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篇1

現(xiàn)在，我代表園林局黨組做20*年度述職報(bào)告，請同志們予以評議。

20*年是我市城市建設(shè)的攻堅(jiān)年，也是我市園林綠化建設(shè)大發(fā)展的一年。一年來，我局緊緊抓住這一難得的機(jī)遇，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全體職工振奮精神，克服困難，扎實(shí)工作，順利完成了全年的綠化建設(shè)任務(wù)及其它各項(xiàng)工作。

一、加強(qiáng)班子自身建設(shè)，求實(shí)創(chuàng)新，不斷提高領(lǐng)導(dǎo)班子的凝聚力和戰(zhàn)斗力

我局班子現(xiàn)有5名成員，班子成員事業(yè)心強(qiáng)，團(tuán)結(jié)協(xié)調(diào)，作風(fēng)踏實(shí)。面對20*年我市城市建設(shè)的形勢和任務(wù)，我們清醒地認(rèn)識(shí)到：一個(gè)班子的整體素質(zhì)、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)和決策能力決定著一個(gè)單位事業(yè)的成敗，因此，我們從一開始就把加強(qiáng)班子自身建設(shè)作為提高領(lǐng)導(dǎo)水平的重要途徑，無論在城市綠化工作中，還是在其它各項(xiàng)工作的各個(gè)方面，始終堅(jiān)持抓好班子自身建設(shè)和素質(zhì)建設(shè)。

（一）狠抓學(xué)習(xí)教育，提高班子成員的理論水平

理論素質(zhì)是領(lǐng)導(dǎo)干部的基本素質(zhì)，去年我們重點(diǎn)抓好班子成員的政治理論及專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。一是不斷完善中心組學(xué)習(xí)制度。按照年初的計(jì)劃，我們把每次中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容準(zhǔn)備好，每次學(xué)習(xí)都做到主題突出、聯(lián)系實(shí)際、討論研究，并且要求班子成員每次學(xué)習(xí)完都要做筆記、寫心得。二是緊跟形勢抓學(xué)習(xí)。去年，我們將十七大和十七屆三種全會(huì)精神、科學(xué)發(fā)展觀、市委十三屆三次會(huì)議精神等作為全年學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，特別是在學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)中，聯(lián)系工作和思想實(shí)際，要求班子成員都要寫出有價(jià)值的調(diào)研報(bào)告。三是注重學(xué)習(xí)的實(shí)效性。去年我們更加注重現(xiàn)場實(shí)地的學(xué)習(xí)效果，6月24日組織職工前往同左路工地，現(xiàn)場學(xué)習(xí)綠化栽植、養(yǎng)護(hù)、管理等專業(yè)知識(shí)；12月9日組織職工到市展覽館觀看“大同市20*年城市規(guī)劃建設(shè)成果展”，切實(shí)增強(qiáng)了職工對市委、市政府“綠色崛起、轉(zhuǎn)型發(fā)展”主題的深刻理解，并通過觀看去年城建取得的成果，進(jìn)一步提高了大家為城市園林綠化事業(yè)做貢獻(xiàn)的決心和信心。

（二）加強(qiáng)自身建設(shè)，提高班子成員的責(zé)任心和事業(yè)心

去年，我們主要從三個(gè)方面加強(qiáng)班子成員自身建設(shè)：一是對自己分管的工作、分管的單位，在黨組會(huì)上匯報(bào)，特別是提出存在的問題，并拿出處理意見，大家討論。比如去年6月份，大同公園三個(gè)到期玩具一直不拆，群眾影響很大，分管副局長拿出處理意見后，局黨組決定一周內(nèi)必須拆除，在大家的共同努力下，三個(gè)玩具全部拆除。二是去年凡涉及到群眾利益的事，涉及到提干、聘干、綠化招投標(biāo)等人們關(guān)心的事，全部在黨組會(huì)上決定。去年八月份兒童公園主要負(fù)責(zé)人因病不能堅(jiān)持正常工作，在調(diào)整人員時(shí)，由分管副局長醞釀提出候選人，集體討論決定，班子成員出以公心，選出了公認(rèn)的好干部。三是去年我們繼續(xù)抓好班子成員基層工作聯(lián)系點(diǎn)制度，要求每個(gè)成員做好調(diào)查研究，從基層工作的實(shí)際情況出發(fā)，努力創(chuàng)新思路。特別是在去年道路綠化過程中，遇到的反季節(jié)種植樹木的問題，班子成員深入到一線同施工單位技術(shù)人員共同研究，并邀請專家現(xiàn)場指導(dǎo)，拿出科學(xué)種植方案，提高成活率。

（三）廉潔自律，樹立良好的黨員干部形象

園林局是一個(gè)業(yè)務(wù)職能部門，主要負(fù)責(zé)綠化工作，相對沒有什么特權(quán)，但是我們要求班子成員要正確對待自己肩負(fù)的責(zé)任和權(quán)力，時(shí)刻用“八個(gè)方面”的要求規(guī)范自己的言行。去年同左路、御河西路的綠化工程時(shí)間緊、任務(wù)重，要求5月、6月兩個(gè)月完成50萬平米的綠化任務(wù)，10月、11月兩個(gè)月要完成御河西路100萬平米的綠化任務(wù)，這么大的量怎么完成？我們班子成員在黨組會(huì)上明確分工，三個(gè)副局長一人負(fù)責(zé)一個(gè)路段，同時(shí)每個(gè)路段派三名管理人員，要求大家以高度負(fù)責(zé)的精神，按時(shí)完成任務(wù)，如果哪個(gè)標(biāo)段出了問題，由哪個(gè)副局長負(fù)責(zé)。我們還要求班子成員廉潔自律、不循私情，按設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把關(guān)。另為，我們決定，紀(jì)檢組長車玉清同志每天上路巡查各路段管理人員的上崗情況。全局上下奮戰(zhàn)在第一線，在大家的共同努力下，我們按時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)的圓滿完成了政府交給的任務(wù)。

二、圍繞“轉(zhuǎn)型發(fā)展、綠色崛起”主題，竭盡全力做好城市綠化工作

20*年，全市共新增綠化面積310.03萬平米，其中建成區(qū)新增綠化面積約175.4萬平方米，綠化覆蓋率、綠地率、人均公共綠地面積分別達(dá)33.61%、26.82%和5.5平米/人，比上一年分別提高了2.02個(gè)百分點(diǎn)、2.02個(gè)百分點(diǎn)和0.3平米/人，城市面貌發(fā)生了顯著的改變。

（一）實(shí)施重點(diǎn)工程，全面推進(jìn)城市綠化建設(shè)

去年，我們主要抓了以下幾個(gè)方面的工作：一是實(shí)施了萬株大樹進(jìn)城工程。這項(xiàng)工作從20*年11月開始到去年3月份，共移植大樹7千多株（后來由于道路綠化停下），主要在大慶路、同泉路、迎賓大道等路段，我們班子成員一直在現(xiàn)場指揮、現(xiàn)場協(xié)調(diào)。二是實(shí)施了御河西路、同左路綠化工程。這兩項(xiàng)工程是從去年5月份開始，到11月份完成第一期工程。時(shí)間緊、任務(wù)重，這兩條路都要求在兩個(gè)月時(shí)間內(nèi)完成，確實(shí)十分艱難。但是我們班子成員沒有被艱巨的任務(wù)嚇到，一起頂著困難上，大家沒有怨言，不辭勞苦，一直工作在綠化第一線，受到了同志們的一致好評。三是狠抓縣區(qū)綠化、庭院綠化和小區(qū)綠化工作。去年，我們在抓城市綠化的同時(shí)，重點(diǎn)抓了小區(qū)和庭院的綠化工程。一座城市綠化的好壞，不僅僅是道路、廣場和公園的綠化，而且庭院、小區(qū)綠化同樣十分重要，我們嚴(yán)格執(zhí)行“綠色圖章”制度，凡小區(qū)建設(shè)、庭院綠化不達(dá)標(biāo)的一律給予處罰。去年，這項(xiàng)工作雖然進(jìn)展比較順利，但還存在一些問題，今年我們將下大力氣，加強(qiáng)這項(xiàng)工作的執(zhí)法力度。去年我們把縣區(qū)綠化工作作為推動(dòng)全市綠化發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，并對縣區(qū)綠化工作按照省建設(shè)廳的要求逐步規(guī)范，進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，要求縣區(qū)綠化嚴(yán)格執(zhí)行一個(gè)百分比的增長速度，去年我們還派專人去大同縣、廣靈縣、渾源縣、左云縣進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并進(jìn)行設(shè)計(jì)。今年我們將繼續(xù)加大對縣區(qū)綠化工作的指導(dǎo)力度。

（二）塑好窗口形象，加強(qiáng)公園廣場整治

從去年2月27日開始，我局按照市政府開展城市環(huán)境綜合整治活動(dòng)的要求，以塑造良好“窗口”形象為抓手，重點(diǎn)整治了我局管轄的公園、廣場、綠化帶及游園景點(diǎn)的環(huán)境衛(wèi)生，我們主要做了以下幾方面工作：第一，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。首先成立了由局領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥的三個(gè)“園林綠化整治監(jiān)督組”，分別負(fù)責(zé)公園廣場、承包路段、小游園景點(diǎn)的整治督查工作。其次，三個(gè)監(jiān)督組堅(jiān)持每周檢查兩次，周六召開碰頭會(huì)，針對發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下發(fā)整改通知書，各單位按照要求都積極進(jìn)行了整改。第二，做好宣傳工作。去年2月27日，我們召開了全局園林綠化整治動(dòng)員大會(huì)，3月25日，組織全局職工900多人集中開展了一場大規(guī)模的綜合整治活動(dòng)，對各公園、廣場、綠帶及景點(diǎn)進(jìn)行了全面清理，營造出園林綠化整治的聲勢和氛圍，同時(shí)，主動(dòng)與電視臺(tái)、報(bào)社等新聞媒體溝通聯(lián)系，及時(shí)報(bào)道綠化整治的動(dòng)態(tài)節(jié)目、文章共30次。第三，建立長效機(jī)制。我們出臺(tái)了園林綠化整治標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，嚴(yán)格按照要求，對大同公園、兒童公園、御河生態(tài)園、紅旗廣場、永泰廣場的整治情況進(jìn)行了百分制考核，總體效果明顯，促進(jìn)了整治工作的開展。我們還要求公園廣場建立長效機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，持之以恒保持整治成果。第四，及時(shí)進(jìn)行整改。五一期間，在各公園、廣場向游客發(fā)放了500份征求意見卡，收回488份，整理匯總出有關(guān)服務(wù)質(zhì)量、基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生等意見建議250多條，有效地推動(dòng)了公園、廣場的管理和建設(shè)工作的進(jìn)一步開展。

三、堅(jiān)持協(xié)調(diào)發(fā)展，推進(jìn)全局各項(xiàng)工作

（一）大力推進(jìn)精神文明建設(shè)

我們認(rèn)為，一個(gè)好的領(lǐng)導(dǎo)班子，不僅重點(diǎn)工作要抓好抓出成效，其它各方面的工作也不能落后。去年，我們抓了以下幾個(gè)方面的工作：一是認(rèn)真組織并積極參加迎奧運(yùn)活動(dòng)。去年，我局積極參加了市里的各項(xiàng)迎奧運(yùn)系列活動(dòng)，并以“倡議單位”的身份與市里其它30家單位共同向全社會(huì)發(fā)出“我參與、我奉獻(xiàn)”的奧運(yùn)倡議書，我局所屬公園、廣場的職工加班加點(diǎn)搞好服務(wù)和管理，為游人提供了良好的環(huán)境。二是為5.12四川汶川大地震捐款獻(xiàn)愛心。培育具有“奉獻(xiàn)、關(guān)愛”新時(shí)代園林職工，是我局精神文明創(chuàng)建工作中一貫堅(jiān)持的理念和方向。去年5.12汶川大地震發(fā)生后，班子成員帶頭和廣大干部職工積極捐款捐物，表達(dá)了對災(zāi)區(qū)人民的關(guān)愛之情和對抗震救災(zāi)工作的支援，前后共計(jì)四次捐款8萬余元。特別是在接到交納“特殊黨費(fèi)”的通知后，班子成員立即帶頭每人交納1000元“特殊黨費(fèi)”，全局200多名在職、離退休黨員以及入黨積極分子也紛紛慷慨解囊，共計(jì)交納“特殊黨費(fèi)”27710元。去年10月我局被大同市委、市政府授予“文明和諧單位”稱號。

（二）積極開展雙擁工作

我局是全市七家雙擁工作搞得較好的單位之一。十幾年來我局與66*7部隊(duì)一直相互幫扶，共建友好軍民關(guān)系。特別是去年在我局實(shí)施的綠化工程中,時(shí)值天寒地凍，給施工帶來很大困難，部隊(duì)官兵們了解到這一情況后，主動(dòng)請戰(zhàn)，出動(dòng)800多名官兵，連續(xù)兩天挖了200多個(gè)樹坑，為綠化工程的順利完成作出了積極的貢獻(xiàn)。去年八一期間，我局慰問組驅(qū)車200余里，前往河北宣化城南靶場基地慰問在那里刻苦訓(xùn)練的66*7部隊(duì)官兵，向他們致以節(jié)日的祝賀，并送上慰問品。官兵們對我局冒酷暑遠(yuǎn)道而來表示深受感動(dòng)。去年我局被山西省精神文明建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)授予“山西省軍民共建社會(huì)主義精神文明先進(jìn)單位”稱號。

篇2

【摘要】 目的 本文通過探討手指末節(jié)再植臨床體會(huì)。結(jié)論 手指末節(jié)再植成活的關(guān)鍵是血管吻合的通暢，采取多種靜脈回流方式，術(shù)后應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)血管危象及時(shí)采取措施，對再植成功亦非常重要。

【關(guān)鍵詞】 指損傷 再植術(shù)

末節(jié)再植是手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近離斷的再植，指尖離斷再植相當(dāng)于手指末節(jié)遠(yuǎn)1/2以遠(yuǎn)部分的再植。手指末節(jié)離斷多為青壯年勞動(dòng)者，其對手指的功能及外觀要求高，一個(gè)手指末節(jié)缺損將丟失該手指功能的45％，隨著顯微外科技術(shù)的提高，使末節(jié)斷指再植的成活率越來越高，只要斷指遠(yuǎn)端指體完整均應(yīng)予以再植，而且末節(jié)斷指再植成活后的感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及外形均優(yōu)于該平面以近的斷指。自2003.3—2006.6我科再植末節(jié)斷指23例28指，成活率為85.7％，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡17～47歲，平均29歲。其中1例為3指末節(jié)同時(shí)離斷，3例為2指末節(jié)離斷。其中指尖離斷再植19例。致傷原因：機(jī)器沖壓傷9例，電鋸傷3例，電刨傷2例，擠傷3例，狗咬傷2例，鋼絲勒傷2例，自殘刀剁傷2例。傷后至來診時(shí)間0.5～5小時(shí)，均行急診再植。手術(shù)方法：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指尖再植可采用指根神經(jīng)阻滯麻醉。傷指遠(yuǎn)近段常規(guī)刷洗消毒，在10倍顯微鏡下清創(chuàng)標(biāo)記，用10/0無損傷縫合線標(biāo)記指動(dòng)脈、指背靜脈或掌側(cè)靜脈、指神經(jīng)。甲弧影以遠(yuǎn)離斷無靜脈可標(biāo)記時(shí)，僅標(biāo)記指動(dòng)脈及指神經(jīng)。以單枚直徑0.8mm的指針或5號注射器針頭貫穿固定折端，行指間關(guān)節(jié)融合者行交叉指針固定。屈指肌腱可行Kessler或津下套圈縫合法予以修復(fù)，伸指肌腱行“8”字縫合法予以修復(fù)；指間關(guān)節(jié)融合或肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的離斷無需縫合肌腱。用11/0的無損傷縫合線在10倍顯微鏡下吻合指動(dòng)脈及指靜脈，兩側(cè)指神經(jīng)用9/0無損傷縫合線給予外膜縫合。術(shù)后常規(guī)三抗治療，成人罌粟堿30mg每6小時(shí)肌肉注射1次，低分子右旋糖苷500ml每12小時(shí)靜脈滴注1次，阿司匹林25mg每日3次口服，應(yīng)用5～7天；局部應(yīng)用烤燈照射，注意保暖；應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛；禁止吸煙與被動(dòng)吸煙。術(shù)后2周給予活血化瘀中藥外洗，促進(jìn)干痂脫落，組織軟化，改善微循環(huán)。

2 結(jié)果

本組再植23例28指，成活24指，失敗4指，因感染致失敗2例，靜脈危象拔甲放血治療后無效失敗2例，成活率為85.7％。術(shù)后隨訪5～14個(gè)月，成活指指腹飽滿，感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 手指末節(jié)再植成活的關(guān)鍵是血管吻合的通暢，血管的處理，精確的血管吻合技術(shù)和術(shù)后管理對于斷指再植成活有重要意義。（1）動(dòng)脈吻合——根據(jù)血管損傷情況，分別行端端吻合、交叉吻合、非優(yōu)勢側(cè)動(dòng)脈移植后吻合、靜脈動(dòng)脈化等方法予以修復(fù)。我們采用指掌側(cè)淺靜脈動(dòng)脈化的方法重建再植指的血液循環(huán)、取前臂淺靜脈移植橋接修復(fù)指動(dòng)脈，均獲得較好的效果。從解剖學(xué)觀察指掌側(cè)淺靜脈位于皮膚真皮下層與淺筋膜之間，在同等擠壓或撕脫暴力的作用下相對指背靜脈損傷輕微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指體腫脹等因素的影響發(fā)生危象，吻合成功率高，但指掌側(cè)靜脈壁薄、管腔細(xì)，吻接通暢需扎實(shí)的顯微外科基本功。（2）靜脈吻合——遠(yuǎn)端有可供吻合的靜脈行直接靜脈端端吻合，張力較大缺損較多者行血管移植法修復(fù)。取前臂掌側(cè)腕橫紋近端的淺靜脈移植修復(fù)重建血液循環(huán)，此處的靜脈口徑與末節(jié)指靜脈的口徑相似，順行吻合即可；指尖離斷無遠(yuǎn)端靜脈可供吻接時(shí)可通過骨髓腔靜脈回流法、術(shù)后拔除指甲法并在非吻合側(cè)加小切口放血來維持動(dòng)靜脈循環(huán)的平衡，待5～6天側(cè)支循環(huán)建立后停止放血。拔甲及側(cè)方切開放血后給予肝素生理鹽水棉球濕敷，如創(chuàng)面出血不活躍、再植指張力仍高者，根據(jù)情況行全身肝素化處理。成人全身肝素化的用法為：6250U的肝素加入5％的葡萄糖20ml慢速靜脈推注，不主張靜脈滴注給藥，一般用藥3～5天，小兒用藥按公斤體重計(jì)算。用藥過程嚴(yán)密觀察全身情況，用藥3天后復(fù)查患者凝血四項(xiàng)，出現(xiàn)大出血等情況及時(shí)停藥并給予魚精蛋白對抗。

3.2 神經(jīng)的處理 末節(jié)指腹感覺很重要，根據(jù)潘達(dá)德的手功能評定標(biāo)準(zhǔn)，手部感覺的缺失相當(dāng)于手功能缺失21％。兩側(cè)指神經(jīng)均需吻合，如有神經(jīng)缺損，可采用神經(jīng)移植或神經(jīng)端側(cè)吻合，兩側(cè)指神經(jīng)用9/0無損傷縫合線給予細(xì)致的外膜縫合，對患指功能的恢復(fù)大有裨益。指體成活后指腹飽滿，指甲正常，感覺恢復(fù)比高位離斷快，兩點(diǎn)分辨覺可達(dá)4～7mm，出汗。

3.3 手指末節(jié)再植有2個(gè)特點(diǎn) （1）手指末節(jié)組織少，缺氧耐受能力強(qiáng)，有少量的血液供應(yīng)即能成活。（2）術(shù)后感覺、運(yùn)動(dòng)及外觀恢復(fù)好。理想的斷指再植是動(dòng)脈及靜脈、神經(jīng)均予以吻合，但損傷嚴(yán)重或離斷指無可供吻接的靜脈時(shí)，如予以殘端清創(chuàng)縫合，則對患手功能及外觀影響較大；如予以原位縫合則成活率低。血運(yùn)重建方式是影響血管危象發(fā)生的重要因素。研究表明，動(dòng)脈重建方式對于血管危象發(fā)生無影響；而靜脈回流重建方式則影響較大。而末節(jié)斷指的斷面與離斷指體段體積比例大，斷面滲血多，可彌補(bǔ)靜脈回流不足；指端小切口或甲床定時(shí)放血利于早期構(gòu)成一個(gè)較低水平的血循環(huán)，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，重新建立靜脈回流。采用不吻合靜脈，只吻合動(dòng)脈、神經(jīng)，術(shù)后采用拔甲滲血或側(cè)方切開放血，全身及局部少量應(yīng)用肝素的方法對指背皮膚挫傷嚴(yán)重，無可供吻合靜脈的末節(jié)斷指再植具有較大的實(shí)用價(jià)值。

3.4 術(shù)后應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)血管危象及時(shí)采取措施。術(shù)中未吻接靜脈行拔甲、甲床切開或側(cè)方切開放血，行全身肝素化的患者應(yīng)嚴(yán)密注意生命體征及全身情況。術(shù)后系統(tǒng)化的全程康復(fù)治療是再植術(shù)后手功能恢復(fù)的關(guān)鍵，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的傷情及手術(shù)情況，制定個(gè)體化的、系統(tǒng)的、全程的康復(fù)治療計(jì)劃，定期進(jìn)行階段功能測定，并根據(jù)進(jìn)展情況及時(shí)調(diào)整。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]程國良主編.手指再植與再造，第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：147—148.

[2]范啟申，王成琪主編.現(xiàn)代骨科顯微外科學(xué)，第一版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：70.

[3]孫占勝.幼兒手指末節(jié)離斷再植．中華顯微外科雜志，1998，21：81．

篇3

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)師制; 護(hù)理臨床教學(xué); 教學(xué)質(zhì)量

[中圖分類號] R471[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-01-110-01

護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)途徑。臨床實(shí)習(xí)應(yīng)樹立學(xué)生以人為本的理念，明確學(xué)生是教學(xué)的主體，教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用這一基本觀念。因此，改革教學(xué)方法，以學(xué)生學(xué)為中心，重視調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與，培養(yǎng)其創(chuàng)造及批判性思維能力，為畢業(yè)后的不斷學(xué)習(xí)和終生教育打下良好的基礎(chǔ)[1]。導(dǎo)師制教學(xué)模式的提出始于14世紀(jì)的英國牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)，是高等學(xué)校實(shí)行的一種由老師對學(xué)生的學(xué)習(xí)品德和生活等多方面進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)制度，是15世紀(jì)初創(chuàng)辦新學(xué)院的溫切斯特主教威廉?威克姆所首創(chuàng)[2]。引入‘導(dǎo)師制'實(shí)現(xiàn)了護(hù)理帶教從‘教學(xué)'到‘導(dǎo)學(xué)'的突破，體現(xiàn)了臨床護(hù)生在實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)中的主體地位，保證了?？茙Ы獭⑷潭綄?dǎo)，這有助于動(dòng)態(tài)掌握學(xué)生實(shí)習(xí)的全過程,指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)、新業(yè)務(wù),激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣及主觀導(dǎo)師制。

1目前臨床帶教存在的問題

1.1臨床教學(xué)方法單一陳舊教學(xué)方法不能靈活多樣、因人施教地開展啟發(fā)式教學(xué),無法激發(fā)學(xué)生思維和鼓勵(lì)學(xué)生的積極參與。如解決病人健康問題時(shí)不能引申出其病理生理變化、生化代謝異常等,不能明確闡述實(shí)施的理由和優(yōu)點(diǎn)。同學(xué)在獨(dú)立處理問題時(shí),則顯得茫然、盲從。

1.2‘專人帶教'或‘跟班帶教'的教學(xué)方式已不能完全適應(yīng)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。臨床教師如果是主管護(hù)師職稱,在病區(qū)內(nèi)多負(fù)責(zé)主班護(hù)理工作或擔(dān)任整體護(hù)理責(zé)任組長工作,夜班較少,實(shí)習(xí)學(xué)生不能在教師的跟班指導(dǎo)下分管具體病人,做護(hù)理記錄,為患者制定護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施,培養(yǎng)獨(dú)立解決問題的能力。臨床教師如果是低職稱護(hù)士,教師由于基礎(chǔ)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)、自身素質(zhì)及繁忙臨床工作等因素的束縛,致使理論講解少,學(xué)生具體操作多。而每周更換教師,不能保證教學(xué)的連續(xù)性,影響教學(xué)效果。

1.3臨床帶教教師未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)目前，我國并無臨床護(hù)理教學(xué)的專業(yè)師范院校，各教學(xué)醫(yī)院的臨床帶教教師大多數(shù)未經(jīng)過專業(yè)的教學(xué)培訓(xùn)，缺乏現(xiàn)代教育理論的指導(dǎo)，憑經(jīng)驗(yàn)帶教，不能靈活多樣，因人施教。

2導(dǎo)師制在護(hù)理臨床教學(xué)中的具體應(yīng)用

2.1導(dǎo)師的責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生臨床工作方法制定教學(xué)計(jì)劃，帶領(lǐng)學(xué)生討論臨床護(hù)理問題，解答學(xué)生疑難問題，幫助學(xué)生掌握科學(xué)的工作思路，引導(dǎo)學(xué)生分析、判斷問題的方法，指導(dǎo)學(xué)生掌握專科護(hù)理理論及為病人解決實(shí)際問題的方法。它具有‘導(dǎo)向'、‘導(dǎo)心'和‘導(dǎo)學(xué)'的全面職責(zé)[3] 。剛進(jìn)入臨床護(hù)生會(huì)由于考研、就業(yè)等各種原因?qū)е滤枷肷系牟▌?dòng),導(dǎo)師不僅傳授專業(yè)知識(shí),更會(huì)充當(dāng)家長、朋友的角色,利用自己的閱歷為學(xué)生提供意見,與學(xué)生進(jìn)行情感溝通。學(xué)生通過與導(dǎo)師接觸、交流,許多內(nèi)心的矛盾和煩惱都能及時(shí)得到排解,不容易產(chǎn)生心理障礙,引發(fā)心理問題。

2.2導(dǎo)師的選拔指導(dǎo)老師的選定是導(dǎo)師制教學(xué)方法成功的關(guān)鍵。醫(yī)德是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備的思想品德，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療制度和操作規(guī)程，并懂得救死扶傷的重要性。醫(yī)院可以通過個(gè)人自薦、集體競選等方式,選拔師德高尚并具有較高的教學(xué)能力,豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn),以及獨(dú)到專業(yè)見解的臨床工作者或在校專職教師擔(dān)任導(dǎo)師,以實(shí)現(xiàn)師資力量的高素質(zhì)化。

2.3導(dǎo)師的分配來醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生的層次不一樣，有本科，?？?，中專。醫(yī)院在實(shí)習(xí)開始前組織一次導(dǎo)師見面會(huì)，可以通過交流談話進(jìn)行雙向選擇，并且根據(jù)學(xué)生、導(dǎo)師的實(shí)際情況進(jìn)行分配。安排時(shí)間讓導(dǎo)師和學(xué)生單獨(dú)見面,通過面對面的交談和了解,建立師生感情,約定溝通時(shí)間和方式。每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)2～3 名學(xué)生,對每位學(xué)生進(jìn)行全程、連續(xù)和主動(dòng)地督導(dǎo)實(shí)習(xí)。

2.4因材施教導(dǎo)師通過每次與學(xué)生的交談，應(yīng)首先了解學(xué)生所掌握知識(shí)和技能程度、性格及愛好等,根據(jù)她們的特點(diǎn)制定屬于個(gè)體學(xué)生的帶教計(jì)劃,做到有的放矢。

對性格急躁者,要強(qiáng)調(diào)動(dòng)作的穩(wěn)與準(zhǔn);動(dòng)作緩慢者應(yīng)要求其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成操作;對性格外向者應(yīng)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)、冷靜思考,提高其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力;對性格內(nèi)向者應(yīng)主動(dòng)與其接近,有意安排其發(fā)言。對于臨床技能掌握比較欠缺的學(xué)生,應(yīng)盡量為其提供操作機(jī)會(huì),反復(fù)強(qiáng)調(diào)操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng),在實(shí)踐中得到鍛煉。對于基礎(chǔ)知識(shí)掌握比較牢固的學(xué)生,應(yīng)鼓勵(lì)她們閱讀一些相關(guān)的醫(yī)學(xué)參考書、醫(yī)學(xué)護(hù)理文獻(xiàn),拓展自己的知識(shí)面,了解國內(nèi)外護(hù)理醫(yī)學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài),為以后在護(hù)理科研、教學(xué)和管理能力方面的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。對一些本科生，他們有優(yōu)越感，并且大量本科護(hù)生畢業(yè)后轉(zhuǎn)行導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士短缺的現(xiàn)象，導(dǎo)致本科護(hù)生在專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正。因此，針對這些學(xué)生應(yīng)該從思想上教導(dǎo)，提高他們對護(hù)理的興趣，指導(dǎo)他們調(diào)查病人病情資料，列出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃等，讓他們了解到護(hù)士不只是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑。

2.5雙向評價(jià)通過出科小結(jié)和學(xué)生參加醫(yī)院的反饋會(huì)進(jìn)行雙向評價(jià)，更能客觀的反應(yīng)出臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，導(dǎo)師和學(xué)生都可以不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，相互之間的不足，再進(jìn)行溝通與交流，逐步完善整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過程。

3 導(dǎo)師制所帶來的影響

3.1對實(shí)習(xí)護(hù)生 在跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)的過程中, 導(dǎo)師的人生觀、價(jià)值觀、學(xué)習(xí)態(tài)度以及良好的業(yè)務(wù)技能都會(huì)潛移默化地影響學(xué)生，也逐漸學(xué)會(huì)了導(dǎo)師處理問題的思維方式和方法,經(jīng)過這樣的鍛煉,再面對錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)時(shí),學(xué)生就能形成綜合分析,邏輯推理,找出主要護(hù)理問題,采取護(hù)理措施并加以解決這一系列的模式,從而培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力,也提高了臨床操作技能。另外學(xué)生有固定的導(dǎo)師,可以督促學(xué)生更好地學(xué)習(xí),也可以把學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中遇到的各種問題及時(shí)地反饋上來,及時(shí)處理。

3.2對導(dǎo)師本身牛津一位教授曾說過:最好的學(xué)生就是能教給我一些東西的學(xué)生[4]。因此,我們應(yīng)拋棄師道尊嚴(yán)的傳統(tǒng),學(xué)生不再是僅僅洗耳恭聽,老師也不只限于諄諄教誨,而是雙方共同學(xué)習(xí),做到‘教學(xué)相長',實(shí)現(xiàn)雙贏。

3.3對臨床護(hù)理教學(xué)通過導(dǎo)師制在臨床護(hù)理教學(xué)的實(shí)施，同學(xué)們對導(dǎo)師的帶教計(jì)劃，帶教方法等滿意程度有了很大的提高，并且同學(xué)們的操作實(shí)踐，理論成績，以及一些觀察能力，人際溝通能力，歸納總結(jié)等各方面都較傳統(tǒng)的帶教方法提高很多，為實(shí)習(xí)護(hù)生以后進(jìn)入臨床崗位工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4臨床護(hù)理教學(xué)應(yīng)用導(dǎo)師制還存在的問題

4.1師生比低的問題 實(shí)行導(dǎo)師制要求有較高的師生比,這樣才利于導(dǎo)師和護(hù)生充分交流,師生間更易建立起親切、平等、自由的關(guān)系,從而對護(hù)生進(jìn)行個(gè)性化引導(dǎo),護(hù)生也才有機(jī)會(huì)更深刻地了解各專業(yè),做出合適選擇。近幾年,因?yàn)檠芯可臄U(kuò)招,在一些護(hù)理學(xué)院中,僅僅導(dǎo)師和研究生比就達(dá)到1∶10以上,有的甚至博士加上碩士研究生,達(dá)到1∶15上。在高水平教師資源極其拮據(jù)的情況下,如何設(shè)計(jì)出合理的切實(shí)可行的臨床護(hù)理教學(xué)導(dǎo)師制,保證讓每個(gè)護(hù)生都能得到導(dǎo)師切實(shí)的幫助,這是目前在臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)施導(dǎo)師制存在的一個(gè)重要問題。

4.2實(shí)習(xí)管理體系不完善及臨床教學(xué)目標(biāo)不明確 在很多醫(yī)院都沒有制度確立，導(dǎo)師的職責(zé)也不甚明確。部分護(hù)生在反饋表中希望能進(jìn)一步加強(qiáng)師生間的聯(lián)系, 并希望導(dǎo)師能具備更加強(qiáng)烈的工作責(zé)任心。

然而現(xiàn)在導(dǎo)師制運(yùn)用在臨床護(hù)理教學(xué)中主要用于帶本科護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生，但相信隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)對護(hù)理人才高品質(zhì)的需求，借鑒國外護(hù)理教育先進(jìn)經(jīng)驗(yàn), 不斷探索我國護(hù)理教育的文、理、醫(yī)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式和課程體系,護(hù)理人才的各方面水平會(huì)逐漸提升，臨床護(hù)理教學(xué)師資也會(huì)逐步提高，隊(duì)伍也會(huì)越來越龐大，各方面的體制也會(huì)日趨完善，臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量會(huì)得到進(jìn)一步的提高。

參考文獻(xiàn)

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篇4

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，可能起源于胃腸道的多潛能間充質(zhì)細(xì)胞。長期以來一直被診斷為消化道平滑?。ㄈ猓┝龌颍◥盒裕┥窠?jīng)鞘瘤。隨著免疫組化開展，國內(nèi)近年來報(bào)道的GIST病例逐漸增多，臨床上對GIST的認(rèn)識(shí)不斷加深，本文回顧性分析我院2000年1月~2007年8月收治的GIST 23例，探討GIST的臨床表現(xiàn)，病理形態(tài)特征，免疫組化及治療方法。

1臨床資料

1.1一般資料：本組23例中男12例，女11例，年齡35～74歲，平均57.2歲；50歲以上16例（69.5%），40歲以下僅2例，所以病例診斷均經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果證實(shí)，23例患者中胃間質(zhì)瘤13例（56.5%），小腸間質(zhì)瘤5例（21.7%），結(jié)腸間質(zhì)瘤3例（13.0%），食管間質(zhì)瘤2例（8.69%）。

1.2臨床表現(xiàn)：10例有腹部疾病或不適，6例有消化道出血（黑便），4例有腹部腫塊，1例以腸梗阻入院，2例進(jìn)食后有燒灼感，行內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3輔助檢查：本組23例GIST中，術(shù)前有8例B超檢查提示：腹腔胃體實(shí)性腫瘤，10例胃鏡檢查，其中8例診斷為潰瘍、息肉、平滑肌瘤，3例活檢病理診斷考慮GIST,建議手術(shù)治療。

1.4病理形態(tài)學(xué)觀察：（1）巨檢：腫瘤直徑0.8～15 cm（平均6.2 ），病變位于黏膜下層、肌壁內(nèi)層或漿膜下層，多數(shù)腫瘤境界清楚，呈卵圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，切面灰白、灰紅色，呈實(shí)性或囊實(shí)性。良性者均為膨脹性生長，未見壞死等繼發(fā)性改變，交界性可膨脹性生長或浸潤性生長，惡性腫瘤呈浸潤性生長，可伴壞死。（2）鏡檢：腫瘤細(xì)胞形態(tài)有2種，梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，梭形細(xì)胞界限不清，細(xì)胞質(zhì)豐富，淡嗜伊紅，細(xì)胞核呈卵圓或短梭形，可見核端空泡，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或車輪狀排列，間質(zhì)常見玻璃樣變性。上皮樣細(xì)胞大多細(xì)胞邊界清楚，胞漿豐富，可呈嗜酸性、嗜堿性或透明樣，細(xì)胞核圓形或卵圓形，瘤細(xì)胞排列成彌漫片狀、小巢狀或腺泡狀。另一種是梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合存在者。本組梭形細(xì)胞型16例（69.5%），上皮樣細(xì)胞型4例（17.4%），混合細(xì)胞型3例（13.0%），參照WHO（2000）診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診良性3例（13.0%），潛在惡性、交界性12例（52.1%），惡性8例（34.8%）。良性組瘤細(xì)胞以梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞之間存在纖維成分，核分裂象不易找見，其中2例是在食管癌和胃癌手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。惡性組瘤細(xì)胞排列緊密，以胖梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞為主，核分裂象>5個(gè)/50高倍視野，并可見腫瘤性壞死，浸潤周圍組織。交界性組瘤細(xì)胞豐富，梭形細(xì)胞為主，核分裂象少見，

1.5免疫組化檢查：本組23例中有21例表達(dá)CDI17(91.3%)，主要為彌漫性強(qiáng)陽性，17例表達(dá)CD34(73.9%)，呈彌漫強(qiáng)陽性，5例表達(dá)S-100蛋白(21.7%)。3例表達(dá)SMA(13.0%)。

2討論

GIST診斷較為困難，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多變，排列結(jié)構(gòu)多樣，主要由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀和彌漫性排列，但其免疫表型完全一致，免疫組化對其診斷起重要作用。本組腫瘤CD117 91.3%高表達(dá)是GIST的特征，支持了Mittinen對GIST的定義，即原發(fā)于胃腸道、網(wǎng)膜、腸系膜表達(dá)KIT（CD117）的梭形細(xì)胞或（和）上皮樣細(xì)胞或偶爾多形性的間葉源性腫瘤。CD117為c-kit 原癌基因蛋白產(chǎn)物，在造血干細(xì)胞、肥大細(xì)胞、黑色素細(xì)胞等一些上皮樣細(xì)胞以及胃腸道的卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞中均有表達(dá)。CD34是一種骨髓造血干細(xì)胞抗原，在60%~70%的GIST中強(qiáng)陽性表達(dá)，具有很高的特異性,是與平滑肌(肉)瘤和神經(jīng)鞘瘤相鑒別的重要標(biāo)記物。GIST S-100蛋白陽性率約10%,為局灶或散在表達(dá)。

GIST好發(fā)于中老年人，胃腸道最常見的發(fā)生部位是胃,在本組病例中占56.5%(13/23)，與文獻(xiàn)報(bào)道50%~70%的結(jié)果相符。其次為小腸，約為25%~30%，本組21.7%(5/23)。

GIST的生物學(xué)行為從良性到顯著惡性，良、惡性之間往往缺乏明確的分界。如何準(zhǔn)確判斷GIST的良惡性一直是病理工作者面臨的難題之一，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腫瘤體積小(5 cm，細(xì)胞豐富，核分裂5～9個(gè)/50高倍視野，周緣無正常組織。提示惡性指征有核分裂>10個(gè)/50高倍視野，腫瘤性壞死，細(xì)胞密集且明顯異型，瘤細(xì)胞圍繞血管呈簇狀排列，侵犯和轉(zhuǎn)移。然而，一些組織學(xué)上判斷為良性的間質(zhì)瘤也可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此部分學(xué)者認(rèn)為間質(zhì)瘤沒有明確的良、惡性界限，只有轉(zhuǎn)移潛能的不同，認(rèn)為用低轉(zhuǎn)移潛能來描述良性間質(zhì)瘤更為確切。

GIST對常規(guī)放療、化療不敏感，手術(shù)切除是惟一有效的方法。GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0~17%），因此完整切除腫瘤即可。甲磺酸伊馬替尼是一種有效治療GIST的小分子靶向藥物[2]，最新的研究進(jìn)展將其應(yīng)用于高度危險(xiǎn)（惡性）的GIST的輔助治療，以預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

參考文獻(xiàn)：

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篇5

1資料與方法

1.1一般資料 男147例，女47例。年齡1個(gè)月～13歲；其中1歲以內(nèi)52例，1～2歲45例，2～3歲34例，3歲以上63例。

1.2癥狀體征 全部患兒都有發(fā)熱；其中≤38.9℃50例，≥39℃144例。眼結(jié)膜充血18例，咽充血伴咽峽部或扁桃體上有白色小點(diǎn)狀分泌物16例，皰疹55例，咽后壁淋巴濾泡增生19例，頰粘膜充血伴針尖大小出血點(diǎn)21例，流涕31例，其它34例的癥狀體征與普通上感相似。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1外周血象 182例作了白細(xì)胞總數(shù)及分類檢查，10，000以內(nèi)者86例，10，000～15，000為61例，15，000以上35例。中心粒細(xì)胞百分比：2歲以內(nèi)患兒

1.3.2病原學(xué)檢查 同期對部分患兒，每隔10d抽樣作咽拭子病毒分離，共測76例，分離陽性36例；其中1型腺病毒2例，3型24例，7型10例，陽性率為47.4%。

1.4治療方法及結(jié)果 方法：本組病例由3名醫(yī)師各負(fù)責(zé)一組進(jìn)行治療觀察。3組病例的年齡分布及病情輕重選擇基本相同，觀察病例限于發(fā)熱在4d以內(nèi)患兒。

1.4.1利巴韋林組 73例，全部采用滴鼻治療，滴鼻液為1%利巴韋林溶液（10mg/ml）。第1h每隔15min滴鼻1次，共4次，此后1～2h一次，夜間停用；退熱后改為4h一次，繼用2d。用量為每側(cè)鼻孔各2～3滴，滴鼻時(shí)患兒取仰臥位，以使藥液流入鼻咽部，3～4d為一療程。利巴韋林由北京銀建藥業(yè)提供。

1.4.2中藥組 66例，全部采用中草藥水煎服。處方：發(fā)熱3d以內(nèi)者；薄荷6g，介穗6g，蘆根15g，錦燈籠6～9g，生石膏20g，鉤藤9g。發(fā)熱3d以上者：青蒿6～9g，骨皮6～9g，蘆根、茅根各15g，錦燈籠6g，生石膏20g，鉤藤9g。1劑/d，3劑為1療程。

1.4.3對照組 55例，應(yīng)用抗生素或復(fù)方新諾明。

1.4.4結(jié)果 由于上感病程短，小兒不會(huì)自訴癥狀，故采用降溫作為療效的客觀指標(biāo)。三組來診時(shí)平均發(fā)熱時(shí)間（以小時(shí)計(jì)）分別為42.3、53.1及38.5，治療后平均退熱時(shí)間分別為23.7±2.75、30.6±3.34及76.3±7.08hh。利巴韋林組與中藥組比較，差異均非常顯著（t分別為6.92、5.84，P

1.4.5從本組中，又選擇發(fā)熱2d以內(nèi)病例開始治療并進(jìn)行分析，利巴韋林組52例，中藥組40例，對照組49例，平均退熱時(shí)間分別為（22.2±2.82）、（39.9±5.20）及（80.7±7.56）h。利巴韋林組與中藥組比較，差異顯著（t=2.147，0.01

2討論

2.1急性上呼吸道感染的發(fā)病率占我國兒科門診各類疾病之首位[1]，其病原90%以上是病毒[2]，尤以3歲以內(nèi)嬰幼兒，病毒上感的發(fā)病率更高。本組抽樣作咽拭子病毒分離，76例（占總數(shù)的39.2%）中分離出腺病毒36例，陽性率為47.4%。同期首都兒科研究所亦從門診診斷為上感的57例患兒咽部分泌物培養(yǎng)出腺病毒者26例；另有單純皰疹病毒、腸道病毒共1例。中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院從接觸游泳池水后患眼結(jié)膜熱的88例患兒咽部分離到病毒者85例，均為腺病毒，且以3型為主。從以上病毒學(xué)調(diào)查，結(jié)合本組臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，與我們看到的早期腺病毒肺炎口咽部表現(xiàn)相類似，故推測北京地區(qū)1983年夏秋季上感的病原主要為腺病毒。

2.2由治療結(jié)果分析說明，病毒唑與中藥無論在降溫及縮短病程方面均比對照組療效為好，其中尤以利巴韋林早期應(yīng)用療效更為滿意。由于中藥味苦，小嬰兒往往難以堅(jiān)持服藥，應(yīng)用病毒唑滴鼻操作簡便，又可避免服藥引起嘔吐影響療效。利巴韋林為廣譜抗病毒的核苷化合物，對多種DNA、RNA病毒有效。其作用機(jī)理為阻斷病毒核酸的復(fù)制[3]，從而可以阻止感染或減少感染量。鑒于目前對病毒性上感尚無特效治療方法，初步認(rèn)為利巴韋林對流感[4]及腺病毒感染均有一定療效，尚可避免因?yàn)E用抗生素而招致的不良反應(yīng)。如在冬春季節(jié)，用于治療上感患兒，還可能減少病毒繼續(xù)向下呼吸道傳播蔓延，從而降低病毒性肺炎，尤其是威脅嬰幼兒健康及生命最為嚴(yán)重的腺病毒肺炎的發(fā)生率。本組經(jīng)該藥治療后，除2例食欲減少外，未見其他副作用，與文獻(xiàn)報(bào)告相同。由治療說明，在上感早期，除有細(xì)菌感染指證外，不必應(yīng)用抗菌素類藥物，后期可能有繼發(fā)細(xì)菌感染，可結(jié)合臨床情況，給予相應(yīng)治療。

2.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，本組僅作參考，因在病毒感染早期（4～5d內(nèi)），白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)15，000左右甚或更高，中心粒細(xì)胞百分比也可在75%以上，一般在5d后兩者均見下降。本組患兒都在發(fā)病4d以內(nèi)檢查，退熱后僅部分患兒做過復(fù)查，如能做白細(xì)胞堿性磷酸酶積分值及四唑氮藍(lán)測定，對診斷有一定幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]小兒呼吸道感染調(diào)查協(xié)作組.小兒呼吸道感染的調(diào)查研究[J].中華兒科雜志1978；16：66.

[2]北京兒童醫(yī)院主編.實(shí)用兒科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：451.

篇6

關(guān)鍵詞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理；食道支架；置入術(shù)；臨床應(yīng)用

食管癌是我國常見的腫瘤之一，中晚期患者均有不同程度的吞咽困難[1]食道內(nèi)支架置人術(shù)治療中晚期食道癌引起吞咽困難的一項(xiàng)微創(chuàng)介入手術(shù)。食管內(nèi)支架置入術(shù)在重建食管的通暢性，延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量等方面有較肯定的療效[2]。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理在食道支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用，能提高手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2003 年3 月～2013 年10月，在我科收治的食管癌支架植入手術(shù)首次放療患者53 例，其中男43 例，女10例，年齡50～78 歲，平均年齡65.3 歲。病變長度4～7.1 cm。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，53 例病例中腺癌36例，鱗癌10 例，鱗腺癌7 例。病變位于食管上段者12 例，中段38例，下段3例。

1.2方法 選擇美國C00K公司食管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲和食管擴(kuò)張導(dǎo)管，根據(jù)病灶的范圍選擇不同規(guī)格鎳鈦合金生化覆膜支架。在DSA下將導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入支架置入器，當(dāng)支架端通過狹窄部位約2 cm后釋放支架，支架自動(dòng)膨開后退出置入器和導(dǎo)絲?；颊卟捎糜覀?cè)臥位，咽喉部經(jīng)過浸潤麻醉，口腔內(nèi)放置牙托來打開口腔，送入導(dǎo)管到食管內(nèi)，將泛影葡胺注入，了解病變部位、長度和狹窄的狀況，而后導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，讓導(dǎo)管經(jīng)過食道進(jìn)入胃部，退出超滑導(dǎo)絲再經(jīng)導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)絲，并將其前段放置與胃內(nèi)，退出導(dǎo)管，沿著導(dǎo)絲在送入支架到食道狹窄的地方。

2護(hù)理體會(huì)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)對腫瘤患者的焦慮、抑郁、恐懼等心理反應(yīng)予以足夠重視，采用針對性的心理支持及有效護(hù)理干預(yù)，以取得患者積極主動(dòng)配合手術(shù)。手術(shù)時(shí)將患者扶上手術(shù)床，給予足夠的信心和關(guān)愛。將"以患者為中心"的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，增強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。渲染了充滿關(guān)心、愛心、細(xì)心、同情心和責(zé)任心的護(hù)理文化氛圍。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好各項(xiàng)項(xiàng)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前4 h禁食水，術(shù)前10 min用2%的卡因噴霧局部麻醉，以利于支架置入及防止術(shù)中惡心、嘔吐引起誤吸。治療前指導(dǎo)患者手術(shù)與配合要點(diǎn)，備齊各種物品，包括急救器材、藥品，選擇合適的球囊與支架導(dǎo)管。

2.2術(shù)中護(hù)理 患者常規(guī)取側(cè)臥位，咬合口墊，從口腔置入導(dǎo)絲，鼓勵(lì)患者象吞面條把導(dǎo)絲吞下，護(hù)士要密切觀察患者生命體征，有無呼吸困難、面色蒼白等情況，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物，嘔吐物，并注意色，質(zhì)，量的情況，防止窒息及大出血。術(shù)中應(yīng)盡量轉(zhuǎn)移患者的注意力，使患者身體放松，鼓勵(lì)患者勇敢積極配合完成治療。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1飲食指導(dǎo) 術(shù)后4～6 h可飲少量溫開水，術(shù)后2～3 d進(jìn)全流食，如豆?jié){、牛奶、米粥等易消化的高熱量、高蛋白、高維生素食物，以免阻塞支架或造成支架脫落。4～7 d進(jìn)半流食，1 w后可進(jìn)正常軟飲食。進(jìn)食時(shí)應(yīng)取坐位，禁冷飲及粗纖維食物，進(jìn)食中多咀嚼，勿進(jìn)大塊食物，以免嵌頓。在每餐后患者取直立位20 min左右，飲用溫開水沖洗支架，防止食物殘留，減少食物滯留管腔，減輕粘膜的充血、水腫，減輕食道炎癥狀。以少量多餐為宜，不宜過飽。將飲食的注意事項(xiàng)告知患者，以免不合理進(jìn)食或過于謹(jǐn)慎，不敢進(jìn)食。進(jìn)食需細(xì)嚼慢咽，不可狼吞虎咽，避免進(jìn)食時(shí)食物的堅(jiān)硬物質(zhì)和粗纖維導(dǎo)致世道粘膜的損傷，飲食后要用少許的溫水進(jìn)行食道和支架的沖洗，在一般的鎳鈦合金屬于一種記憶性金屬支架，因此具有一定的穩(wěn)定性和彈性，防止外力引起的變形，在0～10℃的環(huán)境中支架屬于一種軟化的狀態(tài)，可以實(shí)行一定程度上的變形，但不會(huì)影響支架的性能，進(jìn)入人體后可以保持較好的伸展?fàn)顟B(tài)。而術(shù)后如果食用過于熱的食物和飲料，最好不要超過37℃，這樣可以有效的防治支架的移位、脫落或者永久性的變形。

2.3.2護(hù)理 食管支架置入后，為防止胃食管反流，睡眠時(shí)需取頭高腳底位，餐后l～2 h不宜平臥?；颊邞?yīng)保持情緒穩(wěn)定，避免彎腰、避免做重體力工作，防止支架脫落。

2.3.3疼痛的護(hù)理 置入支架后，由于癌腫嚴(yán)重狹窄，擴(kuò)張所致組織損傷，置入支架膨脹所致[3]，護(hù)士須嚴(yán)密觀察疼痛部位、程度及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)向患者講解疼痛的原因，如有胸痛不能忍受者，給予止痛劑，以免情緒過度緊張誘發(fā)心臟病，注意觀察有無上消化道出血和心絞痛的征象。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對癥處理。

2.3.4觀察并發(fā)癥

2.3.4.1出血 緊密觀測血壓、呼吸、脈搏等生命體征指標(biāo)，以及嘔吐物、排便的顏色、質(zhì)地、劑量，當(dāng)出現(xiàn)嘔吐物帶有血色或者黑便等問題時(shí)，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后常規(guī)給予抑酸劑、黏膜保護(hù)劑，無1例發(fā)生嘔血，黑便等并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化，

2.3.4.2感染 術(shù)后常規(guī)情況下會(huì)給與2～3 d的抗生素治療，并且監(jiān)測患者體溫和血象的變化，注意保暖措施，嚴(yán)密觀察體溫變化，患者有無發(fā)熱、咳嗽等不適遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈輸液，避免因食道損傷而發(fā)生感染。我院患者未發(fā)生1例感染。當(dāng)患者產(chǎn)生咳嗽等情況時(shí)，需要給與一定霧化吸入，來促進(jìn)咳嗽癥狀的緩解，但是操作過程需要輕柔，并且囑咐患者切勿劇烈咳嗽，以防支架因患者用力過猛而導(dǎo)致的脫落或移位發(fā)生。

2.3.4.3穿孔 穿孔是該手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～10%。未有患者出現(xiàn)過穿孔。

2.3.4.4食道瘺 應(yīng)暫禁食，從靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水電解質(zhì)。

2.3.4.5反流性食道炎 食管和噴門的連接處有一個(gè)大約為2～4 cm的高壓區(qū)域，其內(nèi)部壓力比胃部內(nèi)壓力高5～10 mmHg，一般正常情況下是有阻止胃部物質(zhì)逆流入食道的作用。支架卻讓噴門失去了這樣的功能，特別容易造成胃部食物或物質(zhì)的反流現(xiàn)象，這樣就容易引起反流性食道炎，而其表現(xiàn)主要是胃部反酸，胸骨后有灼燒的痛感，而進(jìn)食時(shí)為防止相關(guān)問題的發(fā)生，需要讓患者采用坐位或者半坐位，進(jìn)食后的30min內(nèi)都需要保持一種直立的，防止食物的倒流，之后如果采用臥位，需要將床頭調(diào)高15°～30°，可以根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行制酸劑及粘膜保護(hù)劑的使用。

2.3.5支架移位、脫落護(hù)理 不適宜溫度和粗糙食物，運(yùn)動(dòng)過猛等所導(dǎo)致的支架移位和脫落是很可能發(fā)生的問題，但是瘢痕的收縮性和支架自身的膨脹彈力，以及支架兩段喇叭口造型都有利于防止支架脫落和移位的產(chǎn)生。日常的護(hù)理中，應(yīng)該盡可能保持病房的通風(fēng)換氣，室內(nèi)溫度保持在20℃～22℃，相對濕度在50%～60%，避免室內(nèi)敏感味道導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽等刺激性的癥狀出現(xiàn)?；颊哌M(jìn)食如果出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)該給與及時(shí)的處理，如果出現(xiàn)進(jìn)食梗阻，可以通過胃鏡和X線檢查世道情況，并給與相應(yīng)的處理。

2.3.6支架堵塞 很多患者由于不遵循醫(yī)囑而食用了粗糙、粗纖維、大塊的食物，很容易導(dǎo)致支架的堵塞，甚至引起食道的阻塞問題，可能需要做內(nèi)鏡取出阻塞物，否則會(huì)引起患者不適和進(jìn)食的困難等問題。

3出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者正確膳食與休息.定期復(fù)查和隨訪。置入術(shù)后1 w、2個(gè)月、6個(gè)月分別做鋇透檢查，以后每年復(fù)查1次，觀察大便顏色，發(fā)現(xiàn)墨便或再次出現(xiàn)吞咽困難應(yīng)及時(shí)就診?？偨Y(jié)來說：①注意正常作息休息，避免熬夜等勞累，保持正常良好的情緒；②飲食應(yīng)營養(yǎng)而規(guī)律；③應(yīng)戒除煙酒等不良嗜好；④定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架脫落或移位問題并給與相應(yīng)處理。如果出現(xiàn)胸痛、進(jìn)食梗阻應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，如果情況所需，可行支架嫁接。

4討論

對晚期食管癌患者置入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，使患者在整個(gè)放療過程中仍可維持基本的營養(yǎng)攝入，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，療效顯著，延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。準(zhǔn)備是否充分，術(shù)中，術(shù)后的護(hù)理是否得當(dāng)，與手術(shù)的成功有著密切的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]張琴芳，朱亞芳.食管支架術(shù)后再狹窄患者內(nèi)鏡治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18（4）：271-272.

篇7

[關(guān)鍵詞] 膽道損傷；診斷；治療時(shí)機(jī)；預(yù)后

[中圖分類號] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）07（a）-0149-02

Analysis of clinical diagnosis and treatment of 24 patients with iatrogenic bile duct injury

YANG Xu1 JIANG Bo2 XIANG Hua2

篇8

【關(guān)鍵詞】 非淋菌性泌尿生殖道炎; 痛; 不孕

1 案例

張某,女,30歲,大學(xué)文化,現(xiàn)任某大型國企會(huì)計(jì)。2004年結(jié)婚,夫大學(xué)文化,在一國企工作,工程師,一直未孕。2006年下半年至2007年,曾因泌尿系感染、婦科炎癥等,就診過多家醫(yī)院,每次都以1周或10天左右治療,減輕或好轉(zhuǎn)而放棄治療,致使尿頻、尿急、尿痛反復(fù)輕微發(fā)作,有時(shí)出現(xiàn)痛。2007年底經(jīng)一家醫(yī)院查出支原體陽性,諸癥加重,尤其是痛,發(fā)展到恐交狀態(tài)。2008年春節(jié)回荊門市父母家。經(jīng)我市規(guī)模最大的權(quán)威性醫(yī)院泌尿科、婦產(chǎn)科、病理科資深專家復(fù)檢會(huì)診,腎、膀胱、輸卵管、尿道、附件、陰道等均無異常,尤其是婦科指檢并無痛苦之狀。實(shí)驗(yàn)室檢查支原體陽性。會(huì)診結(jié)論為非淋菌性泌尿生殖道炎,精神緊張性女性障礙痛不孕。

2 治療方法

2.1 藥物調(diào)治

西藥5%葡萄糖250ml加阿奇霉素1克,替硝唑100ml靜滴14天。

中藥木通15g、車前子15g、扁蓄15g、大黃15g、滑石15g、甘草梢10g、瞿麥15g、梔子15g、燈心草10g、百部15g、苦參20g、貫眾15g、地膚子10g、敗醬草20g、虎杖20g、土茯苓20g、蛇床子15g。

用法:7劑,水煎,2日1劑。

14天后,口服西藥紅霉素500mg,每日4次,共14天。中藥熟地20g、山藥15g、澤瀉12g、茯芩15g、丹皮15g、前仁15g、棗皮15g、牛膝15g,14劑,水煎,每日1劑。1月后,丹梔逍遙散合六味地黃湯。15劑,水煎,2日1劑。

2.2 性學(xué)知識(shí)灌輸

將有關(guān)非淋菌性泌尿生殖道炎的知識(shí)進(jìn)行講解,使患者戰(zhàn)略上重視它,戰(zhàn)術(shù)上蔑視它,充分認(rèn)識(shí)非淋泌尿生殖道炎癥的頑固性和治療要求正規(guī),用藥要求足量的重要性,同時(shí)將女性的性生理、性心理、障礙等有關(guān)方面的書藉交給患者看,或者講解,使其知性、識(shí)性從內(nèi)心深處自我矯正。

2.3 情感培養(yǎng),技巧指導(dǎo)

告知患者雙方(尤其是男方)非淋病不可怕,配合治療可以治愈,痛與精神緊張有關(guān)。女方要心情放松,男方要予以關(guān)愛,關(guān)愛必須從生活的每一點(diǎn)小事做起,具體性事要體貼同情。非淋菌性生殖道炎未愈,不能,非淋治愈后,要在雙方前戲至極,心情放松的前提下,雙方互諒,開始盡量減少抽動(dòng),然后循序漸進(jìn),慢慢適應(yīng)。

3 治療結(jié)果

經(jīng)過1個(gè)月的正規(guī)治療,支原體轉(zhuǎn)陰,尿痛、尿急癥狀消除,2個(gè)月后痛癥狀減輕,5個(gè)月后懷孕,2009年3月,產(chǎn)一健康女嬰。

4 討論

非淋菌泌尿道炎導(dǎo)致痛不孕臨床不少見,治療也并非太難,關(guān)鍵是治療要方案全面,用藥要準(zhǔn)確足量,心理、行為治療不能敷衍,一定要認(rèn)真落實(shí)盡善盡美。

中藥治療從疾病的治療,整體的調(diào)理,心理的慰藉都有很大的作用。非淋菌泌尿道炎,屬中醫(yī)“淋癥”范疇,其病機(jī)是“蟲毒蘊(yùn)于尿道”,治療應(yīng)以清熱解毒殺蟲為主[1]。根據(jù)這一理論,本案八正湯加百部、貫眾等,病人用藥5天,癥狀明顯減輕,較以前單純抗病原體西藥治療效果明顯。本案丹梔逍遙散合六味地黃湯,對腎陰虛肝氣不舒之女性障礙(痛)確有明顯療效,精神緊張消除,回升良好,這與腎主沖任,肝主情志是分不開的。痛多是精神因素所造成的,代表一種嚴(yán)重的情感障礙[2],消除顧慮情感交流,人文關(guān)懷顯得尤為重要,只要夫妻真誠相待,治療效果一定很好。

參考文獻(xiàn)

1 王琦.臨床醫(yī)學(xué)叢書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1097.

篇9

組織架構(gòu)

美林證券的組織架構(gòu)可以分成四個(gè)部分，即最高決策管理、內(nèi)部管理、業(yè)務(wù)管理和區(qū)域管理。這里只分析美林較為重要的決策管理和內(nèi)部管理。

決策管理美林證券的最高決策管理層主要包括董事會(huì)和執(zhí)行管理委員會(huì)。董事會(huì)下設(shè)董事會(huì)辦公室、審計(jì)委員會(huì)、薪酬委員會(huì)等，主要負(fù)責(zé)公司的發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略管理和重大投資決策，對公司內(nèi)部管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督等。同時(shí)，它在全球范圍內(nèi)監(jiān)管美林與公司和機(jī)構(gòu)客戶的關(guān)系，并加強(qiáng)引導(dǎo)以確保公司動(dòng)員整體資源來滿足這些客戶的多樣化需求。

執(zhí)行管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)公司的具體政策和管理程序的制定，公司各種決策的執(zhí)行以及總體業(yè)務(wù)的策劃、協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌管理等。該委員會(huì)包括董事長辦公室和總裁辦公室的行政管理者，以及負(fù)責(zé)營銷企劃、技術(shù)服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)控制、全球業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)監(jiān)管等方面的高級主管。

內(nèi)部管理美林公司的內(nèi)部管理是按照職能來劃分部門的，其重點(diǎn)是實(shí)行有效的監(jiān)管和激勵(lì)。監(jiān)管主要是通過財(cái)務(wù)稽核、法律督察和風(fēng)險(xiǎn)控制來實(shí)現(xiàn)，分別由財(cái)務(wù)部、稽核部、法律部和風(fēng)險(xiǎn)管理部等負(fù)責(zé)；激勵(lì)主要是通過人力資源管理來實(shí)現(xiàn)，由專設(shè)的人力資源部負(fù)責(zé)。內(nèi)部管理部門直接由執(zhí)行管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)他們與董事會(huì)下設(shè)的審計(jì)委員會(huì)、薪酬委員會(huì)等保持經(jīng)常性的聯(lián)系和溝通，以便董事會(huì)可以有效地履行監(jiān)管職責(zé)。

美林的這一組織模式既不同于傳統(tǒng)的直線型、職能型架構(gòu)，也不同于按照職能、產(chǎn)品劃分的簡單的矩陣型組織架構(gòu)?？傮w來說，美林的組織模式屬于一種多維立體型網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。

美林的這種組織架構(gòu)具有以下主要特點(diǎn)：

一是內(nèi)部管理強(qiáng)調(diào)監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)控制。作為一家跨國集團(tuán)，美林在全球范圍內(nèi)開展投資銀行業(yè)務(wù)，需要承擔(dān)很大的政策風(fēng)險(xiǎn)和市場風(fēng)險(xiǎn)。為了協(xié)助各營運(yùn)部門管理和控制風(fēng)險(xiǎn)，美林集團(tuán)無論是在組織架構(gòu)中的部門設(shè)置，還是在政策制定、業(yè)務(wù)拓展方面都強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測量、風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制，在進(jìn)行成本收益分析的前提下，盡力保證公司資產(chǎn)的穩(wěn)健運(yùn)營，提高資產(chǎn)的營運(yùn)質(zhì)量。

二是決策管理強(qiáng)調(diào)集中統(tǒng)一。美林集團(tuán)的組織架構(gòu)中包含了極具特色的委員會(huì)管理模式，這一模式作為集中統(tǒng)一管理的主要形式正在被越來越廣泛地采用。一般來說，設(shè)立執(zhí)行管理委員會(huì)的優(yōu)勢主要有兩方面：一方面，在集團(tuán)決策中可以采用集體智慧進(jìn)行審議和判斷；另一方面，有利于各部門之間、計(jì)劃和政策之間的相互協(xié)調(diào)。

三是多維立體型的網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)獨(dú)具特色。在美林的組織模式中，按照職能劃分部門的內(nèi)部管理、按照客戶需求劃分部門的業(yè)務(wù)管理以及地區(qū)營運(yùn)總監(jiān)負(fù)責(zé)制的區(qū)域管理這三個(gè)系統(tǒng)相互有機(jī)地結(jié)合成為一個(gè)整體，并由決策層的執(zhí)行管理委員會(huì)集中統(tǒng)一協(xié)調(diào)。所有的重要決策，均通過執(zhí)行管理委員會(huì)沿著這三個(gè)方向推進(jìn)，最終付諸實(shí)施。這種多維立體型的網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)將多元化的專業(yè)分工與集中統(tǒng)一協(xié)調(diào)的優(yōu)勢融為一體，是美林組織架構(gòu)的最大特色。

風(fēng)險(xiǎn)管理哲學(xué)

風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)是美林證券核心業(yè)務(wù)中不可分割的組成部分。美林在從事各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，面臨著各種不同風(fēng)險(xiǎn)，包括市場風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)、程序風(fēng)險(xiǎn)以及其他風(fēng)險(xiǎn)，需要全面地管理和控制這幾類風(fēng)險(xiǎn)。

美林集團(tuán)認(rèn)為，業(yè)務(wù)的主要風(fēng)險(xiǎn)并非來自金融產(chǎn)品本身，而是來自管理上的共誤，比如違規(guī)運(yùn)作和缺乏監(jiān)管。十多年前，美林集團(tuán)總結(jié)了一套風(fēng)險(xiǎn)管理理念，盡管風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和策略一再改變，但是風(fēng)險(xiǎn)管理的基本理念卻一直維持延續(xù)下來。

這些基本理念包括六項(xiàng)原則：在任何風(fēng)險(xiǎn)管理程序中，最可靠的途徑和工具是經(jīng)驗(yàn)、判斷、溝通和聯(lián)系；加強(qiáng)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，強(qiáng)化紀(jì)律和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；有關(guān)投資的決定必須以清楚、簡要的方式作出，并傳達(dá)到下屬；風(fēng)險(xiǎn)管理部門必須考慮可能出現(xiàn)的意外情況并確定風(fēng)險(xiǎn)限額，找出潛在問題和不足之處；風(fēng)險(xiǎn)管理程序的執(zhí)行必須靈活，以適應(yīng)不斷變化的環(huán)境；風(fēng)險(xiǎn)管理的主要目標(biāo)是將承受損失的可能性降至最低，這樣的損失通常是由意外事件所引起，大部分風(fēng)險(xiǎn)管理的統(tǒng)計(jì)模型無法預(yù)計(jì)。

公司風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（Corporate Risk Management，CRM）確保這些風(fēng)險(xiǎn)在整個(gè)公司范圍內(nèi)得到明確的定義、監(jiān)控和管理。為此，公司風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)建立了一套風(fēng)險(xiǎn)管理程序，具體來說包括以下幾個(gè)方面：

建立一個(gè)正式的風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)，明確定義風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控程序和它的組成部分；董事會(huì)下設(shè)審計(jì)委員會(huì)對風(fēng)險(xiǎn)管理過程進(jìn)行經(jīng)常性審查；制定明確定義的風(fēng)險(xiǎn)管理政策與程序，并得到最適合的高級分析工具的支持；在業(yè)務(wù)部門、執(zhí)行部門和風(fēng)險(xiǎn)管理部門間保持嚴(yán)格的責(zé)任、控制和監(jiān)控隔離的同時(shí)，促進(jìn)它們之間的交流與合作；明確定義和表達(dá)各個(gè)業(yè)務(wù)層次的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，并且經(jīng)常審視以確保其與公司的業(yè)務(wù)戰(zhàn)略、資本結(jié)構(gòu)、現(xiàn)實(shí)和預(yù)期的市場狀況相符合。

風(fēng)險(xiǎn)管理組織結(jié)構(gòu)

為了在基層交易部門強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，美林公司制定了風(fēng)險(xiǎn)控制策略和操作規(guī)程，要求相關(guān)的區(qū)域機(jī)構(gòu)和單位在識(shí)別、評價(jià)和控制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)予以遵循。這些風(fēng)險(xiǎn)控制策略和操作規(guī)程的實(shí)施由許多部門共同完成，包括全球風(fēng)險(xiǎn)管理部、信貸部以及其他風(fēng)險(xiǎn)控制部門如財(cái)務(wù)部、審計(jì)部、經(jīng)營部、法律部和紀(jì)檢部等。

在風(fēng)險(xiǎn)管理的組織結(jié)構(gòu)上，除了各部門自己承擔(dān)其職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任外，美林公司還成立了由風(fēng)險(xiǎn)管理部、信貸部和有關(guān)高級管理人員組成的風(fēng)險(xiǎn)控制委員會(huì)和儲(chǔ)備委員會(huì)，監(jiān)察整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的運(yùn)行。風(fēng)險(xiǎn)控制委員會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)管理部對所有機(jī)構(gòu)交易活動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。其中風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)除了向董事會(huì)及其財(cái)務(wù)委員會(huì)報(bào)告工作外，在運(yùn)作上獨(dú)立于美林集團(tuán)的其他營運(yùn)部門；儲(chǔ)備委員會(huì)監(jiān)察與資產(chǎn)和財(cái)務(wù)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事務(wù)，由財(cái)務(wù)總監(jiān)主持，負(fù)責(zé)檢討和批準(zhǔn)美林集團(tuán)的儲(chǔ)備金水平及儲(chǔ)備金處理方法。

美林證券風(fēng)險(xiǎn)管理部門的組織結(jié)構(gòu)是按照不同的地區(qū)及產(chǎn)品來劃分的，以確保風(fēng)險(xiǎn)管理人員可以直接監(jiān)察單項(xiàng)交易。風(fēng)險(xiǎn)管理部門的主要職責(zé)是：定期與高級交易經(jīng)理會(huì)商、商討有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；制定風(fēng)險(xiǎn)控制及指引，以協(xié)助交易部門對沖；制定和監(jiān)督所有交易限額；同其他部門的代表一起負(fù)責(zé)審批新產(chǎn)品、新業(yè)務(wù)的開發(fā)事項(xiàng)；在承接有關(guān)股票、高收益產(chǎn)品、新興市場包銷、物業(yè)融資以及過渡性貸款等業(yè)務(wù)之前，必須事先取得風(fēng)險(xiǎn)管理及其他控制部門的批準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)管理部有權(quán)要求削減個(gè)別交易的風(fēng)險(xiǎn)限額，甚至有權(quán)否決交易。

風(fēng)險(xiǎn)框架

風(fēng)險(xiǎn)框架（Risk Framework）是公司風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)的主要風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與測量工具。這一框架定義了公司的風(fēng)險(xiǎn)承受能力以及某些領(lǐng)域內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)集中的異常情況。這一框架及其適用范圍由執(zhí)行委員會(huì)批準(zhǔn)，而其風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)則由審計(jì)委員會(huì)負(fù)責(zé)審定。執(zhí)行委員會(huì)每年審查這一框架，并批準(zhǔn)重大變化。風(fēng)險(xiǎn)政策委員會(huì)向?qū)徲?jì)委員會(huì)報(bào)告這一框架的所有實(shí)質(zhì)性變化。

篇10

經(jīng)陰道分娩軟產(chǎn)道損傷是造成產(chǎn)后出血的主要原因之一。軟產(chǎn)道損傷如不累及大血管，多為隱性、持續(xù)、少量活動(dòng)性滲血，24小時(shí)內(nèi)失血量超過500mL，臨床上極易被忽視或誤診，以致處理不當(dāng)使出血時(shí)間延長，甚至發(fā)生失血性休克。如搶救不及時(shí)，可危及產(chǎn)婦生命，或發(fā)生嚴(yán)重的貧血、感染、席漢綜合征等合并癥?，F(xiàn)就本院2010年1月～2012年12月收治軟產(chǎn)道損傷致產(chǎn)后出血患者12例的情況進(jìn)行分析，特報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1對象

本院2010年1月～2012年12月收診的分娩對象68例，全部為正常分娩及行陰道助產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血12例（分娩總數(shù)的17.65%），其中軟產(chǎn)道損傷6例（產(chǎn)后出血50%）。

1.2 方法

軟產(chǎn)道損傷6例發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦年齡20～33歲，為足月初產(chǎn)5例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，其中枕橫位及枕后位各3例，臀位2例，余1例為枕前位。同時(shí)伴有宮縮乏力5例，使用催產(chǎn)素催產(chǎn)1例?？偖a(chǎn)程3小時(shí)40分鐘～24小時(shí)。第二產(chǎn)程30～50分鐘5例。

1.3 結(jié)果

陰道產(chǎn)68例中行會(huì)陰側(cè)切加胎吸術(shù)5例，藥物催產(chǎn)及腹部強(qiáng)行加壓經(jīng)陰道分娩1例。宮頸裂傷1例，陰道裂傷和血腫5例。產(chǎn)后出血500～1000mL4例，1000mL以上2例。因不具備輸血條件，全部未采用輸血治療，采用706代血漿及平衡液靜脈點(diǎn)滴及抗感染，對癥支持治療，軟產(chǎn)道損傷致產(chǎn)后出血出現(xiàn)休克1例，積極行抗休克治療。發(fā)生軟產(chǎn)道損傷后，首先是徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷、感染1例，血紅蛋白最低50g/L。

2討論

軟產(chǎn)道損傷是由于手術(shù)產(chǎn)及陰道產(chǎn)過程中娩出胎兒的助產(chǎn)操作處理不當(dāng)所造成的子宮下段、宮頸、陰道、盆底及會(huì)陰等軟組織的裂傷。軟產(chǎn)道損傷又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一[1]。因此，從臨床實(shí)踐中要注意以下幾點(diǎn)：①臨產(chǎn)后正確使用宮縮劑及適時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，避免急產(chǎn)及過早用力造成宮頸裂傷。避免人為的強(qiáng)力增加腹壓及嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)的指征。把握胎吸術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，爭取一次成功。另外，陰道手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師及助產(chǎn)士共同完成。這樣才能減少軟產(chǎn)道裂傷和血腫發(fā)生的危險(xiǎn)。從而降低軟產(chǎn)道損傷而致產(chǎn)后出血的發(fā)生率。②胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)裂傷應(yīng)按血管分布及解剖層次及時(shí)止血修補(bǔ)。軟產(chǎn)道損傷未波及大血管時(shí)，可呈隱性持續(xù)出血，可與宮縮乏力或其他因素同時(shí)存在，臨床上易被忽視。本院收住的6例軟產(chǎn)道損傷患者中1例系人工加壓分娩者，產(chǎn)后持續(xù)陰道少量出血。誤認(rèn)為宮縮乏力，而未做陰道檢查，按產(chǎn)后宮縮乏力處理后，陰道出血日不止，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、貧血外觀明顯及血壓下降時(shí)才做陰道檢查，確診為宮頸裂傷。縫合裂傷口后出血停止。另外，做臀牽引術(shù)時(shí)切忌宮頸未開全，陰道擴(kuò)張不充分及不做必要的會(huì)陰側(cè)切助產(chǎn)。③為了減少產(chǎn)道損傷的發(fā)生率，必須加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正胎位不正。此點(diǎn)對防止產(chǎn)后出血至關(guān)重要。④重視產(chǎn)后24小時(shí)觀察。產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血的高峰時(shí)段，故特別是產(chǎn)后2小時(shí)應(yīng)在產(chǎn)房內(nèi)觀察血壓、脈搏和陰道出血情況。發(fā)現(xiàn)陰道異常出血，及時(shí)尋找原因，并給予對癥處理。

3建議

在臨床實(shí)踐中，必須嚴(yán)格掌握和高度重視陰道手術(shù)產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證。不要濫用催產(chǎn)素，并且正確處理分娩期，這是降低軟產(chǎn)損傷的重要環(huán)節(jié)。