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篇1

【關(guān)鍵詞】 電子病歷；腦出血；病案管理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.095

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化水平的不斷提高， 在醫(yī)院的病案管理中電子病歷的應(yīng)用也越來越廣泛， 體現(xiàn)了現(xiàn)代化管理的特點。電子病歷的應(yīng)用， 有助于提高醫(yī)院管理水平， 推動醫(yī)療水準的不斷發(fā)展。為了順應(yīng)現(xiàn)代化管理的需求， 本院近年來開始應(yīng)用電子病歷來進行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以腦出血患者的病案管理為研究對象， 進行總結(jié)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年5月～2016年5月在本院治療的40例腦出血患者應(yīng)用電子病歷進行病案管理的納入本次研究， 作為A組， 將使用電子病歷前的40例紙質(zhì)病歷病案作為B組。

1. 2 方法 觀察兩組一周歸檔率、全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間以及疾病和手術(shù)編碼正確率。比較應(yīng)用電子病歷前后腦出血患者病案管理工作各項目的效率。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術(shù)編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

病案指的是在醫(yī)療活動過程中的各項醫(yī)療信息， 是對疾病診斷的具有真實性和法律效應(yīng)的原始記錄， 在醫(yī)院管理工作中， 病案發(fā)揮的作用是很重要的， 做好病案管理是提升醫(yī)院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的輔助檢查、用藥記錄等詳細內(nèi)容， 反映了患者的全部診療過程， 在醫(yī)療保險和預(yù)防保健等具有很重要的地位。在信息技術(shù)應(yīng)用以前， 醫(yī)院主要是使用紙質(zhì)病歷， 但缺點較多[4-6]。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛運用， 電子病歷也逐漸在醫(yī)院中推廣開來。電子病歷的優(yōu)勢在于：①能夠?qū)⒉v儲存在光盤、硬盤和服務(wù)器上， 容量比紙質(zhì)病歷要大很多， 占用的空間小， 且保管和管理方便， 能夠節(jié)省很多人力和物力， 且病歷的檢索和瀏覽、復(fù)制都十分方便， 能夠大大縮短人工收集數(shù)據(jù)和錄入的工作時間， 提高工作效率；②電子病歷可以實行分級保密管理， 可以設(shè)立查閱、輸入、修改以及使用分級授權(quán)， 提高了病歷的安全性；③電子病歷具有先進的檢索技術(shù)， 能夠縮短紙質(zhì)病歷的檢索查閱時間， 使得病歷信息的利用效率大大提高[7， 8]；④電子病歷書寫模板化， 能夠節(jié)約時間， 使七天歸檔率顯著提高。電子病歷能夠一次性下_多條醫(yī)囑， 失誤較少， 且便于修改， 避免了工作人員的書寫錯誤或者字跡不清等情況；⑤電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享， 減少了紙質(zhì)病歷調(diào)閱， 提高了利用率、通過信息共享， 管理人員能夠直接從電子病歷中獲取患者的信息， 有利于實時監(jiān)控， 及時地掌握患者的住院動態(tài)， 避免了紙質(zhì)病歷的借閱等繁瑣問題[9， 10]。

本院對近年來收治的100例腦出血患者應(yīng)用了電子病歷之后， 與之前紙質(zhì)病歷的管理相比較， 一周歸檔率、疾病和手術(shù)編碼正確率得到了有效提高， 全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間均有所縮短， 病案管理的效率得到了很明顯的提高， 說明電子病歷在患者病案管理中的效果要優(yōu)于紙質(zhì)病歷。電子病歷雖然體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢， 但是在病案管理工作中也存在著比較明顯的問題， 一是病案首頁不準確或者不夠完整， 病歷書寫不及時、打印不及時， 病歷資料比較混亂， 沒有手寫簽名， 在使用電子病歷的同時仍在使用紙質(zhì)病歷， 造成資源浪費等。針對這些問題， 醫(yī)院管理人員應(yīng)該加強病案管理的培訓(xùn)， 讓醫(yī)務(wù)人員提升對病案管理的認識， 可以開展相關(guān)的講座， 促進工作人員病歷管理質(zhì)量的提升。同時， 完善各項規(guī)章制度， 加強義務(wù)人員法律知識的學(xué)習(xí)， 包括醫(yī)療警示和隱患、醫(yī)療糾紛的防范， 完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獎懲規(guī)定。電子病歷和紙質(zhì)病歷共存， 主要原因在于目前還未確立電子病歷的法律效力， 在醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后， 醫(yī)務(wù)人員的電子簽名不具有法律效應(yīng)， 所以當前國內(nèi)的電子病歷的應(yīng)用還未完全實現(xiàn)無紙化?！峨娮雍灻ā分杏邢嚓P(guān)規(guī)定， 可靠的電子簽名才和手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[11-14]。在電子病歷中， 簽名人員一般是醫(yī)務(wù)人員， 應(yīng)當各自專有電子簽名制作數(shù)據(jù)， 如果沒有專有性的電子簽名， 就沒有和手寫簽名或者蓋章同等的法律效力。因此， 目前需要相關(guān)部門出臺關(guān)于第三方數(shù)字簽名認證， 以規(guī)范和普及電子病歷中的電子簽名。此外， 電子病歷是屬于個人的隱私， 所以醫(yī)務(wù)人員要做好病歷的保密工作。采用分級保密的方法進行管理， 在檢索、輸入和使用等各個方面的程序進行設(shè)置， 以保護患者的隱私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就會造成安全隱患， 所以要加強電子病歷的安全管理。對于電子病歷在病案管理中的應(yīng)用， 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該引起高度重視， 加大病案管理信息建設(shè)的投入， 強化醫(yī)務(wù)人員的信息化教育， 以及時完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定嚴格的病案管理制度， 加強電子病歷的宣傳， 建立電子病歷應(yīng)急系統(tǒng)， 避免醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)服務(wù)癱瘓而導(dǎo)致電子病歷不能正常運行[15， 16]。

綜上所述， 在腦出血患者病案管理中使用電子病歷對于提高管理的效果有著重要的意義， 醫(yī)院應(yīng)該加強電子病歷在醫(yī)院病案管理中的推廣應(yīng)用， 以促進醫(yī)院管理水平的提升。

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篇2

智能病案管理系統(tǒng)主要是通過高速掃技術(shù)、海量存儲技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)和Web技術(shù)，將各種病案原始票據(jù)文檔資料轉(zhuǎn)換成電子影像信息，存儲并編目，建立起現(xiàn)代化的文檔資料中心，實現(xiàn)對大量非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的管理，。根據(jù)客戶輸入的各種查詢條件，將相應(yīng)的原始文檔票據(jù)資料的圖像顯示在計算機屏幕上，并可以按任意比例打印還原、調(diào)用和其他工作，便于。最終實現(xiàn)電子影像文件便于保存、攜帶、管理、使用和備份，構(gòu)成統(tǒng)一的信息平臺。 

病案智能管理系統(tǒng)由病案影像掃描掃錄入、病案錄入審核、電子病案管理應(yīng)用三大部分組成。病案影像掃描掃部分由高速彩色掃描儀和病案錄入編目工作站組成。運行在錄入工作站上的軟件獲取掃描后的影像文件，負責將各種病案材料轉(zhuǎn)化成電子影像，并建立相應(yīng)的編目信息。病案錄入審核是建立一個病案審核工作站對錄入的病案進行審核校對，以減少錄入人員出現(xiàn)的錄入錯誤，更加系統(tǒng)規(guī)范地建立起病案編目信息。病案影像管理應(yīng)用部分主要是在管理服務(wù)器和大型存儲設(shè)備的基礎(chǔ)上，完成對獲取影像編目的建立、影像管理、海量存儲、及對用戶特殊需求的開發(fā)支持，并根據(jù)病案管理系統(tǒng)的編目信息實行靈活的查詢檢索。 

1 病案掃描的優(yōu)勢 

第一，有效提高工作效率。紙質(zhì)病案只能依靠人力在病案庫里逐人、逐號查找，費時費力。病案數(shù)字化以后，只需在系統(tǒng)中鍵入相應(yīng)的索引字段，在幾秒鐘內(nèi)就可以把成千上萬本的歷史病案搜索出來，并且可以準確地統(tǒng)計出所需要的數(shù)據(jù)，使工作時間由幾十分鐘、幾小時縮短為幾秒鐘，大大提高了病案室的工作效率。系統(tǒng)強大的檢索查找功能也可以使查閱準確性大大提高。 

第二，實現(xiàn)資源共享。多用戶可在局域網(wǎng)上同時調(diào)閱同一份病案，提高工作效率和資源利用率。 

第三，提升病案價值。數(shù)字化存儲后，可以明顯提高病案的使用率，醫(yī)療、教學(xué)、科研、領(lǐng)導(dǎo)決策和法律咨詢等所需要的信息都可以即時獲取，最大程度體現(xiàn)了病案存儲的價值。 

第四，管理更完善。掃描之后的電子文檔，利用計算機網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)管理使用權(quán)限，可以安全、迅速地傳輸?shù)剿柚?。所有的操作過程都產(chǎn)生日志，對數(shù)字病案的使用權(quán)限控制到數(shù)字病案的每一頁面，確保病案安全性。 

第五，存儲更安全，驗收后的完整影像及數(shù)據(jù)都有備份，均可制作其副本并異地保存，遇上自然或人為災(zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)）也保證病案信息不丟失，安全性大大提高。存儲在硬盤或網(wǎng)絡(luò)存儲設(shè)備上的歷史病案影像，可以多次讀取而不接觸原件，充分保證歷史病案原件的安全性。 

第六，門診、手術(shù)醫(yī)生可以及時看到再住院病人的歷史病案，通過系統(tǒng)軟件，醫(yī)生給再住院病人看病的同時可以迅速通過HIS或LIS等系統(tǒng)調(diào)閱到該病人歷史病案的某一頁或某一段的影像。 

第七，通過微縮技術(shù)及無紙化解決方案，使電子簽名與電子病歷合法、安全并具有法律效力。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)對電子醫(yī)療記錄按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》的規(guī)范要求，對電子醫(yī)療記錄進行病歷版式處理，并對電子病歷進行防篡改加密，保存成為具有法律效力的、符合病歷管理規(guī)定的、不可篡改的電子病歷，從而實現(xiàn)病案的數(shù)字化以及數(shù)字化病案室管理系統(tǒng)的信息化。 

2 數(shù)字化的意義 

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，數(shù)字化病案有以下優(yōu)點：第一，數(shù)字化病案能有效解決了自然損壞給歷史病案帶來的不可補救的破壞，可以通過打印的方式來還原；第二，極大地方便醫(yī)護人員對病案的調(diào)閱，有利于醫(yī)護人員提高治療水平，總結(jié)經(jīng)驗和學(xué)術(shù)交流，早日建成數(shù)字化醫(yī)院；第三，降低病案的管理成本，減少病案管理人員的日常工作量，提高工作效率；第四，為病人、醫(yī)保、公安、司法等職能部門提供更快捷的服務(wù)。通過服務(wù)收取一定的費用，可以逐步收回投資，不僅不再成為醫(yī)院的負擔，而且，能夠帶來一定的經(jīng)濟效益。 

3 國內(nèi)電子病案未來的發(fā)展趨勢 

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［關(guān)鍵詞］中醫(yī)門診;信息技術(shù);應(yīng)用

隨著大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，信息技術(shù)已經(jīng)滲透到了各大醫(yī)院信息化建設(shè)之中，醫(yī)院信息化建設(shè)也逐漸成為衡量醫(yī)院是否現(xiàn)代化的重要指標。江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室中醫(yī)門診部，是一個集中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研為一體的中醫(yī)臨床診療機構(gòu)，堅持以“純中醫(yī)診療”為特色，積極探索中醫(yī)臨床診療的新模式，打造中醫(yī)“正品藥房”，對醫(yī)師實行限號診療，努力提高患者的就診體驗。隨著近幾年的不斷發(fā)展，我室中醫(yī)門診部借助現(xiàn)代信息技術(shù)，對純中醫(yī)門診的電子病歷管理、中醫(yī)藥房管理及中醫(yī)專家經(jīng)驗的傳承建設(shè)進行了有益探索和實踐，現(xiàn)介紹如下。

1信息技術(shù)在我室中醫(yī)門診診療業(yè)務(wù)管理中的應(yīng)用

門診是醫(yī)院面向社會提供醫(yī)療服務(wù)保障的窗口，患者集中且流量大，所以，加強門診醫(yī)療服務(wù)信息化工作至關(guān)重要。我室中醫(yī)門診部利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，設(shè)計了中醫(yī)電子病歷信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)師、患者、藥師、護士等醫(yī)療工作的一站式管理，包括預(yù)約、就診、繳費、取藥、療效反饋等；同時，引進門診叫號服務(wù)系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)庫共享技術(shù)，實現(xiàn)了醫(yī)師就診時的自動語音叫號服務(wù)，提升了患者的就診體驗，提高了門診的工作效率和工作質(zhì)量。

1．1建立中醫(yī)電子病歷信息系統(tǒng)

電子病歷是信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，它是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢。但是，目前醫(yī)院使用的電子病歷絕大多數(shù)是為西醫(yī)設(shè)計的，不能很好地體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”的診療特點。因此，根據(jù)我室中醫(yī)門診部的實際情況，自行設(shè)計開發(fā)了一套中醫(yī)電子病歷信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了門診業(yè)務(wù)的信息化管理，如預(yù)約、掛號、就診、電子病歷的無紙化管理，繳費，取藥、護士回訪等等，提高了醫(yī)師、護士、藥師的工作效率和工作質(zhì)量。

1．1．1實行電子處方和預(yù)約掛號、繳費信息化

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，進一步方便患者就診，所有就診患者全部實行網(wǎng)上預(yù)約或電話預(yù)約，預(yù)約信息自動進入護士預(yù)約界面?；颊邟焯柡笾苯拥剿谠\室進行就診，而電子處方則通過門診內(nèi)網(wǎng)自動進入系統(tǒng)繳費頁面，患者繳費后電子處方自動進入中藥房供藥師配藥、發(fā)藥使用。

1．1．2電子病歷的半結(jié)構(gòu)化設(shè)計

電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，具有提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力，電子病歷中應(yīng)盡可能多地收集患者的各種有關(guān)病情的可靠信息。因此，在患者自訴、病史等部分采用非結(jié)構(gòu)化設(shè)計，醫(yī)生可以自主輸入較為完整、全面的診斷信息，對比當前病情的發(fā)展，全面系統(tǒng)地記錄患者的病情；醫(yī)師處方則采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計，提供了多種常見的成方供醫(yī)師選擇使用，還可以根據(jù)病情自由組方，系統(tǒng)極大地方便了醫(yī)師的診療工作。

1．1．3實行中醫(yī)療效反饋信息化

目前，中醫(yī)對治療后數(shù)據(jù)的整理與利用仍處于粗放型，大量有利用價值的資料與數(shù)據(jù)未得到有效的整理及保存。因此，為了觀察每次患者就診的療效，系統(tǒng)中設(shè)計了回訪跟蹤功能，詳細記錄每次回訪的具體信息，包括患者服藥情況、癥狀改善與否等等，有利于提高醫(yī)師的診療水平和后期的療效統(tǒng)計。

1．2建立門診叫號服務(wù)系統(tǒng)

為了進一步提高患者就診體驗，提高醫(yī)師的工作效率，我們引進了門診叫號服務(wù)系統(tǒng)。通過與中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，叫號系統(tǒng)可以直接獲取當日坐診醫(yī)師信息和預(yù)約掛號的患者信息。醫(yī)師開展診療工作的同時，利用門診叫號服務(wù)系統(tǒng)，語音呼叫待診的患者，避免人工叫號，省時省力；同時，叫號顯示屏上會實時顯示待診患者列表和正在就診的患者列表，避免患者盲目等待。

2信息技術(shù)在我室中醫(yī)門診藥房藥庫管理中的應(yīng)用

2．1建立中醫(yī)藥房藥庫管理系統(tǒng)

隨著我國對中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，而中醫(yī)藥房藥庫作為中藥存儲的重要場所，在調(diào)劑和加工藥物中發(fā)揮著重要的作用。根據(jù)我室中醫(yī)門診實際情況，設(shè)計開發(fā)了中醫(yī)門診藥房藥庫管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了門診處方藥物與中醫(yī)藥房藥庫系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的有效共享和利用；提供了完備的中藥基本信息的錄入和查詢功能，將藥庫和藥房聯(lián)成一個整體，實現(xiàn)了藥庫藥品和藥房藥品的出庫、入庫的一體化管理，實時統(tǒng)計查詢每月藥品進出的明細賬目以及藥房藥庫藥品調(diào)價、報損、庫存等信息。因此，使用中醫(yī)藥房藥庫管理系統(tǒng)進行中醫(yī)藥房藥庫信息化管理，加強了藥房藥庫各部門之間的信息流通及對藥物使用情況的監(jiān)管，提高了中藥房的工作效率和工作質(zhì)量。

2．2建立叫號取藥系統(tǒng)

在門診叫號服務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我們在門診藥房部署了叫號取藥系統(tǒng)，通過與中醫(yī)門診系統(tǒng)和藥房藥庫系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，在處方調(diào)配審核結(jié)束后，藥師可以通過語音的方式呼叫取藥的患者；同時，藥房取藥區(qū)的叫號顯示屏上實時顯示待取藥患者姓名的列表信息，減少患者的盲目等待，節(jié)約取藥時間，從一定程度上降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率。

3信息技術(shù)在我室中醫(yī)專家經(jīng)驗傳承中的應(yīng)用

利用當代信息技術(shù)加強中醫(yī)臨床信息管理、數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，可以有效、快速、全面地繼承、傳播名老中醫(yī)經(jīng)驗。因此，我室中醫(yī)門診部引進部署了一套中醫(yī)專家診療錄播系統(tǒng)，通過錄制專家的整個診療過程，實現(xiàn)了名老專家診療經(jīng)驗的再現(xiàn)與重復(fù)利用。比如，通過對專家診療視頻的整理，截取所有視頻的問診部分，用于臨床教學(xué)，讓學(xué)生在課堂上就可以學(xué)習(xí)專家的問診技巧及臨床辨證思維，有利于專家臨床經(jīng)驗的傳播與應(yīng)用。當然，錄制專家的診療過程，會涉及患者的隱私問題，所以，在每次視頻錄制之前，都需要征求患者的同意，并簽署知情同意書，再進行錄制。此外，視頻在臨床科研使用的過程中，對視頻內(nèi)容也會做相應(yīng)的技術(shù)處理，以充分保護患者的隱私。

4結(jié)語

實踐表明，我室中醫(yī)門診部通過將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于中醫(yī)門診診療業(yè)務(wù)，建立了中醫(yī)電子病歷管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了中醫(yī)門診預(yù)約掛號、繳費、中醫(yī)診療、電子處方、電子病歷信息化管理，提高了門診的工作效率和工作質(zhì)量；通過中醫(yī)藥房藥庫管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了藥品采購入庫及藥房藥庫出庫的一體化管理，提高了中藥房的工作效率，提升了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；通過引入叫號服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)了語音叫號診療及語音叫號取藥，提升了患者的就診體驗；通過引入中醫(yī)門診錄播系統(tǒng)，錄制存儲名老中醫(yī)專家診療的整個過程，為名老中醫(yī)專家經(jīng)驗傳承提供了一個新思路。當然，現(xiàn)代信息技術(shù)帶來巨大優(yōu)勢的同時，也會存在一些潛在的問題，比如信息網(wǎng)絡(luò)的安全性，醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性和突然斷電導(dǎo)致的系統(tǒng)癱瘓問題等。這就要求診療部門的管理者加強對門診業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)及信息化人才的培養(yǎng)，做好應(yīng)急演練，防患于未然。

作者:郭榮傳 單位:江西中醫(yī)藥大學(xué)

參考文獻

［1］顧旭棟．中藥材庫存管理研究［D］．上海：華東理工大學(xué)，2015．

篇4

團隊中，非常讓人稱贊的是醫(yī)務(wù)部常艷群副主任，信息網(wǎng)絡(luò)中心包國鋒主任對她的評價是：作為醫(yī)務(wù)部的副主任，常艷群以無比專業(yè)、負責的態(tài)度投入到醫(yī)院電子病歷前期調(diào)研工作中，對信息網(wǎng)絡(luò)中心的工作非常支持，得到了大家深深的欽佩。

印象中醫(yī)務(wù)部是醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)管理的部門，那么常艷群副主任是何以得到此殊榮呢？這還得從醫(yī)院的電子病歷建設(shè)說起。

配合信息網(wǎng)絡(luò)中心，

進行電子病歷前期修訂工作

“記得去年11月份衛(wèi)生部在沈陽召開的電子病歷工作大會，我急匆匆地跑過去了才發(fā)現(xiàn)：這是信息化的會呀，我怎么來了？”伴隨著一陣爽朗的笑聲，常副主任道出她對電子病歷的關(guān)注，“在我們醫(yī)院中，信息網(wǎng)絡(luò)中心是電子病歷建設(shè)的牽頭部門，我們醫(yī)務(wù)部全力配合?！?/p>

“全力配合就要配合出個樣子來，不能只說不做?！背８敝魅握f?，F(xiàn)在，有關(guān)于國家、衛(wèi)生部在醫(yī)院信息化建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)，規(guī)章制度，常副主任都已熟記于心，并將這些法律法規(guī)應(yīng)用到醫(yī)院的實際情況中來，融入到醫(yī)院信息化建設(shè)中，在電子病歷應(yīng)用前就制定了醫(yī)院共用的病歷模板，專門為醫(yī)院電子病歷的建設(shè)制定了“住院電子病歷功能清單”、“病案首頁填寫說明”、《山東省立醫(yī)院住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定（試行）》、《醫(yī)囑打印管理暫行規(guī)定（試行）》。

在這些文件中，常副主任闡述了有關(guān)電子病歷的重要規(guī)章制度，講解了電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)成、建設(shè)與主要功能。內(nèi)容涉及住院電子病歷格式、內(nèi)容、完成時限；書寫、打印、簽名；提交、歸檔；轉(zhuǎn)科患者病歷；住院電子病歷運轉(zhuǎn)流程等等規(guī)范。在充分調(diào)研各個科室需求的前提下制定出詳盡的符合臨床業(yè)務(wù)的規(guī)定，并分批、多次組織醫(yī)護人員依照此規(guī)定進行培訓(xùn)，得到了院領(lǐng)導(dǎo)的支持，秦成勇副院長親自參加培訓(xùn)并講話，使電子病歷在省立醫(yī)院的上線與推廣少走了很多彎路。

作為大型綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部的工作人員，有時對臨床需求也不是全面掌握。所以常副主任規(guī)定，醫(yī)院每個科室必須推薦一名“合格”的“病房電子病歷管理員”，這名電子病歷管理員充當著聯(lián)絡(luò)員的職責，隨時就病房電子病歷工作與醫(yī)務(wù)部、信息網(wǎng)絡(luò)中心進行聯(lián)絡(luò)，并負責本病房電子病歷模板的制定、維護與指導(dǎo)使用。通過這樣一項舉措，醫(yī)務(wù)部和臨床有了很好的溝通，隨時掌握其需求，并將需求傳達到信息網(wǎng)絡(luò)中心。

“我覺得大家在認識上有一個誤區(qū)，覺得信息化建設(shè)就是信息部門的事，沒有體諒到信息部門的難處。我們都知道，信息部門的優(yōu)勢在IT技術(shù)，臨床診療、醫(yī)療管理方面肯定不是十分在行。所以，醫(yī)院要想把電子病歷建設(shè)好，就要把臨床、管理與信息聯(lián)系起來，而我認為這項工作就是我們醫(yī)務(wù)部的事，責無旁貸?！背８敝魅握f，“醫(yī)務(wù)部是一個橋梁，負責穿針引線，將醫(yī)療、管理的語言翻譯成計算機語言，再將計算機的語言翻譯給醫(yī)務(wù)人員聽?！?/p>

電子病歷“十月懷胎”方正式上線

山東省立醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，從簽約到正式上線歷經(jīng)了10個月，被大夫們戲稱為“電子病歷的十月懷胎”。要說為什么歷經(jīng)整整10個月才上線，還得把常副主任、包國鋒主任、王瑋副主任和泌尿外科張輝醫(yī)生這10個月中所付出的辛苦一一道出。

據(jù)信息網(wǎng)絡(luò)中心包國鋒主任介紹，電子病歷廠家大多提供的是一個基本框架，一個操作的平臺，但每家醫(yī)院均有自己的特色，有自己獨特的醫(yī)療流程、管理需求。省立醫(yī)院作為具有百年歷史底蘊，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、指導(dǎo)基層等多項任務(wù)為一體的大型綜合性三甲醫(yī)院，更有其自身的特色。電子病歷不僅方便臨床醫(yī)務(wù)人員的操作，提高工作效率，反映患者病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、信息化及管理水平，反映出醫(yī)院的方方面面。所以，省立醫(yī)院信息化建設(shè)團隊便在滿足臨床工作需要、遵循醫(yī)療流程、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平和保護醫(yī)患雙方利益的原則下，對電子病歷操作系統(tǒng)進行了“大刀闊斧”的“客戶化”，大到框架，小到標點符號，對系統(tǒng)的每一個細微之處都進行了詳盡細致的審核、修改。

這期間，大家常常為了一個程序不停地改動，大家爭吵過、臉紅過、埋怨過，但吵過后仍然以坦誠之心面對工作，因為大家都明白，信息化建設(shè)的最終目的就是為了服務(wù)于臨床，臨床不方便了，任何工作都無法持續(xù)下去。也只有從這樣高的標準出發(fā)，才能將電子病歷以一個比較成熟的形態(tài)推廣到各個科室中去。常副主任時常有一句話掛在嘴邊――“作為服務(wù)于臨床的管理人員，我們前期多做些工作，不僅方便了臨床，也方便了我們自己”。在電子病歷基本能滿足醫(yī)院需求后，常副主任又親自在虛擬環(huán)境中操作，組織部分科室的醫(yī)師操作后才在臨床科室進行試點。

選定電子病歷試點科室時，常副主任一開始就摒棄了“從易到難”的老路子，選擇了一個比較復(fù)雜的臨床科室?！拔覀冎赃x擇泌尿外科，除了有一位認真負責、積極主動、稱職的病房電子病歷管理員外，還因為泌尿外科臨床業(yè)務(wù)復(fù)雜，涉及到醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的方方面面，這樣就能保證醫(yī)院在全院推廣使用電子病歷時不會遇到大的麻煩?！?/p>

說到這里，就不得不提泌尿外科的張輝醫(yī)生，從醫(yī)院最初做電子病歷調(diào)研，他就是響應(yīng)最積極的一位大夫。用常副主任的話來說就是：很聰明、有活力、有能力、盡職盡責，這是在年輕大夫中是不多見的品質(zhì)。

最“崩潰”的一天

電子病歷在泌尿外科上線后，提起上線之初遇到的狀況，張輝醫(yī)生笑談，到現(xiàn)在當天的“崩潰”狀態(tài)仍盤旋在腦海中揮之不去。

“那天是星期五，也是我最‘苦惱’的一天?！睆堓x醫(yī)生快人快語，已經(jīng)迫不及待地與記者分擔他的“苦惱”：“其實在電子病歷正式上線之前，我已經(jīng)在系統(tǒng)中把每個按鈕都按過一遍，因為我要徹底搞明白它是干什么的。每次廠家來的時候，我都要求他們先給我詳細講解，出現(xiàn)這個問題怎么辦，那樣的問題怎么解決。所以，那天我成了科室中最忙的人，任何人有不明白的操作了，我立刻就要去幫助他。當然這只是個開始，最大的問題還在后面?！?/p>

張輝醫(yī)生的科室中有6臺電腦，配兩臺網(wǎng)絡(luò)打印機。電子病歷上線當天，問題就接二連三地來了。對于電子病歷與醫(yī)囑的打印問題，信息網(wǎng)絡(luò)中心王瑋副主任解釋說，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)的特殊性，醫(yī)囑是在HIS系統(tǒng)中，在HIS中打印，而電子病歷是在醫(yī)生工作站里的電子病歷系統(tǒng)打印，醫(yī)囑是16開紙張，電子病歷則設(shè)置的A4規(guī)格紙張。設(shè)置不一樣，就導(dǎo)致打印機在打印電子病歷時不可能打印成醫(yī)囑格式，反之亦然。所以當天醫(yī)生們工作時可謂“紙張滿天飛”――有醫(yī)囑套打的、續(xù)打的、有打印電子病歷的，經(jīng)常是這個醫(yī)生剛放好紙張準備續(xù)打，結(jié)果被別的醫(yī)生搶先打成電子病歷，格式不一樣無法使用，造成浪費。這樣一來，整個科室就全亂了。

“所以，當6個電腦同時叫你、兩臺打印機同時出現(xiàn)問題、科里的繁瑣事務(wù)要管理、臨時又來了一個急診患者……所有這些事情一股腦地發(fā)生時，你能想象到是怎樣一種‘崩潰’心情嗎？”不愧為是這個團隊中最有活力的代表，生動的表述，一下子就將當天科室中混亂的場面展現(xiàn)在筆者面前，光是聽已有如此感受，更何況親身經(jīng)歷這些“大亂”的張輝醫(yī)生呢。

為了緩解科室中混亂打印的現(xiàn)象，王瑋副主任先是將兩臺打印機設(shè)置了密碼，這樣就不會出現(xiàn)打印時“被加塞”的現(xiàn)象。但這個措施卻導(dǎo)致醫(yī)生每次打印要走到打印機前輸入密碼，無端地增加了工作量，浪費了時間。后來在張輝醫(yī)生的建議下取消密碼，把兩臺打印機分開，每臺打印機服務(wù)并排的三個電腦，這樣打印時醫(yī)生就可以充分溝通。隨后王瑋副主任修改了電子病歷與醫(yī)囑紙張不配的問題，現(xiàn)在電子病歷和醫(yī)囑都可以同一打印機打印了。

“從泌尿外科這次試點可以看出，就算是我們反復(fù)測試反復(fù)修改，認為沒有問題時，投入臨床仍然會出現(xiàn)新的問題。這不是技術(shù)上的問題，而是不同科室各有自己的醫(yī)療、科教特殊需求?！背８敝魅斡芍缘卣f。

“電子簽名”法規(guī)制定應(yīng)符合醫(yī)院實際

當問到電子簽名問題時，性格率真、耿直的常副主任馬上表達了她對當前電子簽名第三方認證的疑問。

“現(xiàn)在大家都在講電子簽名和第三方電子認證，但是第三方認證真的符合我們的醫(yī)療行業(yè)嗎？首先，醫(yī)院有數(shù)千名醫(yī)護醫(yī)技人員，電子簽名使用成本問題、運轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)無法估量。”常副主任說，“其次，除去成本因素，我們醫(yī)院是教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)院中有成千的研究生、實習(xí)生、進修醫(yī)生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，他們在每個科室中學(xué)習(xí)一到幾個月就要轉(zhuǎn)科，這些醫(yī)生的流動性很大，如果都有電子簽名的話，管理非常困難。而且國家規(guī)定試用期醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)醫(yī)師等在醫(yī)學(xué)教育臨床實踐中，可以在帶教醫(yī)師和臨床指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下參加臨床診療、書寫病歷等醫(yī)療活動。這樣一來，電子簽名又怎樣使用呢？”

常副主任介紹，醫(yī)院現(xiàn)在的電子病歷和醫(yī)囑都是打印出來再手寫簽名。既影響了工作的效率，浪費紙墨資源，增加保管周轉(zhuǎn)費用，還影響了醫(yī)院信息化進展和患者的醫(yī)療成本?！斑@些都是細節(jié)，但細節(jié)決定成敗。既然設(shè)計了‘無紙化’這個目標，就需要在流程上給醫(yī)院可操作的空間。不能僅僅為了‘無紙化’而忽略了醫(yī)學(xué)規(guī)律和醫(yī)院實際情況。”

醫(yī)務(wù)部，這個在很多醫(yī)院中并不承擔電子病歷建設(shè)任務(wù)的部門，在山東省立醫(yī)院中卻分擔了很多前期工作。常副主任常說：“在我這里，臨床能提的問題越多越好。大夫的想法、建議和意見，隨時要跟我溝通。因為方便了臨床，才真正方便了醫(yī)生和患者。信息部門的工作太多，壓力太大，我們一定要幫助他們分擔臨床上的問題，只有真正為臨床著想了，我們醫(yī)院的電子病歷才能發(fā)揮它應(yīng)有的作用。”

確實，做任何工作都要多溝通，常言說十年磨一劍，山東省立醫(yī)院用十個月來“磨”電子病歷，最后的回報就是大夫的滿意度――當問及電子病歷使用感覺時，幾乎所有的醫(yī)生都說好，這就是對常副主任、包國鋒主任以及張輝醫(yī)生最好的肯定。

采訪側(cè)記

對常艷群副主任、包國鋒主任、王瑋副主任以及張輝醫(yī)生的采訪，最深刻的印象還是來自于這個團隊的率真、負責的精神。筆者了解，很多醫(yī)生對于信息化建設(shè)都沒有親身參與的熱情，但泌尿外科的張輝醫(yī)生則道出了他的理念：無論是電子病歷還是其他信息系統(tǒng)，將來我們每個醫(yī)生都要使用。如果我們能在出現(xiàn)問題之前規(guī)避問題，幫助了別人也是幫助了自己，何樂而不為呢？

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院信息系統(tǒng) 電子認證 電子簽名

我國《電子簽名法》于2005年4月開始實施，在法律上明確規(guī)定電子簽名與紙質(zhì)簽名具有同等法律效率。數(shù)字簽名滿足了數(shù)字化信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸方面安全保障的需要，同時提供了比紙質(zhì)簽名更加安全方便的使用方式。

衛(wèi)生部出臺了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》及《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準》，大許多醫(yī)院都在探索和解讀；電子病歷系統(tǒng)中尚未引入數(shù)字認證機制，管理上普遍缺乏安全意識；電子病歷的立法還沒有真正下意義上的實施，電子病歷證據(jù)的提取等關(guān)鍵性的專門法律尚未出臺。此外，電子病歷要在患者的知情權(quán)和保護患者的隱私方面有所體現(xiàn)。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化是以電子病歷為核心，它的普及要充分考慮存儲和傳輸?shù)陌踩翱煽啃?，特別是在使用電子病歷當中如何保護患者個人隱私。

1 基本概念

數(shù)字簽名（又稱公鑰數(shù)字簽名、電子簽章）是一種類似寫在紙上的普通的物理簽名，但是使用了公鑰加密領(lǐng)域的技術(shù)實現(xiàn)，用于鑒別數(shù)字信息的方法。一套數(shù)字簽名通常定義兩種互補的運算，一個用于簽名，另一個用于驗證 。

電子病歷 （Electronic Medical Record，EMR）是指以電子化方式管理的有關(guān)個人健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。電子病歷是動態(tài)的信息源，具有智能性?；颊咴谠旱恼麄€治療過程能從中體現(xiàn)出來，通過文字或圖片準確記錄患者的病情。授權(quán)的醫(yī)生能一目了然患者的信息，從而提高工作效率，做出治療的準確判斷。

2 設(shè)計依據(jù)

醫(yī)院信息系統(tǒng)中應(yīng)用電子認證技術(shù)，是依據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》、《中華人民共和國保守國家秘密法》、《電子認證服務(wù)管理辦法》、《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》、《電子認證服務(wù)密碼管理辦法》以及中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）軟件基本功能規(guī)范》中有關(guān)應(yīng)用系統(tǒng)安全性控制，尤其是醫(yī)療文書安全控制的要求進行設(shè)計。電子病歷的應(yīng)用，需要具備技術(shù)和法律兩個方面的必要條件。

3 設(shè)計原則

在現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)的前提上，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化存儲，結(jié)合數(shù)字簽名，實現(xiàn)電子病歷無紙化存儲，不斷完善該系統(tǒng)，使其規(guī)范化，專業(yè)化、智能化、通用化。實現(xiàn)手寫簽名轉(zhuǎn)化為數(shù)字簽名。

4 主要技術(shù)

4.1 PKI應(yīng)用中間件軟件

PKI應(yīng)用中間件軟件產(chǎn)品是一款利用X.509數(shù)字證書、數(shù)字信封、數(shù)字簽名等先進的安全技術(shù)，由客戶端組件和安全網(wǎng)關(guān)組件兩部分組成，分別為客戶端和應(yīng)用服務(wù)器提供安全服務(wù)?？蛻舳私M件既可以內(nèi)嵌到Web頁面或客戶端軟件中，也可以被專用Client程序調(diào)用，對用戶的使用是透明的；服務(wù)器端接口部署在應(yīng)用服務(wù)器上，接受并處理由客戶端發(fā)送過來的安全認證、數(shù)據(jù)加解密和簽名驗證等系列安全處理請求，為應(yīng)用系統(tǒng)提供安全保護。在數(shù)字簽名系統(tǒng)中引入權(quán)威可信的時間源、面向電子病歷信息系統(tǒng)提供時間戳服務(wù)，以確保時間環(huán)境的真實可靠。

4.2 系統(tǒng)功能

目前在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，如何進行身份鑒別是前提，一般使用公鑰基礎(chǔ)設(shè)施（PKI）來確定某公鑰的所有者，公鑰和私鑰是成對的。

PKI應(yīng)用中間件軟件具有加密解密、數(shù)字簽名、數(shù)字信封、時間戳等安全功能，可以根據(jù)用戶應(yīng)用系統(tǒng)的具體安全要求以單獨或組合方式進行系統(tǒng)整合。PKI應(yīng)用中間件軟件的具體功能如下：

4.2.1 加解密

采用對稱和非對稱的加密解密算法，實現(xiàn)對敏感信息加密操作，防止敏感信息被非法竊取。

4.2.2 數(shù)字簽名

為應(yīng)用系統(tǒng)提供重要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及關(guān)鍵操作行為的數(shù)字簽名，應(yīng)用系統(tǒng)通過這些數(shù)字簽名記錄，在發(fā)生糾紛時對數(shù)字簽名進行驗證，真正實現(xiàn)重要業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和關(guān)鍵操作的完整性和不可抵賴性。

4.2.3 數(shù)字證書解析

對數(shù)字證書域進行解析，將解析后的證書內(nèi)容，如證書序列號、用戶身份證號碼等相關(guān)信息提交應(yīng)用系統(tǒng)供應(yīng)用系統(tǒng)使用。

4.2.4 數(shù)字信封

提供數(shù)字信封加密機制，提升數(shù)據(jù)加密效率和加密強度。

4.2.5 密鑰分割

采用門限算法，可以將加密密鑰分割成若干份提供給多人保管，當需要調(diào)取密鑰時，根據(jù)預(yù)先約定的密鑰持有策略在多人在場情況下將完成密鑰的重新組裝得到原有密鑰。

4.2.6 服務(wù)端證書管理功能

在應(yīng)用服務(wù)器上提供B/S方式的證書管理工具，用戶可以使用該工具很方便的配置和管理服務(wù)器證書。

4.3 應(yīng)用方式

數(shù)字證書應(yīng)用接口在CSP等標準的底層證書調(diào)用接口基礎(chǔ)上，進行組件級應(yīng)用封裝，設(shè)計成由證書控件和服務(wù)端組件兩部分，分別與客戶端軟件和服務(wù)器端程序協(xié)同工作，使得具有安全、透明、高效的特點：瀏覽器端采用客戶端組件，服務(wù)器端的具體調(diào)用形式為基于對象的安全證書組件，兩者的功能是對稱的，主要有驗證證書、數(shù)字簽名、證書解析、數(shù)字信封、隨機數(shù)、加解密等功能。

從結(jié)構(gòu)上，該系統(tǒng)由證書控件和服務(wù)端組件兩部分組成，分別與瀏覽器和Web服務(wù)器協(xié)同工作，如圖1所示。

證書應(yīng)用接口客戶端組件內(nèi)嵌到Web頁面或客戶端軟件中，當用戶瀏覽應(yīng)用系統(tǒng)時自動下載并在瀏覽器中工作，用戶使用是透明的；服務(wù)器端安全網(wǎng)關(guān)作為基于對象的證書組件，配置于WEB服務(wù)器上，由應(yīng)用程序進行調(diào)用，保護Web服務(wù)器的應(yīng)用信息。瀏覽器客戶端組件和服務(wù)端的功能是對稱的，主要有驗證證書、加/解密、簽名/驗證、以及解析證書等功能。

5 系統(tǒng)集成

5.1 數(shù)據(jù)庫改造

應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫需要做兩個部分的改造。

（1）在用戶表中增加一個證書用戶唯一標識字段，該字段的值是該用戶的數(shù)字證書中用戶唯一標識。（SF+身份證號）

（2）在各個簽名表單對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫表中增加數(shù)字簽名值字段，該字段用于存放對表單或者數(shù)據(jù)的簽名值。

5.2 程序改造

應(yīng)用系統(tǒng)登陸模塊和簽名表單頁面需要做改造。

（1）應(yīng)用系統(tǒng)的登陸模塊需要做改造，參照PKI應(yīng)用中間件的集成Demo，將服務(wù)器端和客戶端實現(xiàn)相互驗證簽名、服務(wù)端驗證客戶端證書有效性和解析客戶端證書集成到應(yīng)用系統(tǒng)中，代替原有的用戶名密碼登陸方式。

（2）簽名表單頁面調(diào)用客戶端的簽名方法對表單或數(shù)據(jù)做電子簽名，然后將簽名值及簽名證書存放在數(shù)據(jù)庫中。

5.3 相關(guān)代碼示例

如圖2所示。

5.3.1 數(shù)字簽名與驗證簽名

在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)字簽名的集成工作流程如圖3所示。

對需要電子簽名的頁面的集成工作如下：

（1）在相關(guān)頁面嵌入腳本代碼，通過調(diào)用相應(yīng)控件，實現(xiàn)對該頁面信息的加密、簽名和整合。

（2）后臺使用相應(yīng)的證書組件接口程序來處理解密、驗簽等事務(wù)；

（3）把此次表單上的數(shù)據(jù)及簽名數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫中。

5.3.2 加密與解密

加密后的數(shù)據(jù)如果不需要保存，只是在通信過程中加密，則可通過配置SSL網(wǎng)站，建立SSL加密通道即可，不需要額外的開發(fā)工作。

對于加密數(shù)據(jù)需要保存，一定時間后又需要解密的，則需要使用API接口對數(shù)據(jù)進行加密。加密和解密過程類似上節(jié)的簽名與驗證，只是調(diào)用的API接口函數(shù)不同而已。

6 結(jié)論

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院使用的5.0版電子病歷，使用結(jié)構(gòu)化設(shè)計，有以下優(yōu)勢設(shè)計：

（1）在各個醫(yī)療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息

（2）病案基本信息自動獲取。

（3）患者既往信息、?？菩畔?、外院檢驗檢查信息管理。

（4）結(jié)構(gòu)化表格錄入、結(jié)構(gòu)化自然語言、組套錄入、常用醫(yī)學(xué)術(shù)語和知識庫輔助支持錄入。

（5）在病歷中可以將檢查、檢驗數(shù)據(jù)、多媒體數(shù)據(jù)、圖形、電子表格插入到相應(yīng)位置。

（6）圖文混排、支持多媒體病歷，并有編輯功能。

（7）書寫自動錯誤判斷，病歷質(zhì)量控制提示，包括完整性、準確性等校驗。

（8）患者本人的住院病歷相關(guān)信息或內(nèi)容可以復(fù)制、粘貼；不同患者間病歷內(nèi)容嚴禁復(fù)制、粘貼。

（9）病歷內(nèi)容與醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果之間可復(fù)制引用。

（10）病程記錄：支持主任，副主任，主治查房等，并提供雙簽名功能。

（11）醫(yī)生、護士書寫病歷時，都可以查閱、復(fù)制同一病人間的所有醫(yī)護資料。

（12）病歷的并發(fā)控制：一份病歷不可同時在多個工作站以可修改的權(quán)限打開。

（13）數(shù)字簽名在各個地方的實現(xiàn)，如護理記錄單表格的簽名確認，病程記錄中的簽名確認，入出院記錄的簽名確認等。

數(shù)字簽名在結(jié)構(gòu)化電子病歷中的使用，以前需要醫(yī)生或護士簽名的地方都能實現(xiàn)數(shù)字簽名。具有與手寫簽名同樣的法律效應(yīng)。在目前很多電子病歷中，均無法實現(xiàn)所有地方實現(xiàn)數(shù)字簽名。局限于電子病歷的架構(gòu)及是否結(jié)構(gòu)化設(shè)計，通過本次研究設(shè)計，數(shù)字簽名在結(jié)構(gòu)化電子病歷中的簽名的覆蓋率統(tǒng)計及校驗，達到100%。

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