小兒梗阻性嘔吐是指因十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣、先天性幽門肥厚性狹窄等疾病引起的嘔吐，是小兒常見的急重癥。其病程較長，嘔吐呈日趨加重，患兒常伴有營養(yǎng)不良、脫水以及電解質(zhì)紊亂等癥候，嚴(yán)重影響小兒的生長發(fā)育。筆者以中醫(yī)理論結(jié)合多年臨床實踐，辨證論治小兒梗阻性嘔吐，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)介紹如下：

1病因病理

小兒梗阻性嘔吐的常見病因多為稟賦不足、分娩障礙以及乳食積滯等導(dǎo)致十二指腸不全性梗阻、幽門痙攣以及先天性幽門肥厚性狹窄等。小兒由于臟腑嬌嫩，脾胃尤為不足，胃氣以降為順，梗阻性嘔吐的主要病機則為胃氣阻滯，胃失和降，胃氣上逆而致病。

1.1稟賦不足

在懷孕期間，母安則子安，母病則子病，若母親在妊娠期間，心神不安，情緒悖逆，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，肝氣橫逆犯胃，則可影響其胎兒胃的發(fā)育?；蛟衅谑仁撤矢屎裎叮e熱蘊阻，氣機不暢，肝氣不舒，亦可影響其胃的發(fā)育，從而形成先天性的幽門發(fā)育異常，幽門氣阻血結(jié)，格拒不通，以致食后即嘔吐。

1.2分娩障礙

【論文關(guān)鍵詞】梗阻性結(jié)腸癌；結(jié)腸灌洗；Ⅰ期吻合

【論文摘要】目的分析研究梗阻新結(jié)腸癌的手術(shù)方式和效果。方法充分術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)腸灌洗，一期吻合。結(jié)果治愈55例，死亡1例(死于多器官功能衰竭)。切口感染3例，切口裂開2例，廣泛腹腔轉(zhuǎn)移，行近斷結(jié)腸造瘺術(shù)1例，并發(fā)心肌梗死1例，經(jīng)治療后32d痊愈出院。結(jié)論結(jié)腸灌洗，Ⅰ期吻合可提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率，最大限度的降低吻合口瘺的發(fā)生率和腸腔癌細胞種植轉(zhuǎn)及血性轉(zhuǎn)移率。減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有望提高遠期生存率。

2004年1月至2007年12月，我院共收治結(jié)腸癌并梗阻56例，滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1材料與方法

1．1一般資料本組患者56例，男36例，女20例；年齡：46~73歲，平均62．3歲，70歲以上36人，占64．28%，病程1d~3個月，平均16d。急性腸梗阻31例，不全梗阻27例。

1．2合并癥高血壓16、冠心病12例，慢性支氣管炎6例,糖尿病3例。貧血和低蛋白血癥28例(50%)。

1資料與方法

11一般資料本組51例，男34例，女17例，年齡55～87歲，平均71歲。癥狀：所有病例腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，腹平片提示腸管擴張、多個階梯樣液平。CT檢查懷疑結(jié)腸腫瘤29例。術(shù)前腸鏡確診11例。合并癥：高血壓33例，冠心病12例，糖尿病7例，慢支肺氣腫18例。腫瘤部位：盲腸3例，升結(jié)腸15例，肝曲5例，橫結(jié)腸3例，脾曲6例，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸各6例，直腸上段7例。病理：腺癌35例，低分化腺癌9例，黏液腺癌7例。臨床分期：DukesB期16例，C期27例，D期8例。

12手術(shù)方法右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)22例，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除21例中5例加行近端造口，捷徑手術(shù)3例，直腸腫瘤切除吻合近端造口1例，Hartmann手術(shù)2例，單純乙狀結(jié)腸造口2例。術(shù)中先將梗阻近端腸管游離后提至腹腔外，再經(jīng)闌尾腔或回盲部插管行腸道灌洗大量溫鹽水和滅滴靈溶液，用手非常輕柔地擠壓腸管，并注意防止腹腔內(nèi)污染?；亟Y(jié)腸端側(cè)、結(jié)結(jié)腸端端吻合均采用1號絲線間斷全層寬邊距縫合，不加漿肌層縫合，吻合口寬大、抗拉、血供良好。

2結(jié)果

除1例患者因經(jīng)濟原因于術(shù)后第2天家屬堅決要求轉(zhuǎn)鄉(xiāng)醫(yī)院外，其余所有病例均無吻合口瘺。切口感染2例，無其他并發(fā)癥，近端造口患者于術(shù)后3～6個月行二期造口還納術(shù)。

3討論

隱匿性肥厚梗阻性心肌病（OccultHypertrophicObstructiveCardiomyopathy，HOCM）是指在靜息狀態(tài)下，彩色多普勒檢查顯示左室流出道（Leftventricularoutflowtract,LVOT）無明顯梗阻，收縮壓力階差正常，但運動激發(fā)試驗陽性的一類HOCM患者。當(dāng)藥物無法控制此類患者的臨床癥狀時，需手術(shù)治療。阜外心血管病醫(yī)院心臟外科采用擴大室間隔肥厚心肌切除術(shù)（改良擴大Morrow手術(shù)）連續(xù)治療5例符合手術(shù)指征的隱匿性HOCM患者，現(xiàn)匯報如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

回顧性分析2009年10月至2011年8月阜外心血管病醫(yī)院心外科成人中心共收治5例隱匿性HOCM患者，占同期手術(shù)治療的HOCM的6.7%（5/74)，其中男性4例，女性1例，平均年齡33（22～43）歲，平均體重71（49-81.5）Kg。1例患者有明確家族史?；颊呔杏胁煌潭刃貝?、氣短等癥狀，β受體阻滯劑及維拉帕米等藥物治療效果欠佳。所有患者胸骨左緣均可聞及粗糙收縮期雜音。所有患者手術(shù)前心臟彩色多普勒檢查均提示心肌非對稱性肥厚，二尖瓣收縮期前向運動（Systolicanteriormovement,SAM）現(xiàn)象均陽性，靜息狀態(tài)下左室流出道（Leftventricularoutflowtract,LVOT）壓差（文中均指峰值）平均為29.4（13～49）mmHg（1mmHg=0.133Kpa），運動激發(fā)試驗后LVOT壓差平均為105.2（91-124）mmHg。

1.2手術(shù)方法

本組患者均在全麻低溫體外循環(huán)下進行改良擴大Morrow手術(shù)。經(jīng)主動脈根部斜切口或橫切口入路，牽拉主動脈右冠瓣，盡量充分顯露并探查肥厚室間隔及二尖瓣前葉。室間隔切除的范圍：上端位于在右冠瓣主動脈瓣環(huán)下方3mm；右側(cè)在右冠竇中點右方2～3mm，向左冠竇方向10～12mm,到左、右冠瓣交界處；縱行切除長度一般要切至二尖瓣乳頭肌根部，長度約45～50mm；切除厚度達室間隔基底部厚度的50％。與經(jīng)典的Morrow手術(shù)相比，切除的寬度和長度都有所擴大。5例患者均合并二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的異常，如二尖瓣乳頭肌根部異常肌束；乳頭肌中部與心室游離壁之間存在異常肌束或腱索；左室心尖部位室間隔和游離壁之間異常肌束等病理解剖類型。術(shù)中對二尖瓣乳頭肌周圍、左室心尖部位的異常肌束均進行切除或切斷松解。術(shù)中、術(shù)后即刻行經(jīng)食道或者經(jīng)胸超聲心動圖來評估病情及手術(shù)效果。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院自2012年2月至2014年9月收治的80例輸卵管梗阻性不孕癥患者作為觀察對象，將其隨機分成對照組與實驗組，對照組患者40例，實驗組患者40例。對照組輸卵管梗阻性不孕癥患者40例，年齡24~38歲，平均年齡為（28.64±1.64）歲，病程1~7年，平均病程為（3.24±1.34）年，其中，15例患者為原發(fā)性不孕，25例患者為繼發(fā)性不孕。實驗組輸卵管梗阻性不孕癥患者40例，年齡23~39歲，平均年齡為（29.29±1.72）歲，病程1~9年，平均病程為（3.87±1.75）年，其中，18例患者為原發(fā)性不孕，22例患者為繼發(fā)性不孕。對比兩組輸卵管梗阻性不孕癥患者年齡、疾病類型以及病程等一般資料，無顯著差異，P＞0.05，組間可以進行比較。

1.2治療方法：對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行治療，開腹前對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉，打開患者的腹腔后再行粘連松解手術(shù)，使輸卵管盡量恢復(fù)到正常的解剖結(jié)構(gòu)。實驗組患者采用腹腔鏡進行治療，對患者行氣管插管，進行全身麻醉后，患者取膀胱截石位，在患者臍部10mm范圍內(nèi)，做一小切口，放入腹腔鏡，與此同時，在患者的兩側(cè)髂前上棘內(nèi)3cm處做2個5mm左右的小切口，對患者子宮以及輸卵管進行美藍通液治療，并依據(jù)患者的輸卵管的通暢程度實施不同的手術(shù)方案。手術(shù)結(jié)束后，將地塞米松、右旋糖酐、糜蛋白酶、慶大霉素等置入患者體內(nèi)以此降低粘連的發(fā)生率，并給予患者活血化瘀、抗炎以及抗感染等預(yù)防措施。

1.3觀察指標(biāo)：觀察和比較兩組輸卵管梗阻性不孕癥治療后的輸卵管通暢率以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：將所有患者各項研究數(shù)據(jù)錄入至SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P值＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的：探討急性腎衰竭的病因及臨床特點，為早期防治提供理論依據(jù)。方法：對我院住院的100例ARF患者進行回顧性分析。分析腎前性、腎實質(zhì)性和腎后梗阻性ARF的各種病因，并對腎實質(zhì)性ARF的臨床進行重點分析。結(jié)果：100例患者中，腎前性ARF20例(20%)病因為胃腸道失液、心衰、腎病綜合征、術(shù)后缺血等。腎實質(zhì)性ARF70例(70%，)其中42例(42%)腎實質(zhì)性ARF是由明確的腎前性因素發(fā)展而來。腎后梗阻性ARF10例(10%)，病因為腫瘤、結(jié)石、前列腺增生、腹膜后纖維化、泌尿系畸形、神經(jīng)性膀胱。結(jié)論：腎前性ARF常被忽視，未能及時診斷;腎小管間質(zhì)病變是腎實質(zhì)性ARF主要原因，藥物是首位病因。

【關(guān)鍵詞】腎衰竭；腎小管間質(zhì)病變；腎小球血管病變

100casesofacuterenalfailureanalysis

PENGPeiLIXinhua

【Abstract】Objective:Toinvestigatethecauseofacuterenalfailureandtheclinicalfeatures,forthepreventionandtreatmentofearlyandprovideatheoreticalbasis.Methods:Thehospital''''s100patientshospitalizedpatientswithARFreviewed.Analysisofrenalago,afterthekidneyandrenalsubstantiveobstructionofthevariouscausesofARF,ARFandkidneysubstantiveanalysisofakey.Results:100patients,beforethekidneyofARF20cases(20%)ofgastrointestinaldiseasebecauseofloss,heartfailure,nephroticsyndrome,suchasafterischemia.SubstantiveARF70kidneypatients(70percent)ofwhich42cases(42%)renalsubstantiveARFisclearfromthekidneydevelopedfromtheformerfactor.AftertheobstructionofARF10renalpatients(10percent),becauseofcancer,stones,prostatehyperplasia,retroperitonealfibrosis,urinarytractmalformations,neurologicalbladder.Conclusion:ThekidneyoftheARFareoftenignoredbefore,failedtotimelydiagnosis;tubulointerstitialsubstantiveARFkidneydiseaseisthemainreasonisthefirstdrugcauses.

【Keywords】Renalfailure;Tubulointerstitiallesions;Glomerulardisease

隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，診斷技術(shù)的發(fā)展，老年膽道疾病的就診和診斷率不斷增加。由于老年患者免疫功能下降，抗病能力減低，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險增大，病死率高[1]，因此，正確處理好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三者關(guān)系就顯得非常重要。本院自2008年3月至2010年10月共收治了48例相對復(fù)雜的老年膽道疾病患者，由于較好地處理了圍手術(shù)期的各種復(fù)雜問題，從而收到了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組男21例，女27例；年齡60～78歲，平均67歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎28例，急性梗阻性化膿性膽管炎6例，膽總管炎6例，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石9例，膽道大出血1例，膽囊癌3例。以上患者并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病l2例占25％；并發(fā)呼吸系統(tǒng)病18例，占38％；并發(fā)糖尿病10例，占21％；并發(fā)脂肪肝6例，占12％；并發(fā)膽原性胰腺炎2例，占4％。

1．2治療方法:

1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備本組病例除急性梗阻性化膿性膽管炎及膽道大出血必須急診手術(shù)，我們在邊抗休克，抗感染，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，生命體征基本穩(wěn)定的情況下急診手術(shù)外，其余病例均在認(rèn)真做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，估計患者可以耐受手術(shù)時才進行手術(shù)治療。對合并心血管系統(tǒng)疾病、心功能較差者，術(shù)前均進行了必要的心功能檢查，并請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療，待心功能明顯好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)時才進行手術(shù)。對高血壓患者則采用藥物將舒張壓控制在105～110，mmHg，收縮壓在各年齡階段正常標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)手術(shù)。對合并呼吸系統(tǒng)疾病者更加審慎對待，經(jīng)充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)后方施行手術(shù)。糖尿病患者都采用藥物將血糖控制在10mmol／L以下，尿糖陰性后手術(shù)。

1．2．2麻醉及手術(shù)方式對急性梗阻性化膿性膽管炎，因癥狀重，病情危篤，我們采用硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻下，施行膽總管探查“T”管引流術(shù)，計6例，其中2例并作膽囊切除。其余均選擇硬膜外麻醉，共施行單純膽囊切除30例；膽囊切除加膽道內(nèi)引流4例；膽囊切除加膽總管“T”管引流4例；膽囊切除胰腺被膜切開減張加引流2例，剖腹探查取活檢I例。

摘要：目的探討肝包蟲囊腫破入膽道的診斷和治療。方法回顧性分析筆者醫(yī)院1985~2006年收治的肝包蟲囊腫破入膽道11例臨床資料。結(jié)果11例全部采取手術(shù)治療，本組病人全部治愈。結(jié)論肝包蟲囊腫破入膽總管的診斷在當(dāng)今先進影像學(xué)設(shè)備的支持下不太困難，及時的手術(shù)介入及手術(shù)要點的掌握是治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：棘球蚴??；膽總管；外科手術(shù)

肝包蟲病是以畜牧業(yè)為主的地區(qū)常見的人畜共患的寄生蟲病。在我國以新疆、內(nèi)蒙、青海、西藏、四川西部較為多見。肝包蟲囊腫破入膽道是一種少見的并發(fā)癥。筆者醫(yī)院1985~2006年間收治11例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組11例，男4例，女7例。年齡24~77歲，平均48.6歲。病人均來自牧區(qū)或半農(nóng)半牧地區(qū)。急診病人9例，擇期病人2例。肝包蟲囊腫位于右肝10例，左肝1例。

1.2臨床表現(xiàn)病人多以腹痛、黃疸、發(fā)熱為主要癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)體溫38.5℃~39.5℃,心率90~140次/min，皮膚鞏膜中重度黃染，右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛明顯，多可捫及肝臟包塊或腫大的肝臟。臨床表現(xiàn)類似于急性梗阻性化膿性膽管炎。首選B超檢查顯示肝臟囊性占位，肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，膽總管內(nèi)探及膜狀、絮狀團塊回聲。CT檢查也可提示肝臟單發(fā)或多發(fā)囊性占位伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴張。

肝包蟲病是以畜牧業(yè)為主的地區(qū)常見的人畜共患的寄生蟲病。在我國以新疆、內(nèi)蒙、青海、西藏、四川西部較為多見。肝包蟲囊腫破入膽道是一種少見的并發(fā)癥。筆者醫(yī)院1985~2006年間收治11例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組11例，男4例，女7例。年齡24~77歲，平均48.6歲。病人均來自牧區(qū)或半農(nóng)半牧地區(qū)。急診病人9例，擇期病人2例。肝包蟲囊腫位于右肝10例，左肝1例。

1.2臨床表現(xiàn)病人多以腹痛、黃疸、發(fā)熱為主要癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)體溫38.5℃~39.5℃,心率90~140次/min，皮膚鞏膜中重度黃染，右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛明顯，多可捫及肝臟包塊或腫大的肝臟。臨床表現(xiàn)類似于急性梗阻性化膿性膽管炎。首選B超檢查顯示肝臟囊性占位，肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，膽總管內(nèi)探及膜狀、絮狀團塊回聲。CT檢查也可提示肝臟單發(fā)或多發(fā)囊性占位伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴張。

2結(jié)果

本組11例全部采取手術(shù)治療，其中急診手術(shù)治療9例。本組病例全部治愈。住院時間18~32天,平均22.4天。手術(shù)方式參照急性梗阻性化膿性膽管炎手術(shù)原則即進腹后首先切開膽總管進行減壓。然后打開肝臟包蟲囊腔，清除囊腔內(nèi)的子囊及碎屑，用雙氧水處理囊腔后自膽總管切口向上插入導(dǎo)尿管或膽道探條，可以找到包蟲囊腫破入膽道的破口，盡可能修補該破口。在膽總管內(nèi)置T管，囊腔折疊縫閉置乳膠管2根。

摘要:本文探索了以病例為基礎(chǔ)、以問題為中心的教學(xué)模式，即CBL與PBL的聯(lián)合教學(xué)模式，在醫(yī)院病案編碼實習(xí)帶教中的應(yīng)用。以ICD-10第十五章為例，篩選出6個病例，包含了流產(chǎn)結(jié)局妊娠、陰道分娩、剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩這三個病種，圍繞編碼相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)生去思考、討論，最后帶教老師點評總結(jié)，最終解決問題。在這種聯(lián)合教學(xué)模式的實踐過程中，達到了教學(xué)互長的效果。此模式突破了傳統(tǒng)的編碼教學(xué)方法，有利于提高學(xué)生解決問題的能力和編碼思維能力的培養(yǎng)，帶教效果顯著。

關(guān)鍵詞:編碼實習(xí)；帶教；CBL；PBL；教學(xué)模式

1目前國內(nèi)病案編碼實習(xí)帶教多采用傳統(tǒng)教學(xué)

模式，即學(xué)生在帶教老師身旁觀摩編碼工作，帶教老師在完成編碼工作的同時帶教學(xué)生。由于醫(yī)院的編碼工作普遍任務(wù)繁重，有時甚至無暇顧及實習(xí)生的帶教效果，尤其是?？漆t(yī)院，學(xué)科較綜合醫(yī)院單一，學(xué)生僅憑觀摩學(xué)習(xí)難以掌握全面系統(tǒng)的編碼知識，如何完善編碼帶教方法，提高實習(xí)生編碼技能，帶領(lǐng)實習(xí)生在有限的時間內(nèi)獲得更好的學(xué)習(xí)效果，成為亟待解決的問題。本文探索案例教學(xué)法(case-basedlearning,CBL)和基于問題的教學(xué)法(problem-basedlearning,PBL)相結(jié)合的教學(xué)模式,分析其在編碼實習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。1CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式

1.1CBL教學(xué)方法

案例教學(xué)法是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。最早于1912年由愛丁堡大學(xué)的Smith教授首先用于病理學(xué)的教學(xué)，是一種開放式教學(xué)方法，它貼近現(xiàn)實，可以促進學(xué)生思考，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)興趣[1]。