導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇虎膽神兵，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 魚膽中毒 肝腎功能衰竭 護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R155.3+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-177-01

魚膽中毒與魚膽中所含的膽酸、膽汁毒素對(duì)細(xì)胞的損害及胺類物質(zhì)致敏有關(guān)，是嚴(yán)重的臨床急癥，以肝腎功能損害為主，進(jìn)一步可致多器官功能衰竭。積極的治療和精心的護(hù)理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

1 臨床資料 我院2008年7月-2011年7月收治12例魚膽中毒，發(fā)病前均有明確的服魚膽病史，其中男4例，女8例，年齡17-62歲，平均年齡40歲，均有程度不等的惡心、嘔吐、腹痛，無(wú)尿、急性腎功能衰竭、輕中度鞏膜黃染，經(jīng)搶救治療和精心護(hù)理,臨床癥狀消失,各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常。住院5-1 3天,平均8天出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

2.1.1 排除胃內(nèi)毒物 魚膽魚膽為脂性，在胃內(nèi)存留時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于魚膽中毒患者都應(yīng)徹底洗胃，故24小時(shí)內(nèi)應(yīng)予生理鹽水反復(fù)灌洗，以減少毒素吸收；服用導(dǎo)瀉劑，促進(jìn)排泄，減少腸毒素吸收。

2.1.2 抗肝腎功能衰竭治療 毒物在肝內(nèi)進(jìn)行代謝損害肝細(xì)胞，引起中毒性肝病:毒物經(jīng)腎排出，損害或堵塞腎小管，引起腎小管壞死，致腎功能衰竭。盡早行血液透析，同時(shí)給予大劑量液體、電解質(zhì)，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，同時(shí)予利尿劑促使體內(nèi)毒素的排泄，及早使用護(hù)肝藥物、抗生素及胃粘膜保護(hù)劑。

2.2 護(hù)理

2.2.1 急性期護(hù)理 急性中毒患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保暖，密切觀察神志、呼吸、心率、血壓等的變化。詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，患者嘔吐、腹瀉次數(shù)，嘔吐物、排泄物的性狀、顏色、量以及腹痛程度、伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，并配合醫(yī)生積極處理。

2.2.2 透析后護(hù)理 血液透析后加壓包扎穿刺點(diǎn)6-12h，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血現(xiàn)象、生命體征變化，避免透析后失衡綜合征發(fā)生，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。保持穿刺部位干燥、清潔，24小時(shí)內(nèi)禁皮下注射和肌肉注射，以防皮下出血和深部血腫，出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)防抓傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.2.3 心理干預(yù) 魚膽中毒患者病情急重，擔(dān)心預(yù)后不好，透析前向患者說(shuō)明透析目的、意義和過(guò)程，避免緊張，應(yīng)用認(rèn)知治療對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，可降低患者焦慮、抑郁心理[1]，讓患者了解疾病的治療、護(hù)理及預(yù)后，使患者積極主動(dòng)配合治療。

2.2.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少食多餐，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，忌辛辣、油膩等刺激性食物。

2.2.5 健康宣教 加強(qiáng)宣傳，魚膽中毒后暫無(wú)特效解毒劑[2]。魚膽中毒患者病程恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，囑患者注意休息、適當(dāng)鍛煉，配合治療，保持良好的生活習(xí)慣，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查肝腎功能。

3 討論 魚膽中毒主要導(dǎo)致肝腎功能損害，若搶救不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致不可逆的臟器衰竭使病情進(jìn)一步加重而危及生命。及早給予相應(yīng)的排毒、護(hù)肝、保腎及透析治療、有效的護(hù)理措施是治愈魚膽中毒的關(guān)鍵。在我國(guó)許多地方，誤認(rèn)為生吃魚膽能清肝明目，治療眼疾，無(wú)論生吞熟食均有毒性，吞服越多，中毒越重。本作者認(rèn)為利用板報(bào)、雜志、廣播等多種方式，大力進(jìn)行健康宣教,以杜絕類似中毒的再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：  妊娠  肝內(nèi)膽汁淤積癥  護(hù)理 

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasisof pregnancy, ICP)又稱特發(fā)性妊娠黃疸,是以孕婦體內(nèi)雌激素水平增高或雌激素過(guò)度敏感引起的,以肝功能異常、膽汁淤積、膽汁酸增高而引起的皮膚瘙癢和黃疸為特征的一系列癥狀。易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。加強(qiáng)ICP患者的護(hù)理,是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)?，F(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。 

    1　資料與方法 

    1.1 一般資料  2007年1月～2009年12月收治的ICP患者120例,平均年齡26歲;分娩孕周平均37+3W,初產(chǎn)婦98例；經(jīng)產(chǎn)婦22例。主訴孕期出現(xiàn)皮膚搔癢并實(shí)驗(yàn)室檢查符合診斷者102例；無(wú)自覺(jué)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查符合ICP診斷者18例；112例患者孕期二對(duì)半均為(-)。其中陰道分娩15例；剖宮產(chǎn)分娩105例。自然早產(chǎn)17例；干預(yù)早產(chǎn)(因胎兒宮內(nèi)窘迫)23例；產(chǎn)后出血4例。 

    1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查  主要實(shí)驗(yàn)室檢查參考膽汁酸>8μmol/L。產(chǎn)后檢查,血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)指標(biāo)均有明顯下降并趨向正常范圍。 

    1.3 產(chǎn)前監(jiān)測(cè) 產(chǎn)前檢查中,需仔細(xì)詢問(wèn)孕婦的自覺(jué)癥狀,發(fā)現(xiàn)有皮膚瘙癢并呈進(jìn)行性的加重,要引起重視。告訴患者自我監(jiān)護(hù)的內(nèi)容和自數(shù)胎動(dòng)的方法(每天早、中、晚固定1 h自測(cè)胎動(dòng),3次相加乘以4。正常胎動(dòng)數(shù)應(yīng)大于10次/12 h)。胎動(dòng)過(guò)頻或過(guò)少均提示宮內(nèi)胎兒有危險(xiǎn),應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。 

    1.4 妊娠結(jié)局  120例新生兒中,死胎4例，活產(chǎn)新生兒116例,平均體重3000g。 

    2  護(hù)理 

    2.1 心理護(hù)理  焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問(wèn)題,由于擔(dān)心胎兒及是否會(huì)傳染給親朋好友等,多數(shù)孕婦易產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂心理。護(hù)理人員應(yīng)告之孕婦該病乃妊娠性肝功能受損,不會(huì)傳染給親朋好友。護(hù)理人員可以采用邊作好解釋工作,告之孕婦此癥狀一般于產(chǎn)后1周內(nèi)消失,邊可以通過(guò)藥物治療和配合物理療法減輕癥狀,逐漸消除孕婦的焦慮心理。護(hù)士應(yīng)針對(duì)性地向孕婦和其家屬介紹成功病例,幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的妊娠,同時(shí)取得家屬的配合,給予精神上的安慰,幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔(dān)憂心理。 

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【關(guān)鍵詞】 Bcl2蛋白;阿爾茨海默病;神經(jīng)細(xì)胞;蛋白磷酸酶抑制劑;轉(zhuǎn)染

tau蛋白過(guò)度磷酸化是阿爾茨海默病(AD)中神經(jīng)細(xì)胞退化的關(guān)鍵性分子機(jī)制之一〔1〕。AD病人腦中蛋白磷酸酶2A(PP2A)活性降低是導(dǎo)致tau蛋白過(guò)度磷酸化的主要原因〔2〕。岡田酸(OA)是PP2A的特異性抑制劑。OA通過(guò)特異性降低PP2A活性，引起tau蛋白過(guò)度磷酸化以及后續(xù)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡性退化〔3〕。凋亡機(jī)制很可能參與AD中神經(jīng)細(xì)胞退化。作者〔4〕在大鼠一側(cè)腦額葉皮質(zhì)單位點(diǎn)注射OA，出現(xiàn)tau過(guò)度磷酸化，且tau過(guò)度磷酸化與細(xì)胞凋亡有關(guān)。Bcl2家族蛋白所調(diào)控的線粒體凋亡通路在生理性和病理性凋亡中普遍存在。為了明確Bcl2蛋白是否參與OA所誘導(dǎo)的AD樣神經(jīng)細(xì)胞退化，本研究以體外培養(yǎng)的人神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞株SHSY5Y為研究對(duì)象，探討B(tài)cl2蛋白在蛋白磷酸酶抑制劑OA誘導(dǎo)的AD樣神經(jīng)細(xì)胞退化中是否具有細(xì)胞保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 人神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞株SHSY5Y為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)所自德國(guó)HyperCLDB細(xì)胞培養(yǎng)機(jī)構(gòu)引進(jìn)的連續(xù)傳代腫瘤細(xì)胞株。

1.1.2 主要儀器 美國(guó)產(chǎn)Forma恒溫培養(yǎng)箱，美國(guó)產(chǎn)BioRad 450型酶標(biāo)儀，德國(guó)產(chǎn)Leica DMIRB倒置熒光顯微鏡，北京六一儀器廠產(chǎn)DFC電泳儀、垂直電泳槽和電轉(zhuǎn)槽。

1.1.3 主要試劑 美國(guó)Gibco BRL公司產(chǎn) RPMI1640培養(yǎng)基、脂質(zhì)體Lipofectamine 2000和G418;美國(guó)Hyclone 公司產(chǎn)15%胎牛血清(FCS);上海實(shí)生細(xì)胞生物技術(shù)公司進(jìn)口分裝3(4， 5二甲基噻唑2)2，5二苯基四氮唑溴鹽 (MTT);美國(guó)Sigma 公司產(chǎn)Hoechst 33258，小鼠βactin單克隆抗體，星形孢菌素(STS) 和OA;美國(guó)Clontech公司產(chǎn)真核表達(dá)質(zhì)粒PcDNA3;美國(guó)Santa Cruz Biotechnology公司產(chǎn)兔Bcl2多克隆抗體和化學(xué)發(fā)光試劑。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞培養(yǎng) SHSY5Y細(xì)胞常規(guī)培養(yǎng)所用的完全性培養(yǎng)基：RPMI1640培養(yǎng)基，15% FCS;15mmol HEPES;100 U/ml青霉素;100 μg/ml鏈霉素。

1.2.2 轉(zhuǎn)染 ①重組質(zhì)粒構(gòu)建。真核表達(dá)質(zhì)粒PcDNA3，CMV啟動(dòng)子，多克隆位點(diǎn)(MCS)后接編碼Bcl2 的cDNA序列，將該重組質(zhì)粒命名為PcDNA3bcl2。②穩(wěn)定轉(zhuǎn)染。脂質(zhì)體介導(dǎo)重組質(zhì)粒PcDNA3bcl2和空質(zhì)粒PcDNA3分別瞬時(shí)轉(zhuǎn)染SHSY5Y細(xì)胞;細(xì)胞常規(guī)培養(yǎng)36 h，其間更換一次完全培養(yǎng)基;用梯度濃度的G418確定合適的最低濃度篩選轉(zhuǎn)染成功的細(xì)胞，收獲克隆細(xì)胞培養(yǎng)、傳代、凍存。

1.2.3 Western印跡鑒定外源性蛋白的表達(dá) 對(duì)G418篩選出的重組質(zhì)粒PcDNA3bcl2和空質(zhì)粒PcDNA3穩(wěn)定轉(zhuǎn)染細(xì)胞進(jìn)行以下處理：①制備細(xì)胞總裂解物;②SDS聚丙烯酰胺凝膠電泳;③轉(zhuǎn)膜;④Bcl2抗體(1∶1 000)和內(nèi)對(duì)照βactin的抗體(1∶1 000)免疫;⑤發(fā)光劑作用后顯影沖片。

1.2.4 轉(zhuǎn)染細(xì)胞給藥方法 將重組質(zhì)粒和空質(zhì)粒穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的細(xì)胞分別接種于24孔板，在無(wú)抗生素的完全性培養(yǎng)基中生長(zhǎng)至約70%～80%細(xì)胞滿底時(shí)給藥處理24 h。

1.2.5 細(xì)胞活力的檢測(cè) MTT還原法①細(xì)胞長(zhǎng)至70%～80%滿底時(shí)給藥，設(shè)載體對(duì)照孔和空白對(duì)照孔;②250 nmol/L STS或80 nmol/L OA作用24 h;③每孔加入5 mg/ml MTT;④避光作用4 h;⑤每孔加入結(jié)晶溶解液;⑥37℃過(guò)夜溶解結(jié)晶;⑦450型酶標(biāo)儀在570 nm波長(zhǎng)處測(cè)定吸收值;⑧以載體對(duì)照組為100%細(xì)胞存活，計(jì)算OA各濃度組的細(xì)胞活率。細(xì)胞活率(對(duì)照的百分比) = (給藥組平均吸收值空白對(duì)照組平均吸收值)/(載體對(duì)照組平均吸收值空白對(duì)照組平均吸收值)×100%。實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，取平均值。

1.2.6 細(xì)胞凋亡率的檢測(cè) Hoechst 33258染色法。①4%多聚甲醛于4℃固定細(xì)胞30 min;②1 μg/ml Hoechst 33258染色，37℃ 15 min;③甘油PBS覆蓋細(xì)胞;④倒置熒光顯微鏡(×20)和物鏡(×40)下觀察細(xì)胞核形，隨機(jī)選取視野，計(jì)算300個(gè)細(xì)胞中凋亡細(xì)胞所占百分比即為細(xì)胞凋亡率。

1.2.7 外源性Bcl2蛋白的生物活性的鑒定 已知Bcl2蛋白能顯著地抑制經(jīng)典促凋亡劑STS所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。用250 nmol/L STS處理重組質(zhì)粒和空質(zhì)粒穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的SHSY5Y細(xì)胞24 h后，用MTT還原法檢測(cè)兩組的細(xì)胞活力，采用DNA染料Hoechst 33258染色法檢測(cè)兩組細(xì)胞的凋亡率，若重組質(zhì)粒組的細(xì)胞活力顯著高于空質(zhì)粒組，且細(xì)胞凋亡率顯著低于空質(zhì)粒組，則可鑒定為外源性表達(dá)Bcl2蛋白具有抗凋亡的生物功能，即轉(zhuǎn)染成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用x±s表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較用Student t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 PcDNA3bcl2和PcDNA3穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的細(xì)胞克隆Bcl2的表達(dá) 結(jié)果顯示重組質(zhì)粒(PcDNA3bcl2)穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的細(xì)胞明顯表達(dá)Bcl2蛋白，而空質(zhì)粒(PcDNA3)穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的細(xì)胞不表達(dá)Bcl2蛋白(見(jiàn)圖1)。

2.2 對(duì)重組質(zhì)粒和空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染SHSY5Y細(xì)胞活力測(cè)定結(jié)果 重組質(zhì)粒組的細(xì)胞活力(92.5%±8.6%)顯著高于空質(zhì)粒組(65.1%±7.2%)(P

2.3 Bcl2蛋白對(duì)OA所引起的SHSY5Y細(xì)胞凋亡的影響 用80 nmol/L OA處理重組質(zhì)粒和空質(zhì)粒穩(wěn)定轉(zhuǎn)染的SHSY5Y細(xì)胞24 h，重組質(zhì)粒組細(xì)胞活力(78.7%±6.4%)顯著高于空質(zhì)粒組(59.2%±5.1%)(P

3 討 論

雖然作者〔4〕在整體水平實(shí)驗(yàn)中觀察到，OA引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗凋亡蛋白Bcl2表達(dá)上調(diào)，但未能確定Bcl2高表達(dá)的功能意義，因此本研究設(shè)計(jì)了體外水平實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討B(tài)cl2高表達(dá)是否具有對(duì)抗OA所致神經(jīng)細(xì)胞退化的細(xì)胞保護(hù)作用。

據(jù)文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道，OA能誘導(dǎo)人神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞株SHSY5Y的tau蛋白在多個(gè)特異位點(diǎn)發(fā)生磷酸化，且異常磷酸化tau蛋白與微管結(jié)合能力降低、微管結(jié)構(gòu)失穩(wěn)定，并引起細(xì)胞凋亡。因此本研究應(yīng)用OA處理SHSY5Y，作為研究AD樣體外神經(jīng)細(xì)胞退化的模型。首先用重組質(zhì)粒PcDNA3bcl2穩(wěn)定轉(zhuǎn)染SHSY5Y細(xì)胞，以空質(zhì)粒PcDNA3穩(wěn)定轉(zhuǎn)染該種細(xì)胞作為對(duì)照。再用Western印跡法確認(rèn)重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞高表達(dá)外源性Bcl2蛋白，而空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞不表達(dá)Bcl2蛋白。然后用250 nmol/L經(jīng)典促凋亡劑STS處理兩種轉(zhuǎn)染細(xì)胞24 h(該劑量該時(shí)程STS處理能使SHSY5Y細(xì)胞近半數(shù)凋亡)，結(jié)果顯示重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞活力顯著高于空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，與此一致，重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞凋亡率顯著低于空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，這表明外源性表達(dá)的Bcl2蛋白是具有抗凋亡功能的生物活性蛋白，這是檢測(cè)Bcl2高表達(dá)是否能對(duì)抗OA所致神經(jīng)細(xì)胞退化的必要前提。

在肯定了外源性高表達(dá)Bcl2蛋白具有抗凋亡活性的基礎(chǔ)上，檢測(cè)了Bcl2高表達(dá)對(duì)OA所致SHSY5Y細(xì)胞凋亡的影響。用80 nmol/L OA處理兩種轉(zhuǎn)染細(xì)胞24 h(該劑量該時(shí)程OA處理能使SHSY5Y細(xì)胞近半數(shù)凋亡)，結(jié)果顯示重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞活力顯著高于空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞，而重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞凋亡率顯著低于空質(zhì)粒轉(zhuǎn)染的細(xì)胞。盡管外源性高表達(dá)的Bcl2蛋白營(yíng)救OA所致細(xì)胞凋亡的作用不如營(yíng)救STS所致細(xì)胞凋亡那樣完全，但該實(shí)驗(yàn)結(jié)果依然提示Bcl2蛋白在AD樣神經(jīng)細(xì)胞損傷中有細(xì)胞保護(hù)作用。

參考文獻(xiàn)

1 Mandelkow E， Von Bergen M， Biernat J，et al.Structural principles of tau and the paired helical filaments of Alzheimer′s disease〔J〕. Brain Pathol， 2007; 17 (1): 8390.

2 Kins S， Crameri A， Evans DR，et al.Reduced protein phosphatase 2A activity induces hyperphosphorylation and altered compartmentalization of tau in transgenic mice〔J〕.J Biol Chem， 2001; 276 (41): 38193200.

3 Yoon S， Choi J， Yoon J，et al.Okadaic acid induces JNK activation， bim overexpression and mitochondrial dysfunction in cultured rat cortical neurons〔J〕. Neurosci Lett， 2006; 394(3): 1905.

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【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)；呼吸心跳驟停；原因分析

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0438-01

經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)是目前泌尿外科廣泛應(yīng)用的治療上尿路結(jié)石的手術(shù)方式，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，臨床上并發(fā)癥較少。無(wú)心腦血管等基礎(chǔ)疾病者經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)呼吸心跳驟停更為少見(jiàn)，現(xiàn)將此病例報(bào)告如下。

病例資料

患者，男性，31歲，公務(wù)員，因反復(fù)腰痛1年余入院。藥物過(guò)敏史：青霉素、頭孢類藥物過(guò)敏史。既往史：4個(gè)月前在外院行1次ESWL術(shù)，其他無(wú)特殊。入院檢查：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，血壓138/90 mm Hg，體重72kg，腹平坦，肝、脾未觸及，左腎區(qū)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、大便常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)、出凝血時(shí)間均正常，尿常規(guī)示W(wǎng)BC 3～5個(gè)/HP，胸片提示：肺紋理正常、心臟形態(tài)正常，心電圖提示：竇性心律、正常心電圖。KUB+IVU提示：左腎鑄型結(jié)石，多發(fā)結(jié)石伴左腎盂積水、擴(kuò)張，右輸尿管下段結(jié)石，大小約0.5cmx0.5cm，伴右輸尿管中上段及右腎盂積水、擴(kuò)張。中下腹CT平掃提示：左腎見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則高密度結(jié)石影，最大者約2.6cmx1.7cm，右輸尿管下段近膀胱處結(jié)石影，右輸尿管及雙腎盂腎盞積水、擴(kuò)張。入院診斷：左腎鑄型結(jié)石伴左腎盂積水，右輸尿管下段結(jié)石伴右腎盂輸尿管積水?dāng)U張。

術(shù)前常規(guī)檢查證實(shí)患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行左腎經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)、右URS術(shù)，術(shù)中處理左腎大部分結(jié)石，右輸尿管下段結(jié)石全部處理，手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量約200ml，術(shù)后雙側(cè)輸尿管留置F6雙J管2根，留置F18左腎造瘺管一根。術(shù)后予以補(bǔ)液、抗感染等治療，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后造瘺管引流通暢，無(wú)其他特殊不適，術(shù)后第3天左腎造瘺管無(wú)明顯尿液引出，復(fù)查KUB、中下腹CT平掃提示：雙側(cè)輸尿管雙J管位置良好，左腎區(qū)見(jiàn)多發(fā)散在高密度結(jié)石影像，左腎造瘺管已脫出至腎周。告知患者及家屬目前患者病情后，患者及家屬要求行二次手術(shù)處理殘留結(jié)石。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于術(shù)后第五天在全麻下行二期左腎經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)開(kāi)始按原通道造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲，放置F18穿刺鞘，進(jìn)輸尿管鏡未能窺見(jiàn)集合系統(tǒng)，遂退出輸尿管鏡暫。根據(jù)一期手術(shù)后的KUB及CT等影像資料顯示造瘺通道周圍僅很少量殘留結(jié)石，遂經(jīng)B超定位殘留結(jié)石集中的腎盞，重新穿刺造瘺建立通道，術(shù)中經(jīng)造瘺通道處理能窺見(jiàn)的殘留結(jié)石，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量約100ml，術(shù)中留置F16左腎造瘺管。術(shù)后予以常規(guī)處理。術(shù)后無(wú)特殊不適，左腎造瘺管引流通暢，術(shù)后第3天復(fù)查KUB提示：左腎造瘺管位置良好，左腎區(qū)仍有少量殘石?；颊呋謴?fù)可，患者于術(shù)后第4天帶左腎造瘺管及雙側(cè)輸尿管雙J管出院。

患者出院后7天返院，要求再次手術(shù)處理殘留結(jié)石，既往病史同上述。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏75次/min，血壓130/89 mm Hg，左腎區(qū)稍有叩痛，左腎造瘺管周圍皮膚無(wú)紅腫、無(wú)分泌物，引流通暢，引流液清亮。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)你、血生化、出凝血時(shí)間正常均正常，尿常規(guī)：WBC+/HP、 RBC+/HP，胸片及心電圖均提示正常，KUB提示：雙側(cè)輸尿管見(jiàn)雙J管影，左腎造瘺管位置良好，左腎區(qū)少量殘留結(jié)石，與出院時(shí)KUB比較無(wú)明顯差異。

完善術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后第3天下午在連續(xù)硬膜外麻醉下行左腎經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)。14∶05分開(kāi)始麻醉，并且開(kāi)始輸注左氧氟沙星抗感染，14：15麻醉完全，因患者保留了二次手術(shù)時(shí)建立的通道及雙側(cè)輸尿管雙J管，故患者麻醉完全后直接取俯臥位，腹部墊高成弓背姿勢(shì)。保留適當(dāng)長(zhǎng)度剪斷原有的造瘺管，清潔消毒術(shù)野皮膚及造瘺管周圍。于14∶20左右患者訴惡心，嘔吐1次，無(wú)明顯嘔吐物，遂調(diào)整患者，將上半身稍抬高且調(diào)整腹部馬蹄墊，患者自訴惡心感減輕，繼續(xù)完成手術(shù)野鋪巾。14：25開(kāi)始手術(shù)，將斑馬導(dǎo)絲引通過(guò)原造瘺管置入，退出造瘺管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器依次予2F替增從F8擴(kuò)張至F18，置入F18 工作鞘， 9.8F輸尿管鏡經(jīng)通道在灌注沖洗液下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，視野清楚，在集合系統(tǒng)尋找窺見(jiàn)少量結(jié)石。于14∶35左右，患者訴惡心、胸悶心悸、頭痛、頭暈，麻醉醫(yī)生報(bào)告患者血壓下降，血壓85/50mmHg，立即暫停操作，麻醉醫(yī)生予以升壓藥物等對(duì)癥處理，患者血壓回升，自訴癥狀緩解，準(zhǔn)備繼續(xù)操作，輸尿管鏡剛進(jìn)入集合系統(tǒng)，還未進(jìn)行碎石，于14：42左右患者呼之不應(yīng)，監(jiān)護(hù)儀顯示HR 32次/min，呼吸淺弱，SpO2 75%，馬上予以面罩吸氧并立即抱起患者翻身改平臥位，監(jiān)護(hù)儀顯示呼吸心跳停止，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，口唇發(fā)紺，立即胸外心臟按壓，同時(shí)氣管插管（大約5 min），反復(fù)靜推腎上腺素1 mg，阿托品1 mg，給予2次200 J的體外電除顫，約20 min后患者恢復(fù)心搏，HR60次左右，有自主呼吸，但微弱且不穩(wěn)定，無(wú)自主意識(shí)，瞳孔散大無(wú)對(duì)光反射，繼續(xù)搶救復(fù)蘇，患者于15∶40心律心率 108次/min，血壓88/62 mm Hg，血氧飽和度98%（接呼吸機(jī)），瞳孔30 mm，呈深昏迷，病情穩(wěn)定30 min后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。患者轉(zhuǎn)入ICU5個(gè)月仍未恢復(fù)自主意識(shí)，處于深昏迷狀態(tài)。

討論

1976年 Fernstrom 和 Johannson 應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺建立的皮腎通道取石套石成功 ， 因此 ， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，Wickbam 和 Kollett在1981年將該技術(shù)命名為“ 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）”。 20世紀(jì)80年代后， 隨著放射、超聲、C T等影像診斷技術(shù)的廣泛開(kāi)展 ， 腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn) ，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應(yīng)用 ， 經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的不斷改良和完善，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累 ，1992年廣州學(xué)者吳開(kāi)俊、李遜等提出經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)，并利用此通道進(jìn)行經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的先河，與傳統(tǒng)的PCNL術(shù)相比，MPCNL手術(shù)儀器和設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)化，操作更加簡(jiǎn)單、方便，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)并發(fā)出血更少[1]。MPCNL手術(shù)也存在一些如出血、電解質(zhì)失衡、上尿路穿孔或撕裂、臨近臟器損傷等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥都比較輕微，MPCNL術(shù)中導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥至今很少報(bào)道[2]，本例患者經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)是目前泌尿外科治療腎、輸尿管上段結(jié)石常用的方式，也屬于MPCNL手術(shù)。我們分析上述病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，本例術(shù)中呼吸心搏驟停的病例，考慮原因有多方面因素，討論如下。

MPCNL術(shù)中常用的是完全俯臥位，麻醉成功后先取截石位，置入輸尿管支架管，然后改俯臥位，并且腹部墊高呈弓背姿勢(shì)。患者麻醉后血管擴(kuò)張，血管中樞活動(dòng)減弱，循環(huán)系統(tǒng)對(duì)血容量變化、交感神經(jīng)興奮等變化的代償功能力下降，如MPCNL術(shù)中突然大幅度的變化，大多數(shù)情況下可引起循環(huán)系統(tǒng)變化[3]，如血壓驟降，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致猝死。血容量不足、血管緊張度減退、冠心病及心肌缺血、體質(zhì)欠佳等病例更容易出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙。MPCNL術(shù)中患者改俯臥位的同時(shí)腹部墊高呈弓背姿勢(shì)，壓迫心臟大血管及下腔靜脈，血液回流受阻，影響血壓，可以使中心靜脈壓明顯降低，心排出量減少。對(duì)于上述病例，患者雖然年齡僅31歲，既往無(wú)心腦血管疾病及其他基礎(chǔ)病，術(shù)前相應(yīng)檢查也正常，但是也不排除有潛在疾患可能，加上患者在本次手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷了2次手術(shù)，雖然均屬微創(chuàng)手術(shù)，但身體承受了較大打擊，原本建議患者出院休養(yǎng)2周返院手術(shù)，但患者急切要求手術(shù)，出院1周返院，身體狀態(tài)沒(méi)有完全恢復(fù)到正常人水平，再次承受手術(shù)可以誘發(fā)呼吸心搏驟停。另外患者排隊(duì)到下午手術(shù)，早上中午都未進(jìn)食，對(duì)患者的體能消耗也大，本例患者對(duì)疼痛耐受力較差，這些都是可能的誘因。盡管不是所有的潛在危險(xiǎn)因素在術(shù)前都能消除，但了解可能發(fā)生并發(fā)癥的潛在因素，可使臨床泌尿外科醫(yī)生在術(shù)前提高警惕，必要時(shí)適當(dāng)?shù)馗淖冎委煼桨?，例如多次手術(shù)患者出院休養(yǎng)時(shí)間稍延長(zhǎng)，有心腦血管疾病患者應(yīng)該控制穩(wěn)定后再手術(shù)，體質(zhì)欠佳患者盡量調(diào)養(yǎng)好身體，一般情況稍差患者盡量手術(shù)安排在上午進(jìn)行等。

MPCNL手術(shù)通道僅擴(kuò)張到14F ～16F，最大18F， 而傳統(tǒng)PCNL則需擴(kuò)張至28F～34F。因此，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將創(chuàng)傷減至最輕微，皮膚至腎臟實(shí)質(zhì)穿刺擴(kuò)張通道最短 ，擴(kuò)張通道細(xì)小[1]。但多次穿刺或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域試穿，可能會(huì)造成較嚴(yán)重的出血。術(shù)前應(yīng)該結(jié)合患者KUB、IVU、CT等臨床資料，充分評(píng)估穿刺的難度，選擇合適的穿刺點(diǎn)，避免多次穿刺造成損傷。本例患者由于術(shù)后造瘺管脫出，二期次手術(shù)時(shí)重新穿刺建立通道，且兩次建立穿刺通道也不是一次性穿刺成功，雖沒(méi)造成腎實(shí)質(zhì)損傷大出血，但也造成了集合系統(tǒng)內(nèi)有少量出血[4]。術(shù)中灌流壓力及流量較大，患者術(shù)前有泌尿系感染，在腎盂灌注壓力偏高的基礎(chǔ)上可以使細(xì)菌內(nèi)毒素，隨沖洗液吸收進(jìn)入血液引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或毒血癥，引起組織低灌流和低氧血癥，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，從而誘發(fā)呼吸心搏驟停[5]。在術(shù)前宜行尿液分析和培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。對(duì)于長(zhǎng)期、反復(fù)感染或存在較大的感染結(jié)石的患者，術(shù)前系統(tǒng)使用抗生素以降低術(shù)中術(shù)后腎反流性的感染及出現(xiàn)敗血癥的可能。此患者術(shù)前我們雖然檢查尿液分析，也預(yù)防應(yīng)用抗生素，但因時(shí)間短未行復(fù)查及尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，是術(shù)前的疏忽，應(yīng)該引以為戒。

另外，也可能為麻醉阻滯平面過(guò)高，在連續(xù)硬膜外麻醉下，仰臥位時(shí)由于脊柱在水平面上存在腰曲及胸曲，注入硬膜外常規(guī)劑量的，藥物的擴(kuò)散會(huì)有一定的自限性。MPCNL手術(shù)時(shí)改俯臥后，腹部墊高呈弓背姿勢(shì)，脊柱頸椎端明顯低于墊高的胸椎端，可能會(huì)因?yàn)橹匦路植级蛏线^(guò)度擴(kuò)散出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高導(dǎo)致抑制呼吸，出現(xiàn)呼吸心搏驟停[6]。雖然臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，但不能排除這種可能性。

還有可能為延遲性全脊麻，尸解證實(shí)延遲性全脊麻或疑似全脊麻在臨床也有少量報(bào)道[7]-[8]，在連續(xù)性硬膜外麻醉時(shí)，硬脊膜損傷或者患者本身硬脊膜血管畸形分布，可能會(huì)逐漸滲透到蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致延遲性全脊麻。對(duì)于疑為延遲性全脊麻，出現(xiàn)癥狀不典型，加之麻醉師觀察不仔細(xì)，未做尸解多考慮心源性猝死或麻醉意外[9]。因此，麻醉開(kāi)始后密切觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)等情況非常重要。

經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)死亡率0.3%～0.78%，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)呼吸心跳驟停等緊急情況及時(shí)搶救，可以減少死亡[10]。一般情況下麻醉師及手術(shù)室護(hù)理人員會(huì)在給予時(shí)和手術(shù)剛開(kāi)始時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察，而易忽略經(jīng)皮腎患者變更后的觀察。因此麻醉師及手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MPCNL手術(shù)患者在變換后生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其是存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并做相應(yīng)的處理[11]。在進(jìn)行手術(shù)變更時(shí)，可適當(dāng)與患者簡(jiǎn)短對(duì)話，注意其回答是否清晰正確。

經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術(shù)可采用俯臥位、半俯臥位及側(cè)臥位，因手術(shù)操作方便，臨床上以俯臥位較常用。對(duì)于特殊情況患者應(yīng)選擇合適，如過(guò)于肥胖及心肺功能較差者，可以考慮行側(cè)臥位或斜仰臥位手術(shù)，這樣可提高患者耐受酸性。必要的時(shí)候?qū)ι眢w條件欠佳、疼痛耐受性差或者耐受性差的患者選擇全麻插管，便于俯臥位手術(shù)是的氣道管理[12]。

手術(shù)室應(yīng)該完善緊急搶救機(jī)制，一旦手術(shù)患者出現(xiàn)呼吸心搏驟停，能及時(shí)、有效的搶救。對(duì)于MPCNL術(shù)患者一旦出現(xiàn)血壓驟降，心率增快等異常情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，予以相應(yīng)處理。如果出現(xiàn)呼吸心搏驟停，馬上要改變，立即采取胸外按壓、氣管插管、機(jī)械通氣、電除顫及心肺復(fù)蘇藥物等搶救措施，以最短時(shí)間恢復(fù)循環(huán)呼吸功能，減少組織缺氧的時(shí)間和程度，立即胸外按壓和早期氣管插管尤為重要。長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血可損傷大腦，引起嚴(yán)重的后遺癥。因此呼吸心跳驟停患者及時(shí)、有效的搶救也非常的重要。

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篇5

文/馮麗安

很多人知道深呼吸能提高肺活量,但是深呼吸不僅僅和肺有關(guān)聯(lián),而且還和腎有關(guān)。陜西省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任路波指出:經(jīng)常做深呼吸,可以增強(qiáng)腎功能,延緩衰老。

中醫(yī)認(rèn)為,腎和呼吸之間有著密切的聯(lián)系。中醫(yī)里有個(gè)說(shuō)法是:“肺主氣,腎主納氣”。這句話的意思是說(shuō)“肺”主管人的呼吸,而從肺吸入的氣,要下沉到腎臟,被腎所吸納。所以,腎氣足的人肺氣才能充足,腎氣衰弱的老人,肺氣不足,所以一般都呼吸短促。同時(shí),經(jīng)常深呼吸,又可以促進(jìn)腎的吸納功能,從而達(dá)到養(yǎng)腎的作用。所謂腎乃人先天之本,一旦養(yǎng)好了腎,也就能達(dá)到延緩衰老的目的了。

路主任建議,做深呼吸時(shí)要選擇空氣清新的環(huán)境,不要太早(如早上8點(diǎn)以前),也不要在寒冷的環(huán)境下做。每天做六次左右,每次6分鐘,正常每分鐘呼吸16次,一般做深呼吸時(shí)每分鐘8次為好。如果平時(shí)能堅(jiān)持有意識(shí)地做做深呼吸,還能增加腦供氧量,解除疲勞。對(duì)于慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘、肺氣腫的患者,因?yàn)槠綍r(shí)吸入之氣減少,呼出的多,時(shí)間長(zhǎng)就會(huì)傷到腎氣,經(jīng)常做深呼吸鍛煉,對(duì)于改善肺部功能也有一定好處。

路主任提醒:有阻塞性肺病的人不適合做深呼吸,如果有其他疾病可以在醫(yī)生的建議下做深呼吸。很多人由于腎功能不好導(dǎo)致腎不納氣,就要適當(dāng)補(bǔ)腎,從根本上增強(qiáng)腎功能。

支持專家:陜西省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任 路波

防冠心病做做舒頸操

文/詹建

頸源性冠心病發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)左前胸部區(qū)域一陣陣疼痛,伴胸悶、心悸等。這些癥狀多在勞累后,或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作,易被誤診為冠心病。

對(duì)于頸性冠心病的防治,可試做五步舒頸操。

第一步,提拿頸項(xiàng)。把手掌放在頸后,從上到下抓衾頸部肌肉,左右手各做兩分鐘。第二步,雙掌擠頸。雙手交叉,放在頸后。用掌跟擠壓頸部肌肉,從上到下5遍。然后雙手交叉頸后不動(dòng),頭用力向后仰。這個(gè)動(dòng)作能減輕頸椎神經(jīng)受壓狀況。第三步,點(diǎn)揉肩井。肩井穴是肩部中間最高點(diǎn),點(diǎn)揉時(shí)有酸脹感。第四步,抬頭望月。頭慢慢轉(zhuǎn)向一側(cè),往上看,再轉(zhuǎn)向另一側(cè)。反復(fù)6次。第五步,旋肩擴(kuò)胸。聳起肩頭,向前轉(zhuǎn)5下,向后轉(zhuǎn)10下。然后做擴(kuò)胸動(dòng)作15下。

四個(gè)動(dòng)作改善駝背

文/姜殿榮

凡脊柱和肩背骨骼無(wú)損傷者,均可選用以下四個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作改善。1、坐在靠背椅上,雙手抓住臀部后的椅面兩側(cè),昂首挺胸,每次堅(jiān)持10-15分鐘,每日做3-4次。2、背對(duì)墻,距墻約30厘米,兩腳開(kāi)立同肩寬,兩臂上舉并后伸,同時(shí)仰頭,手觸墻面再還原,反復(fù)做10次,每日做2-3遍。3、仰臥床上,在駝背凸出部位墊上6-10厘米厚的墊子,全身放松,兩臂伸直,手掌朝上,兩肩后張,如此保持仰臥5分鐘以上,每日做2-3次。4、坐或站立,雙手橫持體操棒或長(zhǎng)度超過(guò)肩寬的棍棒,放在肩背部,挺胸抬頭,感到肩背部肌肉酸脹即停,每日早晚各做1次。上述方法,宜在早晨和睡前進(jìn)行。

老人練單側(cè)操增強(qiáng)記憶力

文/金婷

由于年齡的增長(zhǎng),老年人常為記憶力逐漸減退而苦惱。為了增強(qiáng)記憶力,科學(xué)研究人員提倡左側(cè)體操健身。老年人經(jīng)常練習(xí)單側(cè)體操,既可以收到健身強(qiáng)體的效果,又可以發(fā)掘大腦的智力,從而增強(qiáng)記憶能力。

單側(cè)體操的動(dòng)作及要領(lǐng)如下:

1.全神貫注站立,左手緊握拳,左腕用力彎曲,慢慢上舉;然后慢慢地將彎曲上舉的手臂,逐漸回到原來(lái)的姿勢(shì)。

2.仰臥,左腿伸直上抬,將上抬的腿倒向左側(cè),但不要碰到床,持續(xù)5至10秒,再以相反順序回到原來(lái)的姿勢(shì)。

3.直立,左臂向左側(cè)平舉,再上舉過(guò)頭持續(xù)5至10秒,頭不動(dòng),然后以相反的順序回到原來(lái)的姿勢(shì)。