈象發(fā)生裝置加以總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大致可分為兩種：一種采用液壓系統(tǒng)，通過改變管內(nèi)的液壓及流量以還原脈搏搏動(dòng)，過程復(fù)雜且影響因素較多。另一種是利用電磁機(jī)械運(yùn)動(dòng)模擬脈搏振動(dòng)，這與真實(shí)取脈指感區(qū)別較大影響判斷?！拔?、數(shù)、形、勢(shì)”是脈象的四種屬性，其中“位”指取脈時(shí)脈位的浮沉，“數(shù)”指脈搏的頻率和節(jié)律，“形”指靜止?fàn)顟B(tài)下指下脈管本身的形態(tài)，“數(shù)”指脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱的趨勢(shì)。當(dāng)前的脈象復(fù)現(xiàn)系統(tǒng)可做到對(duì)“數(shù)”和“數(shù)”復(fù)現(xiàn)，其余二者卻無法模擬。本文針對(duì)以上情況設(shè)計(jì)了一套全新的脈象復(fù)現(xiàn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)脈象“位、數(shù)、形、勢(shì)”全方位的模擬。

硬件設(shè)計(jì)

整體設(shè)計(jì)該脈象遠(yuǎn)程復(fù)現(xiàn)系統(tǒng)包括上位機(jī)、主控模塊、脈形模擬子系統(tǒng)、脈象發(fā)生裝置、內(nèi)壓監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)、脈位模擬子系統(tǒng)、仿生手。系統(tǒng)設(shè)計(jì)示意圖如圖1所示。主控模塊行業(yè)曲線linkindustryappraisementDOI：10.3969/j.issn.1001-8972.2019.21.023可替代度影響力可實(shí)現(xiàn)度行業(yè)關(guān)聯(lián)度真實(shí)度該模塊核心控制器采用ST公司的STM32F373微處理器，數(shù)字處理能力強(qiáng)且功耗低。配合外部電路可實(shí)現(xiàn)通過USB與上位機(jī)通訊，輸出多種PWM信號(hào)調(diào)節(jié)脈形模擬子系統(tǒng)中微型水泵的工作速度；ADC轉(zhuǎn)換器通過壓力傳感器采集脈管內(nèi)壓和取脈壓力；DAC轉(zhuǎn)換器接收脈象數(shù)據(jù)片段進(jìn)行轉(zhuǎn)換復(fù)現(xiàn)。

脈象發(fā)生裝置

該脈象發(fā)生裝置采用“液壓+機(jī)械運(yùn)動(dòng)”的思路設(shè)計(jì)。該裝置由振蕩器、儲(chǔ)液波紋管和限位套筒組成。振蕩器的實(shí)質(zhì)為帶電導(dǎo)體在磁場(chǎng)中收電磁力作用，在內(nèi)部穩(wěn)定的磁場(chǎng)中，脈象數(shù)據(jù)經(jīng)主控模塊DAC轉(zhuǎn)換生成變化的電流使振動(dòng)頭上下運(yùn)動(dòng)。儲(chǔ)液波紋管內(nèi)部存滿液體，下部封閉與振動(dòng)頭剛性連接，上部與系統(tǒng)模擬脈管液路相通，振動(dòng)頭的上下運(yùn)動(dòng)使波紋管產(chǎn)生形變，所儲(chǔ)液體的進(jìn)出使封閉液路段中液體運(yùn)動(dòng)，彈性脈管產(chǎn)生相應(yīng)的脹縮變化，從而在仿生手處復(fù)現(xiàn)了脈搏搏動(dòng)。限位套筒用于固定振蕩器、儲(chǔ)液波紋管于一體，限制運(yùn)動(dòng)部件的運(yùn)動(dòng)方向，降低誤差和噪聲，有利于系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。脈象發(fā)生裝置實(shí)物如圖2所示。脈形模擬子系統(tǒng)脈形模擬子系統(tǒng)包括一個(gè)Kamoer微型水泵、兩個(gè)電磁閥及相應(yīng)液路。子系統(tǒng)根據(jù)主控模塊發(fā)出的高低電平切換電磁閥開合狀態(tài)從而控制液路通斷，主控模塊發(fā)出PWM信號(hào)控制微型水泵轉(zhuǎn)速帶動(dòng)液路運(yùn)動(dòng)，當(dāng)仿生手液路后端的電磁閥閉合前段液路的電磁閥打開時(shí)，通過控制微型水泵的正反工作方向調(diào)節(jié)脈管處液體量進(jìn)而改變脈管充盈度，達(dá)到模擬洪脈、細(xì)脈等不同脈形的效果。脈位模擬子系統(tǒng)醫(yī)師為患者切脈時(shí)為了得到全面的脈象信息，指端施于脈管的壓力會(huì)有輕重之變，脈管從反饋回的指感也隨之而變。為了盡可能的還原實(shí)際切脈的體驗(yàn)復(fù)現(xiàn)全面的脈象信息，采用脈位模擬子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)這一功能。復(fù)現(xiàn)時(shí)仿生手模擬脈管處施加的取脈壓力不斷的被壓力傳感器采集并對(duì)應(yīng)到“浮、中、沉”其中的一個(gè)取脈方式上，主控模塊根據(jù)不同取脈方式復(fù)現(xiàn)相應(yīng)的數(shù)據(jù)片段。取脈壓力與“浮、中、沉”對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1所示。根據(jù)判斷結(jié)果復(fù)現(xiàn)相應(yīng)的數(shù)據(jù)片段，流程圖如圖3所示。。內(nèi)壓監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)液壓傳感器對(duì)液路內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，輸出范圍0－3.3V。實(shí)際實(shí)驗(yàn)標(biāo)定后，當(dāng)檢測(cè)到壓力轉(zhuǎn)換值大于2.8V時(shí)便有壓力過大導(dǎo)致爆管風(fēng)險(xiǎn)，小于0.5V時(shí)判定液路壓力過小有漏液情況。壓力值超過設(shè)定門限系統(tǒng)便自動(dòng)停止運(yùn)行防止產(chǎn)生更大的危險(xiǎn)。軟件設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)流程系統(tǒng)下位機(jī)軟件具體流程圖如圖4所示。

實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證

為了更好的診斷疾病，鑒別診斷不可避免，而脈學(xué)同樣具有這一功能，如《金匱要略•痰飲咳嗽篇》云：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾，脈數(shù)虛者為肺痿，滑數(shù)實(shí)者為肺癰”，從脈數(shù)虛和滑數(shù)實(shí)兩個(gè)方面將肺痿和肺癰鑒別開來。不過這種診斷技術(shù)在現(xiàn)代臨床疾病診斷技術(shù)的沖擊下目前已很少有人應(yīng)用，或者認(rèn)為其為無稽之談。而民間脈學(xué)家金偉和許躍遠(yuǎn)發(fā)展了這一技術(shù)，將傳統(tǒng)脈學(xué)和西醫(yī)疾病有機(jī)地結(jié)合起來，通過診脈可以診斷各種西醫(yī)疾病，并且已經(jīng)取得了一定成就，因此，以脈測(cè)病，確定診斷的道路可行，值得臨床研究和挖掘。

通過脈象可以推測(cè)心理變化

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人有七情，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，它和五行、臟腑有著配屬關(guān)系，七情是人正常的情志活動(dòng)，不可太過，過則為病，故《素問•舉痛論》說“百病生于氣也。怒則氣上，思則氣結(jié)”等九氣之不同，不同的九氣又會(huì)導(dǎo)致氣血的逆亂，表現(xiàn)為不同的軀體疾病，因此脈亦隨之發(fā)生變化；而《素問•六節(jié)藏象論》中又云“：心者，君主之官，神明出焉”，“心舍脈，脈舍神”，說明脈和人的情志活動(dòng)密切相關(guān)，通過診脈可以了解人的七情變化《；素問•經(jīng)脈別論》則表達(dá)的更為直接，認(rèn)為“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，脈皆為之變”。這充分說明了人的心理活動(dòng)均可通過脈象表現(xiàn)出來。因此，現(xiàn)代心理疾病，可通過脈診來診斷。中醫(yī)學(xué)關(guān)于心理疾病的記載有很多，如百合病、狐惑病、癲狂病、癇病、臟躁等數(shù)十種疾病，關(guān)于心理的脈象亦有很多，如《脈象圖說》云“：過喜則脈緩，暴怒則脈急，悲傷則脈短，大恐則脈沉”；有人對(duì)古代情志相關(guān)的1328例醫(yī)案的脈象做了初步的統(tǒng)計(jì)分析[2]，認(rèn)為弦、數(shù)、滑、細(xì)、澀、動(dòng)是常見的情志脈象。中醫(yī)的七情脈脈象特征比疾病脈更具有特異性，具有更高的診斷價(jià)值。如驚恐脈，張景岳在其《景岳全書》中云“：驚傷于膽，其氣亂而脈動(dòng)掣”“，恐傷于腎，脈當(dāng)沉而怯”，“恐則氣下”，氣機(jī)下沉，脈位亦下沉，故脈見沉弱；再如《金匱要略•驚悸篇》記載“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”。因此綜合以上兩種之說，可以確定驚恐的脈象應(yīng)為脈沉而動(dòng)。如果再將七情和五臟相配屬，我們可以推測(cè)驚恐的脈位應(yīng)該在兩尺腎脈的部位，這種結(jié)合部位和脈型的特異脈學(xué)特征具有更強(qiáng)的特異性，作者本人驗(yàn)之臨床可謂十拿九穩(wěn)。同樣的方法我們可以推測(cè)抑郁癥的脈象特征。抑郁癥是西醫(yī)病名，中醫(yī)并無此病名，但從抑郁癥的臨床表現(xiàn)來看，它和中醫(yī)的郁證有很多相似之處，他們均表現(xiàn)為“三低”，即情緒低落、思維緩慢、意志行為降低等，此多為氣機(jī)郁滯之象。據(jù)《丹溪心法》中記載說“氣郁者脈多沉澀”，《脈理求真•新增四言脈要》中亦有“郁脈皆沉，甚則伏結(jié)，或代或促知是郁極”的記載，《景岳全書•脈神章》亦云“：凡脈見澀滯者，多由七情不遂，營(yíng)衛(wèi)耗傷，血無以充，氣無以暢”?，F(xiàn)代脈學(xué)家壽小云認(rèn)為肝郁的脈象特征為：“手下有一種酸麻不適的感覺”[3]，其實(shí)這種“酸麻不適的感覺”就是澀脈，因?yàn)闈}如“輕刀刮竹”，這里的“輕刀刮竹”在手上的感覺除了不暢的感覺外還有一種感覺就是手上有一種震動(dòng)感，這種震動(dòng)感就是壽氏所說的“酸麻不適的感覺”。因此縱觀各家觀點(diǎn)，可以得出這樣的結(jié)論，抑郁的患者特異性脈象為澀脈。在進(jìn)行抑郁癥臨床研究中，我們亦發(fā)現(xiàn)，抑郁的患者均可見到澀脈，但并非沉澀，可有浮澀、弦澀等，其部位多在兩手關(guān)部。一般而言，沉澀病情較重，浮澀或弦澀病情相對(duì)較輕，癥狀控制相對(duì)較好。

通過脈象來推斷疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

由診脈來推測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后是中醫(yī)脈學(xué)的一大特色，也是脈學(xué)的最高成就，自從脈學(xué)誕生以來的三千年間，其在推測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后方面的作用不斷發(fā)展，日臻完善。中醫(yī)的最早著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有運(yùn)用脈診來推測(cè)預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，只是散在于各章之中，如《素問•大奇病論》曰：“脈至如火薪然，是心精之子奪也，草干而死，脈至如涌泉，浮鼓肌中，太陽氣予不足也，少氣，味韭英而死”，詳細(xì)論述了九種不同脈象的不良預(yù)后。后世醫(yī)家也在這方面不斷的努力，通過實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷補(bǔ)充，形成了脈學(xué)專論預(yù)后的章節(jié)，如王叔和的《脈經(jīng)》、《脈訣•論雜病生死候歌》，《三指禪•死生章》中記載了“彈石、雀啄、蝦游、魚翔、沸釜”等死脈。上述論述幾種預(yù)后不良的兇險(xiǎn)脈象都有共同的特點(diǎn)，即脈率過快，脈律不齊。《傷寒論》判斷病傳變與否的一個(gè)關(guān)鍵因素就是脈，如“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳也”《；景岳全書•脈神章》又云：“若欲察病之進(jìn)退吉兇者，但當(dāng)以胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進(jìn)，邪愈進(jìn)則病愈甚矣”，脈象和緩病情向愈，脈象弦急則病進(jìn)，預(yù)后不良《；三指禪》更加詳細(xì)地解釋了這一原理，云：“緩為一身之氣，有十分之緩，即有十分之生，有分毫之緩，即有分毫之生”。因此推測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)鍵因素是脈的動(dòng)態(tài)變化，即這種變化以脈象是否具有和緩之象為特征，直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，有則病情向愈，無則病情可能惡化。如果這一結(jié)論驗(yàn)之臨床成為可能，那么運(yùn)用這一動(dòng)態(tài)變化來推測(cè)抑郁癥的復(fù)發(fā)將具有重要的預(yù)測(cè)意義。通過脈象來推測(cè)預(yù)后的另一途徑是反脈，即脈與病性相反，或與病情相反，往往提示不良的預(yù)后，如《素問•三部九候論篇》中云：“九候之相應(yīng)也，上下若一，不得相失”，又說“形氣相得者生，參伍不調(diào)者病”，并指出“形盛脈細(xì)，少氣不足以息者微；形痩脈大，胸中多氣者死”；張璐在其《診宗三昧》中亦說“歷陳上氣喘咳諸例，皆以軟弱緩滑為順，澀數(shù)堅(jiān)大者逆”。有時(shí)候反脈在診斷預(yù)后方面可能比脈象本身更有價(jià)值。因此對(duì)于應(yīng)用反脈來預(yù)測(cè)抑郁癥的復(fù)發(fā)度可能有重要意義，值得臨床挖掘研究。

以脈測(cè)病與復(fù)發(fā)性抑郁癥

【摘要】目的觀察常見脈象在正常人中出現(xiàn)的比率。方法將醫(yī)師診脈與ZM-ⅢC型智能化脈象儀檢測(cè)相結(jié)合，對(duì)1062例在校健康大學(xué)生進(jìn)行脈象測(cè)定。結(jié)果受檢者中，浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、弦脈、細(xì)脈、滑脈、緩脈、實(shí)脈出現(xiàn)的比率分別為13.75%，10.26%，5.46%，4.33%，11.11%，12.90%，15.35%，9.23%，8.85%。洪脈則未出現(xiàn)。結(jié)論浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、弦脈、細(xì)脈、滑脈、緩脈、實(shí)脈皆可在正常人中出現(xiàn)，因此在臨床上遇到這些脈象時(shí)，必須注意辨別是生理性因素還是病理性因素引起。

【關(guān)鍵詞】常見脈象正常人比率

正常人在生理?xiàng)l件下，除了出現(xiàn)平脈外，還可出現(xiàn)28脈中的多種脈象，可反映不同的機(jī)體狀況，對(duì)防治疾病有重要的指導(dǎo)意義。脈診研究的關(guān)鍵之一是要能準(zhǔn)確客觀地定脈，以往對(duì)脈象的研究中，定脈或是單以醫(yī)師診脈結(jié)果為依據(jù)，或是單以脈象儀檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)，而這兩種方法各有所長(zhǎng)，因此，筆者試將這兩種方法相結(jié)合以準(zhǔn)確測(cè)定脈象，對(duì)常見脈象在正常人中出現(xiàn)的比率作了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象觀察對(duì)象共1062例，為2003-04～2007-01廣西中醫(yī)學(xué)院進(jìn)行脈診實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿、醫(yī)療美容、公共衛(wèi)生管理等專業(yè)的大學(xué)本、?？茖W(xué)生，均身體健康，無全身器質(zhì)性病變病史，無任何自覺癥狀，無陽性體征；年齡19～23歲；男524例，女538例。

1.2研究方法

在醫(yī)院跟隨我們自己中醫(yī)系的老師見習(xí)，頗有好處。面對(duì)熟悉的老師們，無論是嚴(yán)厲的批評(píng)，還是親切的鼓勵(lì)，同學(xué)們都能虛心地接受，認(rèn)真地學(xué)習(xí)。見習(xí)了一個(gè)學(xué)期，我們都受益頗多，但又有些不盡人意的地方，特總結(jié)一下，以利于以后的學(xué)習(xí)。

一、理論與臨床的橋梁

通過臨床的見習(xí)，我們才真正懂得了什么是“、聞、問、切”，知道了如何“理、法、方、藥”。盡管只是膚淺的，但是門了?，F(xiàn)在，一個(gè)不太復(fù)雜病情的病人來到我們，我們不再手足無措，懂得從哪里著手，診斷處方。

首先，中醫(yī)被人們最神奇也最考驗(yàn)醫(yī)生技術(shù)的就是把脈了。通過臨床的見習(xí)，我們跟隨老師了幾種常見的脈象，把抽象的理論現(xiàn)實(shí)化。并且我們還懂得了要把我們得出的脈象與病證相結(jié)合，分析各種脈象出現(xiàn)的原因，考慮藥物的應(yīng)用。當(dāng)然，我們都只是粗劣的這些基本的幾種。很多脈象根本就無法感受出來，比如濡脈，今后我們一定要加強(qiáng)這發(fā)面的體驗(yàn)。

藥量的運(yùn)用是一大學(xué)問，我們挨了不少批評(píng)，主要就在于不善于從病情分析，考慮整個(gè)藥方的藥量，病有多重，得用多大的量；熱虛實(shí)，方該便溫還是清，或補(bǔ)或消。還有我們甚至不知道很多藥物的性狀，把質(zhì)輕的藥開得很大量，把質(zhì)重的藥量開得很小量，惹了很多笑話。通過見習(xí)，我們了不少藥量的運(yùn)用方法，也懂得了要深了解藥物還要進(jìn)藥方，真正的到藥物的性質(zhì)。

而且見習(xí)期間，同學(xué)們大都捧著方劑和中藥書在開方，實(shí)際上這是一個(gè)的過程。我們鞏固了方藥知識(shí)，加深了對(duì)其的理解，這是很一大收獲。所以我覺得以后的見習(xí)中，更應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用到的知識(shí)，真正的吃透這些知識(shí)。

【摘要】脈搏波蘊(yùn)含著豐富的人體生理和病理信息，歷來都受到中外醫(yī)學(xué)界的重視，現(xiàn)已成為中西醫(yī)共同的研究熱點(diǎn)。本文從脈搏波理論的發(fā)展和應(yīng)用研究出發(fā)，分析了其中存在的問題，比較了中西醫(yī)對(duì)脈搏波信息提取和利用的現(xiàn)狀，提出應(yīng)對(duì)脈搏波進(jìn)行更深入的研究，使之成為一個(gè)溝通中醫(yī)和西醫(yī)的橋梁。

【關(guān)鍵詞】脈搏波模型理論脈診客觀化中西醫(yī)結(jié)合

Abstract:Pulsewave,aresearchfocusinbothtraditionalChinesemedicineandWesternmedicine,whichcontainsawealthofhumanphysiologicalandpathologicalinformation,hasalwaysbeentheconcernofmedicalpractitioners.Onthebasisofthereviewonthedevelopmentofthepulsewavetheoryanditsapplications,theexistingproblemsinthisfieldarediscussedinthispaper.OnthebasisofthestatusquoofpulsewaveinformationextractionmethodsandtheutilizationofpulsewaveintraditionalChineseandWesternmedicine,amoreindepthstudyonpulsewaveisproposedtomakeitabridgeconnectingtraditionalChinesemedicinewithWesternmedicine.

Keywords:pulsewave;models,theoretical;objectifyingpulsetaking;integrativetraditionalChineseandWesternmedicine

當(dāng)心臟周期性地收縮和舒張時(shí)，左心室射入主動(dòng)脈的血流沖擊主動(dòng)脈瓣和血管壁，產(chǎn)生的振動(dòng)將以波的形式自主動(dòng)脈根部發(fā)出，沿動(dòng)脈樹向外周動(dòng)脈傳播，此波稱為向前波。當(dāng)向前波受到動(dòng)脈分支和外周動(dòng)脈等因素的作用時(shí)，產(chǎn)生與之方向相反的反射波。反射波沿動(dòng)脈樹向心臟方向傳播，與向前波疊加后形成具有不同波形特征的脈搏波。脈搏波的傳播過程不僅受到心臟本身的影響，還受到沿途動(dòng)脈和周圍組織器官狀況的影響，使脈搏波蘊(yùn)藏著豐富的人體生理和病理信息。另外，由于脈搏波的檢測(cè)不需要復(fù)雜而昂貴的儀器，操作簡(jiǎn)便，而且無創(chuàng)，因此關(guān)于脈搏波深入細(xì)致的研究，歷來都受到中外醫(yī)學(xué)界的重視。

1脈搏波理論發(fā)展

在醫(yī)院跟隨我們自己中醫(yī)系的老師見習(xí)，頗有好處。面對(duì)熟悉的老師們，無論是嚴(yán)厲的批評(píng)，還是親切的鼓勵(lì)，同學(xué)們都能虛心地接受，認(rèn)真地學(xué)習(xí)。見習(xí)了一個(gè)學(xué)期，我們都受益頗多，但又有些不盡人意的地方，特總結(jié)一下，以利于以后的學(xué)習(xí)。

一理論與臨床的橋梁

通過臨床的見習(xí)，我們才真正懂得了什么是“、聞、問、切”，知道了如何“理、法、方、藥”。盡管只是膚淺的，但是門了?，F(xiàn)在，一個(gè)不太復(fù)雜病情的病人來到我們，我們不再手足無措，懂得從哪里著手，診斷處方。

首先，中醫(yī)被人們最神奇也最考驗(yàn)醫(yī)生技術(shù)的就是把脈了。通過臨床的見習(xí)，我們跟隨老師了幾種常見的脈象，把抽象的理論現(xiàn)實(shí)化。并且我們還懂得了要把我們得出的脈象與病證相結(jié)合，分析各種脈象出現(xiàn)的原因，考慮藥物的應(yīng)用。當(dāng)然，我們都只是粗劣的這些基本的幾種。很多脈象根本就無法感受出來，比如濡脈，今后我們一定要加強(qiáng)這發(fā)面的體驗(yàn)。

藥量的運(yùn)用是一大學(xué)問，我們挨了不少批評(píng)，主要就在于不善于從病情分析，考慮整個(gè)藥方的藥量，病有多重，得用多大的量；熱虛實(shí)，方該便溫還是清，或補(bǔ)或消。還有我們甚至不知道很多藥物的性狀，把質(zhì)輕的藥開得很大量，把質(zhì)重的藥量開得很小量，惹了很多笑話。通過見習(xí)，我們了不少藥量的運(yùn)用方法，也懂得了要深了解藥物還要進(jìn)藥方，真正的到藥物的性質(zhì)。

而且見習(xí)期間，同學(xué)們大都捧著方劑和中藥書在開方，實(shí)際上這是一個(gè)的過程。我們鞏固了方藥知識(shí)，加深了對(duì)其的理解，這是很一大收獲。所以我覺得以后的見習(xí)中，更應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用到的知識(shí)，真正的吃透這些知識(shí)。

在醫(yī)院跟隨我們自己中醫(yī)系的老師見習(xí),頗有好處。面對(duì)熟悉的老師們,無論是嚴(yán)厲的批評(píng),還是親切的鼓勵(lì),同學(xué)們都能虛心地接受，認(rèn)真地學(xué)習(xí)。見習(xí)了一個(gè)學(xué)期,我們都受益頗多,但又有些不盡人意的地方,特總結(jié)一下,以利于以后的學(xué)習(xí)。

一、理論與臨床的橋梁

通過臨床的見習(xí)，我們才真正懂得了什么是“望、聞、問、切”，知道了如何“理、法、方、藥”。盡管只是膚淺的認(rèn)識(shí)，但畢竟是入門了。現(xiàn)在，一個(gè)不太復(fù)雜病情的病人來到我們面前，我們不再手足無措，懂得從哪里著手，診斷處方。

首先,中醫(yī)被人們認(rèn)為最神奇也最考驗(yàn)醫(yī)生技術(shù)的就是把脈了。通過臨床的見習(xí)，我們跟隨老師認(rèn)識(shí)了幾種常見的脈象，把抽象的理論現(xiàn)實(shí)化。并且我們還懂得了要把我們得出的脈象與病證相結(jié)合,分析各種脈象出現(xiàn)的原因,考慮藥物的應(yīng)用。當(dāng)然，我們都只是粗劣的認(rèn)識(shí)這些基本的幾種。很多脈象根本就無法感受出來，比如濡脈，今后我們一定要加強(qiáng)這發(fā)面的體驗(yàn)。

藥量的運(yùn)用是一大學(xué)問，我們挨了不少批評(píng)，主要就在于不善于從病情分析，考慮整個(gè)藥方的藥量，病有多重，得用多大的量；寒熱虛實(shí)，方該便溫還是清，或補(bǔ)或消。還有我們甚至不知道很多藥物的性狀，把質(zhì)輕的藥開得很大量，把質(zhì)重的藥量開得很小量，惹了很多笑話。通過見習(xí)，我們掌握了不少藥量的運(yùn)用方法，也懂得了要深入了解藥物還要進(jìn)入藥方，真正的認(rèn)識(shí)到藥物的性質(zhì)。

而且見習(xí)期間，同學(xué)們大都捧著方劑和中藥書在開方，實(shí)際上這是一個(gè)復(fù)習(xí)的過程。我們鞏固了方藥知識(shí)，加深了對(duì)其的理解，這是很一大收獲。所以我覺得以后的見習(xí)中，更應(yīng)該及時(shí)復(fù)習(xí)運(yùn)用到的知識(shí)，真正的吃透這些知識(shí)。

中風(fēng)柰屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管病的范疇之中，其中包括以下兩類：1、出血型的腦出血；殊（纟網(wǎng)）膜下腔出血等；2、缺血型的暫短腦缺血發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化性梗塞，腦血栓形成等，發(fā)展迅速，且病情復(fù)雜，嚴(yán)重而多變，是目前中老年人致死致殘的重要病種之一；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對(duì)比病有比較充分的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于解決本病對(duì)人類所造成的危害，目前還是個(gè)難題，探討祖國(guó)醫(yī)學(xué)之中藥和針灸方面，對(duì)於中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理，治療規(guī)律，還是有很大的成功之處，現(xiàn)將目前我對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)和治療，談一下我的膚淺之見，拋磚引玉，與廣大的同道和有志之士共同研究和提高。

一般資料：

自1981年至1994年治療的20例中，男八例、女十二例。36歲——50歲的七人，51——80歲的13人，當(dāng)病至10天的八人；10日至30日的七人，一個(gè)月以上的五人。中經(jīng)絡(luò)的七人，中臟腑的八人，后遺癥的五人。

對(duì)本病的認(rèn)識(shí)1、特點(diǎn)：突然發(fā)病、昏迷神志不清、不醒人事、進(jìn)而半身不遂，口眼歪斜，治療不當(dāng)，往往致死致殘。

2、病因病機(jī)，誘發(fā)本病的病因：風(fēng)、火、痰、毒、中風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展可涉及到心、肺、肝、腎四個(gè)臟器；由于以上四個(gè)臟器陰陽失調(diào)、平時(shí)房勞過度，勞累、嗜酒，生活無常，膏梁厚味，肉食過度而發(fā)生。

治療方法：（分類）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐過渡的重要環(huán)節(jié)，是對(duì)其在校期間基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床理論知識(shí)、思維判斷分析能力的綜合檢驗(yàn)，也是實(shí)習(xí)生走向臨床工作前的最關(guān)鍵的塑型和訓(xùn)練[1]。帶教查房是理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的結(jié)合，是臨床實(shí)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，在每一位醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)師的過程中都會(huì)留下深刻的烙印，關(guān)系到學(xué)生向醫(yī)師“轉(zhuǎn)變”的速度與質(zhì)量。我院為三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院，也是一家重要的教學(xué)中醫(yī)院，每年都有大量的實(shí)習(xí)醫(yī)師入院培訓(xùn)。中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院同時(shí)要承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)的臨床教學(xué)，任務(wù)繁重。且內(nèi)科涉及的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)多，病種復(fù)雜，理論更新快，給臨床帶教帶來了一定的難度。如何在臨床帶教中改善教學(xué)方法，提高教學(xué)水平，讓學(xué)生同時(shí)掌握運(yùn)用中西醫(yī)知識(shí)和技能，是中醫(yī)教學(xué)醫(yī)院臨床教學(xué)的核心問題，也是每一位內(nèi)科帶教醫(yī)師所面對(duì)的難題。本人通過近年的內(nèi)科臨床帶教，有以下體會(huì)，撰寫如下。

1合適病例著重講解

內(nèi)科是一門理論知識(shí)運(yùn)用性很強(qiáng)的學(xué)科，需要對(duì)病例進(jìn)行反復(fù)的分析、觀察才能培養(yǎng)較好的臨床思維能力。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，我們經(jīng)常可以聽到實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生抱怨“實(shí)習(xí)三部曲”：被動(dòng)地跟著帶教老師詢問病史，抱著病歷查房，僵硬地書寫病程記錄。如何發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的成就感而增加其學(xué)習(xí)興趣，是每一位帶教老師首要思考的問題。選擇合適的臨床病例進(jìn)行教學(xué)，能使課本上枯燥的知識(shí)變成活生生的事實(shí)，形象生動(dòng)，易于理解，記憶深刻，然而臨床病例多而雜亂，帶教查房的時(shí)間又有限，選擇少數(shù)合適的病例著重講解尤為重要。首先應(yīng)選擇常見病、多發(fā)病中病情較為典型的病人，且具備比較完整的病案、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查。學(xué)生可以通過這個(gè)典型病案完成從問診、查體、診斷、鑒別診斷到治療、預(yù)后這樣一個(gè)完整的臨床過程，基本掌握此類疾病的發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法等，遇到類似病例時(shí)達(dá)到舉一反三、觸類旁通之效。其次要注意選擇難易適中的病例，過于簡(jiǎn)單，難以給學(xué)生討論和鑒別診斷的空間；如果過于復(fù)雜或罕見，則會(huì)使帶教查房變成填鴨式的教學(xué)講課，不利于激發(fā)學(xué)生對(duì)疾病學(xué)習(xí)的興趣和求知欲。還要注意病例選擇的中醫(yī)特色，可安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的案例，培養(yǎng)學(xué)生基本的辨證思路，使學(xué)生逐漸認(rèn)識(shí)并掌握臨證時(shí)應(yīng)有的思維技巧和治療思路。此外，還可以選擇中醫(yī)和西醫(yī)兩方面都具有可爭(zhēng)議性的病例，爭(zhēng)議性可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓學(xué)生思考并展開討論。當(dāng)然，查房前應(yīng)提前告知第2天的查房?jī)?nèi)容，讓學(xué)生翻閱病例，熟悉患者的病情和治療情況，并事先查閱該類疾病診斷和治療的相關(guān)知識(shí)，對(duì)需解決的問題有初步的了解及疑問，有利于查房時(shí)的師生互動(dòng)，達(dá)到事半功倍的效果。

2問診體查樣樣基本

疾病都具有一定的病史、癥狀和體征，病史、癥狀的收集在于醫(yī)生的“問功”，而陽性體征的發(fā)現(xiàn)在于體格檢查的正確與否。進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的學(xué)生，面對(duì)理論知識(shí)與臨床實(shí)際問題的脫節(jié)，在問診時(shí)常常思路不清，主次不分。帶教老師應(yīng)針對(duì)學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力、缺乏獨(dú)立性的弱點(diǎn)，一方面要鼓勵(lì)學(xué)生多練習(xí)、多思考、多總結(jié)，增強(qiáng)其臨床實(shí)踐的思想性和科學(xué)性，避免隨意、盲目性。另一方面，由于臨床思維的對(duì)象是不同的病人及其不斷變化的病情，要認(rèn)識(shí)到觀察和判斷有明顯的動(dòng)態(tài)性[2]。學(xué)生在與患者交流的過程中，還要注意學(xué)習(xí)如何尊重病人，如何把握與患者溝通的技巧，如何引導(dǎo)病人述說病史，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，獲得可靠的病史資料，都有切實(shí)有效的幫助。體格檢查手法生疏且不規(guī)范，檢測(cè)順序錯(cuò)誤，遺漏陽性體征是醫(yī)學(xué)生的常見表現(xiàn)。帶教查房時(shí)對(duì)每個(gè)病人都進(jìn)行系統(tǒng)全面的體檢示范是難以辦到的，帶教老師可以對(duì)輪科的每一批學(xué)生作一次全面的體檢示范，以后每一天的查房中有順序地針對(duì)某一個(gè)體檢的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致深入的講解和示范操作，次日再對(duì)另一個(gè)體檢內(nèi)容進(jìn)行講解和示范，如此連續(xù)進(jìn)行，把眾多的內(nèi)容分解消化在每一天的查房之中，學(xué)生容易消化，老師也不用屢次示范操作[3]。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行?？茩z查時(shí)，帶教老師及時(shí)糾正學(xué)生操作錯(cuò)誤的同時(shí)，要特別引導(dǎo)學(xué)生注意所查病人重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化，培養(yǎng)學(xué)生操作的細(xì)心、耐心，學(xué)會(huì)從體查中尋找臨床診療的線索。善于運(yùn)用舌象與脈象尋找辨證依據(jù)，是中醫(yī)院內(nèi)科帶教的特色和重點(diǎn)。剛進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生常會(huì)感到難以掌握舌象、脈象的辨證要素?？墒紫茸寣W(xué)生結(jié)合八綱辨證，學(xué)會(huì)用舌象辨寒熱、脈象辨虛實(shí)的基本運(yùn)用，再逐步深入。舌診時(shí)注意提示學(xué)生從舌形、舌態(tài)、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)、舌底絡(luò)脈等各個(gè)角度觀察、比較；切診時(shí)一邊結(jié)合患者的典型脈象，一邊讓學(xué)生默默回憶相關(guān)脈象的文字描述，讓學(xué)生通過親身體會(huì)將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能。

3師生互動(dòng)好問連連

摘要：徐經(jīng)世老中醫(yī)認(rèn)為，哮喘的發(fā)生、發(fā)展可分為四個(gè)階段：肺氣虛、脾陽虛、腎陽虛和陰陽兩虛，治療應(yīng)抓住緩解期，立足治本，肺脾腎三臟同治，以宣上納下、化痰和絡(luò)、扶正固本為治則。喘證病機(jī)多屬肺、腎二臟病變，須辨虛實(shí)，實(shí)證易治，虛證易累及于心，應(yīng)益氣養(yǎng)陰、納氣平喘，佐以通利之劑。若病久耗氣傷陰，易生瘀滯，故在補(bǔ)腎納氣治本之中，常寓活血通絡(luò)。

關(guān)鍵詞：徐經(jīng)世名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)哮喘驗(yàn)案

徐經(jīng)世，男，號(hào)筱甫，安徽巢湖人，1933年出生于中醫(yī)世家。安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。全國(guó)第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，安徽省首屆名中醫(yī)，先后榮獲全國(guó)首屆“中醫(yī)繼承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”、“全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師”?，F(xiàn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)委員、安徽中醫(yī)藥學(xué)會(huì)顧問、肝膽病專業(yè)委員會(huì)主任。擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥。徐經(jīng)世老中醫(yī)在長(zhǎng)期臨證過程中，在理論和實(shí)踐上對(duì)治療哮喘病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

扶正固本，宣上納下，佐以化痰和絡(luò)

哮喘是呼吸系一種常見病，圖治頗為棘手。中醫(yī)將其分為哮病、喘證。丹溪承前人之學(xué)，把“哮”作為一個(gè)獨(dú)立的病名，并以發(fā)作性的特點(diǎn)而區(qū)別于喘證。所謂“喘以氣息言，哮以聲響言”，而哮必兼喘，喘未必兼哮。哮的宿根是痰濁，故“專主于痰”;喘為短氣，不能接續(xù)，以氣為病，治以納氣。因?yàn)榉沃鳉?，腎主納氣，即使喘見于多種急、慢性疾病過程中，但應(yīng)屬肺、腎二臟病變。不過在轉(zhuǎn)歸中，如新感宿邪相引，痰氣相擊，哮鳴有聲，即由喘而發(fā)為哮。如張景岳“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。徐老析之，認(rèn)為兩者存有內(nèi)在演變，久喘即傷肺氣，又可影響脾肺功能，而至脾虛生痰，腎不納氣，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程可分為四個(gè)階段，即肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽兩虛，是由陽虛日久，陽損及陰，導(dǎo)致陰陽俱虛的病理過程。治療分急性發(fā)作和緩解期，發(fā)作以治其標(biāo)，緩解圖之其本，雖所用方藥頗多，能獲一效則難以尋求。徐老認(rèn)為，應(yīng)抓住緩解期，立足于本，主以三臟同治，宣上納下，化痰和絡(luò)，扶正固本的治則，可收良效。

案例一：周某，女，29歲。2002年11月19日初診。哮喘病史數(shù)年，每遇風(fēng)寒或刺激物則發(fā)作，今又復(fù)起，喉中痰鳴，痰多色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈來弦數(shù)，此乃痰濁壅塞、肺失肅降之征，擬以清化痰濁、肅肺平喘為先，方藥：南沙參12g，杏仁10g，炙桔梗10g，瓜蔞皮15g，葶藶子15g，蘇子10g，萊菔子10g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙麻黃3g，車前草15g，粉甘草5g，7劑。二診：自進(jìn)藥后癥狀緩解，熱痰已除，轉(zhuǎn)偏寒象，大便偏稀，舌淡苔薄，脈象緩滑，仿甘桔二陳加味為用：炙桔梗10g，光橘紅10g，姜半夏10g，炙五味10g，炙麻黃5g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，金沸草10g，車前草12g，粉甘草5g，10劑。三診：經(jīng)診兩次，服藥10余劑，咳喘已平，夜能平臥入寐，飲食、二便如常，擬方以圖其中，扶土瀉木，方藥：生黃芪25g，關(guān)防風(fēng)10g，焦白術(shù)15g，廣橘紅10g，炙桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃3g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙五味10g，粉甘草5g，10劑，病已緩解，注意生活起居，避免風(fēng)寒及刺激性事物，如有不適，再藥投之。