飯桌上他侃侃而談，中心只有兩個：他說他現(xiàn)在每天都得喝路易十三，煩得要命，他還說前兩天有一位客戶送了他一輛奔馳他沒要。

關(guān)于吹牛，有三段故事讓我銘記終生。

第一段事關(guān)我的小學(xué)同學(xué)，一個長相不算難看的小男生，家境也不錯———您別誤會，我之所以能一直惦記著他就是因?yàn)樗蹬５谋绢I(lǐng)。小學(xué)的時候，他就已經(jīng)練就了一身本領(lǐng)成了遠(yuǎn)近聞名的“吹牛大王”。他的成名作就是他經(jīng)常講起的他姑夫?yàn)槊绹偨y(tǒng)開車的經(jīng)歷。后來一個偶然的機(jī)會我知道他姑夫原來只是一個卡車司機(jī)。去年春節(jié)小學(xué)同學(xué)聚會，再次見到如今已經(jīng)在銀行工作的他。飯桌上他侃侃而談，中心只有兩個：他說他現(xiàn)在每天都得喝路易十三，煩得要命，他還說前兩天有一位客戶送了他一輛奔馳他沒要。

另一段故事的主人公是有一年春節(jié)晚會上郭東臨塑造的一位“有事您說話”的“二子”。“二子”是因?yàn)樵趩挝槐蝗溯p看才走上吹牛道路的。用他自己的話來說：“單位發(fā)白菜我是那最爛的、發(fā)蘋果我是那最小的，好不容易發(fā)本掛歷，分給我的還缺兩頁，在這種情況下，我不上趕著說我能買到火車票，還有誰能瞧得起我！”于是，他天天晚上去火車站排隊(duì)、自己加錢買高價票，甚至還吹牛說能幫別人弄到車皮，結(jié)果打腫自己的臉也只能歸功于生活水平的提高。

接下來，我得說說自己，剛上大學(xué)的一個周末，我和室友實(shí)在閑得無聊，于是就相約進(jìn)行了一場別開生面的吹牛比賽。她的參賽作品是關(guān)于“補(bǔ)月球”的，而我的主題則是“挖運(yùn)河”。于是，她修補(bǔ)了人類即將開始新生活的月球上的一個空洞，我則將京杭大運(yùn)河和蘇伊士運(yùn)河以及巴拿馬運(yùn)河成功地連在了一起。

這場比賽在當(dāng)時引起了空前的反響，我們還應(yīng)“群眾”的要求在許多宿舍進(jìn)行了巡回演講，為剛剛開始的大學(xué)生活添上了濃墨重彩的一筆。

1分級診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1國內(nèi)現(xiàn)狀。目前，我國已經(jīng)在85%以上的城市開展了分級診療試點(diǎn)工作，上海、廣東、江蘇、青海等省市已形成了特定的區(qū)域模式。上海模式的政策形式為半引導(dǎo)、半強(qiáng)制，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為市級醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取“1+1+1”（即1名家庭醫(yī)生、1家區(qū)域醫(yī)療中心、1家市級醫(yī)學(xué)中心）組合內(nèi)任意就診、組合外家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的機(jī)制；廈門模式的政策形式為柔性引導(dǎo)，以慢性病為切入點(diǎn)，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，采取“三師共管”（即1名醫(yī)院?？漆t(yī)師、1名基層全科醫(yī)師、1名健康管理師）的“全程關(guān)照網(wǎng)”，醫(yī)師團(tuán)隊(duì)內(nèi)部轉(zhuǎn)診；深圳市羅湖區(qū)成立醫(yī)院集團(tuán)，以醫(yī)院集團(tuán)整體打包支付為紐帶，建立總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵機(jī)制。安徽省天長市、福建省尤溪縣組建醫(yī)療共同體（以下簡稱醫(yī)共體），在醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)行資金統(tǒng)籌、醫(yī)保聯(lián)動、結(jié)余留用、合理分配，為居民提供預(yù)防、治療、康復(fù)一體，覆蓋生命全周期的健康管理服務(wù)。青海省從省級層面明確規(guī)定推行分級診療，參保人群采用醫(yī)保差額報銷方式引導(dǎo)患者自主選擇。這些組織形式不同于傳統(tǒng)上按照醫(yī)院等級分級、按照醫(yī)院隸屬關(guān)系分級、按照疾病難易程度分級的做法，打破了行政隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級等方面的限制，涉及服務(wù)模式和服務(wù)體系的重構(gòu)，初步形成了小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層的合理就醫(yī)秩序。1.2國外現(xiàn)狀。目前多數(shù)西方國家均已建立分級診療制度體系，并形成風(fēng)格明顯的不同模式。英國模式是政府主導(dǎo)下的分級診療模式，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容將醫(yī)療服務(wù)分為初級、二級和三級，實(shí)行嚴(yán)格的“守門人”制度和社區(qū)首診制度，并制定相關(guān)法律提供制度保障。美國模式是在醫(yī)療保險支付方主導(dǎo)下形成了覆蓋醫(yī)保人群的分級診療機(jī)制，醫(yī)保支付方從提高自身管理能力和業(yè)務(wù)效益的方面考慮，實(shí)行全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）首診制度，對醫(yī)生的醫(yī)療行為和患者的就診行為都采用了越來越精細(xì)化的管理。由此可見，不論是實(shí)行市場體制的國家還是國民衛(wèi)生服務(wù)體系的國家，都高度重視分級診療并取得了較好的成效。國外的分級診療制度有以下幾個共同的特點(diǎn)：一是實(shí)行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度。高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎不設(shè)門診，患者絕大部分都來自下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)。全科醫(yī)生和基層醫(yī)生具備優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平，這是確保首診制實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)保障。三是明晰的激勵約束補(bǔ)償機(jī)制。對基層醫(yī)療人員給予較高水平的薪酬待遇，對于越級就診行為個人支付較高費(fèi)用等。這些都值得我們關(guān)注并充分借鑒[1]。

2我國推進(jìn)分級診療制度建設(shè)存在的主要問題

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，分級診療制度建設(shè)的重要性和緊迫性日益凸顯。當(dāng)前，分級診療制度進(jìn)展依然不平衡，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并不是政府規(guī)劃下的業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體大部分也是基于利益的相關(guān)性才形成的。面對全面深化醫(yī)改的新形勢、新任務(wù)和群眾的新期待，還有以下幾個亟待解決的問題。2.1缺乏覆蓋全面的統(tǒng)一、有序的分級診療指導(dǎo)體系。醫(yī)聯(lián)體是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)分級診療的一個重要手段。醫(yī)改政策文件明確要求，三級醫(yī)院要全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并發(fā)揮主導(dǎo)作用。中國醫(yī)院協(xié)會承擔(dān)的中國—世衛(wèi)組織2016—2017雙年度合作項(xiàng)目“通過立法推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究初探”調(diào)查結(jié)果顯示，目前大部分地區(qū)的三級、二級及一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏明確的緊密業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。實(shí)踐中，醫(yī)聯(lián)體的組織形式還處于探索階段，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和作用發(fā)揮有待進(jìn)一步強(qiáng)化。一些地方醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政府統(tǒng)一規(guī)劃，大醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展需要自發(fā)參與組建醫(yī)聯(lián)體，這樣不能確保轄區(qū)內(nèi)每一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括二級醫(yī)院都能夠得到上級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和幫扶。一些地方的企業(yè)醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院、民營醫(yī)院也沒有納入?yún)^(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體體系，在遇到疑難重癥手術(shù)時，缺少上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療指導(dǎo)體系。同時，個別三級醫(yī)院仍存在“跑馬圈地”的思想，加劇了大醫(yī)院“壟斷”基層資源和患者的現(xiàn)象。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)時沒有預(yù)留的專家門診名額，住院患者的治療過程不能及時得到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的指導(dǎo)，仍需患者家屬自行尋找專家，難以使患者選擇前去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診[2]。2.2缺乏規(guī)范的上下轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。分級診療制度是一個綜合、系統(tǒng)的建設(shè)工程，其中健全轉(zhuǎn)診機(jī)制至關(guān)重要。實(shí)踐中，一些試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)老百姓的需求，界定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，明確其能夠診治的疾病的目錄；對需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則。上海市實(shí)施家庭醫(yī)生1+1+1組合式簽約，上級醫(yī)院給基層預(yù)留50%的專家號源，安徽省城市三級醫(yī)院預(yù)留不低于40%的專家門診號源供下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有效地確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診需求。但與此同時，多數(shù)地方仍缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診機(jī)制不暢，形聯(lián)而神未聯(lián)，存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問題；患者醫(yī)治到哪種程度就可以下轉(zhuǎn)不明確，當(dāng)患者不愿意轉(zhuǎn)診時，醫(yī)生也不能強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，否則可能會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療安全問題；一些三級醫(yī)院沒有專門的機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)分級診療相關(guān)工作，信息化大數(shù)據(jù)等手段應(yīng)用不夠，下級醫(yī)院的就診患者需要轉(zhuǎn)診時，仍需自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號，沒有達(dá)到上下轉(zhuǎn)診的實(shí)際效果，患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同感和獲得感不強(qiáng)。2.3家庭醫(yī)生培養(yǎng)不足?；鶎俞t(yī)務(wù)人員水平是決定基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確保實(shí)現(xiàn)分級診療的客觀基礎(chǔ)。現(xiàn)階段我國的家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）；二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生；三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，被稱為居民健康的“守門人”，是家庭醫(yī)生的主體?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求，到2020年我國要基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，力爭讓每個家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。近年來，國家也不斷加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)，大力開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但是全科醫(yī)生仍存在近10萬左右的缺口，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系短板。從培養(yǎng)培訓(xùn)上看，針對全科醫(yī)學(xué)的高等教育很少，現(xiàn)在一些高校雖然有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，但全科醫(yī)學(xué)科目、教研室、學(xué)院等教學(xué)體系不完備，很多大醫(yī)院里面沒有全科醫(yī)學(xué)科。從使用上看，全科醫(yī)生崗位吸引力差，收入水平不高、職稱晉升空間有限、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，嚴(yán)重制約了全科醫(yī)生隊(duì)伍的快速優(yōu)質(zhì)發(fā)展。2.4經(jīng)濟(jì)杠桿和政策導(dǎo)向作用沒有充分發(fā)揮。實(shí)踐中，財(cái)政投入和醫(yī)?；鹂傤~分配向基層傾斜力度有限，大醫(yī)院依然能夠獲得較多的財(cái)政投入和醫(yī)保基金；不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比價關(guān)系沒有完全理順，三級醫(yī)院依然熱衷于從常見病、多發(fā)病的診療中獲得收入，三級醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式?jīng)]有得到有效遏制；一些適合在基層做的服務(wù)項(xiàng)目不能報銷，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏與其功能定位相適應(yīng)的合理的利益分配機(jī)制；醫(yī)務(wù)人員薪酬水平受到事業(yè)單位績效工資總額限制，加之分配制度不合理，大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、群眾愿意去的動力機(jī)制尚未形成[3]。

3立法推進(jìn)分級診療制度建設(shè)有效落實(shí)

3.1通過立法強(qiáng)化分級診療的制度保障。3.1.1明確政府責(zé)任。政府應(yīng)將本轄區(qū)內(nèi)分級診療制度建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃或醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮，通過政府對區(qū)域內(nèi)各類各級醫(yī)院的功能定位，統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，有序聯(lián)動，職責(zé)清晰，分級明確，立法保障，形成區(qū)域內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動指導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，同時有專門部門負(fù)責(zé)上下轉(zhuǎn)診的聯(lián)絡(luò)，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留專家門診的名額，方便患者就診，通過采取多種形式的醫(yī)聯(lián)體，把大醫(yī)院的專家和技術(shù)服務(wù)真正地下沉到基層，通過政策有效引導(dǎo)和信息化手段，使上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擰成一股繩，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，建立綠色通道，實(shí)現(xiàn)居民健康信息共享。3.1.2明確運(yùn)行機(jī)制?？茖W(xué)界定醫(yī)聯(lián)體不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，制定和落實(shí)入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，為分級診療提供技術(shù)支撐。逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，建立有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作機(jī)制。3.1.3建立全覆蓋的分級診療指導(dǎo)體系。強(qiáng)化三級醫(yī)院的診療指導(dǎo)作用，三級醫(yī)院要從過去提供醫(yī)療服務(wù)的主體轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織實(shí)施分級診療、為基層培養(yǎng)和提供全科醫(yī)生、強(qiáng)化慢病防控等新的功能定位。發(fā)揮三級醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診量，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。3.2通過立法加強(qiáng)醫(yī)保的杠桿引導(dǎo)和激勵約束作用。國際上多數(shù)國家通過醫(yī)保政策導(dǎo)向?qū)Ψ旨壴\療采取強(qiáng)制方式，未經(jīng)基層全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生首診并轉(zhuǎn)診，到上級醫(yī)38卷第2期（總第439期）2018年2月ChineseHospitalManagementVol.38No.2(SUMNo.439)Feb.2018院醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。我國的分級診療制度目前是采取自愿原則，必須通過建立機(jī)制才能激勵居民和患者到基層就醫(yī)。我國基本醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保資金具有較強(qiáng)的調(diào)控資源、引導(dǎo)服務(wù)流向和規(guī)范服務(wù)行為的能力。醫(yī)保成為推進(jìn)和支持分級診療的最重要的機(jī)制。為此，宜通過予以立法明確。3.2.1建立差異化的醫(yī)保報銷政策。對不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確不同的功能定位，實(shí)行不同的醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)居民選擇適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以青海省實(shí)施分級診療的歷程為例，最初該省試圖通過政策強(qiáng)制來推進(jìn)分級診療，因群眾意見較大，調(diào)整為通過醫(yī)保政策引導(dǎo)分級診療，規(guī)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷90%、轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷80%、再轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷70%、從基層跨過二級直接轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷60%。這種差異化的醫(yī)保報銷政策，解決了政府強(qiáng)制和政府規(guī)劃相結(jié)合的問題，患者自行分流。課題組發(fā)放的問卷調(diào)查以及實(shí)地調(diào)研結(jié)果也表明，對于分級診療的落實(shí)方面，支持強(qiáng)制政策的占15%，支持政策引導(dǎo)的占29%；支持通過醫(yī)保政策引導(dǎo)的占51%；支持?jǐn)U大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷范圍的占74%；支持加大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報銷比例的占67%。結(jié)果顯示，上述政策有效落實(shí)需要完善立法保障。3.2.2推進(jìn)支付方式改革建立激勵機(jī)制。安徽省天長市、福建省三明龍溪縣均探索以醫(yī)?；鸫虬Ц稙榧~帶，建立總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵機(jī)制。如天長市根據(jù)人口數(shù)和歷年醫(yī)療費(fèi)用支出等情況，將醫(yī)保基金統(tǒng)籌打包給醫(yī)聯(lián)體，資金出現(xiàn)結(jié)余由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例進(jìn)行分配，出現(xiàn)虧損由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。這一機(jī)制使?fàn)款^醫(yī)院主動將基層能診治的病人向下沉，同時做好健康管理相關(guān)服務(wù)，既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又促進(jìn)了醫(yī)療和預(yù)防康復(fù)的有機(jī)融合。3.2.3實(shí)行有利于分級診療的醫(yī)?；鹂傤~分配機(jī)制隨著分級診療效果日漸顯現(xiàn)，更多的患者在基層治療，相應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度應(yīng)動態(tài)增長，大醫(yī)院的醫(yī)保額度應(yīng)相應(yīng)減少。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂傤~實(shí)行動態(tài)管理，為分級診療制度建設(shè)立法提供支撐。3.3通過立法促進(jìn)家庭醫(yī)生培養(yǎng)使用制度有效落實(shí)。針對基層能力不強(qiáng)、積極性不夠的問題，通過實(shí)施全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、定向免費(fèi)培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)和引進(jìn)力度，既補(bǔ)齊資源的短板，又打牢制度的根基[4]。3.3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是政府的職責(zé)為基層。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置適宜設(shè)備，必須立法保證經(jīng)營可持續(xù)性支持。以強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力，確保90%以上的疾病在基層得到解決，使群眾在家門口能夠享受大醫(yī)院服務(wù)[5]。3.3.2人事制度改革必須通過立法實(shí)現(xiàn)建立符合我國醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的人事制度，采取醫(yī)師身份注冊，允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開辦個體診所，并與大醫(yī)院簽約，擴(kuò)展家庭醫(yī)生的途徑。加強(qiáng)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍培養(yǎng)和建設(shè)，完善與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效工資政策和薪酬分配機(jī)制，完善有利于人才下基層的政策，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后愿意接受培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，并通過工作得到很好的待遇，激勵他們提供更好的服務(wù)。3.3.3立法保障家庭醫(yī)生、護(hù)士簽約服務(wù)制度建設(shè)的有效落實(shí)立法應(yīng)明確家庭醫(yī)生、護(hù)士簽約服務(wù)的權(quán)利、義務(wù)、職責(zé)、薪酬待遇，才能使該簽約服務(wù)制度建設(shè)有效落實(shí)。讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療、康復(fù)、長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)，從而更好地滿足群眾渴望獲得更優(yōu)質(zhì)、更便捷的醫(yī)療服務(wù)的新期待。3.4通過立法鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行分級診療在分級診療制度下，醫(yī)療信息化的主要作用是通過建立信息平臺，匯聚醫(yī)療資源，增強(qiáng)基層醫(yī)療人員的服務(wù)能力，同時支持全科醫(yī)生首診制度的實(shí)現(xiàn)，推動引導(dǎo)整體醫(yī)療資源的下沉。信息技術(shù)會成為推動醫(yī)療資源下沉的“利器”。3.4.1立法明確互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的合法性。使用分級診療的平臺實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診、診間預(yù)約、會診指導(dǎo)等方面的業(yè)務(wù)協(xié)同，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)作用。3.4.2立法明確資源共享的合法性建立統(tǒng)一的患者健康信息、病歷、醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)等中心，實(shí)現(xiàn)電子病歷、個人健康檔案、人口健康信息、醫(yī)療影像等系統(tǒng)的信息互聯(lián)互通和資源共享。以慢病管理為例，當(dāng)患者首診在。三級醫(yī)院診斷開藥之后，可以在基層通過掃描識別碼獲得處方、拿藥治療，方便了患者也避免占用有限的大醫(yī)院資源。資源共享涉及各方利益調(diào)整，涉及共享機(jī)構(gòu)的合法性確認(rèn)，涉及診療責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，必須通過立法明確保障有效實(shí)施。3.4.3立法明確互聯(lián)網(wǎng)診療行為的界定。通過大數(shù)據(jù)、云計(jì)算來助力基層醫(yī)生開展診療工作，并根據(jù)病情復(fù)雜程度、緊急程度等，提供是否需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的決策建議；醫(yī)師通過健康管理App，隨時用手機(jī)對簽約群眾進(jìn)行數(shù)字化評估和隨訪，實(shí)時更新健康管理信息，針對患者健康數(shù)據(jù)分析及時提出建議，定時推送信息?；颊呖梢栽谑謾C(jī)App上查看個人健康檔案和慢病隨訪規(guī)劃，及時接收家庭醫(yī)生的臨床提示和建議，實(shí)現(xiàn)與家庭醫(yī)生的實(shí)時交流，可以有效促進(jìn)分級診療的實(shí)施。目前，互聯(lián)網(wǎng)迅猛發(fā)展，涉及諸多診療行為問題，急需對互聯(lián)網(wǎng)平臺、醫(yī)療集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)云醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)生的診療行為，選擇App診療服務(wù)等多種方式盡快作出法律界定，明確互聯(lián)網(wǎng)診療行為和醫(yī)療咨詢行為的界限，確?；颊叩尼t(yī)療安全及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療秩序。

[摘要]目的探討醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別的可行性。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，將某綜合性醫(yī)院的223例成年住院患者分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組采用醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別來對惠者護(hù)理進(jìn)行護(hù)理，對照組按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)遵醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。采用Barthel指數(shù)評定量表評定患者的自理能力，以《基礎(chǔ)護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)》《患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》《直接護(hù)理項(xiàng)目和時間》作為護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。結(jié)果兩組相同護(hù)理級別之間，以及相同的病情觀察級別，不同的生活自理能力（ADL）之間直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組一級病情觀察，不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組一級護(hù)理、不同ADL之間的直接護(hù)理時間、滿意度、基礎(chǔ)評分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論患者的需求具有個體化特征；現(xiàn)行的分級護(hù)理制度不完善，不能反映患者的病情和生活自理能力，不能滿足患者的需求；醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別能體現(xiàn)不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力資源緊缺的現(xiàn)狀下，能使護(hù)士的時間分配更合理。

[關(guān)鍵詞]病人醫(yī)護(hù)管理；可行性研究

分級護(hù)理是指根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。分級護(hù)理制度為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻(xiàn)，但隨著現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，以往分級護(hù)理制度的內(nèi)容顯得相對陳舊、滯后，如：醫(yī)師下達(dá)的分級護(hù)理醫(yī)囑缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性；分級護(hù)理要求缺乏可行性Ⅲ；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護(hù)士決定分級護(hù)理的級別；制定切實(shí)可行的護(hù)理規(guī)范；借鑒國外的護(hù)理模式，制定新的分級護(hù)理方法，如建立因素型兒科患者分類系統(tǒng)等。針對目前存在的患者護(hù)理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護(hù)理模式，并結(jié)合我國的具體國情，由醫(yī)生和護(hù)士共同制定護(hù)理級別。并在一所三甲醫(yī)院的4個病區(qū)進(jìn)行了可行性研究，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.1研究對象

以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科、肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科4個病區(qū)住院的普通成年患者223例，其中手術(shù)科室2個113例，非手術(shù)科室2個110例，不包括加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各街道辦事處、紡織產(chǎn)業(yè)園、機(jī)械制造（加工）產(chǎn)業(yè)園：

依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）要求，為切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，促使其認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管模式，及時消除安全生產(chǎn)隱患，確保區(qū)冶金、機(jī)械等九大工貿(mào)行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)形勢的持續(xù)穩(wěn)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《省安全生產(chǎn)條例》、《省冶金、機(jī)械等行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)分級管理意見》等法律、法規(guī)及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，經(jīng)研究決定，對全區(qū)冶金、機(jī)械等工貿(mào)企業(yè)實(shí)行安全生產(chǎn)分級監(jiān)管，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：

一、實(shí)行分級監(jiān)管的范圍

在區(qū)行政區(qū)域范圍內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的冶金、建材、有色、機(jī)械、電力、輕工、紡織、煙草、貿(mào)易等工貿(mào)行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位（以下簡稱為生產(chǎn)經(jīng)營單位）實(shí)行分級監(jiān)管。

二、企業(yè)等級的劃分

根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全管理機(jī)構(gòu)及人員、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、安全設(shè)施“三同時”（建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計(jì)、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用，下同）執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理、設(shè)備設(shè)施安全管理、應(yīng)急救援管理和事故控制管理等主體責(zé)任實(shí)際落實(shí)情況，制定分級評審百分制考評細(xì)則（見附件）進(jìn)行評審定級，根據(jù)評定結(jié)果將生產(chǎn)經(jīng)營單位分為A、B、C、D四個安全狀況等級，并對生產(chǎn)經(jīng)營單位實(shí)行分級管理、重點(diǎn)監(jiān)管的安全生產(chǎn)監(jiān)管模式。

消費(fèi)分級背景特征

目前，我國城市進(jìn)行著社會、經(jīng)濟(jì)和文化教育等各個領(lǐng)域的轉(zhuǎn)型，城市的主導(dǎo)功能已開始從生產(chǎn)型城市向生活型城市轉(zhuǎn)變，教育消費(fèi)、居住環(huán)境等多層次文化生活需求增大，城市消費(fèi)呈現(xiàn)出從簡單消費(fèi)到復(fù)合性消費(fèi)、從使用價值到符號價值、從經(jīng)濟(jì)活動到社會文化活動的多樣化特征的轉(zhuǎn)變（李玲和許學(xué)強(qiáng)，2001）；從空間維度角度看，我國東部沿海中小城市地區(qū)的消費(fèi)實(shí)力總體要高于中西部地區(qū)，東部沿海地區(qū)消費(fèi)實(shí)力排名提升較快，部分中西部地區(qū)存在消費(fèi)崛起情況，如桂林、柳州、吉林等地，但部分中西部城市排名明顯下降，如克拉瑪依、烏魯木齊等地（黃王麗和李帥，2015）。消費(fèi)分級，指的是由于消費(fèi)群體地域、文化、年齡及收入的不同，從高消費(fèi)的奢侈品到日常生活用品，涉及社會生活的衣、食、住、行等方方面面，是針對不同客戶群體的品牌產(chǎn)品。消費(fèi)分級不僅體現(xiàn)在消費(fèi)水平方面，其更體現(xiàn)在消費(fèi)規(guī)模、消費(fèi)環(huán)境、消費(fèi)結(jié)構(gòu)及消費(fèi)行為方面。具體而言：第一，消費(fèi)分級具有地域區(qū)域差異。地域區(qū)域差異包括地勢差異、南北差異及城鄉(xiāng)差異等。如在全國各地火爆的共享單車，其不適用依山而建、號稱“山城”之稱的重慶；在南方常見的代步交通工具電動車，難以適應(yīng)東北的冰天雪地；在農(nóng)村擁有龐大市場的拖拉機(jī)、收割機(jī)等農(nóng)用機(jī)械設(shè)備，在城市沒有用武之地。以地域差異的城鄉(xiāng)差異為例，2013—2018年我國城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出都呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出增長率要低于農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出增長率，且二者均呈現(xiàn)逐年下降趨勢。同時，消費(fèi)分級的城鄉(xiāng)差異不僅體現(xiàn)在消費(fèi)規(guī)模和消費(fèi)水平方面，其還體現(xiàn)在消費(fèi)環(huán)境、消費(fèi)行為及消費(fèi)結(jié)構(gòu)方面。第二，消費(fèi)分級具有社會階層及收入差異。社會階層與收入差異主要體現(xiàn)在收入、學(xué)歷及階層群體等方面。高學(xué)歷群體和低學(xué)歷群體、高收入群體和低收入群體的差異包括但不限于：思維方式、審美方式、收入購買能力、認(rèn)知能力、偏好喜好、階層群體等。以消費(fèi)分級的學(xué)歷差異為例，2002-2017年期間我國大專及以上人口占比不斷上升，但2017年這一群體占比僅為13.87%，具體如圖1所示。從社會階層及收入差異的角度來看，高收入群體眼中的低檔次商品，可能就是中產(chǎn)階級群體所追求的奢侈象征，更可能是低收入群體未曾聽說過的產(chǎn)品或服務(wù)。第三，消費(fèi)分級具有人群年齡結(jié)構(gòu)及代際差異。我國每個年齡層都形成了極具個性化消費(fèi)特征的群體，每一代消費(fèi)者都有自己的愛好或者消費(fèi)圈。比如，在年輕消費(fèi)群體中興起的“盲盒”，其單價59元，單價雖低，但想要集齊某一系列“盲盒”，其需要有很高的消費(fèi)數(shù)量和消費(fèi)頻率，因此集齊“盲盒”可以為這些年輕消費(fèi)群體帶來滿足感?！懊ず小钡呐d起不僅體現(xiàn)了年齡結(jié)構(gòu)和代際差異，同時也體現(xiàn)了社會階層和群體差異。第四，“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的電子商務(wù)改變了人們的消費(fèi)方式及消費(fèi)行為，其促進(jìn)了消費(fèi)分級的發(fā)展。“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下消費(fèi)者的消費(fèi)行為逐漸表現(xiàn)出渠道數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)社交化的新特征，其消費(fèi)行為呈現(xiàn)出消費(fèi)個性化及支付移動化特征，購買行為也呈現(xiàn)出品質(zhì)化與體驗(yàn)化特征。一方面，互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的新型消費(fèi)理念逐步由價格導(dǎo)向向品質(zhì)和消費(fèi)體驗(yàn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，這極大地促進(jìn)了消費(fèi)分級的發(fā)展；另一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的大數(shù)據(jù)技術(shù)更清晰地展現(xiàn)了消費(fèi)分級，其使得消費(fèi)分級更容易被商家發(fā)現(xiàn)和獲取。

消費(fèi)分級背景下精準(zhǔn)營銷技術(shù)框架及應(yīng)用

不同地域區(qū)域、不同社會階層、不同收入、不同年齡結(jié)構(gòu)及不同群體下的消費(fèi)市場具有不同的消費(fèi)環(huán)境、消費(fèi)結(jié)構(gòu)、消費(fèi)行為、消費(fèi)規(guī)模及消費(fèi)水平。三四五線城鎮(zhèn)市場及農(nóng)村消費(fèi)市場不等于“窮”，被調(diào)侃坐擁3億“窮人”市場的拼多多，彌補(bǔ)了電子商務(wù)的市場空白點(diǎn)，其獲得了迅速崛起，市值直逼京東。營銷學(xué)的經(jīng)典理論包括4P理論（product、price、promotion、place），4C理論（customer、cost、communication、convenience），4R理論（relationship、retrenchment、relevancy、rewards）和4I理論（interesting、interests、interaction、individuality）。精準(zhǔn)營銷作為一種新型的營銷模式，由美國學(xué)者Lester Wunderman在1999年首次提出；2005年，Philip Kotler系統(tǒng)性地提出了精準(zhǔn)營銷的概念。結(jié)合傳統(tǒng)的營銷學(xué)理論和精準(zhǔn)營銷的概念，針對零售市場消費(fèi)分級的大環(huán)境，精準(zhǔn)營銷技術(shù)框架與應(yīng)用研究主要包括四方面，即客戶數(shù)據(jù)平臺（Customer Data Platform）、客戶互動管理平臺（Customer Engagement Management）、營銷自動化平臺（Marketing Automation Platform）、數(shù)據(jù)分析中心（Data Analytics Center）。（一）客戶數(shù)據(jù)平臺。客戶數(shù)據(jù)平臺是在大數(shù)據(jù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，建立全渠道客戶數(shù)據(jù)來源，基于全自動化處理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)簽化、數(shù)據(jù)行為預(yù)測及數(shù)據(jù)人群細(xì)分，并支持外部輸入及內(nèi)部輸出接口，不斷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、匯總、整理、處理及儲存的數(shù)據(jù)平臺?？蛻魯?shù)據(jù)平臺根據(jù)大數(shù)據(jù)中人群的地域差異、社會階層及收入差異、年齡結(jié)構(gòu)及代際差異、消費(fèi)性格及購買行為等特征，通過對大數(shù)據(jù)的不斷處理、加工挖掘，實(shí)現(xiàn)人群細(xì)分、人群識別及人群管理等行為。1.全渠道客戶數(shù)據(jù)來源。建立全渠道客戶數(shù)據(jù)來源，是實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)信息共享的必然要求。全渠道客戶數(shù)據(jù)來源是靈活可擴(kuò)展的，其支持各種主流媒介的客戶數(shù)據(jù)來源，包括電子商務(wù)平臺數(shù)據(jù)、線下實(shí)體交易數(shù)據(jù)、各種App數(shù)據(jù)、小程序數(shù)據(jù)及人工識別輸入數(shù)據(jù)等。據(jù)艾瑞咨詢最新的2019年9月App月度獨(dú)立設(shè)備數(shù)顯示，前十的分別是微信、QQ、支付寶、手機(jī)淘寶、新浪微博、愛奇藝、搜狗輸入法、騰訊視頻、高德地圖和百度。2.數(shù)據(jù)全自動處理。由于每個客戶在不同渠道、不同APP上的數(shù)據(jù)規(guī)模、數(shù)據(jù)信息，甚至身份信息都存在著差異，因此數(shù)據(jù)全自動處理結(jié)合身份信息自動識別技術(shù)和全自動匯總合并技術(shù)，把所有電子商務(wù)平臺數(shù)據(jù)、線下實(shí)體交易數(shù)據(jù)、各種APP數(shù)據(jù)、小程序數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總與整合，從而實(shí)現(xiàn)了全渠道客戶數(shù)據(jù)的全自動化處理。3.數(shù)據(jù)標(biāo)簽化管理?；跀?shù)據(jù)全自動處理的后續(xù)工作，數(shù)據(jù)標(biāo)簽化管理包括人群的地域位置、社會階層標(biāo)簽、收入標(biāo)簽、年齡結(jié)構(gòu)及代際標(biāo)簽、消費(fèi)性格標(biāo)簽及購買行為標(biāo)簽等，其提供手工批量處理類似數(shù)據(jù)行為標(biāo)簽、自動化生成多層次標(biāo)簽兩種行為。4.數(shù)據(jù)行為預(yù)測。基于數(shù)據(jù)標(biāo)簽化管理，匯總和分析不同生命周期客戶數(shù)據(jù)標(biāo)簽、不同地域位置標(biāo)簽、不同客戶群體標(biāo)簽，分析大數(shù)據(jù)中客戶的地域位置趨勢、收入趨勢、年齡及代際群體特征、消費(fèi)群體特征及購買行為趨勢，來對客戶的行為及未來趨勢進(jìn)行預(yù)測。5.數(shù)據(jù)人群細(xì)分。在數(shù)據(jù)標(biāo)簽化管理及數(shù)據(jù)行為預(yù)測基礎(chǔ)上有效地進(jìn)行人群細(xì)分，是精準(zhǔn)營銷的基礎(chǔ)工作之一。人群細(xì)分需具靈活性，對不同地區(qū)、不同收入、不同年齡、不同行業(yè)、不同的消費(fèi)行為及不同群體等標(biāo)簽可以任意組合篩選。以年齡層次人群細(xì)分為例，我國65歲以上人口數(shù)占比最高，為11.39%；15—19歲人口數(shù)占比最低，為5.17%。不同年齡層次的人群消費(fèi)行為、消費(fèi)心理、消費(fèi)偏好及購物需求也是不一樣的。年齡人群細(xì)分可以根據(jù)某消費(fèi)者的年齡，來預(yù)測出該消費(fèi)者的消費(fèi)行為、消費(fèi)心理、消費(fèi)偏好及購物需求。如在年輕群體中興起的“盲盒”，不適合營銷于65歲以上的老人。另外，以家庭周期階段為例，單身群體整體積蓄較少，其消費(fèi)觀較為超前，消費(fèi)欲望強(qiáng)烈，月光、入不敷出較為常見的，這一群體偏向于社區(qū)群體性消費(fèi)；年輕家庭群體普遍擁有積蓄，其消費(fèi)主要集中在嬰幼兒方面，如奶粉、尿不濕、早教班等；中年群體積蓄穩(wěn)定增長，其消費(fèi)主要集中在子女教育和家庭醫(yī)療等方面；老年群體積蓄較為穩(wěn)定，消費(fèi)較低，其消費(fèi)主要集中在醫(yī)療方面，同時經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)的會為子女添置房產(chǎn)。（二）客戶互動管理平臺?？蛻艋庸芾砥脚_是基于客戶數(shù)據(jù)平臺的全渠道客戶數(shù)據(jù)來源、全自動處理、數(shù)據(jù)標(biāo)簽化管理、數(shù)據(jù)行為預(yù)測及數(shù)據(jù)人群細(xì)分，其運(yùn)用人群導(dǎo)向、多觸點(diǎn)溝通及定時執(zhí)行等技術(shù)，與全渠道目標(biāo)客戶進(jìn)行及時、精準(zhǔn)、全渠道營銷的溝通。1.定向廣告Re—targeting。企業(yè)可通過客戶數(shù)據(jù)平臺中人群細(xì)分下客戶群體的識別，精準(zhǔn)圈選目標(biāo)客戶群體，對接該客戶群體接觸的主流媒介，從而通過精準(zhǔn)的廣告投放，提升廣告投放的有效性及轉(zhuǎn)化率。2.App消息推送。App消息推送是最為基礎(chǔ)的溝通渠道。企業(yè)可結(jié)合App的客戶使用情況，通過動態(tài)內(nèi)容、消息管理推送、定時定點(diǎn)推送，對已有客戶進(jìn)行精準(zhǔn)廣告消息推送。3.支付寶生活號。根據(jù)艾瑞咨詢最新的《2019Q2中國第三方移動支付交易規(guī)模市場份額》，支付寶在第三方移動支付交易規(guī)模市場份額中穩(wěn)居第一，達(dá)到54.20%。利用支付寶移動支付的消費(fèi)者市場，可通過生活號授權(quán)、生活號消息編輯與發(fā)送、卡券推送與管理等形式，進(jìn)行精準(zhǔn)營銷的溝通與服務(wù)。4.微信公眾號及微信小程序。根據(jù)艾瑞咨詢最新數(shù)據(jù)顯示，微信在2019年9月App月度總使用次數(shù)占比穩(wěn)居第一，占據(jù)總使用次數(shù)的25.90%。2019年8月微信小程序綜合指數(shù)TOP10依次為同程藝龍、小年糕+、拼多多、美團(tuán)外賣、攜程、大眾點(diǎn)評等。與支付寶生活號類似，企業(yè)可通過微信公眾號及微信小程序中的個性化菜單、圖文消息推送、個性化服務(wù)、卡券推送與管理等形式，進(jìn)行與客戶群體的互動及溝通。5.短信、郵件、電話等多媒介營銷。短信、郵件、電話媒介營銷方式較為傳統(tǒng)，短信營銷具有穩(wěn)定及速度的優(yōu)勢，郵件營銷有內(nèi)容豐富、完整的優(yōu)勢，電話營銷最為直接，該模式通過語言的力量實(shí)現(xiàn)對客戶精準(zhǔn)營銷。（三）營銷自動化平臺。營銷自動化平臺被賦予了強(qiáng)大的客戶互動能力，其能夠與營銷客戶群間實(shí)現(xiàn)及時性、多樣性及個性化的互動和溝通。營銷自動化平臺包括五方面：第一，全場景營銷，支持主動式營銷、觸發(fā)式營銷、紀(jì)念日營銷及周期性營銷等多種自動化營銷方式，可支持所有營銷場景；第二，全渠道控制，包括客戶行為編輯器及建議、實(shí)時監(jiān)控與管理，支持時刻修改和控制；第三，A\B測試，對全場景及全渠道中的各個因素（目標(biāo)人群、營銷內(nèi)容、營銷時間、溝通方式和渠道）進(jìn)行測試驗(yàn)證，尋找出最優(yōu)方案；第四，強(qiáng)大的引擎及擴(kuò)展能力，其支持千億級客戶群體常年之穩(wěn)定運(yùn)行；第五，全方位評估，每一次與目標(biāo)群體的精準(zhǔn)營銷，可通過定性分析和定量分析獲得執(zhí)行效果統(tǒng)計(jì)，隨時進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控及全方位評估。（四）數(shù)據(jù)分析中心。數(shù)據(jù)分析中心能夠通過行為角度、客戶角度、交易角度、活動效果、營銷轉(zhuǎn)化等多維度分析消費(fèi)者需求，其為企業(yè)提供了強(qiáng)大靈活的自定義分析功能，從而能夠滿足其日常運(yùn)營及精準(zhǔn)營銷需求。數(shù)據(jù)分析中心的功能主要有：第一，客戶及行為分析，即對人數(shù)、次數(shù)及變化趨勢等客戶特征及客戶行為分析，可支持精準(zhǔn)營銷做出有效的判斷，如“近期下單量最多的客戶群體及客戶行為”；第二，時間分布分析，可直觀了解和掌握客戶群在不同時間上的數(shù)據(jù)行為特征；第三，訂單分析，可以有效分析客戶交易行為的特征，如訂單分析、退單分析及重復(fù)采購分析；第四，“漏斗”分析，主要用來衡量客戶轉(zhuǎn)化及客戶流失情況，從而優(yōu)化精準(zhǔn)營銷過程的設(shè)計(jì)，如“淘寶首頁的廣告入口點(diǎn)擊率及下單率多少，下單率占點(diǎn)擊率的比重是多少”；第五，路徑及轉(zhuǎn)化間隔分析，用以研究和了解客戶群體消費(fèi)行為發(fā)生次序，并對潛在關(guān)聯(lián)性行為進(jìn)行相關(guān)分析，如“客戶的下單行為前后有哪些關(guān)聯(lián)行為”、“微信公眾號粉絲完成關(guān)注注冊后，多長時間會下單”等。

參考文獻(xiàn)

1.甄峰，王波，陳映雪等.基于網(wǎng)絡(luò)社會空間的中國城市網(wǎng)絡(luò)特征——以新浪微博為例［J］.地理學(xué)報，2012（8）

1對象與方法

1.1對象

選取某軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護(hù)理制度的相關(guān)知識進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

摘要:突發(fā)疫情防控下分級診療制度研究正逐漸成為熱點(diǎn)問題。在分析分級診療應(yīng)對突發(fā)疫情防控現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，認(rèn)為突發(fā)疫情防控過程中分級診療制度暴露出一些問題：基層首診難堪重任，雙向轉(zhuǎn)診亟待通暢，急慢分治難以落實(shí)，上下聯(lián)動缺乏保障。提出應(yīng)當(dāng)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度安排，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療在線診療，制定配套的法律等建議。

關(guān)鍵詞:突發(fā)疫情；防控；分級診療；制度

我國自2009年開始推進(jìn)的“新醫(yī)改”具有豐富的內(nèi)容。其中，“分級診療”因其全面涉及整個醫(yī)療資源的配置格局和效應(yīng)，直接關(guān)切到眾多主體的利益，深刻影響民眾看病就醫(yī)的可及性、公平性與效率，具有“牽一發(fā)而動全身”的特點(diǎn)，而被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，從推行之初便被寄予厚望并受到廣泛討論［1］。近年來，作為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的制度安排，全國各地有關(guān)分級診療的實(shí)踐探索方興未艾，由此帶給醫(yī)療服務(wù)供給模式以巨大而深刻的變化。隨著健康中國戰(zhàn)略的實(shí)施，分級診療也在慢性疾病診療、社區(qū)或居家養(yǎng)老康復(fù)，以及覆蓋社會成員生命周期的健康保健實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用［2］。突發(fā)疫情防控背景下分級診療制度研究也逐漸成為熱點(diǎn)問題。

一、分級診療應(yīng)對突發(fā)疫情防控的現(xiàn)狀

（一）分級診療的理論內(nèi)涵。醫(yī)療資源作為高度稀缺的社會資源，卻被患者無限需求。但由于市場機(jī)制調(diào)節(jié)失靈，大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源呈現(xiàn)“趨利式”聚集，部分患者無法順利獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。作為準(zhǔn)共物品，醫(yī)療資源的供給必須保證其公平性，因此在市場價格調(diào)節(jié)機(jī)制失靈的情況下，政府有責(zé)任實(shí)施行政手段進(jìn)行干預(yù)。分級診療正是作為解決這一問題的重要對策和工具被提出。具體而言，可以從兩個層面來認(rèn)識分級診療：從實(shí)質(zhì)內(nèi)涵來看，分級診療是一種醫(yī)療服務(wù)市場供求有序、資源合理配置的“理想狀態(tài)”。在這種狀態(tài)中，醫(yī)療衛(wèi)生體系能夠合理高效運(yùn)行，形成一種不同級別不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)不同難易程度的疾病診療工作，醫(yī)療服務(wù)信息無障礙流動，患者按需求就診的診療格局。從實(shí)施機(jī)制來看，分級診療是明“分”實(shí)“合”?！胺帧斌w現(xiàn)在對疾病輕重緩急程度的分類、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的分工以及患者診療的分流；“合”包含兩個層次，一是內(nèi)容的整合，包括人才、技術(shù)、服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施等資源的整合，二是結(jié)構(gòu)的整合，包括區(qū)域整合、產(chǎn)業(yè)鏈整合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作模式的整合。（二）我國分級診療制度與。在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用我國分級診療始于20世紀(jì)80年代?；诔青l(xiāng)二元化資源分布特點(diǎn)，在城市建立的三級診療體系標(biāo)志著分級診療雛形初現(xiàn)。改革開放后，市場機(jī)制被引入，大型醫(yī)院迅速擴(kuò)張并對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)烈的擠出效應(yīng)，為改變醫(yī)療資源分布的“倒金字塔”這一不平衡狀態(tài)，國家先后出臺了一系列相關(guān)政策推動了分級診療的成熟。2006年，我國首次提出建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并開展了社區(qū)首診的試點(diǎn)，隨后系列關(guān)于試點(diǎn)的意見中鼓勵醫(yī)療資源整合、倡導(dǎo)一般醫(yī)療下沉到基層，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。2015年，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，國務(wù)院了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確分級診療的制度內(nèi)涵、基本原則和發(fā)展目標(biāo)，提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”基本方略，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運(yùn)作［3］。新中國成立至今，我國突發(fā)過幾起危害人民生命健康并影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的疫情，如“非典”、“甲型H1N1流感”、“H7N9型禽流感”、“病毒肺炎”等，這些突發(fā)疫情多表現(xiàn)為未知的烈性傳染病，并具有突然性、復(fù)雜性、破壞性和不可預(yù)測性的共同特點(diǎn)。疫情防控關(guān)系到人民生命安全和社會穩(wěn)定，需要及時甄別、科學(xué)處理，實(shí)現(xiàn)有效管控［4］。我國于2015年正式建立分級診療制度體系，雖然制度正式建立之前在應(yīng)對突發(fā)疫情防控案例中多多少少體現(xiàn)過分級診療的思想，但將分級診療制度較為成熟地應(yīng)用于突發(fā)疫情防控的案例當(dāng)2019年末突發(fā)的“病毒肺炎”疫情防控莫屬。2019年12月，我國湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)2019病毒（2019－nCoV）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延和感染例數(shù)的增加，國家衛(wèi)生健康委員會將其納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［5］。疫情防控中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮了極為重要的作用，全國范圍內(nèi)400多萬的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員全出動、齊上陣，通過社區(qū)初篩，確診再轉(zhuǎn)診，極大地緩解了大型醫(yī)院所面臨的壓力，提升了整體的工作效率。同時，疫情防控期間各級醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，既可以將有限的醫(yī)療資源傾斜于疫情防控，又可以減少患者在醫(yī)院的等待時間和交叉感染的風(fēng)險。分級診療制度在突發(fā)疫情防控中的應(yīng)用雖然頗有成效，但由于突發(fā)疫情的未知性，應(yīng)用中也暴露出一些問題，探討突發(fā)疫情防控下分級診療制度暴露的問題以及相應(yīng)的解決對策，不僅可以為突發(fā)疫情防控提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，也為分級診療制度的發(fā)展完善帶來新的思路。

二、突發(fā)疫情防控下分級診療制度暴露的問題

軍隊(duì)醫(yī)院住院病人的分級護(hù)理等級,是由醫(yī)師根據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]中分級護(hù)理制度的內(nèi)容為依據(jù),結(jié)合病人的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá)。護(hù)理等級設(shè)特級、一級、二級、三級護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級所對應(yīng)的臨床護(hù)理要求為病人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊(duì)醫(yī)院病人的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)要求與病人的護(hù)理等級、護(hù)士所付出的勞動強(qiáng)度、時間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),對某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師知曉分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的程度進(jìn)行了調(diào)查,對危重及臥床病人進(jìn)行了日常生活活動能力評估并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確客觀的護(hù)理等級評定方法,以滿足病人需求為目標(biāo)的系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對象與方法

1.1對象選取某部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科、外科系統(tǒng)11個病區(qū)的住院患者,排除年齡≤6歲、ICU及特級護(hù)理病人,共188例,男118例,女70例,年齡7歲~86歲,平均年齡41.9歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查由一名護(hù)士對內(nèi)科、外科系統(tǒng)11個臨床科室的63名住院醫(yī)師(有處方權(quán)),采用自行設(shè)計(jì)的《醫(yī)生對住院患者分級護(hù)理認(rèn)知調(diào)查表》,調(diào)查表內(nèi)容依據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》分級護(hù)理制度的相關(guān)知識。

1.2.2級別護(hù)理評定首先由1名中級職稱以上的護(hù)師隨機(jī)對內(nèi)、外科系統(tǒng)11個臨床科室當(dāng)日、次日連續(xù)兩天按醫(yī)囑確定為1級~3級護(hù)理的病人進(jìn)行逐個登記(醫(yī)囑護(hù)理等級);其次根據(jù)中國人民解放軍《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》中的護(hù)理分級依據(jù),評估實(shí)際需要的護(hù)理級別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進(jìn)行三級10大項(xiàng)日常生活活動能力評估(Barthel指數(shù)計(jì)分)。

分級護(hù)理制度是一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度,也是護(hù)士實(shí)施臨床護(hù)理的重要依據(jù)。我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,一直沿用至今。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,系統(tǒng)化整體護(hù)理的開展“以人為本”的服務(wù)理念的滲透,分級護(hù)理的內(nèi)涵更深刻,外延更廣泛,再沿用20世紀(jì)50年代的分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理內(nèi)容存在一定的局限性。近年不少同道對目前實(shí)行的分級護(hù)理制度實(shí)施中的問題和改進(jìn)方法進(jìn)行了研究,筆者現(xiàn)將其成果和觀點(diǎn)綜述如下。

1分級護(hù)理制定的方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.1國外對分級護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來,國外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動并劃分護(hù)理等級,達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級,并將每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時間輸入電腦經(jīng)過計(jì)算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實(shí),有效的保證了分級護(hù)理質(zhì)量的落實(shí);1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有人對此修改,根據(jù)病人對護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……[3]。德國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護(hù)理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護(hù)理。每一護(hù)理級別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動與康復(fù)[4]。新加坡老人院對老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國內(nèi)分級護(hù)理的制定我國的分級護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評審的項(xiàng)目指標(biāo)之一,其分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等四個等級[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級護(hù)理(1)特級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需隨時觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級護(hù)理。適用對象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級護(hù)理。適用對象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級護(hù)理。適用對象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國內(nèi)分級護(hù)理的局限性

摘要：目的通過評估成年住院患者自理能力，測量24h所需的直接護(hù)理時問，比較直接護(hù)理時間與分級護(hù)理、生活自理能力之問的差異，探討三者之『日j的關(guān)系。方法以便利取樣的方法選擇138例成年住院患者，記錄病人的護(hù)理級別，用ADL表評估病人的自理能力，用自行設(shè)計(jì)的直接護(hù)理時間表來測量患者24h的直接護(hù)理時間。結(jié)果（1）不同自理能力病人之問的直接護(hù)理時間有差異；（2）不同護(hù)理級別病人之間的直接護(hù)理時間無顯著差異；（3）患者直接護(hù)理時問與分級護(hù)理、自理能力無明冠相關(guān)性，結(jié)論現(xiàn)行的分級護(hù)理不銫反映病人的病情和生活自理能力。

關(guān)鍵詞：直接護(hù)理時間；分級護(hù)理；自理能力

所謂分級護(hù)理，是指根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及病人的自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理制度由護(hù)理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出，并一直沿用至今，共分四個級別：

特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。護(hù)理時間分為直接護(hù)理時間和間接護(hù)理時問，直接護(hù)理即為任何需要直接與病人接觸或需病人在場方能進(jìn)行的操作。蔡虻等指出：直接護(hù)理時間與自理能力負(fù)相關(guān)，與疾病嚴(yán)重度呈正相關(guān)。本研究試從直接護(hù)理時間和分級護(hù)理以及病人自理能力的關(guān)系出發(fā)，進(jìn)一步探尋三者之間的關(guān)系。

一、對象和方法

1.1研究對象