摘要:報告1995～1998年20例腹主動脈瘤圍手術(shù)期的護理體會。術(shù)前監(jiān)測生命體征，控制血壓警惕瘤體破裂，做好健康宣教及心理護理；術(shù)后護理必須加強循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的管理，及時發(fā)現(xiàn)和治療術(shù)后高血壓，注意術(shù)后出血、心功能、下肢血運的觀察。強調(diào)胃腸減壓、飲食與營養(yǎng)的護理，并對術(shù)后正確體位，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的護理做了介紹。本組無術(shù)中或術(shù)后死亡，均痊愈出院。

腹主動脈瘤(AbdominalaorticAneurysm,簡稱AAA)是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱，張力減退后伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴張或膨出。近來隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，壽命延長，加之檢查設(shè)備的完善其發(fā)病率有增多趨勢。該病多見于60歲以上老年男性，動脈粥樣硬化是其主要發(fā)病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，無一例死亡，全部治愈出院?，F(xiàn)將該病臨床護理體會介紹如下。

1臨床資料

本組中男19例，女1例，年齡60～78歲，平均年齡65.5歲。既往病史中高血壓13例(65.5%)。高血脂、心臟病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸煙史。20例均在全麻下行經(jīng)腹途徑腹主動脈瘤切除，腹主動脈-雙髂動脈或雙股動脈“Y”型人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。

2術(shù)前護理

腹主動脈瘤手術(shù)難度高，有一定創(chuàng)傷性。為了提高療效，周密仔細的術(shù)前護理是十分重要的。

1臨床特點

腹部搏動性腫塊，僅有腹部輕度不適或脹痛。

2醫(yī)療目標

動脈瘤切開，人工血管移植，以取代病變血管的功能。

3護理目標

消除恐懼，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)助自理。

動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切開，人造血管內(nèi)縫術(shù)［1］。但該術(shù)式創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、病死率高。90年代以來，隨著帶膜支架的研制成功，應(yīng)用帶膜支架腔內(nèi)搭橋技術(shù)治療動脈瘤已逐步應(yīng)用于臨床。目前已應(yīng)用該技術(shù)治療多部位動脈瘤及動靜脈瘺［2-9］。我院自1997年3月開始國產(chǎn)帶膜支架的研究及動脈瘤腔內(nèi)治療的應(yīng)用研究。目前國產(chǎn)帶膜支架已應(yīng)用于臨床；有11例不同部位的動脈瘤患者應(yīng)用了腔內(nèi)搭橋治療，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

一、一般資料

1．臨床資料：本組11例患者均為男性，年齡37～73歲，平均（62.0±3.6）歲。胸主動脈瘤4例，累及腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈的腹主動脈瘤1例，腎動脈下腹主動脈瘤5例，髂總動脈瘤1例論文。瘤體直徑最大10.2cm，最小3.6cm。除1例病因為多發(fā)性大動脈炎之外，其余均為動脈硬化。11例患者均伴隨其它臟器疾病，其中高血壓9例、冠心病8例、腦血管病2例、心功能不全1例、腎功能不全1例、肺功能不全1例、腹部手術(shù)史4例。

2．帶膜支架的選擇：talent(worldmedicalmanufacturingco.美國)裝置6例，vanguard(bostonscienticificco.美國)裝置4例，自制國產(chǎn)帶膜支架1例。3種支架均以鎳鈦記憶合金為材料，外覆薄層人造血管。自制支架（與中國有色金屬設(shè)計院合作）外覆國產(chǎn)人造血管。支架分直筒和分叉2種。

二、方法

在臨床治療血管疾病的過程中，兩種最常見的“侵入性”治療方法即為導(dǎo)管介入和外科手術(shù)。這兩種治療方案盡管獲得了廣泛的應(yīng)用，但其實際應(yīng)用過程中也存在一定的不足[1-2]。外科手術(shù)治療盡管能達到確切療效，但其創(chuàng)傷較重，且手術(shù)切口大；而導(dǎo)管介入盡管可由經(jīng)皮完成，但其療效欠佳，且容易受到患者自身條件的限制[3]。而作為外科手術(shù)與介入醫(yī)學的結(jié)合產(chǎn)物，“一站式雜交”手術(shù)在近幾年獲得了一定的應(yīng)用和推廣，其特點在于能減輕患者痛苦、提升臨床療效以及加速患者恢復(fù)等。而在手術(shù)治療期間加強護理管理，則能促使其發(fā)揮出更大的作用[4]。因此該文于2016年6月—2017年6月對120例“一站式雜交”手術(shù)治療應(yīng)用于血管外科中的護理管理進行了研究與分析，現(xiàn)具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取該院血管外科中接受“一站式雜交”手術(shù)治療的患者120例為對象進行研究，其中，男患者75例、女患者45例，年齡為25~78歲，平均年齡為（48.32±10.17）歲。其中25例頸動脈狹窄、15例內(nèi)臟動脈狹窄、18例下肢動脈狹窄患者，采用外科手術(shù)以及閉塞/狹窄性疾病腔內(nèi)手術(shù)治療；17例內(nèi)臟動脈瘤、13例動脈取栓行微創(chuàng)腔內(nèi)治療；主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)12例、腹、胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)20例。1.2方法。通過回顧性分析其全部的臨床資料，對其護理管理方法和措施進行總結(jié)分析。具體如下。1.2.1手術(shù)配合。①術(shù)前準備。首先術(shù)前1d對患者進行健康宣教，即由巡回護士將“一站式雜交”的相關(guān)知識以及特點詳細告知患者。同時對患者是否對造影劑過敏，是否存在藥物過敏史，是否做過導(dǎo)管檢查，體內(nèi)是否具有金屬植入物等情況進行核對，并將該手術(shù)的相關(guān)注意事項詳細的告知患者及其家屬。其次準備好各項手術(shù)物品，即特殊的支架、球囊、導(dǎo)絲、導(dǎo)管以及常規(guī)手術(shù)器械等。②巡回護士術(shù)中配合。進入手術(shù)室后，護士先幫助患者建立頸外靜脈通道，然后避開穿刺部位，且與患者交流后，配合麻醉再建立兩條靜脈通道。對患者成功麻醉后，對其體位進行合理安置。手術(shù)期間對患者的生命體征進行密切觀察，如果患者出現(xiàn)任何異常情況，都需及時告知手術(shù)操作者并及時加以處理。③器械護士配合。即針對術(shù)中所用導(dǎo)管耗材準備一輛器械車，針對外科手術(shù)器械準備一輛器械車，共兩輛器械車，打開手術(shù)所需敷料以及耗材。手術(shù)進行的過程中，注意將術(shù)野周圍的器械數(shù)量減少，并將不使用的器械及時收回。術(shù)中植入支架以及進行造影的過程中，需要將手術(shù)臺上未使用的器械向?qū)?yīng)的器械車中撤回，然后對紗墊、紗布以及縫針等物品進行及時的清點，并于指定位置放置器械車。采用肝素鹽水對耗材的官腔進行沖洗后備用，在治療巾下放置導(dǎo)絲盤以防彈開；按照外科手術(shù)要求在置入支架后繼續(xù)配合手術(shù)。1.2.2護理管理。①嚴格術(shù)中查對制度。即護士需仔細的核對高值耗材的型號以及種類，且與手術(shù)醫(yī)師反復(fù)確認之后在進行使用，以防止出現(xiàn)浪費。注意嚴格執(zhí)行查對制度，避免異物遺留患者體腔，在將手術(shù)器械包打開時，手術(shù)醫(yī)師與護士需共同對物品的數(shù)量以及種類進行清點。在對患者體腔進行關(guān)閉前后，要對物品的數(shù)量以及種類進行再次核對，待總數(shù)相符之后才能讓患者離開手術(shù)室。另外搶救中的口頭醫(yī)囑或者術(shù)中執(zhí)行醫(yī)囑如果存在疑問，則必須與醫(yī)生進行反復(fù)核對，且醫(yī)囑執(zhí)行的時間以及提出醫(yī)囑的醫(yī)生都需準確記錄下來。②制定應(yīng)急預(yù)案。即按照“一站式雜交”手術(shù)治療的特點，針對患者可能出現(xiàn)的心臟驟停以及大出血等情況制定出相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，同時還需制定相應(yīng)的預(yù)防墜車預(yù)案、預(yù)防墜床預(yù)案、預(yù)防導(dǎo)管堵塞脫出預(yù)案、預(yù)防交叉感染預(yù)案等。要對主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)以及腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等的操作流程加以完善，另外還需完善搶救心臟驟停以及大出血等的操作流程。③明確崗位職責。即針對“一站式雜交”手術(shù)中存在的高位環(huán)節(jié)，巡回護士需進行詳細的了解和掌握，且要對可能出現(xiàn)的技術(shù)風險以及責任風險進行規(guī)避，同時對各種搶救儀器的性能完好性、急救物品以及藥品的完好性等加以熟知。巡回護士還需增強自身的風險意識，并加強管理手術(shù)過程中存在的各種不安全因素，以減少環(huán)境風險。另外巡回護士還需建立等級責任制度，以確保每位巡回護士能夠明確自身的崗位職責。④搶救藥品、設(shè)備以及器械管理。安排專門的人員對介入手術(shù)使用的各種器材、導(dǎo)絲以及導(dǎo)管等進行管理，同時有序放置特殊器械、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲以及導(dǎo)管，以方便取用。在介入手術(shù)實施的過程中，容易出現(xiàn)一些手術(shù)意外以及并發(fā)癥，因此“一站式雜交”手術(shù)治療的過程中必須將各種搶救器材以及相關(guān)的藥品準備充分，以便及時對患者進行急救。

2結(jié)果

“一站式雜交”手術(shù)治療期間，所有患者均獲得有效護理管理，且護理滿意度為95.83%（115/120）。而患者治療期間風險事件發(fā)生率為0.00%，各項護理工作以及安全管理均順利進行，且所有患者手術(shù)均順利完成，未發(fā)生任何死亡情況。

3討論

藥學監(jiān)護是藥師通過與各個患者的直接溝通，對其用藥有關(guān)事項進行直接和負責的監(jiān)督保護，是醫(yī)院藥學的重要組成部分。作為臨床藥師，筆者參與了1例急性冠脈綜合征(ACS)患者的藥學監(jiān)護，在治療過程中與醫(yī)師一起對用藥方案進行分析討論，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者，男，61歲，身高181cm，體質(zhì)量70kg，漢族，干部，以“右胸痛4d”主訴入院。入院4d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛，胸痛呈陣發(fā)性發(fā)作，進行性加重，可向左肩部放射，疼痛呈鈍痛，疼痛劇烈時伴冷汗，無腹痛，無返酸、惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。曾于其他醫(yī)院就診，胸部正側(cè)位片示:右上肺可見片狀高密度影，心肌酶(－)，血常規(guī):WBC7．58×109•L－1，N66．7%;給予抗感染治療(具體用藥不詳)，胸痛癥狀無改善，遂來我院，門診以“胸痛原因待查”收治入院?；颊咴?972年發(fā)生胃穿孔，無其他疾病史，無輸血史，無食物及藥物過敏史，有40年吸煙史，無飲酒史。母親因心臟病(具體不詳)去世。入院體檢:T36．8℃，P68次/min，R18次/min，BP160/80mmHg，神清，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，HR68次/min，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，病理征(－)。入院當日檢查結(jié)果:血常規(guī)示N80．2%，L16．6%，M2．8%，E0．3%;血清肌鈣蛋白(TNI)0．335ng•ml－1;電解質(zhì)示鉀3．4mmol•L－1，氯109mmol•L－1;甲狀腺功能正常;血沉(－);凝血功能正常;心電圖示竇性心律，T波改變(TⅡ、Ⅲ、avF、V5、V6倒置、平坦)。入院診斷:①胸痛原因待查:冠心病，不穩(wěn)定心絞痛;②高血壓病2級，極高危組。

2治療過程與藥學監(jiān)護

第1天:患者入院，完善相關(guān)檢查。藥師參與首次查房，與患者初次交流，詢問患者的現(xiàn)病史、既往史和藥物過敏史，告知患者在住院期間若出現(xiàn)任何藥物不良反應(yīng)可向藥師反映。該病例為典型的急性非ST段抬高型心梗(NSTEMI)，NSTEMI處理原則:①緩解癥狀，②預(yù)防嚴重不良事件(死亡或心肌梗死或再梗死)［1］。因該患者為發(fā)病后4d入院，已錯過早期介入治療時機，故藥師與醫(yī)師共同為該患者制訂了抗缺血、抗血小板和抗凝、降脂治療等藥物強化治療措施。但該患者屬于高?；颊?，從經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中可能獲益更大［2，3］，因此，應(yīng)擇期再為患者行介入治療。因該患者既往有消化道出血史，藥師建議抗凝、抗血小板治療同時，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制藥預(yù)防胃腸道出血，醫(yī)師采納建議，靜脈給予泮托拉唑;因泮托拉唑溶解后易分解變色，藥師提醒并建議護士在該藥溶解稀釋后4h內(nèi)滴注完畢。第2天:體檢示，BP110/65mmHg，HR72次/min。復(fù)查TNI0．694ng•ml－1;復(fù)查心電圖，并繼續(xù)給予心電監(jiān)測;肺部CT示雙側(cè)肺尖肺大泡;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化;雙側(cè)肺門及縱膈未見異常;心臟彩超示左室舒張功能減低?；颊呷朐旱?天給予硝酸異山梨酯靜脈泵入，患者入院2d未再發(fā)作胸悶胸痛，醫(yī)師將靜脈用藥改為口服硝酸酯類制劑，藥師認為患者心肌缺血癥狀已消失24h以上，醫(yī)師對硝酸酯類藥物的用藥調(diào)整是合理的。第4天:患者排尿時發(fā)作胸悶、胸痛，每次持續(xù)約2min。體檢:BP135/75mmHg，HR60次/min，律齊。復(fù)查心肌酶和TNI均已恢復(fù)正常。醫(yī)師臨時給予硝酸異山梨酯靜脈泵入以改善心肌缺血癥狀。第5天:夜間休息時仍多次發(fā)作胸痛，每次持續(xù)1～3min。藥物強化治療效果不理想，患者從第4天開始再次出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，醫(yī)師考慮已預(yù)約心導(dǎo)管室明日行PCI術(shù)，治療上暫未做更改。復(fù)查腎功能示Cr64．9μmol•L－1;電解質(zhì)正常，故停用氯化鉀緩釋片。第6天:患者今日行PCI術(shù)，于右冠近段-中段植入支架兩枚。因PCI術(shù)前給予ACS抗栓、抗心肌缺血及輔助治療后，患者仍發(fā)作胸悶、胸痛，故醫(yī)師考慮加用地爾硫艸卓(15mg，po，bid)，并將比索洛爾劑量減半(1．25mg•d－1)。藥師認為按照指南推薦劑量，比索洛爾2．5mgqd和單硝酸異山梨酯40mgqd的用量均不大，而鈣拮抗藥的使用，目前僅推薦β受體阻斷藥和硝酸酯類使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者［1］;患者入院第5～7天的心電監(jiān)測結(jié)果顯示平均心率在60次/min，不宜貿(mào)然增加比索洛爾的劑量，故藥師建議可先增加單硝酸異山梨酯的劑量，若仍未能有效控制心肌缺血的再發(fā)，或明確患者發(fā)作性胸痛為變異型心絞痛時可考慮給予地爾硫艸卓。醫(yī)師未采納藥師建議，并考慮使用尼可地爾替代硝酸酯類藥物。經(jīng)查閱文獻，藥師認為尼可地爾的確適合作為硝酸酯類的替代藥物，因其具有類硝酸酯樣和K+-ATP通道開放雙重作用，并且有多項試驗從不同方面驗證了尼可地爾在PCI術(shù)中、術(shù)后具心肌保護作用［5～7］，具有預(yù)防PCI術(shù)后無再流/慢血流的作用，而且在提高左室射血分數(shù)和減少術(shù)后不良反應(yīng)方面，均可獲得較好的效果［8］，贊同醫(yī)師改予尼可地爾的治療方案。第7天:患者術(shù)后傷口恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)。藥師在與患者溝通中了解患者于PCI術(shù)后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性干咳并影響睡眠，進一步了解癥狀發(fā)生的時間與術(shù)后使用ACEI類藥物培哚普利的時間基本吻合，干咳癥狀可能為培哚普利引起的不良反應(yīng)。藥師將患者的干咳癥狀告知醫(yī)師并建議停用培哚普利，換用ARB類藥物替代［3］，醫(yī)師采納建議停用培哚普利，但暫不加用ARB類藥物。第18天:患者訴胃部不適。藥師查看患者用藥，了解近期飲食生活情況，考慮不適癥狀可能與空腹服用阿司匹林腸溶片有關(guān)，建議患者餐后服用該藥。第24天:患者將阿司匹林改為餐后服用后未再訴胃部不適。因腦動脈+頸動脈CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，多處重度狹窄，行左頸內(nèi)動脈及左鎖骨下動脈經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)+支架置入術(shù)，于左頸內(nèi)動脈狹窄段、左鎖骨下動脈狹窄段各置入支架一枚?；颊咝g(shù)中、術(shù)后未訴不適，BP140/75mmHg，HR56次/min，律齊。第26天:患者近3d出現(xiàn)晨起后血壓偏高，最高達180/90mmHg，為排除繼發(fā)性高血壓，加查腎上腺、雙腎B超均未示明顯異常，復(fù)查血RAAS基本正常，血兒茶酚胺4．26nmol•L－1。行介入治療過程中發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，加查腹主動脈B超示腹主動脈多發(fā)粥樣硬化，腹主動脈下段局部瘤樣擴張?；颊呓谘獕嚎刂撇⒉焕硐耄帋熖嵝厌t(yī)師，患者于第7日因干咳停用培哚普利后一直未使用該類藥物，醫(yī)師考慮患者繼發(fā)性高血壓可能不大，加用纈沙坦80mg•d－1代替原來停用的ACEI類藥物。第28天:患者血壓恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)晨起后血壓偏高現(xiàn)象。體檢:BP106/60mmHg?；颊叱鲈?，出院診斷:①冠心病，急性冠脈綜合征，急性非ST段抬高型心梗，心功能I級;②高血壓病3級，極高危組;③外周多發(fā)動脈粥樣硬化，左頸內(nèi)動脈夾層并狹窄，左鎖骨下動脈狹窄，支架置入術(shù)后;④腹主動脈多發(fā)粥樣硬化，腹主動脈下段局部瘤樣擴張。

3用藥教育

一．生理學

1．細胞

細胞的基本結(jié)構(gòu)和功能；細胞的更新和老化。

2．血液

細胞內(nèi)液與細胞外液的定義；血液的組成和理化特性；血細胞及其機能及紅細胞的生成與破壞；血液凝固與止血；ABO和Rh血型系統(tǒng)及其臨床意義。

3．血液循環(huán)

急性腎功能衰竭(ARF)是以腎小球濾過率快速下降為特點的綜合征。目前其精確定義仍不確定，因為現(xiàn)有實驗室檢查尚不能判定腎功能的突然變化。腎臟具有一系列功能，包括分泌激素，調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)血壓。目前，臨床仍以尿量及血清肌酐來監(jiān)測腎功能并指導(dǎo)臨床治療。盡管對ARF作了許多研究并取得一定的進展，但仍是相當一部分病人發(fā)病及死亡的原因，其死亡率仍居高不下。

**年，急性透析質(zhì)量發(fā)起組(AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group)根據(jù)尿量及血清肌酐，提出危重病人ARF分期定義，被稱為RIFLE(risk，injure，failure，loss，andendstage)。在20000例病人回顧性研究中發(fā)現(xiàn)RIFLE可獨立預(yù)測ARF病人住院死亡率。另一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)RIFLE可預(yù)測心臟手術(shù)病人ARF的死亡率。

RIFLE分期在腎功能衰竭診斷方面向前邁進重要一步，但早期識別腎功能損害并提供有價值治療仍較困難，盡管有報道腎功能損傷的蛋白生物指標(類似于肌鈣蛋白是心肌損傷指標一樣)可以更早的發(fā)現(xiàn)腎臟疾病并提供更加及時治療。而目前對手術(shù)病人尚缺乏預(yù)防腎功能衰竭的特殊治療措施。

一、ARF的原因

ARF分為腎前、腎本身及腎后原因。腎前氮質(zhì)血癥是由于絕對或相對腎血流量不足，如不及時治療可能發(fā)展為缺血性腎小管壞死(ATN)。腎臟原因分為血管、腎小球、間質(zhì)及腎小管原因。腎后原因包括膀胱及輸尿管梗阻。危重病人ARF主要是腎本身原因，ATN是大部分病人潛在原因，文獻報道大于70%，ATN起因是多方面的，但主要由于缺血及毒性反應(yīng)引起。在ICU中，敗血癥是急性腎衰的第一原因，幾乎占50%以上。

二、急性腎小管壞死的病理生理