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篇1

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡；喉罩；小兒；腹腔鏡手術(shù)；定位；全身麻醉

Fiberoptic bronchoscopy for laparoscopic of laryngeal mask airway insertion in children-aided positioning researchCHEN Long-shui, CHEN Zhong-qun,DING San-qiang. Medical University of Shantou First Affiliated Hospital of Anesthesiology,Shantou 515041,China

【Abstract】ObjectiveStudy on fiberoptic Bronchoscopy (FOB) for different methods of laryngeal mask airway insertion in children secondary location, verify that the different methods in place the rate of laryngeal mask airway insertion in children, improving the technical security of laryngeal mask airway in children. MethodsASA level Ⅱ grade Ⅰ~180 cases intended for intravenous general anesthesia laparoscopic surgery for pediatric patients, randomly divided into I Group (blind plug laryngeal mask), II Group (laryngoscope photopic lift the epiglottis exposed pharyngeal placed under laryngeal mask), 90 cases in each group. Anesthesia induction and maintenance of two groups of drugs,both groups with fiberbronchoscope authentication in place the rate of laryngeal mask insertion position, make adjustments to the location of the insertion of laryngeal mask undesirable, observe records placed two groups of laryngeal mask placed time, placed on the methods of success rates as well as laryngeal mask placed before, on place, when you place a 5 min after changing HR and MAP. ResultsGroup Ⅱ laryngeal mask place a short time, the success rate of placing high (P0.05), Ⅱ place set MAP and HR rises significantly (P0.05). I set upon adjustment of fibrobronchoscopy under laryngeal mask airway, can achieve level 1 compared with the adjusted increased significantly before (P0.05). ConclusionTwo insert laryngeal mask methods have advantages and disadvantages. If bronchoscopy in children with laryngeal mask airway secondary orientation can significantly increase the rate of laryngeal mask airway insertion in children, improving the technical security of laryngeal mask airway in children.

【Key words】Fiberoptic Bronchoscopy; Laryngeal mask; Children; Laparoscopy; Position;General anesthesia

作者單位：515041汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科喉罩是一種特殊型的通氣管，已被廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉實(shí)行呼吸管理。我院于2008年8月起采用纖維支氣管鏡檢查不同方法小兒喉罩插入180例, 觀察不同方法插入小兒喉罩的優(yōu)缺點(diǎn)；驗(yàn)證喉罩插入位置的到位率,并對(duì)插入喉罩位置不理想者在纖維支氣管鏡指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整,取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院ASAⅠ~Ⅱ級(jí),無(wú)扁桃體增生(II~Ⅲ)、張口困難、急性咽喉炎以及口腔軟組織感染或疼痛不適,行喉罩通氣全麻小兒腹腔鏡手術(shù)患者180例,其中男150例,女30例,年齡1.5~14歲。手術(shù)類(lèi)型以疝囊結(jié)扎、闌尾切除、隱睪手術(shù)、等腹腔鏡手術(shù)為主。

1.2麻醉方法患者術(shù)前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg,和魯米那2 mg/kg，入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)下,經(jīng)靜脈注射芬太尼1~2 μg/kg,丙泊酚2~4 mg/kg,順苯阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo),持續(xù)泵入瑞芬太尼0.08~0.15 μg/(kg•min)、丙泊酚50~150 μg/(kg•min)，每隔45 min推注順苯阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，插入喉罩后行控制呼吸,潮氣量6~8 ml/kg,呼吸頻率18~22次/分,并行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。手術(shù)結(jié)束前10 min停丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前5 min停瑞芬太尼.術(shù)畢待患者呼吸動(dòng)度良好,潮氣量達(dá)術(shù)前水平,脫氧10 min SpO2>95%以上拔除喉罩,觀察10 min送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3操作方法根據(jù)患者體重選擇氣囊充氣式喉罩的型號(hào),喉罩插入由工作有執(zhí)業(yè)照熟練醫(yī)師進(jìn)行。Ⅰ組采用常規(guī)插入法(抽出氣囊內(nèi)空氣)尖端及兩側(cè)涂抹適量甘油作劑。下頜松弛后,將頭輕度后仰,左手拇指和食指將下頜向上向外提起,右手執(zhí)喉罩進(jìn)入口腔,將其尖端指向硬腭并順生理彎曲往下送至不能送入為止。如果喉罩無(wú)法順利插入，就改用逆轉(zhuǎn)法插入或用手指引導(dǎo)插入喉罩，Ⅱ組用喉鏡明視下提起會(huì)厭暴露咽腔置入喉罩。將罩周?chē)奶啄页錃猓w維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩后,用接麻醉機(jī)行控制呼吸(擠壓呼吸囊壓力不宜過(guò)大),觀察胸廓呼吸動(dòng)度好,呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及波形正常,聽(tīng)雙肺呼吸音清晰,妥善固定喉罩。

1.4觀察項(xiàng)目①觀察記錄兩組置入喉罩方法的置入時(shí)間、置入一次成功率以及喉罩置入前、置入時(shí)、置入后5 min時(shí)HR和MAP的變化。②將纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩連接口插入到喉罩氣道開(kāi)口處,觀察聲門(mén)、咽喉部的情況,并記錄喉罩位置分級(jí)，共為4級(jí)［1］,對(duì)1.4級(jí)者在纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩,并記錄調(diào)整后達(dá)到的位置級(jí)別。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用PASW Statistics軟件(IBMSPSS Inc,Chicago,US)處理數(shù)據(jù)。率的比較采用χ2檢驗(yàn),P

表1兩組小兒的喉罩置入資料

組別置入時(shí)間s一次置入成功Ⅰ10.4±6.3*)52*Ⅱ7.8±2.185注：*與Ⅱ比較P

表2二種不同喉罩置入方法置入前后HR和MAP變化

項(xiàng)目組別置入前置入時(shí))置入后5 minHR(次/min)Ⅰ85.68±10.6688.45±8.4584.78±9.56Ⅱ84.87±10.9595.56±9.28*)85.57±8.98MAP(mm Hg)Ⅰ50.45±4.5551.46±4.2650.30±4.50Ⅱ49.68±6.3355.78±6.53*)50.29±4.48注：*與Ⅱ組置入前比較P

表2喉罩插入位置分級(jí)(例，%)

分級(jí)常規(guī)喉罩插入法FOB調(diào)整后喉鏡明視下喉罩插入法FOB調(diào)整后1級(jí)18(20.0)5(5.56)8(8.89)4(4.44)2級(jí)60(66.67)82(91.11)78(86.67)84(93.33)3級(jí)12(13.33)3(3.33)4(4.44)2(2.22)4級(jí)0000注：FOB調(diào)整后與臨床指標(biāo)判斷法比較: FOB調(diào)整后P0.05

2結(jié)果

喉罩置入時(shí)間和置入一次成功率, Ⅰ組的喉罩置入一次成功率小于Ⅱ組 (P

3討論

小兒口咽喉的生理特點(diǎn)決定了全麻下腹腔鏡手術(shù)的小兒在插喉罩時(shí)比大人更困難。 更難成功，有發(fā)生喉罩位置移位、返流和誤吸致氣道梗阻的潛在危險(xiǎn)以及喉罩周?chē)獠荒芎芎脩?yīng)用機(jī)械通氣［2, 3］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn)：盲插喉罩比喉鏡明視下插喉罩一次成功率低，而且喉罩到位率低，但盲插喉罩對(duì)咽喉部刺激小，對(duì)循環(huán)影響?。?］，我們?cè)趯?shí)際臨床麻醉工作中,將喉罩插入后在纖維支氣管鏡下檢查,并對(duì)位置放置不良者于直視下進(jìn)行調(diào)整。隨著喉罩在臨床中的日益廣泛使用,其方便與易操作性得到麻醉醫(yī)生的認(rèn)可,但是如果放置位置不當(dāng),反而會(huì)增加圍術(shù)期氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)性［5］。本組患者盲插喉罩臨床定位,使用纖維支氣管鏡檢查后,我們發(fā)現(xiàn)喉罩位置不當(dāng)?shù)闹饕驗(yàn)椴迦肷疃炔蛔慊蜻^(guò)深,考慮與喉罩設(shè)計(jì)型號(hào)固定,而患者口咽解剖結(jié)構(gòu)差異,麻醉醫(yī)生不能像氣管插管那樣判斷插管深度有關(guān)；喉鏡明視下插喉罩一次到位率極高，使用纖維支氣管鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)通氣罩前端打折，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)會(huì)厭被推向聲門(mén)。兩組患者經(jīng)使用纖維支氣管鏡檢查喉罩插入位置在2~4級(jí)的,在使用纖維支氣管鏡直視下調(diào)整喉罩,結(jié)果表明能達(dá)到1級(jí)喉罩插入位置分級(jí)的患者構(gòu)成比較之調(diào)整前明顯增加,這種可視化的調(diào)整顯而易見(jiàn)地較間接的臨床指標(biāo)更為直觀［6］。兩組插入喉罩方法都有優(yōu)缺點(diǎn)。如果聯(lián)合纖維支氣管鏡對(duì)小兒喉罩輔助定位可以顯著提高小兒喉罩插入的到位率，也提高小兒喉罩通氣技術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾,等.喉罩極其臨床應(yīng)用.現(xiàn)代麻醉學(xué),2003，3(9)：891-895.

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［4］牛新龍，李春雨,等.三種置入喉罩方法的臨床比較. 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24(3)：205-207.

篇2

1.菲律賓眼鏡猴

菲律賓眼鏡猴

菲律賓眼鏡猴也被稱(chēng)為T(mén)arsius syrichta，是一種擁有獨(dú)特脖子的夜行性物種。由于眼鏡猴的眼睛不能轉(zhuǎn)動(dòng)，它擁有的獨(dú)特脊椎能讓它180度轉(zhuǎn)動(dòng)它的脖子。它被認(rèn)為是已知的最小靈長(zhǎng)類(lèi)之一，而且個(gè)頭只有人類(lèi)手掌大小。一些科學(xué)家認(rèn)為這種動(dòng)物與狐猴有著密切的關(guān)系，而其他的科學(xué)家認(rèn)為它與猩猩和猴子關(guān)系更近。它棲息在菲律賓的薩馬島、萊特島和棉蘭老島，而且屬于瀕危物種。

2.凹面蝠

凹面蝠也被人稱(chēng)為大黃蜂蝙蝠，它是地球上已知的最小蝙蝠。這種嚴(yán)重瀕危的動(dòng)物體重只有大約2克（0.07盎司），大概只有一枚一角硬幣的重量。另外它的身長(zhǎng)只有大約1.5英寸。凹面蝠現(xiàn)在棲息在泰國(guó)和緬甸的部分地區(qū)。據(jù)肉眼觀察，它飛行的時(shí)候就像是一只蜂鳥(niǎo)，在它喜歡頻繁光顧的竹葉上方盤(pán)旋。凹面蝠是1973年被泰國(guó)生物學(xué)家Kitti Thonglongya發(fā)現(xiàn)的，并且為紀(jì)念他的去世為命名。由于樹(shù)木砍伐和森林破壞，這種小蝙蝠處于嚴(yán)重瀕危狀態(tài)，而且被列入泰國(guó)政府的12種最瀕危動(dòng)物名單。照片中的蝙

凹面蝠

蝠正懸掛在一只手套上。

3.Vechur奶牛

Vechur奶牛

另一種瀕危動(dòng)物Vechur奶牛是印度喀拉拉邦的一種矮小奶牛。雄性Vechur奶牛的最高身高通常接近3.5英尺，重440磅。它被稱(chēng)為世界上最小的奶牛，它的價(jià)值在于高產(chǎn)而且高脂肪的牛奶。它以理想的“后院奶?！倍雒⑶以诳顜?lái)了一種風(fēng)俗：當(dāng)女兒出嫁的時(shí)候做為一份結(jié)婚禮物。1997年Vechur奶牛卷入英國(guó)愛(ài)丁堡羅斯林研究中心的一場(chǎng)辯論中。正如Frontline報(bào)道的：“喀拉拉邦Vechur奶牛的基因被英國(guó)愛(ài)丁堡羅斯林研究中心授予了專(zhuān)利權(quán)，據(jù)說(shuō)這是一件國(guó)際基因盜竊的案例?！钡侨匀粵](méi)有確切證據(jù)證實(shí)真正發(fā)生了這樣的生物剽竊。

4.丹尼斯的豆丁海馬

丹尼斯的豆丁海馬

丹尼斯的豆丁海馬也被稱(chēng)為Hippocampus denise，生活于西太平洋40至300英尺深的珊瑚礁中。它的體長(zhǎng)大約有0.5英寸而且被認(rèn)為是海洋中偽裝最好的魚(yú)類(lèi)之一。豆丁海馬以前被誤認(rèn)為是32種已知海馬物種的幼體，它們只有正常海馬的十分之一，首次發(fā)現(xiàn)于二十世紀(jì)六十年地末期。

5.麝香凱門(mén)鱷

麝香凱門(mén)鱷

鱷魚(yú)通常被認(rèn)為是陸地和水中最令人恐懼的物種，但是這種獨(dú)特的鱷魚(yú)由于它的個(gè)頭或許不會(huì)引起恐懼。但是不要上當(dāng)，這種南美洲的麝香凱門(mén)鱷能夠證實(shí)它的恐怖。這種所有鱷魚(yú)中最小的物種也被稱(chēng)為鈍吻古鱷，它們?cè)诘哟埠秃粗袟ⅲ坌灾械淖畲箝L(zhǎng)度只有大約4.5英尺。它同樣長(zhǎng)有沉重的骨化鱗甲，專(zhuān)家認(rèn)為這或許能夠彌補(bǔ)它身材短小的缺點(diǎn)。它主要以無(wú)脊椎動(dòng)物和魚(yú)類(lèi)為食。

6.吸蜜蜂鳥(niǎo)

吸蜜蜂鳥(niǎo)

雄性吸蜜蜂鳥(niǎo)也被稱(chēng)為Zunzuncito（吸能釀花蜜的昆蟲(chóng)鳥(niǎo)），是現(xiàn)存最小的鳥(niǎo)。（雌性個(gè)體稍大一點(diǎn)。）這種鳥(niǎo)居住在古巴和青年島，重量不足0.1盎司而且體長(zhǎng)只有2.25英寸，但它卻100%是鳥(niǎo)類(lèi)。像許多其他蜂鳥(niǎo)一樣，它喜歡以花蜜和昆蟲(chóng)為食。吸蜜蜂鳥(niǎo)被劃分為接近瀕危的物種，眾所周知的是它們?cè)谝巴馍骈L(zhǎng)達(dá)7年時(shí)間，然后被囚禁

10年。

7.伊比利亞山蛙

伊比利亞山蛙

伊比利亞山蛙（伊比利亞離趾蟾）被認(rèn)為是北半球最小的青蛙（在南半球有更小的青蛙）。它體長(zhǎng)大約3/8英寸而且能夠穿上一個(gè)指套。德國(guó)布倫瑞克工業(yè)大學(xué)的一名進(jìn)化生物學(xué)家米格爾稱(chēng)這種青蛙的小體型讓它成為螞蟻和老鼠的獵物。他告訴《生命科學(xué)》記者，在他追蹤青蛙的時(shí)候聞到了一點(diǎn)臭味，而且懷疑它體外布滿(mǎn)有毒的生物堿。分析結(jié)果證實(shí)存在名為pumiliotoxins的毒物，這種麻痹肌肉的毒也存在于毒箭蛙中。

8.侏儒鼠狐猴

侏儒鼠狐猴，或者叫做Microcebus myoxinus，是一種體重大約2盎司的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。它的頭和身體長(zhǎng)度只有2英寸多點(diǎn)，然而它的尾巴卻大約是體長(zhǎng)的兩倍。它棲息在非洲東海岸的馬達(dá)加斯加島而且是一種夜行性動(dòng)物。正如國(guó)家地理雜志報(bào)道的：“馬達(dá)加斯加人習(xí)慣上把這些靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物同惡魔聯(lián)系起來(lái)，因?yàn)樗鼈円归g行動(dòng)，也或許是因?yàn)樗鼈兇笱鄣目植雷⒁??！彼鼈兙幼≡谏种校源菩哉贾鲗?dǎo)的群體數(shù)量高達(dá)15只。它們能夠把它們身體脂肪的35%儲(chǔ)存在后腿和尾巴上。這些侏儒鼠狐猴由于馬達(dá)加斯加棲息地的減少和偷獵者而受到威脅，偷獵者通常捕捉它們進(jìn)行珍奇動(dòng)物貿(mào)易。

篇3

在吠陀神話中的毗濕奴并非有力量的神。但在印度話中，他卻在三大主神之一，占著有力的地位，并衍生出無(wú)數(shù)的神話。毗濕奴手持法螺貝，光環(huán)、棍棒與蓮花，座騎是一只稱(chēng)為加爾達(dá)的大鳥(niǎo)。千頭的舍沙龍（或稱(chēng)阿南塔龍）將其掩蔽。他的肚臍上長(zhǎng)了一株蓮花，梵天（亦為三大主神之一）由此而生，創(chuàng)造新世界。毗濕奴最為顯著的特色就是阿哇陀那（權(quán)化或稱(chēng)化身）的神話，化身的種類(lèi)沒(méi)有一定，但一般都稱(chēng)他以十種化身來(lái)救世。 注：加爾達(dá)的大鳥(niǎo)又稱(chēng)為迦樓羅即是所謂的金翅鳥(niǎo)，專(zhuān)門(mén)以龍為食，每天要吃一只龍王及五百條小龍。千頭的舍沙龍:有時(shí)只畫(huà)成七頭的眼鏡蛇，在南傳佛教寺院常見(jiàn)其造形，甚至有一種佛陀的的造形，坐在這尾蛇所盤(pán)成的身軀上，而蛇的七個(gè)頭張開(kāi)如傘蓋，護(hù)住佛陀的頭，這個(gè)形象進(jìn)入密宗之後，成為北方不空成就如來(lái)的造型。

1．魚(yú)（麻磋）：當(dāng)淹沒(méi)世界的大洪水襲來(lái)之際，毗濕奴化身為魚(yú)，以他的須系住人類(lèi)的始祖馬奴所乘的船，使其成為唯一的生存者。 注:馬奴，印度神話中人類(lèi)的始祖，在印度古時(shí)有馬奴法典，用來(lái)規(guī)范當(dāng)時(shí)人的生活種種。 

2．龜（卡契亞帕）：當(dāng)神與惡魔施行乳海大攪拌之際，毗濕奴化身為龜潛入乳海之底，背負(fù)著曼陀羅山。 注:龜即前面神話中的(Tortoise)，惡魔指阿修羅，詳見(jiàn)前面的故事。 

3．野豬（筏羅柯）：當(dāng)一個(gè)名為畢拉尼克的邪的惡魔將大地拖入海中之際，毗濕奴化身為野豬潛入海中與惡魔決斗并打倒惡魔，再以他的牙將大地拉起。

4．獅面人（那羅辛哈）：不死身的惡魔畢拉尼卡吉布因其子崇信毗濕奴，憤而欲殺其子，毗濕奴化身為獅面人打敗惡魔 。 

5．侏儒（威馬那）：為從惡魔帕利手中奪回天、空、地三界的主權(quán)，毗濕奴化身為侏儒，帕利答應(yīng)將他走三步的范圍內(nèi)的土地交出來(lái)，毗濕奴恢復(fù)原來(lái)的模樣，三步跨過(guò)了三界，將主權(quán)確保。 

6．帕拉羅摩 ：以圣仙吉馬達(dá)克尼的兒子帕拉羅摩的身分出世，掃蕩了傲慢的克吉特里亞王族，確立婆羅門(mén)的地位。 

7．羅 摩：以大敘事詩(shī)《《羅摩衍耶》》的主角羅摩的身份出世，打倒擁有十個(gè)頭的蘭卡魔王拉法那，神猴哈奴曼在此故事中也十分活躍，有人說(shuō)西游記的孫悟空即是由它演化而來(lái)。 注:十首王--克吉特里亞王為楞伽島的國(guó)王，楞伽島即今斯里蘭卡。神猴 哈奴曼為風(fēng)神之子，其在故事中的活躍情形一如西游記中孫悟空，由於這個(gè)故事傳說(shuō)早於佛陀降世就有了，一般而言，學(xué)者認(rèn)為明朝時(shí)吳承恩作西游記時(shí)參考哈奴曼的事跡創(chuàng)出孫悟空來(lái)另外在佛教經(jīng)文中大智度論有提這一些傳說(shuō)。 

8．克里希納 ：以威斯提娃與提娃吉之子克里布納的身份出世，斬殺惡王凱撒。 注：這個(gè)故事出於摩訶婆羅多，與上面的羅摩衍那合稱(chēng)印度二大史詩(shī)，印度神話大都出於此二本書(shū)?？死锵＜{又譯為克利修納(Krishna)。克利修納在摩訶婆羅多中對(duì)阿周那的精神講話，稱(chēng)為薄伽梵歌，是印度教的重要經(jīng)典。在印度薄伽梵，意為世尊，本來(lái)是毗濕奴神的稱(chēng)號(hào)之一 ，後來(lái)被佛教采用做為佛十名號(hào)之一，後世在印度，有時(shí)也用來(lái)稱(chēng)呼各宗派中成就的人。 