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關(guān)鍵詞：安全管理 安全文化 相互滲透

1.引言

加強(qiáng)安全管理，搞好安全文化建設(shè)，降低安全是故發(fā)生頻率，是近些年來煤炭企業(yè)的頭等大事，是煤炭企業(yè)管理和發(fā)展的永恒主題[1～6]。經(jīng)過幾十年煤炭工業(yè)的發(fā)展，眾多科研單位的不斷探索，我國煤礦安全事故發(fā)生頻率有了明顯的下降，但仍是企業(yè)管理中的重中之重。幾年來，煤炭企業(yè)在安全管理和安全文化之間的滲透上做了大量的工作，并取得了顯著成績。但是在安全工作上還存在著一些不容忽視的問題和潛在事故隱患，造成安全隱患的只要因素主要有，思想上的隱患、設(shè)施設(shè)備中的隱患和社會存在的隱患。因此，需要煤炭企業(yè)進(jìn)一步建立在安全文化影響下的安全管理和安全管理制約的安全文化。因此，安全管理和安全文化之間的相互滲透已成為目前我國煤炭企業(yè)發(fā)展的重中之重。

2.加強(qiáng)安全思想建設(shè)是安全管理與安全文化相互滲透的前提

安全管理意識的培養(yǎng)，要從思想觀念入手，要跳出傳統(tǒng)的和經(jīng)驗(yàn)的管理理念的限制，將原本的管理理念轉(zhuǎn)變?yōu)閹в邪踩庾R的管理理念。只有思想發(fā)生了本質(zhì)的轉(zhuǎn)變，安全管理向安全文化的滲透才能成為可能。在實(shí)踐中，我國煤炭企業(yè)，始終把人本管理作為安全工作的靈魂和主線，推行人性化安全管理，從抓思想、提認(rèn)識、轉(zhuǎn)觀念入手，突出安全主題，不斷豐富和提升安全文化，構(gòu)建起以“財(cái)富可以創(chuàng)造，生命不能重來”、“在崗一分鐘，安全六十秒”、“安全只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)”等為內(nèi)容的安全文化理念，力求創(chuàng)新和發(fā)展，并在思想建設(shè)中不斷滲透。

為了使安全教育收到應(yīng)有的效果，我國煤炭企業(yè)在對職工培養(yǎng)的過程中，將管理人員和普通員工作為兩個(gè)不同層次的教育群體，各自有所側(cè)重，有針對性地實(shí)行層次教育。管理人員是促進(jìn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵，教育的重點(diǎn)是不斷增強(qiáng)其抓安全生產(chǎn)措施落實(shí)的自覺性，加強(qiáng)他們深入基層、深入現(xiàn)場的作風(fēng)建設(shè)，落腳點(diǎn)是杜絕違章指揮。普通員工是實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的主體，教育就要突出自我保安與互助保安，落腳點(diǎn)是杜絕違章操作和蠻干。為提高職工的安全意識，充分利用安全活動日、政治學(xué)習(xí)日、班前班后會等時(shí)間，利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代媒體，廣泛深入地進(jìn)行宣傳動員。同時(shí)，組織團(tuán)員青年進(jìn)行安全法律法規(guī)的宣傳活動，在全礦職工中開展安全生產(chǎn)大討論，唱響“珍愛生命、關(guān)注安全”的主旋律。組織傷亡職工家屬到井下區(qū)隊(duì)現(xiàn)身說法教育，并將礦井歷年來發(fā)生的事故案例編印成冊，制作成安全事故教育展覽，組織職工學(xué)習(xí)參觀， 用血的教訓(xùn)喚醒職工對違章的認(rèn)識。設(shè)置安全寄語、安全警句等牌板，編寫安全信息，制作安全電教片，形成了安全教育一條龍，潛移默化地增強(qiáng)了干部職工的安全意識，起到了警鐘長鳴的教育效果。

安全管理之所以要與安全文化相互滲透，安全管理就是注重培養(yǎng)管理人員的安全意識，使得管理人員在管理普通員工時(shí)，多注重從安全角度對普通員工盡行督促和管理，而安全文化則注重人的觀念、道德、倫理、態(tài)度、情感、品行等深層次的人文因素，通過教育、宣傳、獎懲、創(chuàng)建群體氛圍等手段，不斷提高職工的安全修養(yǎng)，改進(jìn)其安全意識和行為，從而使職工從不得不服從管理的被動執(zhí)行狀態(tài)，轉(zhuǎn)變成主動自覺地按安全要求采取行動，形成了“守信、遵章、清理、有序、準(zhǔn)時(shí)、素養(yǎng)”的安全行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了“要我安全”到“我要安全”，從被動到主動的轉(zhuǎn)變。

3.提高職工技術(shù)素質(zhì)是安全管理與安全文化相互滲透的關(guān)鍵

目前的科技手段還達(dá)不到生產(chǎn)的本質(zhì)安全化，需要用管理手段補(bǔ)充；而管理手段雖然有一定的效果，但是管理的有效性很大程度上依賴于對被管理者的監(jiān)督和反饋，這點(diǎn)對于安全管理來說尤為突出，只有職工的素質(zhì)提高了，安全管理才能發(fā)揮更大的效能。所以企業(yè)應(yīng)不斷強(qiáng)化對職工的安全技能和安全知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

針對職工隊(duì)伍的現(xiàn)狀，我國大多數(shù)煤炭企業(yè)采取了以會帶訓(xùn)、半脫產(chǎn)培訓(xùn)、師徒合同等靈活方便的學(xué)習(xí)培訓(xùn)形式，進(jìn)行安全技能教育培訓(xùn)。

在技術(shù)培訓(xùn)上，本著干什么學(xué)什么、缺什么補(bǔ)什么的原則，落實(shí)具體的安全教育培訓(xùn)計(jì)劃。一般工種側(cè)重于崗位技能的應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)；安全管理人員及關(guān)鍵崗位側(cè)重于安全法律法規(guī)、操作技能和安全專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高他們對事故的處理能力和突發(fā)事件的應(yīng)變能力； 對特殊崗位職工、新分配職工、勞務(wù)工、轉(zhuǎn)崗工嚴(yán)格按照“先培訓(xùn)、后上崗，先培訓(xùn)、后就業(yè)”的原則進(jìn)行安全培訓(xùn)，凡達(dá)不到考核要求的不準(zhǔn)上崗；對安全不放心人員及時(shí)開展安全預(yù)防教育，有重點(diǎn)、有步驟地進(jìn)行培訓(xùn)和幫教。通過各種培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)職工學(xué)習(xí)的針對性、主動性和實(shí)效性，提高了職工的自保互保能力，從而使職工能夠干標(biāo)準(zhǔn)活、干放心活。

4.加強(qiáng)制度建設(shè)、健全安全管理機(jī)制是安全管理與安全文化相互滲透的根本

篇2

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，病人不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。精神病人受幻覺、妄想支配常發(fā)生自殺、自傷、傷人、毀物、出走等嚴(yán)重意外事件，夏玉蓮回顧性分析和總結(jié)了55例精神病人現(xiàn)存和潛在的護(hù)理安全隱患中，發(fā)現(xiàn)精神病人發(fā)生護(hù)理安全隱患的情況依次為；自殺自傷、32例（58.2%），沖動傷人16例（29.1%），外出潛逃7例（12.7%）因此做好精神科護(hù)理安全管理，對保障病人的生命安全，提高護(hù)理質(zhì)量尤為重要。1 護(hù)理安全隱患分析

1.1 突發(fā)意外事件所致隱患 精神病人受精神癥狀支配常發(fā)生嚴(yán)重的意外事件，如精神分裂癥受幻覺、妄想的支配，出現(xiàn)傷人、自殺、毀物行為。抑郁癥自責(zé)自罪，恢復(fù)期階段病人自卑心理，對前途對生活缺乏信心也易發(fā)生消極自殺行為。精神科受封閉管理病房條件的限制，各種精神癥狀和不同年齡的患者同處一個(gè)病區(qū)，使有沖動傷人行為的患者受病態(tài)支配傷害病友引發(fā)護(hù)理糾紛。

1.2 出走的風(fēng)險(xiǎn)精神病患者大都無自己知力，不愿住院，想盡辦法外逃，如守在門邊沖門，外出檢查時(shí)伺機(jī)外逃，病房設(shè)施不到位，如門窗不牢固、危險(xiǎn)物品的存在，都是產(chǎn)生護(hù)理安全的隱患。

1.3 突發(fā)的軀體疾病 部分病人受精神癥狀的支配不能或不愿意反應(yīng)軀體不適，特別是極度興奮和慢性衰退的病人，他們的軀體異常變化容易被精神癥狀所掩蓋。如果護(hù)士不細(xì)心巡視觀察，忽視細(xì)微的變化，就有可能導(dǎo)致安全事件的發(fā)生。

1.4 患者摔倒或跌傷，病房設(shè)施不符合年老體弱病人需要，或是因?yàn)轱垙d、衛(wèi)生間的地面積水不干燥，致病人滑倒，夜間上廁所尚未清醒就下床走動，或是意識處于模糊狀態(tài)、性低血壓，或是藥物引起椎體外系反應(yīng)而導(dǎo)致走路步態(tài)不穩(wěn)導(dǎo)致摔倒或跌傷。

1.5 年輕護(hù)理人員安全意識淡薄，不認(rèn)真履行安全管理制度及崗位職責(zé)。2 防范措施

2.1 加強(qiáng)病人的安全評估。特別是新入院病人的安全評估。掌握病情及診斷。對有自殺、自傷、沖動、出走等高危風(fēng)險(xiǎn)的病人做到心中有數(shù)，列入交班內(nèi)容，班班交接。將病人安置在靠近護(hù)士站便于觀察的病房，對有沖動行為的病人安置在單間，并置于工作人員的視線之內(nèi)活動。隨時(shí)關(guān)注其行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消極、沖動、外走等意外先兆，防患于未然。并熱情耐心友好與病人接觸，取得病人的信任，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的心理問題，給予心理疏導(dǎo)。

2.2 加強(qiáng)巡視，采取定時(shí)與不定時(shí)巡視，防止病人觀察護(hù)士巡視規(guī)律實(shí)施自殺行為。一般每15分鐘巡視一次，觀察精神癥狀、軀體情況、心理需求、治療效果、藥物反應(yīng)、及有無危險(xiǎn)行為（沖動、自傷、毀物、外走）。晚上加強(qiáng)巡視，因?yàn)橐归g和凌晨是意外事件的多發(fā)時(shí)刻，特別是凌晨三、四點(diǎn)，夜班護(hù)士最疲勞，又是抑郁癥情緒最低落的時(shí)刻。易發(fā)生不安全的行為，因此要重點(diǎn)關(guān)注。

2.3 做好危險(xiǎn)物品的檢查及管理，每天進(jìn)行安全檢查，每天晨間、午間護(hù)理，認(rèn)真檢查病人的床頭柜、床單元，外出活動的病人在進(jìn)入病房時(shí)要進(jìn)行安全檢查，對危險(xiǎn)物品做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)沒收。做好家屬的安全宣教，對家屬及陪護(hù)帶入病房的物品要逐一檢查，杜絕刀、剪、火機(jī)等危險(xiǎn)物品帶人病房。每周進(jìn)行病房設(shè)施安全檢查，發(fā)現(xiàn)門窗、門鎖、凳子等損壞及時(shí)維修，對各種輔助室的門用完及時(shí)上鎖，防止病人私藏工具作撬窗、鎖之用。醫(yī)護(hù)人員出入病房門，不要讓病人站在門邊以防開門時(shí)沖出或搶奪鑰匙。

2.4 加強(qiáng)病房環(huán)境的改善，病房地面保持清潔、干燥，衛(wèi)生間、浴室地面鋪防滑墊。對年老、步態(tài)不穩(wěn)、有藥物反應(yīng)的病人要重點(diǎn)觀察，協(xié)助料理日常生活，如廁及走路時(shí)給予扶助，防跌倒。老年病人的坐凳使用有扶手的靠椅，病房走廊及衛(wèi)生間裝上扶手等。同時(shí)做好安全宣教，如起床速度宜慢，走路時(shí)注意地面是否平滑，是否有積水。

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唐春花：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

唐春花

摘要目的：探討神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理安全警示報(bào)告制度的應(yīng)用效果。方法：對神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理安全警示報(bào)告進(jìn)行分析并研究其對策。結(jié)果：通過對2013年度上半年護(hù)理安全警示事件的分析，使護(hù)理人員對不良事件有了正確、更深層次的認(rèn)識，并起到警示作用，有效避免類似護(hù)理不良事件的再次發(fā)生，降低錯誤的擴(kuò)散。結(jié)論：實(shí)施護(hù)理安全警示事件分析制度有效提高護(hù)理管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)內(nèi)科；安全警告；分析；對策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.056

神經(jīng)內(nèi)科患者多患有腦血管疾病，病情較為嚴(yán)重，且年齡較大，常伴有意識或精神障礙，因此存在的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)高［1,2］。我院神經(jīng)內(nèi)科采取護(hù)理安全警示報(bào)告分析制度并實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

2013年上半年我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理安全警示報(bào)告19起，其中發(fā)生意外拔管5起（26.32%），跌倒4起（21.05%），核心制度執(zhí)行不規(guī)范造成用藥錯誤6起（31.58%），信息錄入錯誤等其他不良事件4起（21.05%）。

2安全警示報(bào)告事件的識別與評估

對客觀存在以及潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)做好歸類，同時(shí)對產(chǎn)生安全警示事件的過程進(jìn)行詳細(xì)的分析。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

2.1突發(fā)意外事件

2.1.1意外拔管患者睡眠中意識朦朧、感覺有異物感，翻身更衣時(shí)解除防抓手套、約束帶，小便、躁動、情緒低落等多種情況下不慎將管拔出。

2.1.2跌倒患者情緒激動無法自控，自我評估過高自行下床，留有運(yùn)動障礙者行走不穩(wěn)，平衡功能差，伴有并發(fā)癥突發(fā)頭暈等不慎跌倒。

2.2核心制度不規(guī)范，用藥錯誤更換補(bǔ)液錯誤，將一種液體貼成另一種液體，將此患者的藥用于彼患者，擺藥機(jī)因程序錯誤、卡藥機(jī)故障、手工擺藥等造成擺藥錯誤，護(hù)士未核對出；信息系統(tǒng)不完善，擺藥單、藥房未生成發(fā)藥的安全漏洞造成藥物漏服；藥品規(guī)格變化，擺藥機(jī)內(nèi)尚有剩余，造成劑量錯誤；多種規(guī)格的藥品，輸入方式設(shè)置不合理，電腦上字符限制顯示不完整，導(dǎo)致電腦輸入藥品和醫(yī)囑不符等出現(xiàn)用藥錯誤。

2.3其他患者信息輸入錯誤，患者請假外出在院外發(fā)生意外，運(yùn)送不及時(shí)導(dǎo)致檢查結(jié)果延誤等情況影響患者的安全。

3安全警示報(bào)告事件的分析

對安全警示報(bào)告的事件進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，據(jù)此制定相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。護(hù)理安全警示報(bào)告事件產(chǎn)生原因是多方面的，其中主要為人為因素和系統(tǒng)因素［3］。

3.1人為因素

3.1.1患者及家屬因素患者年齡較大，身體機(jī)能退化嚴(yán)重，慣性習(xí)慣不易改變，對于病房環(huán)境、病床位置、高度等不習(xí)慣，如再合并偏癱、行走不穩(wěn)等，易發(fā)生跌倒、墜床等危險(xiǎn)；患者患病后未適應(yīng)新的角色，自我評估過高，不愿尋求幫助；患者及家屬信息缺乏，對危險(xiǎn)因素重視不夠或不能有效配合。

3.1.2護(hù)理人員因素護(hù)理人員配備不足，護(hù)理任務(wù)重，還要承擔(dān)過多的非護(hù)理工作，如記賬、催款、領(lǐng)藥、送修設(shè)備、領(lǐng)用物資等，使護(hù)理人員危險(xiǎn)分辨能力下降，不能及時(shí)進(jìn)行輸液巡視、病情觀察、耐心告知和健康教育。低年資護(hù)理人員比例偏大，尤其實(shí)習(xí)生經(jīng)驗(yàn)缺乏，又因責(zé)任重大，易導(dǎo)致精神緊張出現(xiàn)錯誤［4］；高年資護(hù)理人員習(xí)慣性思維，簡化服務(wù)流程，基礎(chǔ)護(hù)理流于形式。

3.2系統(tǒng)因素護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)教育不到位，安全事件評估制度、預(yù)防措施、應(yīng)急預(yù)案不完善，工作職責(zé)、流程不合理，病區(qū)設(shè)備、環(huán)境存在缺陷。

3.2.1制度不健全學(xué)校學(xué)習(xí)課程和臨床脫節(jié)，沒有安全護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，沒有統(tǒng)一的制度、流程及評判標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院做法不一，導(dǎo)致理解做法不一致，護(hù)士在執(zhí)行中無所適從。

3.2.2環(huán)境因素病區(qū)設(shè)施陳舊，缺乏相關(guān)防護(hù)裝置，如病房面積狹小，通道不暢通，尤其夜間躺椅搭建后更為擁擠，患者行走時(shí)易致跌倒意外；浴室洗手池邊無扶手，患者在洗漱時(shí)易發(fā)生頭暈，如病情發(fā)作無法找到扶靠工具時(shí)而發(fā)生跌倒、摔傷等意外；地面清潔后，積水或過度潮濕等，易發(fā)生摔傷、跌倒等；由于病情需要或其他工作需要臨時(shí)拉設(shè)電源線，電源線橫跨地面絆腳致跌倒等現(xiàn)象。

4制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃并實(shí)施

4.1制定非懲罰性護(hù)理安全警示報(bào)告制度鼓勵主動上報(bào)，對于主動上報(bào)的給予獎勵，延遲或隱瞞不報(bào)的給予懲罰。發(fā)生護(hù)理安全隱患事件后，病區(qū)護(hù)士在24 h內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表（重大事件立即口頭匯報(bào)護(hù)士長），護(hù)士長在晨會或科會上組織全科護(hù)理人員進(jìn)行警示教育及原因分析，提出防范措施，并填寫在不良事件報(bào)告單上，提交科護(hù)士長；大科接到報(bào)表后，審核原因及措施是否合理及執(zhí)行情況后上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部每季度對全院上報(bào)的護(hù)理不良事件在護(hù)士長例會上討論分析，將討論結(jié)果以書面形式下發(fā)到各病區(qū)進(jìn)行警示。

4.2加強(qiáng)培訓(xùn)新護(hù)士上崗前，進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，將護(hù)理安全警示報(bào)告相關(guān)內(nèi)容列入培訓(xùn)項(xiàng)目。入科1周內(nèi)由護(hù)士長對新入科成員進(jìn)行安全教育，有針對性地加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感教育，并將發(fā)生過的安全事件進(jìn)行分享，使護(hù)士從思想上認(rèn)識到執(zhí)行核心制度的重要性，指導(dǎo)護(hù)士有效做好對安全風(fēng)險(xiǎn)的評估工作，采取有效的預(yù)防措施并掌握不良事件發(fā)生后如何應(yīng)急處理。教育護(hù)士要有風(fēng)險(xiǎn)意識，不要害怕風(fēng)險(xiǎn)，要學(xué)會規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，要在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

4.3認(rèn)真評估患者對新入院患者進(jìn)行詳細(xì)的入院評估和各項(xiàng)安全評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，采取相應(yīng)的護(hù)理措施；在患者住院期間加強(qiáng)病情觀察，對于異常心理狀況或有安全風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，嚴(yán)格交接班，并將危險(xiǎn)因素告知患者及家屬，共同加以防范。

4.4與患者家屬進(jìn)行有效的溝通多換位思考，使患者及家屬能夠理解并有效地參與到各項(xiàng)安全防范措施中來，共同保障患者的安全。

4.5加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備防范在明顯位置懸掛警示標(biāo)識，如防壓瘡、防墜床、防跌倒、防燙傷等，患者的各種管道也要有明顯的標(biāo)識，走廊、衛(wèi)生間及洗手池邊安裝扶手，病床放置到最低，地板為PVC軟地墊等。增加各種約束工具及固定裝置以降低由于約束、固定不力導(dǎo)致的安全事件發(fā)生。

5小結(jié)

通過對護(hù)理安全警示事件分析，護(hù)理人員對護(hù)理事件有了正確的、更深層次的認(rèn)識，并起到警示作用，有效避免類似護(hù)理不良事件再次發(fā)生，降低錯誤的擴(kuò)散。由此全面實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，不斷完善規(guī)章制度，合理配置人員，改善環(huán)境，護(hù)理人員增加知識儲備，提高技術(shù)水平，不斷完善服務(wù)意識，從而將風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低。

參考文獻(xiàn)

［1］王曦.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)因素及防范對策［J］.北方藥學(xué),2013,10(2):97.

［2］崔福英.職業(yè)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄中的缺陷分析及對策［J］.職業(yè)與健康，2008，24（18）：1983.

［3］張紅霞，白如雪，孫青娟.風(fēng)險(xiǎn)管理在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（1）：66-67.

［4］張桂琴.分層次管理在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南,2012,10(30):371-372.

篇4

2013年 8月23日，在由中國電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院主辦，《信息安全與技術(shù)》雜志社和賽迪智庫信息安全研究所承辦的“2013 中國信息安全技術(shù)大會”上，國家信息化專家咨詢委員會委員、中國工程院院士沈昌祥發(fā)出了以上呼吁。沈昌祥院士同時(shí)強(qiáng)調(diào)，要落實(shí)2011年工業(yè)和信息化部的《關(guān)于加強(qiáng)工業(yè)控制系統(tǒng)安全管理的通知》精神，做好重點(diǎn)領(lǐng)域工業(yè)控制系統(tǒng)信息安全的管理工作，對連接、組網(wǎng)、配置、設(shè)備選擇與升級、數(shù)據(jù)、應(yīng)急等管理方面的要求，要逐一落實(shí)。

可信、可控、可管

沈昌祥院士認(rèn)為，隨著信息化不斷深入，工業(yè)控制系統(tǒng)已從封閉、孤立的系統(tǒng)走向互聯(lián)體系的IT系統(tǒng)，采用以太網(wǎng)、TCP/IP網(wǎng)及各種無線網(wǎng)，控制協(xié)議已遷移到應(yīng)用層；采用的標(biāo)準(zhǔn)商用操作系統(tǒng)、中間件與各種通用軟件，已變成開放、互聯(lián)、通用和標(biāo)準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)。因此，安全風(fēng)險(xiǎn)也等同于通用的信息系統(tǒng)。工業(yè)控制系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)是依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將控制計(jì)算節(jié)點(diǎn)構(gòu)建成為工業(yè)生產(chǎn)過程控制的計(jì)算環(huán)境，是屬于等級保護(hù)信息系統(tǒng)范圍。信息安全等級保護(hù)是我國信息安全保障的基本制度，從技術(shù)和管理兩個(gè)方面進(jìn)行安全建設(shè)，做到可信、可控、可管，使工業(yè)控制系統(tǒng)具有抵御高強(qiáng)度連續(xù)攻擊（APT）的能力。

就工業(yè)控制系統(tǒng)等級保護(hù)技術(shù)框架而言，沈昌祥院士認(rèn)為，信息安全等級保護(hù)要做到三點(diǎn)：可信——針對計(jì)算資源（軟硬件）構(gòu)建保護(hù)環(huán)境，以可信計(jì)算基（TCB）為基礎(chǔ)，層層擴(kuò)充，對計(jì)算資源進(jìn)行保護(hù)；可控——針對信息資源（數(shù)據(jù)及應(yīng)用）構(gòu)建業(yè)務(wù)流程控制鏈，以訪問控制為核心，實(shí)行主體（用戶）按策略規(guī)則訪問客體（信息資源）；可管——保證資源安全必須實(shí)行科學(xué)管理，強(qiáng)調(diào)最小權(quán)限管理，尤其是高等級系統(tǒng)實(shí)行三權(quán)分離管理體制，不許設(shè)超級用戶。針對工業(yè)控制特點(diǎn)，要按GB/17859要求，構(gòu)建在安全管理中心支持下的計(jì)算環(huán)境、區(qū)域邊界、通信網(wǎng)絡(luò)三重防御體系是必要的且可行的，具體設(shè)計(jì)可參照GB/T25070-2010，以實(shí)現(xiàn)通信網(wǎng)絡(luò)安全互聯(lián)、區(qū)域邊界安全防護(hù)和計(jì)算環(huán)境的可信免疫。

堅(jiān)持自主創(chuàng)新、縱深防御

沈昌祥院士特別強(qiáng)調(diào)，做好工業(yè)控制系統(tǒng)的信息安全等級保護(hù)工作，更要堅(jiān)持自主創(chuàng)新、縱深防御。

他認(rèn)為，工業(yè)控制系統(tǒng)是定制的運(yùn)行系統(tǒng)，其資源配置和運(yùn)行流程具唯一性和排它性特點(diǎn)，用防火墻、殺病毒、漏洞掃描不僅效果不好，而且會引起新的安全問題；堅(jiān)持自主創(chuàng)新，采用可信計(jì)算技術(shù)，使每個(gè)計(jì)算節(jié)點(diǎn)、通信節(jié)點(diǎn)都有可信保障功能，系統(tǒng)資源就不會被篡改，處理流程就不會擾破壞，系統(tǒng)能按預(yù)定的目標(biāo)正確運(yùn)行，“震網(wǎng)”、“火焰”等病毒攻擊不查即殺。

堅(jiān)持縱深防御，就是要扭轉(zhuǎn)“封堵查殺”被動局面。加強(qiáng)信息系統(tǒng)整體防護(hù)，建設(shè)區(qū)域隔離、系統(tǒng)控制三重防護(hù)、多級互聯(lián)體系結(jié)構(gòu)；重點(diǎn)做好操作人員使用的終端防護(hù)，把住攻擊發(fā)起的源頭，做到操作使用安全；加強(qiáng)處理流程控制，防止內(nèi)部攻擊，提高計(jì)算節(jié)點(diǎn)自我免疫能力，減少封堵；加強(qiáng)技術(shù)平臺支持下的安全管理，基于安全策略，與業(yè)務(wù)處理、監(jiān)控及日常管理制度有機(jī)結(jié)合。（作者系《信息安全與技術(shù)》主編）

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關(guān)鍵詞：高速公路；隧道施工系統(tǒng)；安全評價(jià)；模糊理論；神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

0引言

近年來，隨著國家高速公路迅猛發(fā)展，隧道建設(shè)數(shù)量也越來越多，規(guī)模也越來越大。在隧道施工過程中，由于圍巖地質(zhì)條件的多樣性和復(fù)雜性，其施工事故發(fā)生率比其他巖土工程高且嚴(yán)重，給隧道工程施工人員身心帶來嚴(yán)重的危害，社會影響惡劣，有悖于國家建設(shè)和諧社會的宗旨。這就要求用科學(xué)的方法對隧道施工生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行安全分析與評估，預(yù)測事故發(fā)生的可能性[1]。

在傳統(tǒng)的公路隧道施工生產(chǎn)系統(tǒng)安全評價(jià)中，經(jīng)常使用的安全評價(jià)方法主要以定性安全評價(jià)方法為主，如專家論證法、安全檢查表法及作業(yè)條件危險(xiǎn)性評價(jià)法等[2,3]。近年來，在公路隧道施工生產(chǎn)系統(tǒng)安全評價(jià)中，引人了模糊綜合評價(jià)的方法，取得了較好的決策效果[4]。但是，該方法缺乏對環(huán)境變化的自學(xué)習(xí)能力，對權(quán)值不能進(jìn)行動態(tài)調(diào)整[5],而神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有非線性逼近能力,具有自學(xué)習(xí)、自適應(yīng)和并行分布處理能力，但其對不確定性知識的表達(dá)能力較差，因此，模糊控制與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)合就可以優(yōu)勢互補(bǔ)，各取所長[6]，在這方面已經(jīng)出現(xiàn)了一些研究成果[7～11]。為此，本文把人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論與模糊綜合評價(jià)理論相融合，研究建立了一種模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評價(jià)模型，對公路隧道施工的安全管理水平進(jìn)行評價(jià)。

1模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

1.1基本結(jié)構(gòu)原理

模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是由與人腦神經(jīng)細(xì)胞相似的基本計(jì)算單元即神經(jīng)元通過大規(guī)模并行、相互連接而成的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，訓(xùn)練完的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有處理評估不確定性的能力，也具有記憶聯(lián)想的能力，可以成為解決評估問題的有效工具，對未知對象作出較為客觀正確的評估。

根據(jù)評估問題的要求，本文采用具有多輸人單元和五輸出單元的三層前饋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，其中包括神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和模糊集合兩方面的內(nèi)容。

1.2神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

為了模擬人腦結(jié)構(gòu)和功能的基本特性，前饋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由許多非線性神經(jīng)元組成，并行分布，多層連接。Robert Hecht一Nielson于1989年證明了對于任何在閉區(qū)間內(nèi)的一個(gè)連續(xù)函數(shù)都可以用一個(gè)隱層的BP網(wǎng)絡(luò)來逼近[12]，因而一個(gè)三層的BP網(wǎng)絡(luò)完全可以完成任意的輸人層到輸出層的變換。因此，本文研究的公路隧道施工系統(tǒng)安全評價(jià)模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)采用三層BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。輸人層有 個(gè)神經(jīng)元，輸人向量 ， ，輸人層神經(jīng)元 的輸出是輸人向量的各分分量 。隱層有個(gè)神經(jīng)元 ， ，若輸人層神經(jīng)元 與隱層神經(jīng)元 之間的連接權(quán)值為 ，且隱層神經(jīng)元 的閾值為 ，則隱層神經(jīng)元 的輸出為

(l)

式中 是神經(jīng)元的激勵函數(shù)，一般選取單調(diào)遞增的有界非線性函數(shù)，這里選用Sigmoid函數(shù)：

(2)

由此，隱層神經(jīng)元的輸出為：

(3)

同理可得輸出層神經(jīng)元的輸出為：

(4)

1.3學(xué)習(xí)算法

本網(wǎng)絡(luò)采用BP學(xué)習(xí)算法，它是一種有教師的學(xué)習(xí)算法，其學(xué)習(xí)過程由信號的正向傳播和誤差的反向傳播組成?；驹硎牵涸O(shè)輸人學(xué)習(xí)樣本為 個(gè)，即輸人矢量 ，已知其對應(yīng)的期望輸出矢量(教師信號)為 ，正向傳播過程將學(xué)習(xí)樣本輸人模式 從輸人層經(jīng)隱含單元層逐層處理，并傳向輸出層，得到實(shí)際的輸出矢量 ，如果在輸出層不能得到期望輸出 ，則轉(zhuǎn)人反向傳播，將 與 的誤差信號通過隱層向輸入層逐層反傳，并將誤差分?jǐn)偨o各層的所有單元，從而調(diào)整各神經(jīng)元之間的連接權(quán)值，這種信號正向傳播與誤差反向傳播得各層權(quán)值調(diào)整過程是周而復(fù)始地進(jìn)行的，直到網(wǎng)絡(luò)輸出的誤差減少到可接受的程度，或進(jìn)行到預(yù)先設(shè)定的學(xué)習(xí)次數(shù)為止。

網(wǎng)絡(luò)的具體學(xué)習(xí)算法的計(jì)算模型如下：

對某一學(xué)習(xí)樣本 ，誤差函數(shù)為

（5）

式中： 、 分別為該樣本的輸出期望值和實(shí)際值。

對于所有學(xué)習(xí)樣本 ，網(wǎng)絡(luò)的總誤差為

（6）

網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)算法實(shí)際上就是求誤差函數(shù)的極小值。利用非線性規(guī)劃中的梯度下降法(最速下降法)，使權(quán)值沿著誤差函數(shù)的負(fù)梯度方向改變。

隱層與輸出層之間的權(quán)值(及閾值) 的更新量 可表示為

（7）

式中： 為學(xué)習(xí)率，可取 。

將式（6）和（4）代入式（7），并利用復(fù)合函數(shù)求導(dǎo)的連鎖規(guī)則，得

（8）

式中： 為迭代次數(shù)， 為誤差信號

（9）

類似的，輸入層與隱層之間的權(quán)值（及閾值）修正為

（10）

同理可得

式中 為誤差信號

（11）

為了改善收斂性，提高網(wǎng)絡(luò)的訓(xùn)練速度，避免訓(xùn)練過程發(fā)生振蕩，對BP算法進(jìn)行改進(jìn)，在權(quán)值調(diào)整公式中增加一動量項(xiàng)，即從前一次權(quán)值調(diào)整量中取出一部分迭加到本次權(quán)值調(diào)整量中，即：

（12）

（13）

式中 為動量因子，一般有 。

1.4模糊集合

評估指標(biāo)集由表征一類評估決策問題的若干性能指標(biāo)組成。由于指標(biāo)的量化含有不確定性，故用模糊方法加以處理[13]。評估指標(biāo)的模糊集合 可表示為

（14）

式中： 是評估指標(biāo)， 是相應(yīng)指標(biāo)的評價(jià)滿意度， 。

評估指標(biāo)集用其滿意度表示，取值在[0，1]之間，作為模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的輸人向量，這正好符合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對輸人向量特征化的要求。實(shí)踐表明，經(jīng)過對輸人向量的特征化處理，可大大減少網(wǎng)絡(luò)的學(xué)習(xí)時(shí)間，加速網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練的收斂。

2隧道施工系統(tǒng)安全評價(jià)模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

2.1指標(biāo)體系與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)劃分

實(shí)踐證明，一個(gè)好的隧道施工系統(tǒng)安全評價(jià)方法應(yīng)滿足以下要求：評價(jià)指標(biāo)能全面準(zhǔn)確地反映出隧道施工系統(tǒng)的狀況與技術(shù)質(zhì)量特征；評價(jià)模式簡單明了，可操作性強(qiáng)，易掌握；評價(jià)結(jié)論能反映隧道施工系統(tǒng)的合理性、經(jīng)濟(jì)性及安全可靠性；評價(jià)中所采用的數(shù)據(jù)易于獲取，數(shù)據(jù)處理工作量??；頂層輸出即為系統(tǒng)的專家評估，而每層各評估項(xiàng)目的子系統(tǒng)都可以用子結(jié)構(gòu)表示。

每個(gè)子結(jié)構(gòu)具有輸人輸出關(guān)系可表達(dá)為

（15）

其中 是子系統(tǒng)的輸出， 是子系統(tǒng)的輸人矢量， 為相應(yīng)的專家(加權(quán))知識。

評估專家系統(tǒng)中各子系統(tǒng)的評估由各自的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來完成。

這種對評估系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)分解和組合具有如下特點(diǎn)：

（1）每個(gè)子系統(tǒng)可以采用較少的神經(jīng)元來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的自學(xué)習(xí)和知識推理，這樣既減少了學(xué)習(xí)樣本數(shù)、提高了樣本訓(xùn)練速度，又能夠獨(dú)立完成某一推理任務(wù)。

（2）分解的各子系統(tǒng)具有相對獨(dú)立性，便于系統(tǒng)的修改、擴(kuò)展和子系統(tǒng)的刪除，從而具有良好的維護(hù)性。

（3）子系統(tǒng)的評估項(xiàng)目即為節(jié)點(diǎn)，在系統(tǒng)進(jìn)行評估推理時(shí)產(chǎn)生的評估表示式可以很好地解釋評估系統(tǒng)的推理過程，避免了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)權(quán)值難以理解所致的推理過程難以理解的弱點(diǎn)。

2.2網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計(jì)

評估問題是前向處理問題，所以選用如前所述的前向型模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)。

（1）輸人層

輸人層是對模糊信息進(jìn)行預(yù)處理的網(wǎng)層，主要用于對來自輸人單元的輸人值進(jìn)行規(guī)范化處理，輸出由系統(tǒng)模糊變量基本狀態(tài)的隸屬函數(shù)所確定的標(biāo)準(zhǔn)化的值，以便使其適應(yīng)后面的處理。根據(jù)評價(jià)指標(biāo)體系，對應(yīng)20個(gè)指標(biāo)構(gòu)建BP網(wǎng)絡(luò)的輸入層為20個(gè)節(jié)點(diǎn)，將指標(biāo)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)指數(shù)后作為樣本進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行計(jì)算。

（2）隱層(模糊推理層)

該層是前向型模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的核心，用以執(zhí)行模糊關(guān)系的映射，將指標(biāo)狀態(tài)輸入與評估結(jié)果輸出聯(lián)系起來。采用試探法選取模型的隱含層神經(jīng)元數(shù)，即首先給定一個(gè)較小的隱含層神經(jīng)元數(shù)，代入模型觀察其收斂情況，然后逐漸增大，直至網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定收斂。通過計(jì)算該模型的隱含層神經(jīng)元數(shù)為28個(gè)。

（3）輸出層

輸出層是求解模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的結(jié)果，也是最后的評估結(jié)果。我們把評價(jià)因素論域中的每一因素分成5個(gè)評價(jià)等級，即

={安全（ ），較安全（ ），安全性一般（ ），較不安全（ ），不安全（ ）}

對應(yīng)這5個(gè)等級，確定輸出層為5個(gè)節(jié)點(diǎn)。這樣就構(gòu)建了一個(gè)“20―28―5”的3層BP網(wǎng)絡(luò)作為評價(jià)體系的網(wǎng)絡(luò)模型。

2.3模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練

網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)好后,須對其進(jìn)行訓(xùn)練，使網(wǎng)絡(luò)具有再現(xiàn)專家評估的知識和經(jīng)驗(yàn)的能力。樣本數(shù)據(jù)來自我省已經(jīng)建成的高速公路隧道施工的現(xiàn)場數(shù)據(jù)庫，從中選取30組，其中20組數(shù)據(jù)作為訓(xùn)練樣本，余下的10組作為測試樣本。實(shí)際網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練表明，當(dāng)訓(xùn)練步數(shù)為12875時(shí)，達(dá)到了目標(biāo)要求的允差，獲得模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點(diǎn)的權(quán)值和閾值，網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練學(xué)習(xí)成功。根據(jù)最大隸屬度原則進(jìn)行比較，與期望結(jié)果相符，其準(zhǔn)確率為100%。這說明所建立的隧道施工系統(tǒng)安全評價(jià)模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型及訓(xùn)練結(jié)果可靠。

3 工程應(yīng)用實(shí)例

利用所訓(xùn)練好的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，對江西省正在施工的某高速公路A3合同段3座隧道（北晨亭隧道、洪家坂隧道和窯坑隧道）施工系統(tǒng)進(jìn)行安全評價(jià)測定，評價(jià)出系統(tǒng)的安全狀況與3座隧道施工實(shí)際情況完全相符。同時(shí)，實(shí)際系統(tǒng)的評價(jià)結(jié)果又可作為新的學(xué)習(xí)樣本輸入網(wǎng)絡(luò)模型，實(shí)現(xiàn)歷史經(jīng)驗(yàn)和新知識相結(jié)合,在發(fā)展過程中動態(tài)地評價(jià)系統(tǒng)的安全狀態(tài)。

4 結(jié)論

（1）本文對模糊理論與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)融合技術(shù)進(jìn)行了研究，建立了一種公路隧道施工系統(tǒng)安全模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評價(jià)模型，利用歷史樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練和測試，并對工程實(shí)例進(jìn)行了評價(jià)。結(jié)果顯示，該評價(jià)方法可行，評價(jià)精度滿足工程應(yīng)用要求,為公路隧道施工安全評價(jià)探索了一種新的評價(jià)方法。

（2）運(yùn)用模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)知識存儲和自適應(yīng)性特征，通過適當(dāng)補(bǔ)充學(xué)習(xí)樣本，可以實(shí)現(xiàn)歷史經(jīng)驗(yàn)與新知識完美結(jié)合，在發(fā)展過程中動態(tài)地評價(jià)公路隧道施工系統(tǒng)的安全狀態(tài)，可及時(shí)評估出施工系統(tǒng)的安全狀況，盡早發(fā)現(xiàn)安全隱患。

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篇6

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理干預(yù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療多種膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，它對減輕終末期關(guān)節(jié)病痛患者疼痛，恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量具有其他手術(shù)難以替代的優(yōu)點(diǎn)[1]。但患者術(shù)后易并發(fā)下肢深靜脈血栓等而影響療效，甚至可繼發(fā)致命性的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)國內(nèi)最新研究報(bào)道，全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率可高達(dá)40%～88%，發(fā)生肺栓塞（PE）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%～20%，病死率達(dá)2%，而有效的預(yù)防可使DVT的發(fā)生率降至26.3%，大大提高手術(shù)的成功率[2]。山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院對2006年8月～2008年8月26例（30膝）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采取了積極有效地早期護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料 

1.1  一般資料：本組選擇2006年8月～2008年8月進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的26例（30膝）患者，男10例（12膝），女16例（18膝），年齡58～76歲，平均67.5歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎24例（27膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例（3膝）。既往史：糖尿病2例，高血壓病9例，腦梗死1例。

1.2  護(hù)理干預(yù)

1.2.1 注重術(shù)前評估，早期實(shí)施心理干預(yù)：高齡、女性、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史患者術(shù)后易發(fā)生DVT[3]。因此在術(shù)前評估中，詳細(xì)詢問病史并留意血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等測定。術(shù)前給患者以心理支持，使其了解手術(shù)的目的、術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉的重要性等，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 確保有效，促進(jìn)靜脈回流：膝關(guān)節(jié)手術(shù)后將患肢膝關(guān)節(jié)處于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心臟平面20°～25°，下肢遠(yuǎn)端高于近端。

1.2.3 保持引流通暢，減少局部壓迫：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流不暢易致局部血腫，不僅增加了感染的機(jī)會，而且使血腫下血管受壓，血流變緩，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成[4]。因此，必須保持引流管通暢，定時(shí)擠捏引流管，延長管長度適中并妥善固定，負(fù)壓引流袋應(yīng)低于切口平面。引流液過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓引流袋；引流液過少，患者訴局部脹痛時(shí)首先考慮引流不暢，及時(shí)找出原因，予以處理。

1.2.4 術(shù)后有效止痛，早期積極活動：術(shù)后根據(jù)患者不同情況采用口服或自控鎮(zhèn)痛等方法止痛，使其在無痛苦的狀態(tài)下盡早進(jìn)行功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢保持伸直位，腘窩處墊一軟枕，麻醉作用消失后主動行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動；股四頭肌主動舒縮運(yùn)動；并輔以下肢肌肉向心性被動按摩；直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第1天即行CPM康復(fù)訓(xùn)練，1周后達(dá)到90°。下肢氣壓治療，2次/d。對于肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史的患者下床活動時(shí)用彈力繃帶包扎患肢，從大腿中段開始至踝關(guān)節(jié)上段。步行訓(xùn)練以患者能耐受，不感到過度疲勞和明顯疼痛為宜，行走的距離逐步增加。

1.2.5 密切觀察下肢血液回流情況，警惕DVT的發(fā)生：術(shù)后DVT的發(fā)生有一定的時(shí)間規(guī)律，一般多發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，因此術(shù)后48 h應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈瘀滯所致[5]。因此，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴，對比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，必要時(shí)測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時(shí)匯報(bào)。

1.2.6 觀察生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：術(shù)后24 h應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，一般常用低分子量肝素，每天皮下注射2次。低分子肝素鈉與普通肝素相比，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反應(yīng)減少。

2 結(jié)果

本組患者1例術(shù)后第1天出現(xiàn)小腿腫脹，經(jīng)多普勒超聲檢查證實(shí)為髂總靜脈血栓形成，無一例發(fā)生肺栓塞死亡。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。DVT發(fā)生的主要原因是凝血機(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯和靜脈內(nèi)膜損傷。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，由于膝關(guān)節(jié)病損，下肢運(yùn)動明顯減少，手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶，長時(shí)間屈膝位操作，術(shù)后局部腫脹以及肢體活動進(jìn)一步減少等使下肢靜脈血流淤滯。手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活多種與凝血機(jī)制有關(guān)的組織因子，研究顯示，使用骨水泥的患者，其血漿的D-二聚體水平明顯高于非骨水泥的患者；使用骨水泥假體植入股骨髓腔內(nèi)壓力急劇增高，比非使用骨水泥型固定假體時(shí)所增加的壓力大得多，因此也容易出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥[6]。針對DVT形成的原因，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可大大降低DVT的發(fā)生率。

4 參考文獻(xiàn)

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篇7

[關(guān)鍵詞]腰硬聯(lián)合麻醉；氣管插管；全身麻醉；剖宮產(chǎn)手術(shù)；新生兒呼吸

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0047-03

[Abstract]Objective To analyze the influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery.Methods 90 cases of cesarean section surgery in our hospital from September 2015 to January 2017 were selected and randomly divided into the combined spinal-epidural anesthesia group and the general anesthesia group，45 cases in each group.The general anesthesia group was given tracheal intubation general anesthesia.the combined spinal-epidural anesthesia group was given combined spinal-epidural anesthesia.The ratio of neonatal chest compression，assisted respiration and drug resuscitation，the time of cesarean section，the time from skin incision to the time of taking out the fetus，and the first breath time of the newborn，the score of neonatal Apgar at 1，5，10 min after birth，neonatal umbilical artery blood gas analysis index were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the ratio of chest compression，assisted respiration and drug resuscitation in neonates between the two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the neonatal Apgar scores at 5 and 10 min after birth between the two groups （P>0.05）.The neonatal Apgar score at 1 min after birth in the combined spinal-epidural anesthesia group was higher than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.The first breath time of the newborn in the combined spinalepidural anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.Conclusion The influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on the neonatal respiratory in cesarean section surgery is different，the influence of combined spinal-epidural anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery is less，which can shorten the first breathing time and improve the birth immediate children with Apgar score，reduce drug recovery and assisted breathing applications，it is worth promoting.

[Key words]Combined spinal-epidural anesthesia；Tracheal intubation；General anesthesia；Cesarean section surgery；Neonatal breathing

近年恚剖宮產(chǎn)率逐年提升，麻醉是其手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要求有良好的鎮(zhèn)痛效果和較短的起效時(shí)間，并確保術(shù)中產(chǎn)婦生命體征和血流動力學(xué)平穩(wěn)，具備完善肌松作用、對胎兒影響小等特點(diǎn)[1-2]，因此，需合理選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式。本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)新生兒呼吸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年9月～2017年1月的90例剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合組和全麻組，各45例。所有產(chǎn)婦均為足月單胎分娩初產(chǎn)婦，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。腰硬聯(lián)合組中，產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.51±2.71）歲；孕齡37～42周，平均（39.34±1.12）周。全麻組中，產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均（28.24±2.35）歲；孕齡37～41周，平均（39.81±1.34）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

全麻組給予氣管插管全身麻醉，采用舒芬太尼0.4 μg/kg和丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，成功后進(jìn)行氣管插管，呼吸比為2∶1，頻率12 min，潮氣量8 ml/kg，F(xiàn)iO2為0.8。取出胎兒后常規(guī)用藥，產(chǎn)婦清醒后將氣管插管拔除[3-4]。腰硬聯(lián)合組給予腰硬聯(lián)合麻醉，采用羅哌卡因進(jìn)行麻醉，保持側(cè)臥位，在L2～3椎間隙進(jìn)行局部穿刺，將腰穿針插入其中，經(jīng)硬脊膜沿著蛛網(wǎng)膜下腔給予15 mg濃度為0.5%的羅哌卡因注射，拔出穿刺針頭，頭端預(yù)留3 cm進(jìn)行置管[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的新生兒需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復(fù)蘇所占比例以及剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，切皮至取出胎兒時(shí)間，新生兒首次呼吸時(shí)間，出生后1、5、10 min的新生兒Apgar評分，新生兒臍動脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1兩組新生兒需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復(fù)蘇所占比例的比較

兩組新生兒的需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復(fù)蘇所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組出生后不同時(shí)間新生兒Apgar評分的比較

兩組出生后5、10 min的新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腰硬聯(lián)合組出生后1 min的新生兒Apgar評分高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、切皮至取出胎兒時(shí)間、新生兒首次呼吸時(shí)間的比較

兩組的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、切皮至取出胎兒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腰硬聯(lián)合組的新生兒首次呼吸時(shí)間短于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4兩組患兒臍動脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組的新生兒臍動脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

全身麻醉在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用需要求合適的麻醉深度，以減輕氣管插管和手術(shù)切皮對產(chǎn)婦的不良應(yīng)激，減少物對新生兒的影響[7-9]。全身物具有較高脂溶性，容易經(jīng)胎盤屏障進(jìn)入新生兒體內(nèi)，對新生兒呼吸產(chǎn)生一定抑制，因此，需尋求更安全的麻醉方法，以減輕對新生兒的影響[10-11]。

腰硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉，其以硬膜外麻醉為基礎(chǔ)，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果明顯等特點(diǎn)，使用羅哌卡因進(jìn)行麻醉對心臟毒性小，且難以通過胎盤屏障，對血流動力學(xué)影響比較小，用于剖宮產(chǎn)可減輕對產(chǎn)婦和胎兒的影響，尤其是減輕對新生兒的呼吸抑制[12-14]。

本研究中，全麻組給予氣管插管全身麻醉，腰硬聯(lián)合組給予腰硬聯(lián)合麻醉。結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合組的新生兒首次呼吸時(shí)間短于全麻組（P

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)新生兒呼吸的影響不同，其中腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)新生兒呼吸的影響更小，可縮短首次呼吸時(shí)間，提高出生即刻患兒的Apgar評分，減少藥物復(fù)蘇和輔助呼吸等的應(yīng)用，值得推廣。但因本研究病例有限，研究時(shí)間較短，為進(jìn)一步對比腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)新生兒呼吸的影響，還需開展更多試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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