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關(guān)鍵詞：六西格瑪管理 商業(yè)銀行 流程銀行

1、六西格瑪管理在商業(yè)銀行管理中的作用

1.1、六西格瑪管理是實現(xiàn)商業(yè)銀行戰(zhàn)略計劃目標的重要路徑

商業(yè)銀行六西格碼管理的工作模式，是根據(jù)銀行戰(zhàn)略計劃需要，以顧客之聲為線索，確定需要改進或創(chuàng)新的產(chǎn)品和服務(wù)流程，采取科學(xué)的方法實施改進或創(chuàng)新項目，并持續(xù)改進，追求卓越的過程。在這個過程中，從銀行總體戰(zhàn)略計劃，到業(yè)務(wù)部門（分行）的戰(zhàn)略計劃分解，到業(yè)務(wù)部門（分行）的核心流程卓越化管理，以及流程環(huán)節(jié)的重點改進策略，衍生出諸多綠帶（黑帶）攻關(guān)項目。自上而下來看，這是全行總體戰(zhàn)略計劃目標向下分解的過程；自下而上來看，又是一個戰(zhàn)略計劃執(zhí)行效果匯總的過程。六西格瑪項目實施完成后，將會對流程的績效帶來突破性的改善，同時會提高各個職能部門和分行的運作績效，最終將會促進總體戰(zhàn)略計劃目標的達成，從而提高銀行的綜合競爭能力和盈利水平。

1.2、六西格瑪管理使商業(yè)銀行轉(zhuǎn)型為顧客導(dǎo)向型銀行

市場和顧客的迅速變化，銀行正從注重規(guī)模擴張逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣吖芾硭?、開拓市場規(guī)模并重的發(fā)展模式，必須真正做到“以顧客為中心”，必須及時準確地識別顧客的真正的有效需求，為顧客提供他們想要的產(chǎn)品和服務(wù)。從長遠來講，在營運和服務(wù)方面有著卓越表現(xiàn)的銀行將會成為真正的贏家。而六西格瑪?shù)暮诵闹黝}之一就是“真正關(guān)注顧客”，六西格瑪時刻關(guān)注“顧客之聲”，關(guān)注顧客需求的焦點，利用結(jié)構(gòu)化的方法論和一系列的統(tǒng)計分析工具，通過識別和分析，從顧客的需求中得到關(guān)鍵質(zhì)量特性，做到比顧客還要了解顧客的需求，并將顧客的需求作為改善的衡量標準，通過實施六西格瑪項目完成突破性改善，真正做到使顧客滿意，大幅度的提高顧客的忠誠度和保有率。

1.3、六西格瑪管理使商業(yè)銀行從職能管理轉(zhuǎn)變?yōu)榱鞒坦芾?/p>

商業(yè)銀行作為一個面向顧客的盈利性商業(yè)機構(gòu)，所有的經(jīng)營活動都必須以有利可圖的滿足顧客需求作為目標。從顧客的角度來看，顧客所關(guān)心的是他們的需求是否能夠得到高質(zhì)高效的滿足。所以，商業(yè)銀行需要對自身的營運模型進行再思考，使職能部門的管理與水平式的核心流程管理（比如營銷新顧客流程，服務(wù)實現(xiàn)流程，顧客服務(wù)流程等）相協(xié)調(diào)，來提高自己向顧客提供“點到點”服務(wù)的能力，從而提高商業(yè)銀行的運營績效。六西格瑪管理的實施就是為了使所有的流程面向顧客（包括外部顧客和內(nèi)部顧客），使流程中的活動都是“增值”活動，使流程績效不斷的走向卓越。

1.4、六西格瑪管理有助于商業(yè)銀行改善運營績效

六西格瑪管理核心是基于顧客導(dǎo)向的流程持續(xù)改進，能夠使得商業(yè)銀行在顧客市場的表現(xiàn)（“效果”）和銀行營運績效的提高（“效率”）兩個方面取得豐碩的成果。

1、縮減周期時間。商業(yè)銀行向顧客提品/服務(wù)所需要的時間稱為服務(wù)周期。通過縮減服務(wù)周期時間，加快市場響應(yīng)能力，能夠提高顧客的滿意度和忠實度，大大改善提升商業(yè)銀行運營績效。

2、減少錯誤。商業(yè)銀行在向顧客提品和服務(wù)過程中，由于工作程序、設(shè)備、操作人員等各種原因，會出現(xiàn)各種失誤和錯誤。工作中的失誤和錯誤將會導(dǎo)致顧客滿意度下降和銀行運營成本的上升。所以必須不斷改善提高，降低錯誤，提高營運績效；如提高結(jié)算業(yè)務(wù)的準確率。降低網(wǎng)上銀行業(yè)務(wù)的失誤率、降低顧客回單的丟失率、減少Call-Center的業(yè)務(wù)解答錯誤等。

3、提高運營效率。采用六西格瑪方法，改進和提高商業(yè)銀行的風(fēng)險管理能力，降低壞賬和呆賬對資金的占用，使其能有更多的資金投入到資產(chǎn)經(jīng)營中；進一步提高顧客服務(wù)的效率，包括網(wǎng)點柜面等待時間減少、內(nèi)部人員招聘流程簡化等。

2、“流程銀行”模式分析

相對于“部門銀行”模式，“流程銀行”強調(diào)按照橫向設(shè)置流程，按照流程設(shè)置部門。銀行各部門是按照前、中、后臺嚴格分離設(shè)置。批發(fā)和零售銀行部作為銀行前臺部門，風(fēng)險管理、法律合規(guī)和運營部構(gòu)成銀行中、后臺。人力資源、資訊科技和財務(wù)會計是保障前、中、后臺有效運作的支持保證部門。從導(dǎo)向上看，所有部門的職責(zé)定位，都是圍繞產(chǎn)品和客戶來運轉(zhuǎn)?？蛻艮k理業(yè)務(wù)并沒有直接面對某個部門的概念，而是通過特定的渠道進入流程，每一筆業(yè)務(wù)的完成都要經(jīng)過獨立的前、中、后臺處理，每一個部門都是通過流程為客戶服務(wù)的。

流程銀行不是一種簡單的業(yè)務(wù)形式的改變，而是一種經(jīng)營管理理念的全面更新，目的是建設(shè)高運營效率、低資源消耗的“精益服務(wù)”型銀行。與傳統(tǒng)的部門銀行相比，流程銀行在很多方面頭尾倒置地進行了顛覆。如，流程銀行以業(yè)務(wù)為中心設(shè)計管理，而不是以管理為中心來推廣業(yè)務(wù)；流程銀行以資源高效流動與運用為追求，而不是以決策權(quán)屬的劃分為準繩；流程銀行主張業(yè)務(wù)操作的規(guī)范化、標準化、模塊化、高效化和全方位監(jiān)控，而不是單純寄合規(guī)經(jīng)營的希望于制度等。建設(shè)流程銀行首先不是改革幅度大小的問題，而是改什么的問題；流程銀行不能簡單等同銀行流程再造，流程再造應(yīng)該看作是建設(shè)流程銀行的方式和手段。

3、運用六西格瑪管理科學(xué)構(gòu)建“流程銀行”

對于國內(nèi)商業(yè)銀行來說，推進六西格瑪不亞于攀登一座險象環(huán)生的高山，必然會遇到許多阻力，包括技術(shù)、管理、觀念、文化、人才上的阻力等等。有人說，在克服各種阻力的過程中，沒有捷徑可走，只有策略可言。筆者以為，推進六西格瑪一定要把方法的改變與文化的變革結(jié)合起來。在各種阻力中，以文化上的阻力為最大。這是因為，六西格瑪強調(diào)要實事求是，要用數(shù)據(jù)和事實說話，要多問幾個為什么，要掌握一些現(xiàn)代化的技術(shù)方法和管理工具等，而這些對許多銀行員工包括管理者的傳統(tǒng)思維和習(xí)慣做法是極大的挑戰(zhàn)，所以，倡導(dǎo)者必須要有克服各種阻力的堅強意志和恒久包容的智慧。事實上，商業(yè)銀行需要把現(xiàn)代商業(yè)銀行管理與六西格瑪結(jié)合起來，管理是一個企業(yè)安身立命的基石，而六西格瑪是開啟國際一流企業(yè)大門的一把鑰匙。目前現(xiàn)代商業(yè)銀行管理文化的建設(shè)，只處于理念宣導(dǎo)灌輸階段，要成為各級管理者和全體員工的自覺行動和文化內(nèi)涵，還有很長的路要走。

參考文獻：

[1]徐其瑞.關(guān)于流程銀行建設(shè)若干問題的探討.金融教學(xué)與研究，2008（06）.

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【關(guān)鍵詞】密閉負壓引流技術(shù)；觀察；護理

密閉式負壓引流術(shù)（VSD）是指通過將傷口使用聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料覆蓋或填充皮膚組織缺損創(chuàng)面，再用生物半透明膜對其進行密封，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，形成一個密閉的引流系統(tǒng)，促進創(chuàng)面腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及時排出體外，隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染機會。改善創(chuàng)面血云，促進肉芽組織生長，達到創(chuàng)面快速愈合的效果，VSD引流還能保持傷口清潔，避免經(jīng)常換藥給患者帶來的痛苦，縮短了住院時間，提高治愈。術(shù)后采取有效的觀察及護理措施，患者療效滿意，現(xiàn)將護理總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共18例，男15例，女3例年齡7歲-62歲其中大多數(shù)是因車禍碾壓傷引起的下肢軟組織大面積缺損，有2例是糖尿病足部潰瘍壞死嚴重而做的負壓引流。

1.2方法患者傷口嚴格清創(chuàng)，去除異物及壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪泡沫敷料。填充和密閉創(chuàng)面。邊緣用縫線與皮膚縫合，再用生物半透明膜對創(chuàng)面密封，使其成為密閉空間，最后把引流管接通負壓源。

1.3結(jié)果本組患者由于創(chuàng)傷程度不同，進行清創(chuàng)VSD引流術(shù)后，肉芽組織生長良好，經(jīng)植皮或皮瓣移植后創(chuàng)面愈合良好。

2觀察與護理

2.1心理護理本組患者均為意外受傷，大多患者表現(xiàn)為恐懼，憂慮，應(yīng)主動為患者交流，使患者通過傾訴釋放內(nèi)心的壓力和教練。護士應(yīng)耐心向患者解釋手術(shù)的方法及密閉式負壓引流技術(shù)的相關(guān)知識和術(shù)后需要配合的事項。并通過介紹處于康復(fù)期的患者給新患者交流，增強患者的自信心。另外部分患者因連接負壓引流后不方便上廁所而產(chǎn)生急躁情緒，護士應(yīng)耐心解釋工作，說明負壓吸引的重要性，斜助患者做好生活護理，使患者積極配合治療。

2.2保持有效的持續(xù)負壓引流，調(diào)節(jié)負壓在0.04-0.06mpa持續(xù)吸引，負壓太小達不到引流效果，負壓太大則會造成出血。隨時檢查負壓是否有效，正常情況下泡沫敷料應(yīng)塌陷并露出引流管管型，引流管內(nèi)液體水柱波動。若塌陷的泡沫材料恢復(fù)正常，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負壓失效，有漏氣現(xiàn)象。應(yīng)及時檢查負壓裝置。及時處理。觀察引流管是否通暢，防止引流管受壓、扭曲、堵塞。引流管堵塞常為血塊或血液干涸后積聚在引流管或三通管接頭處引起，處理方法可以用20ml注射器向外抽吸或用生理鹽水沖洗抽吸管道，使引流管暢通后再接負壓或更換三通接頭，注意操作應(yīng)嚴格無菌條件下進行。

2.3透明粘貼薄膜的護理應(yīng)經(jīng)常檢查保證創(chuàng)面負壓封閉的完整性。告誡患者及家屬應(yīng)避免拉扯薄膜，禁止使用熱水袋，如創(chuàng)面周圍皮膚出汗，薄膜邊緣翹起應(yīng)及時更換薄膜，與保證負壓引流的效果。

2.4管道的護理嚴格無菌操作，正確連接引流管道，如患者需要上廁所或外出檢查時可再暫時夾閉并分離引流管，分離的兩端用無菌紗布包好并固定好。

2.5觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量：術(shù)后24小時內(nèi)引出暗紅色引流液相對較多，以后逐漸減少，如發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，并做相應(yīng)處理。

2.6創(chuàng)面的觀察及處理應(yīng)用VSD后不需要每天換藥，一次封閉可持續(xù)負壓引流5-7天，應(yīng)避免或及時處理薄膜下的積液。更換薄膜時保持局部皮膚清潔，粘貼薄膜時不可牽拉局部皮膚，以免出現(xiàn)張力性水泡。

2.7病情觀察密切觀察肢體創(chuàng)面局部皮膚有無異味，留意患者體溫變化情況，如有異?？赡苡袆?chuàng)面感染存在，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。如果是足背的VSD時應(yīng)注意保持各足趾間的清潔。

2.8營養(yǎng)的指導(dǎo)與護理鼓勵患者進食高蛋白、高維生素，易消化的食物，以促進創(chuàng)面肉芽組織的生長，因吸出的引流液中多為血漿成份，有大量的蛋白質(zhì)，應(yīng)防止發(fā)生負氮平衡。

2.9正確指導(dǎo)患者進行功能鍛煉保持患者肢體處于正常功能位置，正確指導(dǎo)患者循序漸進地進行患肢指趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的活動及肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展或膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

3討論

VSD是一種全方位、高效的引流方法，引流區(qū)內(nèi)的滲出液和膿液、壞死組織能被及時徹底地引流出來，全方位的負壓可刺激皮下組織的血液循環(huán)，能顯著加快組織肉芽生長和創(chuàng)面愈合。透明粘膜完全封閉創(chuàng)面，利于創(chuàng)面的觀察，同時薄膜又是防止細菌入侵的屏障，有效防止院內(nèi)感染發(fā)生，減少多次換藥給患者帶來的痛苦，與以往未使用VSD治療大面積軟組織缺損相比，患者住院周期縮短，費用減少，植皮成功率高，減輕疼痛，患者安全，療效滿意。

參考文獻

[1]閆夢洋.VSD負壓引流技術(shù)在大面積皮膚缺損植皮中的應(yīng)用[D].中國醫(yī)科大學(xué)，2010年.

[2]李達.負壓封閉引流技術(shù)治療皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用體會[D].中國醫(yī)科大學(xué)，2010年.

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硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右[1]。我院于2003年1月――2006年1月采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療幕上單純硬膜外血腫98例，先報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療幕上單純硬膜外血腫98例，男85例，女13例。年齡12-76歲，平均年齡中41.7歲。傷后3d內(nèi)72例，傷后3-7d26例。淺昏迷32例，嗜睡55例，神志清11例。血腫量20-50ml。

1.2 治療方法 根據(jù)頭部CT所示血腫最厚處，應(yīng)用YL-1型一次性使用穿刺針選擇2cm長的穿刺針，局麻下經(jīng)頭皮鉆入血腫，改用塑料針芯直接穿刺到血腫腔退下針芯，側(cè)孔接引流管，抽出血腫液化部分。血腫量大者進行碎吸，然后將尿激酶4U溶在的生理鹽水中注入血腫腔內(nèi)，夾閉4h后放開引流，每日2次。抽吸流出新鮮血液者立即給予血腫腔內(nèi)注入立止血活凝血酶等止血，術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭部CT，密切觀察瞳孔、意識、肢體活動及生命體征變化，有變化隨時復(fù)查頭部CT，血腫擴大明顯及癥狀體征加重者立即開顱手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)止血、預(yù)防感染、活血化瘀等支持對癥治療，根據(jù)頭部CT酌情應(yīng)用脫水劑及激素。

1.3 結(jié)果 術(shù)后根據(jù)病情第1-4天復(fù)查頭部CT，血腫完全清除后拔出引流。98例中96例穿刺治療成功，2例改行開顱手術(shù)治療，均治愈。無死亡病例。

2 討 論

2.1 治療 隨著神經(jīng)影像技術(shù)對血腫的及時準確定位，同時也對血腫量進行相對準確的計算[2]。為暫時緩解顱內(nèi)高壓，先行錐孔排除部分液態(tài)血腫。急性硬膜外血腫的治療，原則上對于神志清、病情穩(wěn)定、血腫量

2.2 手術(shù)注意事項 ①在血腫最厚處鉆孔，由于顱骨內(nèi)膜與硬腦膜融為一體，與顱骨連接緊密，故血腫范圍局限，且形成雙凸透鏡形[4]，其最厚點往往就是出血中心和出血源；②避開頭皮、腦膜、側(cè)裂血管及大腦主要功能區(qū)，顱骨有明顯的線形或粉碎性骨折者，要避開骨折區(qū)域。

2.3 手術(shù)優(yōu)點 ①可迅速緩解高顱壓癥狀；②手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，無需全身麻醉，治療費用低，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北：湖北科技出版社，2005：389-438.

[2] 吳承運，主編.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：161-163.

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【關(guān)鍵詞】 負壓密閉引流;急性軟組織損傷;護理

負壓密閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)通過用海綿的一次性VSD護創(chuàng)材料覆蓋創(chuàng)面，以生物半透膜覆蓋，封閉整個創(chuàng)面和腔隙，避免了創(chuàng)面與外環(huán)境的感染機會，將其穿插于VSD材料中的引流管與負壓源連接，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)槿珓?chuàng)面引流，從而加快創(chuàng)面的肉芽組織生長，斂合創(chuàng)面及腔隙?，F(xiàn)將本科采用VSD治療32例急性軟組織損傷患者的臨床應(yīng)用效果及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月—2010年1月期間，本科共收治32例軟組織損傷患者，其中男27例，女5例;年齡17～54歲，平均年齡33歲。皮膚缺損20例，慢性感染5例，褥瘡2例，擠壓綜合征5例;住院時間12～48天，平均22天。

1.2 治療方法 本組32例患者徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)已失活組織、膿液、異物，修復(fù)受傷組織血管、神經(jīng)、肌腱。骨關(guān)節(jié)與骨折復(fù)位，按創(chuàng)面大小、形狀修剪VSD材料，貼與創(chuàng)面，再將VSD材料與周圍創(chuàng)面皮膚縫合，最后用生物透明性膜粘貼密閉整個創(chuàng)面，使其保持密閉狀態(tài)。術(shù)后引流管接中心負壓裝置，給予持續(xù)負壓引流。

1.3 結(jié)果 32例患者經(jīng)VSD治療后，創(chuàng)面均恢復(fù)良好，無全身及局部毒性反應(yīng)，無感染、壞死并發(fā)癥。

2 護理

2.1 心理護理 患者大多對創(chuàng)面的恢復(fù)程度缺乏了解，顧慮較多，通常會出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮心理。護士應(yīng)積極與患者溝通，給予鼓勵和安慰[1]，耐心說明VSD的目的、方法、原理，說明VSD手術(shù)有感染率低、并發(fā)癥少、住院日程縮短，費用降低等優(yōu)點。同時向其展示成功的病例圖片資料，增強其治療疾病的信心，取得家屬的配合。

2.2 VSD護理

2.2.1 保持有效地持續(xù)負壓引流 持續(xù)高負壓是負壓密閉引流的重要特點，負壓高低和有無中斷直接影響到引流效果。一般把負壓維持在125～450mmHg。負壓太小達不到引流的效果，負壓太大則會造成出血。

2.2.2 管道護理 注意各管道連接緊密，無折疊、堵管、受壓及運行回流現(xiàn)象。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量，準確記錄。術(shù)后1～2天，引流液多為血性液體，粘稠度低;術(shù)后5～7天，引流液明顯減少，易出現(xiàn)小血塊或分泌物堵管現(xiàn)象。每天更換負壓引流盛物容器，注意先夾閉引流管，關(guān)閉負壓源，然后更換吸引瓶，嚴格無菌操作，防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD擴創(chuàng)材料內(nèi)。輔助檢查時，夾閉負壓管，并提醒患者及陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管。同時注意避免長時間停止負壓吸引，以免造成堵管。

2.2.3 創(chuàng)面的觀察及護理 保持持續(xù)的高負壓狀態(tài)，負壓技術(shù)是此項技術(shù)的關(guān)鍵。首先保持創(chuàng)面良好的密閉，避免堅硬物體或銳器損傷半透膜，否則易使VSD敷料干結(jié)變硬，需仔細檢查密封不確實處。最常見的漏氣部位為引流管或外夾具固定針與皮膚交界處以及三通接頭連接處、邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處。VSD敷料如果鼓起，表明膜下積液，負壓引流失效。常見原因為引流堵管而截斷了VSD敷料的負壓源。如果發(fā)現(xiàn)有小血塊或血痂堵塞管道時，可用滅菌注射液10～20ml沖洗抽吸管道[1]。

2.2.4 營養(yǎng)支持 持續(xù)的負壓引流造成了引流液中大量蛋白質(zhì)的流失及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應(yīng)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

通過臨床應(yīng)用及觀察[2]，體會到負壓密閉引流(VSD)具有以下優(yōu)點：(1)采用封閉式負壓吸引，可以保持創(chuàng)面的清潔并避免換藥時的污染;(2)利用負壓吸引可以封閉創(chuàng)面死腔，避免引起滲液聚集，徹底引流利于減輕局部組織水腫，控制炎癥及促進死腔局部微循環(huán)，增加創(chuàng)面透氧，從而刺激肉芽組織健康、快速生長，為二期處理創(chuàng)面創(chuàng)造條件;(3)創(chuàng)面在封閉負壓吸引期間無需換藥，既減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量，也減輕了因多次換藥而造成的材料消耗;(4)與傳統(tǒng)方法相比，此類疾病的病程可以縮短1/3～1/2，減少了患者的臥床時間，提高了患者的生活質(zhì)量，與此同時還減少了抗生素的使用及患者的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。在護理過程中加強創(chuàng)面觀察和負壓裝置管理，保持引流通暢，維持高負壓，才能保證封閉式負壓引流治療的成功。

參考文獻

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【關(guān)鍵詞】 VSD引流法；開放性骨折；護理

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0598-01

VSD即負壓封閉引流技術(shù)，是一種高效、經(jīng)濟、簡單、促進創(chuàng)面愈合的純物理療法。它利用生物半透性膜使開放創(chuàng)面封閉，利用負壓，通過引流管和敷料作用于創(chuàng)面，可充分引流，減輕水腫，減少污染，抑制細菌生長，加快創(chuàng)面的愈合的一種新型引流技術(shù)【1】。我科自2010年8月～2012年8月應(yīng)用VSD負壓封閉引流術(shù)治療伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折的患者36例，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)將觀察和護理體會介紹如下。

1一般資料 2010年8月～2012年8月，我科對36例伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折患者應(yīng)用VSD引流術(shù)治療，男25例，女11例，年齡l8―54歲。前臂骨折6例，脛骨平臺骨折10例，脛骨遠端骨折11例，股骨骨折9例。均為GustiloⅢ型，其中ⅢA型27例，ⅢB型9例，污染嚴重，創(chuàng)面7cm x 4 cm～18 cm×12 cm。

2治療方法 首先清創(chuàng)，徹底去除創(chuàng)面內(nèi)的不潔壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪及拼接帶負壓引流管的多孔隙海綿狀護創(chuàng)材料（VSD），邊緣與創(chuàng)緣皮膚縫合數(shù)針固定，外部用生物半透性薄膜粘貼覆蓋至完全封閉狀，負壓引流管（若為多根側(cè)用Y形連接管匯接成一個出口） 連接中心負壓吸引裝置，維持負壓在l7～25 kPa，觀察引流量、性狀、腫脹消退程度、創(chuàng)面大小。

3 護理要點

3.1 心理護理。伴有嚴重軟組織損傷的開放性的骨折的患者對疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸認識不清，并存在經(jīng)濟顧慮，心理負擔(dān)較重，大多表現(xiàn)出急躁、不信任和焦慮不安的心理。所以應(yīng)耐心地詢問患者的感受，給予患者心理安慰，與其交談，取得信任，建立良好的護患關(guān)系。向患者詳細講解該項治療技術(shù)的相關(guān)知識和成功病例，讓患者通過傾訴釋放內(nèi)心的恐懼和焦慮，消除緊張情緒，減輕心理壓力，增加治療成功的信心。

3.2 飲食護理。由于每天吸出的滲出物中含有大量的體液、蛋白、電解質(zhì)等，患者易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡及負氮平衡失調(diào)，故應(yīng)加強全身營養(yǎng)，給予清淡、易消化、易吸收的高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素飲食。在無特殊飲食要求下指導(dǎo)并鼓勵病人多進食含蛋白質(zhì)豐富的飲食，如雞蛋、牛奶，多食新鮮水果、蔬菜，多飲水，保證充足營養(yǎng)供給，以增加病人體質(zhì)，促進創(chuàng)面的修復(fù)、機體的康復(fù)。必要時可靜脈補充營養(yǎng)，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長。

3.3 加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。由于患者臥床，腸蠕動減慢，易引起便秘，應(yīng)鼓勵患者多食水果及富含粗纖維的食物，按摩腹部，促進腸蠕動，保持大便通暢。根據(jù)病情使用氣墊床，每2小時定時翻身一次，并按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。

3.4 負壓引流護理。

3.4.1 VSD技術(shù)的關(guān)鍵是維持負壓的穩(wěn)定，維持負壓在l7～25 kPa。阿瑪?shù)碌取?】報道，在25 kPa的負壓下，VSD敷料下的創(chuàng)面細菌數(shù)量最少，而Argenta et al【3】報道在17 kPa負壓下能較快消除水腫，增加局部血流，促進肉芽組織生長。目前醫(yī)院內(nèi)的負壓源多為中心負壓，其負壓值不穩(wěn)定，因此需經(jīng)常調(diào)節(jié)負壓，負壓不宜過高，過高的壓力會對周圍健康組織造成損傷，使其維持在17～25 kPa之間，一般以負壓在20 kPa為宜。

3.4.2 負壓觀察。密切觀察負壓情況，觀察人工海綿，發(fā)生塌陷，出現(xiàn)管型、薄膜下無積液、敷料收縮變硬、有液體引出，說明局部封閉良好，引流有效。一旦發(fā)現(xiàn)負壓失效時要立即查找原因并報告醫(yī)生，必要時重新封閉被引流區(qū)或更換引流 。引流管如有堵塞，需及時報告醫(yī)生處理，可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡10 min～15 min，待堵塞變軟后重新接負壓源即可改善【4】。

3.4.3 引流裝置的觀察與護理。每日更換并清潔、消毒引流瓶。在更換引流瓶時，操作時應(yīng)遵循無菌的原則，為了防止引流管內(nèi)的液體回流，應(yīng)先用止血鉗夾住引流管，關(guān)閉中心負壓后才能更換引流管，重新更換引流瓶后要重新調(diào)節(jié)負壓。準確記錄沖洗液、引流液的量和形狀，及時傾倒，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，仔細檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，并做出相應(yīng)的正確處理。引流管軟硬適宜，過軟會由于負壓導(dǎo)致管壁塌陷，影響引流效果。避免引流管壓迫牽拉，現(xiàn)打折、阻塞而影響有效的引流。皮膚粘貼薄膜時避免過度牽拉及反復(fù)粘貼，預(yù)防張力性水泡的發(fā)生。

3.5 疼痛的護理。由于骨折合并嚴重污染、組織缺損、壞死，病人疼痛明顯。主要觀察疼痛部位、時間、性質(zhì)、伴隨癥狀，通過調(diào)整舒適，分散患者的注意力，有規(guī)律的環(huán)形按摩等，必要時給予鎮(zhèn)痛藥等措施以緩解疼痛，保證充分的睡眠和休息。如果病人疼痛加重，可先檢查負壓是否適當(dāng)，如果不是負壓值過大而引起的，要立即通知醫(yī)生進行處理【5】。

4 體會

骨科病人受傷后，皮膚缺損部位與外界相通，如果出現(xiàn)感染會給后期治療帶來很大的困難，直接影響后期修復(fù)重建的效果【6】。使用VSD負壓引流技術(shù)可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長，減輕患者的痛苦，減少換藥次數(shù)，也可以減輕醫(yī)護人員的工作量，縮短住院周期，降低住院費用【7】。護理中重視患者的心理需求，加強飲食、疼痛、基礎(chǔ)護理，積極應(yīng)對存在的護理問題，及時采取相關(guān)護理措施，保持有效負壓引流，取得良好的效果。

參考文獻：

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[5] 劉海菊.人工皮膚VSD封閉式負壓引流病人的護理[J].護理研究，2011，25（4B）：1009―1010.

篇6

【關(guān)鍵詞】 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變；聚焦超聲；濕潤燒傷膏

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是指女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性病， 病理學(xué)上主要分為鱗狀上皮增生型（squamous cell hyperplasia ofvulva， SHV）、硬化型苔蘚型（lichen sclerosus of vul-va， LSV）以及混合型[1]， 臨床表現(xiàn)主要為頑固性外陰瘙癢、灼痛， 晚期常伴有外陰萎縮、陰道口狹窄、不適， 且發(fā)生癌變的機會為5%左右[2]。傳統(tǒng)的治療方法難以顯效， 由于其發(fā)病機制不清、病程長、多種治療方法（包括藥物、光療、針灸、微波、冷凍以及手術(shù)等）效果不理想、長期療效欠佳、易復(fù)發(fā)而成為婦科一大頑疾， 又多因患者感外陰奇癢， 嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。聚焦超聲（fo-cused ultrasound， FU）是一種新興的無創(chuàng)局部物理治療手段， 其在生物組織內(nèi)無需探針即會產(chǎn)生熱效應(yīng)、機械效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)， 具有無創(chuàng)、有效、安全、治療后恢復(fù)快、無輻射性損傷等優(yōu)點， 但其熱效應(yīng)（在體內(nèi)產(chǎn)生60℃以上的瞬間高溫）易引起外陰皮膚水腫， 在冰敷的過程中出現(xiàn)凍傷、瘍[3]， 甚至出現(xiàn)水皰、潰瘍引起感染等不適， 吉林省婦幼保健院自2012年5月起打破傳統(tǒng)的術(shù)后立即應(yīng)用冰袋外敷及抗生素口服的護理方法， 開始術(shù)后局部應(yīng)用濕潤燒傷膏， 取得滿意效果。總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年5月～2013年10月期間在吉林省婦幼保健院院婦科門診就診的外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者55例， 年齡32～65歲， 平均年齡（43.6±5.3）歲， 病程在8 個月～28年， 平均（13.7±6.0）年；均為已婚已產(chǎn)婦女， 體溫

1. 2 方法

1. 2. 1 治療前后瘙癢評分[4] 0分：無瘙癢癥狀。1分：輕度瘙癢， 有一過性瘙癢或偶間歇瘙癢， 不影響睡眠和工作。2分：中度瘙癢， 有明顯瘙癢， 不影響睡眠和工作。3分：重度瘙癢， 有嚴重的瘙癢， 影響睡眠和工作。

1. 2. 2 治療時間 生育年齡患者需在月經(jīng)凈后3～7 d內(nèi)進行手術(shù)， 已絕經(jīng)患者經(jīng)術(shù)前檢查合格后進行， 均為外陰活檢傷口愈合后。

1. 2. 3 術(shù)前準備 術(shù)前陰道鏡取活檢， 經(jīng)本院病理科檢查除外白癜風(fēng)、外陰癌或癌前病變。患者均在治療前行各項常規(guī)檢查（包括血細胞分析、凝血功能、肝腎功能、陰道分泌物常規(guī)、空腹血糖及心電圖檢查）， 所檢查項目均在正常范圍內(nèi)。

1. 2. 4 操作 采用重慶海扶技術(shù)有限公司研制生產(chǎn)CZF-1型婦科聚焦超聲波治療儀（海極星）， 所有患者均由同一人操作， 患者排空膀胱后取膀胱截石位， 外陰常規(guī)備皮、消毒（碘伏擦拭外陰）、局部浸潤麻醉。治療參數(shù)頻率9.6 MHz， 功率3.5～4.5 W， 脈沖1000個。治療時間20～40 min。治療范圍：在病變及超過病變邊緣5 mm的范圍內(nèi)進行治療， 專用治療頭通過耦合劑緊貼皮膚做勻速的線段掃描， 速度5～10 mm/s， 間距2 mm， 切記在一個點的停留時間不能超過2 s， 以免發(fā)生皮膚局部灼傷。治療局部皮膚溫度升高， 局部組織水腫、充血即可停止治療。術(shù)后消毒后立即涂抹濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)， 批準文號：國藥準字Z20000004）， 每天涂抹4次， 連用5 d， 囑其術(shù)后注意外陰清潔， 門診定期隨訪至術(shù)后6個月， 觀察治療局部水腫情況及皮膚有無灼傷、破潰， 皮膚黏膜完整性， 準確記錄。

1. 3 療效評價[5] ①治愈：患者的瘙癢癥狀完全消失、原病變區(qū)皮膚黏膜顏色接近正常， 皮膚彈性基本恢復(fù)正常， 病理檢查顯示皮膚組織結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常， 治療結(jié)束后隨訪半年無復(fù)發(fā)；②好轉(zhuǎn)：外陰瘙癢癥狀部分減輕， 皮膚彈性有所增加， 黏膜顏色變?yōu)榈t色或外陰白色區(qū)域縮小， 病理檢查顯示皮膚組織結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)正常。③無效：治療后外陰瘙癢、灼痛等不適癥狀無改變， 皮膚、黏膜顏色和彈性無變化。復(fù)發(fā)： 停止治療后 6 個月， 癥狀又復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本院門診55例患者在門診接受聚焦超聲治療后， 外陰瘙癢可迅速消失， 局部會出現(xiàn)水腫， 經(jīng)對癥治療后5 d左右消退。隨訪觀察時間為治療后第1和6個月， 均能隨訪。治愈35例（63.64%）， 顯效12例（21.82%）， 有效8例（14.55%）， 總有效率為100%， 術(shù)后均立即涂抹濕潤燒傷膏， 均無感染和潰瘍病例發(fā)生， 無瘢痕形成及外陰變形。治療后1個月隨訪， 瘙癢癥狀消失50例（90.91%）， 癥狀明顯好轉(zhuǎn)5例（9.09%）， 0例無效；治療后6個月隨訪， 4例患者瘙癢癥狀仍較明顯， 但較前局限， 行第二次治療后均有效， 患者外陰皮膚顏色及彈性有很大程度改善， 1例患者術(shù)后4個月無效（2.37%）；治療后12個月隨訪， 瘙癢癥狀消失30例， 明顯好轉(zhuǎn)25例。

3 討論

聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變技術(shù)是我國近年來發(fā)展起來的一種新型局部治療手段， 與傳統(tǒng)的消融治療方式比較， 其最大的特點是由病變深面向淺面治療， 并保留表面組織， 即“由里向外”治療。聚焦超聲是將超聲源發(fā)出的超聲能量聚焦于組織內(nèi)將超聲聚焦沉積到目標靶組織（真皮層）內(nèi)， 利用超聲波良好的通透性和定位性， 直接聚焦與預(yù)定深度， 不損傷表層和相應(yīng)的組織， 使之聚焦到皮膚的真皮層內(nèi)， 不會干擾下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能， 利用超聲波的熱效應(yīng)、機械效應(yīng)和空化效應(yīng)等破壞病變組織， 從而改變局部組織的微環(huán)境狀態(tài)， 達到修復(fù)病變組織的目的。聚焦超聲作為一種非侵入性物理治療手段， 在治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變方面具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小、依從性好等獨特之處， 是一種較有效的治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的方法。但由于聚焦超聲的熱效應(yīng)， 治療結(jié)束后， 皮膚局部溫度可達50℃， 24～48 h局部水腫達到高峰， 3 d后明顯減輕， 4～5 d后水腫完全消失， 以往治療中常規(guī)給予涂抹碘伏治療后即刻間歇冰敷約12 h（冰敷3～5 min， 間隔5 min）冰敷時注意觀察皮膚顏色， 防止凍傷。治療后24 h， 予50%硫酸鎂濕熱敷促進水腫消退。但由于治療區(qū)域的特殊性， 門診患者依從性較差， 術(shù)后易引起局部水腫、水皰， 甚至外陰感染， 且術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染可出現(xiàn)菌群失調(diào)的不良反應(yīng)， 嚴重影響了治療效果， 就此本院選用了濕潤燒傷膏術(shù)后局部涂抹， 在臨床上取得了滿意效果， 濕潤燒傷膏主要成分是黃連、黃柏及黃芩等， 功能具有清熱解毒、止痛、去腐生肌及抗炎等作用， 達到消除水腫、較少水泡形成及預(yù)防感染的目的。

總之， 聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是一種無創(chuàng)、無瘢痕形成、迅速、安全可靠的獨特新方法， 且術(shù)后立即涂抹濕潤燒傷膏大大減輕外陰皮膚水腫、減少水泡及感染的發(fā)生， 值得臨床進一步探索及推廣。

參考文獻

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篇7

【關(guān)鍵詞】 腰大池穿刺持續(xù)引流； 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血； 應(yīng)用探討

作者單位：454500 河南省沁陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH）是顱腦損傷引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見腦外傷疾病，由于其可以引起腦血管痙攣等不良因素導(dǎo)致并發(fā)癥多，致殘率及死亡率高，影響患者生存及生活質(zhì)量［1］。腰大池穿刺持續(xù)引流（Iumbar continous drainage of fluid,LCDF）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項較為成熟的臨床技術(shù)，河南省沁陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年1月至2011年2月收治的108例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。其中男78例，女30例；年齡14～79歲，平均22.9歲。致傷原因：車禍傷72例，鈍物擊打傷28例，墜落傷8例。所用病例均經(jīng)顱腦CT以及腰穿證實創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血存在,已排除顱底骨折、特重度顱腦損傷以及嚴重胸腹聯(lián)合傷等。人院時Gcs計分＜8分6例，8～12分48例，13～15分54例。

1.2 方法 本組病例常規(guī)給予降低腦水腫或腦腫脹的脫水治療；穩(wěn)定細胞膜的激素治療；防止感染的抗炎治療：保持呼吸道通暢的氣管切開治療；降低腦細胞代謝的亞低溫冬眠治療：促進神經(jīng)細胞恢復(fù)的藥物應(yīng)用。Ca2+拮抗劑尼莫地平治療，即尼莫地平20 mg，每天維持靜脈滴注。

腰大池穿刺持續(xù)引流：局麻下選擇L3～4，L4～5，椎間隙穿刺置管（引流管選用硬膜外麻醉導(dǎo)管）引流，椎間隙穿刺，成功后先測壓，如果壓力>200 mmH2O，則緩慢放出腦脊液至壓力

2 結(jié)果

本組108例采取腰大池穿刺持續(xù)引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均有顯著療效，腦脊液轉(zhuǎn)清亮、生化正常時間平均3～7 d，無1例死亡，無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

3 討論

創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血由于血液成分破壞釋放大量自由基及5-羥色胺、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì),引起腦動脈痙攣甚至大面積腦梗死;同時使血腦屏障通透性增高,加重腦水腫,進一步惡化病情［2］；血性腦脊液內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，繼發(fā)腦缺血、腦梗死；腦脊液中的血液可阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒，無菌性炎癥可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，使腦脊液吸收障礙，造成腦積水。

既往治療中常常采用反復(fù)腰穿釋放血性腦脊液方法，但存在操作繁復(fù)、釋液量不穩(wěn)定、患者痛苦難以長期接受等缺點［3］。持續(xù)腰池引流術(shù)是遵循腦脊液循環(huán)再生的生理，在接近生理壓力的前提下持續(xù)外引流術(shù)，引流置換腦脊液量大，避免和減少血液破人腦室，使之?dāng)U張積血; 腦脊液中含有大量的紅細胞及其降解產(chǎn)物及其他有害物質(zhì)，通過腰大池穿刺持續(xù)引流能更快地清除有害物質(zhì)基礎(chǔ)，減少對軟腦膜和動脈的刺激，預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生［4］及患者頭痛;防止大量的紅細胞及其分解產(chǎn)物聚集于蛛網(wǎng)膜下腔絨毛的表面，形成血凝塊導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，從而引起早期腦室擴張，減輕或緩解顱內(nèi)壓力，減少脫水藥物劑；腦脊液中的紅細胞排出后，有效地降低了腦脊液的蛋白含量，保護了蛛網(wǎng)膜顆粒不被堵塞，減少了黏連的可能性。

腰大池穿刺持續(xù)引流時如顱內(nèi)壓在300 mmH2O 以上，用20%甘露醇快速靜脈推注，待顱內(nèi)壓下降至200 mmH2O以下再放液，如腦脊液為暗紅色，顱壓在300 mmH2O以下也可進行，整個操作過程須緩慢，特別是出血量較多者。嚴格控制流速，不能太快，以免由于虹吸作用引起氣顱［5］，一般2～5滴/min，大約10 ml/h，同時也要防止各種原因所致的引流不暢，如扭曲、受壓、閉塞、脫落等。

總之，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取腰大池穿刺持續(xù)引流具有操作簡便, 有效的引流蛛網(wǎng)膜下腔血液，顯著加快病情的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病康復(fù)。

參考文獻

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篇8

摘要：梅花，不僅僅是一種植物，在中國文化中，梅花有太多的內(nèi)涵。梅花是四君子之一，也是“歲寒三友”之一，在詩中往往別有寄托。梅花傲雪斗霜、品格高潔、氣質(zhì)孤獨，體味容易寫來難。本文分析了唐詩中寫梅花的大部分詩篇，探索唐詩中梅花氣度和品格的表現(xiàn)手法，梅花意象的象征意義及詩人的情感寄托。有利于我們更深地了解梅花意象的內(nèi)涵、詩歌的表現(xiàn)手法和詩人的情感世界。

關(guān)鍵字：唐詩；梅花；表現(xiàn)手法；寄托

梅花，不僅僅是一種植物，在中國文化中，梅花有太多的內(nèi)涵。梅花意象的象征意義及詩人的情感寄托。有利于我們更深地了解梅花意象的內(nèi)涵、詩歌的表現(xiàn)手法和詩人的情感世界。

一 梅花氣格的表現(xiàn)

梅花傲雪斗霜，氣格高潔，在詩詞中大都是如此形象。描寫梅花重點不在于對其醉人馨香、美麗顏色的描繪，而是對其氣格的表現(xiàn)，故林逋的“疏影橫斜水清淺，暗香浮動月黃昏”才成為名句?！锻踔狈皆娫挕吩疲壕忧渲镁圃唬骸啊栌皺M斜水清淺，暗香浮動月黃昏’，此林和靖《梅花》詩，然而為詠杏與桃李皆可?！睎|坡曰：“可則可，但恐杏李花不敢承當(dāng)?！彼悦坊飧褡允敲坊ㄔ娭攸c。

（一）正面描寫的高潔

在風(fēng)雪里開花，不與群芳爭春，這本身就是一種高潔。故描述花開的一霎那，已足以表現(xiàn)梅花的氣格。那句著名的“前村深雪里，昨夜一枝開。”（《早梅》，齊己）重點就要在那“一”字。園中有早梅，年例犯寒開。（《早梅》孟浩然）不獨閑花不共時，一株寒艷尚參差。（胡中丞《早梅》）“一”是梅花詩中常出現(xiàn)的數(shù)字。

（二）側(cè)面描寫的孤獨

梅花寒冬獨放，天下為春，通過與他物的比較更能表現(xiàn)梅花的與眾不同，體現(xiàn)其卓然風(fēng)姿。與其比較的事物有抽象的“萬木”、“萬物”、“群木”等，又有具體的“桃李”、“流鶯與舞蝶”、“瓊?cè)A”、“松竹”等。在比較中，又有烘托與反襯的區(qū)別。

反襯更見梅花的可貴。許多詩人用反襯手法。同時，作為反面陪襯的事物，往往被詩人批判。群木方憎雪，開花長在先。流鶯與舞蝶，不見許因緣。（《梅花》，李中）素艷照尊桃莫比，孤香黏袖李須饒。（《梅》，鄭谷）滿園桃李雖堪賞，要且東風(fēng)晚始生。（《早梅》，羅鄴）應(yīng)笑暫時桃李樹，盜天和氣作年芳。（《梅花》，韓）

（三）用典與用字

即使不看句子描寫，只看詩句中用典與用字，亦足以體味梅花之品格。

梅花詩中的用典，用的次數(shù)較多的是青女和素娥，二者一為雪神、一為月神，冷清與孤寂自不待言，嫦娥奔月也是自甘寂寞。還有的用典是昭君出塞，昭君品格高潔，自甘奉獻，寄身苦寒，與梅花自有相似之處。在詩中，梅花生長的環(huán)境，多為“驛路”“嶺外”“天山”“村舍”“客館”等地，生長環(huán)境不好。

唐詩中，從杜甫的《和裴迪登蜀州東亭送客逢早梅相憶見寄》到韓的《梅花》，共分析梅花詩六十余首，用典有出現(xiàn)孤、一、獨、等字共28次，愁14次，斷腸4次，恨4次，妒3次，惆悵2次，悵望2次，悲、傷各1次?？梢娫谔圃娭校坊ㄔ娂耐械母星楸愫芏嗔?。這對于對宋朝士大夫大量歌詠梅花、寄托別樣懷抱很有影響。

二 梅花詩的意象象征及情感寄托

（一）梅花意象的象征

（1）不畏艱難的強者

因為梅花傲雪斗霜，處境艱難，所以被喻為強者。詩人往往被其堅強進取所折服。霜梅先拆嶺頭枝，萬卉千花凍不知。（《寒梅詞》李九齡）一夜欲開盡，百花猶未知。（《早梅》熊皎）群木方憎雪，開花長在先。（《梅花》李中）留得和羹滋味在當(dāng)時，任他風(fēng)雪苦相欺?！憋L(fēng)雖翻添思，雪欲侵凌更助香。（韓《梅花》）梅花都是一副愈挫愈勇的強者形象。

（2）失寵遠逐的孤獨者

悲哀梅花的過時，失寵于春。應(yīng)為陽春信未傳，故將青艷屬殘年。（《梅花二首》王初） 定定住天涯， 依依向物華。寒梅最堪恨， 常作去年花。（《與薛肇明弈棋賭梅花詩輸一首》李商隱）為誰成早秀，不待作年芳。（李商隱《十一月中旬至扶風(fēng)界見梅花》）皆為此類。

（3）被排擠欺壓的弱者

以弱者以梅花比弱者，在梅花詩中是少有的，但是也符合情理。陸游的“零落成泥碾作塵”可以看做是強者的決絕，也分明是弱者的悲哀。在唐詩中能找出不少：日夜風(fēng)吹滿隴頭，還隨隴水東西流。（王建《塞上梅》）更憐花蒂弱，不受歲寒移。朝雪那相妒，陰風(fēng)已屢吹。馨香雖尚爾，飄蕩復(fù)誰知。（張九齡《庭梅詠》）爭攀折，將歸插鏡臺。猶言看不足，更欲剪刀裁。 （孟浩然《早梅》）匈奴幾萬里，春至不知來。(盧照鄰《橫吹曲辭.梅花落》)

（二）梅花詩的情感寄托

（1）相思及思鄉(xiāng)之情

男女相思、朋友相思、思鄉(xiāng)之情，是詩歌中廣泛描寫的情感。幾乎無物不可動相思?！懊髟隆薄暗崖暋薄皸盍钡纫庀螅谒监l(xiāng)、送別詩中已經(jīng)泛濫。梅花也常被用來寫相思：贈遠虛盈手，傷離適斷腸。（李商隱《十一月中旬至扶風(fēng)界見梅花》）離人南去腸應(yīng)斷，片片隨鞭過楚橋。（鄭谷《梅》）欲托清香傳遠信，一枝無計奈愁何。（王初《梅花二首》）蜀地寒猶暖，正朝發(fā)早梅。偏驚萬里客，已復(fù)一年來。（張說《正朝摘梅》）

（2）身世之悲，怨諷之意

詩人仕途不順，身世之悲現(xiàn)于詩中。從詩經(jīng)開始，就有許多植物被吟詠，怨刺、諷喻政事。寒梅最堪恨，常做去年花。（李商隱《憶梅 》）此花若近長安路，九衢年少無攀處。（王建《塞上梅》）卻是五侯家未識，春風(fēng)不放過江來（羅鄴《梅花》）遷客嶺頭悲裊裊，美人簾下妒盈盈。滿園桃李雖堪賞，要且東風(fēng)晚始生。（羅鄴《早梅》）

其次是閨怨。今如此，長城恨不窮。莫將遼海雪，來比中。（劉方平《梅花落》）鐵騎幾時回，金閨怨早梅。知君有意凌寒色，羞共千花一樣春。（沈期《橫吹曲辭.梅花落》）

參考文獻：

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[3]全唐詩鑒賞辭典[M]. 賀新輝主編. 北京:中國婦女出版社.2004.07.

[4]古詩詞中的梅花意象[J]. 李彬. 考試(高考語文版).2011.Z5期.

作者簡介：

篇9

一、從意象特定內(nèi)涵出發(fā)，把握詩歌意象

有些詩歌形象經(jīng)常出現(xiàn)在某位詩人的作品中，詩人賦予它獨特內(nèi)涵。鑒賞詩歌時，從意象的特定內(nèi)涵出發(fā)，把握詩歌意象，詩歌的情感就不難把握了。如杜鵑鳥俗稱布谷，又名子規(guī)、杜宇、子鵑。春夏季節(jié)，杜鵑徹夜不停啼鳴，啼聲清脆而短促，喚起人們多種情思。中國古代有“望帝啼鵑”的神話傳說。望帝，是傳說中周朝末年蜀地的君主，名叫杜宇。后來禪位退隱，不幸國亡身死，死后魂化為鳥，暮春啼苦，至于口中流血，其聲哀怨凄悲，動人肺腑，名為杜鵑。杜鵑在中國古典詩詞中常與悲苦之事聯(lián)系在一起。李白詩云：“楊花飄落子規(guī)啼，聞道龍標過五溪?！庇秩缋畎住妒竦离y》：“又聞子歸啼夜月，愁空山。”白居易《琵琶行》：“杜鵑啼血猿哀鳴?！鼻赜^《踏莎行》“可堪孤館閉春寒，杜鵑聲里斜陽暮?！倍霹N的啼叫又好像是說“不如歸去，不如歸去”，它的啼叫容易觸動人們的鄉(xiāng)愁鄉(xiāng)思，宋代范仲淹詩云：“夜入翠煙啼，晝尋芳樹飛，春山無限好，猶道不如歸?！?/p>

二、從意象基本特點開始，解讀詩歌意象

了解中國古代詩歌意象的基本特點，是解讀詩歌意象的好辦法。因為意象往往有豐富的文化內(nèi)涵。古今中外的許許多多詩人之所以反復(fù)吟詠春天和秋天，其原因就在于這兩個季節(jié)有著較多的富有詩意的屬性。中國的和蘭草，幾乎成了萬古常新的詩題，主要是因為這些事物本身具有濃厚的詩意內(nèi)涵，能夠觸發(fā)不同時代詩人的不同感慨。應(yīng)當(dāng)說，所有的意象都或多或少，或濃或淡地浸染著詩人的情思。詩要動人，自然要選取那些較多和較濃地浸染情思的意象。意象色彩的冷暖傳遞著詩人不同的情感體驗。一般暖色代表著熱烈活潑，積極向上，意氣奮發(fā)；冷色代表著冷漠低沉，消極頹唐，孤寂凄涼。如李賀的“昆山玉碎鳳凰叫，芙蓉泣露香蘭笑”色彩艷麗；杜牧“煙籠寒水月籠沙”色彩清麗；李商隱“滄海月明珠有淚，藍田日暖玉生煙”色調(diào)殘冷等等，無不折射著詩人的內(nèi)在情緒。

三、從意象組合方式切入，理解詩歌意象

詩歌的藝術(shù)魅力在于“狀難寫之景如在目前，含不盡之意見于言外”（梅堯臣）。這“如在目前”的便是實象，“見于言外”的便是虛象。虛實相生，達到虛中有實，實中有虛的境界，從而大大豐富詩中的意象，開拓詩中的意境。例如姜夔《揚州慢》中的虛景是指“春風(fēng)十里”，寫往日揚州城十里長街的繁榮景象；實景是“盡薺麥青青”，寫詞人今日所見的凄涼情形。由這一虛一實的意象組合，寄寓著詞人昔盛今衰的感慨。詩歌常常通過意象的動靜結(jié)合相互映襯的手法來開拓詩境，傳達情感。如“風(fēng)靜花猶落”是靜中見動；“鳥鳴山更幽”是動中見靜。王維的《山居秋暝》中“清泉石上流”是動態(tài)描寫，以動襯靜，更反襯出山中的寧靜。詩歌有時通過意象做時間上的延伸，移近就遠，運古入今，今古對照，出發(fā)感慨。劉禹錫的《石頭城》便是以月做時間上的延伸?；此鬟吪f時月，是取今月曾經(jīng)照古人之意，它照見過六朝腐敗統(tǒng)治者在秦淮河上的游樂，照見過當(dāng)年的豪華生活，也目睹了這些朝代的迅速滅亡。

四、從意象構(gòu)建模式深入，明確詩歌意象

詩人創(chuàng)作時，常要擷取與自我形象或思想情感在某方面有相似或相通之處的物象，構(gòu)成內(nèi)涵豐厚的意象，其中“意”為筋骨，“象”為血肉。或擷取相似之“象”表現(xiàn)“意”。客觀物象能夠被詩人攝入筆端構(gòu)成意象，通常情況下因為客觀之“象”在音、形、色等方面與作者所要表達的主觀之“意”有相似之處。如，“流鶯”有飄蕩流轉(zhuǎn)、無所棲托的特點，所以漂泊、漫游、外宦的文人士子特別鐘情“流鶯”，借以抒寫心曲。或塑造人化之“象”折射“意”。作者用擬人的手法塑造富有人格性情的意象，該意象呈現(xiàn)出的思想感情即是作者情思的折射。杜牧《齊安郡中偶題》，杜牧言“綠荷”含“恨”，其實是以“綠荷”之“恨”折射自己之恨，他把自己的情感灌注到了風(fēng)荷之中；杜牧是個有政治抱負之人，但時運不濟，他受排擠時常懷著壯志難酬的隱痛外出為官，因而“多少綠荷相倚恨”折射了他傷感不平之意?；蚪柚蛔冎跋蟆狈凑铡耙狻?。詩人借詩詞中描述的長存不變這“象”來反觀時代變遷、人事盛衰。劉禹錫的《石頭城》正是借長存不變的山水明月俱在，讓人于言外反思而得六代繁華俱歸烏有之慨嘆。

五、從詩人身世生平出發(fā)，挖掘詩歌對象

看到一首詩歌中的意象，應(yīng)該想起作者，想起意象本身所具有的品格、精神，從詩人生平身世出發(fā)，挖掘詩歌意象，抓物與志的“契合點”。例如：唐代杜荀鶴的《小松》“自小刺頭深草里，而今漸覺出蓬蒿。時人不識凌云木，直待凌云始道高?！倍跑鼹Q雖年青時就才華畢露，但由于出身寒微，“帝里無相識”，以至屢試不中，后因設(shè)法得到朱溫賞識才居要職。鑒賞詩歌時，先要抓住作者對所詠之物的特點，找到與“志”的契合點，從而掌握主題。先抓小松的特征，抓一個煉字“刺”，不僅準確勾勒出外形特點，而且把其堅強不屈的性格、勇敢戰(zhàn)斗的精神勾畫了出來。該詩以小松喻人，托小松諷喻時俗。小松初時不為人注意，而最終長成凌云之木，聯(lián)系作者身世，一方面，反映了作者“出生輕微也能成就大業(yè)”的觀點；另一方面諷喻世俗小人以身取人、目光短淺、趨炎附勢的本質(zhì)。

六、從詩人情感寄托思考，推敲詩歌意象

篇10

詩人的一生，就是一部漂泊的歷史，陪伴他們的，是他生命中的夢想，是一路的山山水水，自然的風(fēng)物。人、夢、山水交織在一起，幻化出動人的旋律。古代思想家王廷相曾說"夢思也，緣也，感心之跡也"夢是思慮，是感知、記憶。于是古人寫詩時常常借夢抒情?；蛞詨魹橛?，或?qū)憠糁芯?，或是夢后感?/p>

1.詩人簡寫夢，以夢為喻，借夢的短暫與虛幻的來表達對現(xiàn)實人生的感慨

在這類簡單的描寫夢的詩歌中，夢更多只是詩中的一個喻體，借助夢的亦真亦幻、虛無縹緲，表現(xiàn)詩人內(nèi)心的迷茫；借助夢的短暫，易于消失，表現(xiàn)事物的短暫的特點，從而突顯詩人內(nèi)心的傷感與悲涼。

李商隱的《錦瑟》：莊生曉夢迷蝴蝶，望帝春心托杜鵑。

詩人雖是借用莊周夢蝶的典故，即說的是莊周夢見自己身化為蝶，栩栩然而飛，渾忘自家是"莊周"其人了；后來夢醒，自家仍然是莊周，不知夢中是蝴蝶化為莊周還是莊周化為蝴蝶。詩人李商隱借助這個夢的典故形象地表達了自己被錦瑟聲驚醒后的迷茫與縹緲的思緒。

而唐朝詩人韋莊在《臺城》中寫道：

江雨菲菲江草齊，六朝如夢鳥空啼。無情最是臺城柳，依舊煙籠十里堤。

"六朝如夢鳥空啼"六朝的繁華如同夢一場，轉(zhuǎn)瞬即逝，如今只有鳥兒在那里鳴叫。

蘇軾亦說"人生如夢，一樽還酹江月"，如果前者寫的是對昔日繁華短暫的感嘆，而后者則感悟現(xiàn)實人生的短暫，寫出內(nèi)心的悲涼與傷感之情。在詩中，詩人借助夢的短暫、很快消失的特點形象表達對繁華易逝、生命短暫的感傷。

在這類簡寫夢的詩中，夢僅僅是個意象，或只是喻體，詩人一筆帶過，在不經(jīng)意之間卻也映下了詩人的情感。

2.詩人詳寫夢，詩人詳細地描繪夢境與并與現(xiàn)實形成對比，從而表達內(nèi)心的情感

2.1日有所思，夜有所夢，詩人的思緒往往形于夢寐，并在詩人的筆下成為了動人的景象，這種夢中的景象深刻而真摯地表達出詩人內(nèi)心所蘊含的感情。

武元衡《春興》：

楊柳陰陰細雨晴，殘花落盡見流鶯。春風(fēng)一夜吹鄉(xiāng)夢，又逐春風(fēng)到洛城。

暮春時節(jié)，楊柳的顏色已變得深暗，正是細雨初晴的時候，樹上的殘花已經(jīng)落盡，在枝頭啼叫的黃鶯也可以望見了。于是詩人因春感興，勾起了鄉(xiāng)思，春風(fēng)在一夜之間，吹動了鄉(xiāng)思之夢，而這歸夢又跟著春風(fēng)竟然回到了洛陽。夢本是無跡可尋，而在詩人筆下，卻化虛為實，春風(fēng)吹夢，夢逐春風(fēng)，不但將有形的春風(fēng)形象化，而且還將無形的夢形象化，就更生動而深切地表現(xiàn)了詩的主題。

如戎昱《旅次寄湖南張郎中》：

寒江近戶慢流聲，竹影當(dāng)窗亂月明。歸夢不知湖水闊，夜來還到洛陽城。

寒冷的江水在屋邊慢慢地流，發(fā)出輕輕的聲響，天空的明月把窗邊的竹子的影子映照在窗戶上，搖曳不止。這是旅次所見，而跋涉長途，中路暫歇，江聲聒耳，月光照耀，孤寂無聊，自然容易引起鄉(xiāng)思，并且深夜思鄉(xiāng)，又自然引起歸夢，道里遙遠，又隔江湖，回去不易，但在夢中，卻很簡單。它根本不管湖水有多么寬廣，一下子就到洛陽城了，寫夢中情景，歷歷分明，無限鄉(xiāng)思，自然流露。

2.2然而在許多的詩歌中，對夢境的描繪不僅是詩人內(nèi)心情感的表達，這種情感往往與無奈的現(xiàn)實情景相映襯，用兩者的比對突顯作者情感的強度與深度。

岑參的《》：

洞房昨夜春風(fēng)起，遙憶美人湘江水，枕上片時中，行盡江南數(shù)千里。

這首詩的前兩句寫夢前之思。在深邃的洞房中，昨夜吹進了春風(fēng)，原來春天已經(jīng)悄悄來到，于是詩人想到了在湘江之濱的美人，相距既遠，相會自難，所以更加思念了。詩的后兩句寫思后之夢，由于白天的懷想，所以夜里因憶而成夢，在枕上雖只有片刻功夫，而在夢中卻已走完去到江南的數(shù)千里路程了。用"片時"正是為了和"數(shù)千里"相互對稱。就如（宋晏幾道《蝶戀花》：云"夢入江南煙水路，行盡江南"）在醒時多年無法做到的事，在夢中片時就實現(xiàn)了。這樣顯示了感情的強度與深度。

而在辛棄疾的《賦陳同甫醉里挑燈看劍》

醉里挑燈看劍，夢回吹角連營。八百里分麾下炙，五十弦翻塞外聲。沙場秋點兵。馬作的盧飛快，弓如霹靂弦驚。了卻君王天下事，贏得生前身后名?？蓱z白發(fā)生！

詩人心系祖國，夜深人靜仍無法入睡，只好借酒澆愁，可內(nèi)心還是無法忘懷，仍不忘挑燈"，"看劍"。而一切，又幻為夢境，在夢里，軍容雄壯，兵士們歡欣鼓舞，將軍神采奕奕，意氣昂揚，全軍快馬加鞭，神速奔赴前線，然而結(jié)句一轉(zhuǎn)，可憐白發(fā)生。前面的豪情都只是夢一場，極力描繪的壯烈激昂夢境與現(xiàn)實的凄涼形成了鮮明的對比，造成了巨大的反差，詩人內(nèi)心的報國無門、年華已逝的悲憤之情從而顯現(xiàn)得淋漓盡致。

皇甫松的《夢江南》：

蘭燼落，屏上暗紅蕉。閑夢江南梅熟日，夜船吹笛雨瀟瀟。人語驛邊橋。

夜深了，燭光暗淡，畫屏上的美人蕉模糊不辨。在這孤寂無聊中，詞人昏昏沉沉進入了夢鄉(xiāng)，夢中是我久別的江南，正是青梅熟時，江南雨季，我獨自在一艘船上，手握竹笛，和著船外那蕭蕭的夜雨盡情的吹奏，時而聽見橋上驛亭邊人語。夢境中的江南煙雨，歡聲笑語反襯了夢前現(xiàn)實的孤寂與無聊。突出了詞人對江南（家鄉(xiāng)）的思念，及自身的孤獨之感。

人在現(xiàn)實生活中總是要受到各種束縛，然而夢則不然，因此許多詩人總是把在現(xiàn)實中無法實現(xiàn)的愿望訴諸于夢境，并通過夢中的熱切與現(xiàn)實的悲凄形成鮮明的對比，于是情感的強度與深度得到拓展。這類詩也是寫夢的詩歌中的大部分，并且最有價值的一類。

3.從反面入手，寫詩人欲夢卻無夢，把內(nèi)心悲憤、幽怨的情感導(dǎo)向得更為深刻、深沉

許多詩人把現(xiàn)實不能實現(xiàn)的理想訴諸夢中實現(xiàn)，得到暫時的解脫，然而有的詩人筆下卻從反面入手，寫自己欲夢卻無夢，連暫時的解脫都無法實現(xiàn)，則更突顯了詩人內(nèi)心情感的深沉與痛苦。

玉樓春?別后不知君遠近

歐陽修

別后不知君遠近，觸目凄涼多少悶。漸行漸遠漸無書，水闊魚沉何處問。

夜深風(fēng)竹敲秋韻，萬葉千聲皆是恨。故欹單枕夢中尋，夢又不成燈又燼。