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篇1

【關(guān)鍵詞】 人工晶狀體材料人工晶狀體植入術(shù)并發(fā)癥不良事件

臨床常用的人工晶狀體從材料上分為軟性和硬性兩類。硬性人工晶狀體即傳統(tǒng)的聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）單片硬性人工晶狀體，軟性人工晶狀體包括硅凝膠（silicone，SI）、水凝膠（hydroxyethylmethacrylate，HEMA）、丙烯酸酯（acrylate）。90年代以后，隨著超聲乳化和纖維技術(shù)的發(fā)展，使得軟性折疊式人工晶狀體材料的優(yōu)點(diǎn)日益明顯而在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

1． 人工晶狀體的材料分類：

1.1聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）硬性人工晶狀體聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），俗稱有機(jī)玻璃，其透光率高，是生產(chǎn)硬性IOL最常用和觀察時(shí)間最長(zhǎng)的材料。屈光指數(shù)1.49，質(zhì)輕，不易破碎，為疏水性材料，性能穩(wěn)定，對(duì)衰老和環(huán)境的變化具有抵抗力，抗酸、抗堿、抗有機(jī)溶劑，至今仍是人工晶狀體主要材料。在材料內(nèi)加入紫外線吸收劑，還可以阻擋紫外線射入眼內(nèi)，預(yù)防光損傷性視網(wǎng)膜病變。因其加工工藝先進(jìn)，易于植入和價(jià)格便宜，被廣大患者所接受。在臨床上應(yīng)用最為廣泛。缺點(diǎn)是不能耐高壓及加壓蒸氣消毒，多用環(huán)氧己烷氣體消毒，不透氧，易誘導(dǎo)后發(fā)障。最新研究顯示，植入眼內(nèi)的PMMA 8-15年偶可出現(xiàn)雪花樣變形，在術(shù)后長(zhǎng)期可發(fā)生生物降解，發(fā)生機(jī)制為PMMA生物材料物質(zhì)內(nèi)的PMMA的多聚體斷裂所致。

研究表明，表面肝素處理的人工晶狀體，因其表面經(jīng)過(guò)肝素處理，減輕了手術(shù)后的炎癥和免疫排斥反應(yīng)，從而降低了術(shù)后眼內(nèi)炎和后發(fā)障的發(fā)生率。PMMA還可制成多焦型人工晶狀體，可用于對(duì)術(shù)后視力要求較高的患者，但價(jià)格亦較貴。與單焦點(diǎn)人工晶狀體相比，雖有可能出現(xiàn)對(duì)比敏感度下降、夜間眩光感等缺點(diǎn)，但能獲得滿意的遠(yuǎn)、近及中等距離視力，立體感好，且有配鏡率低等優(yōu)點(diǎn)。然而，硬性晶體的光學(xué)直徑較大，即使應(yīng)用超聲乳化術(shù)，植入時(shí)仍需擴(kuò)大刀口，術(shù)后散光亦相對(duì)較大。

1．2 軟性人工晶狀體

目前流行使用的是軟性材料制成的折疊式或注入式人工晶狀體。其優(yōu)點(diǎn)為：能通過(guò)小切口植入眼內(nèi)，術(shù)后散光少，而且傷口愈合快。由于軟性人工晶狀體柔軟的特性，它對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，虹膜產(chǎn)生的摩擦及虹膜的萎縮，色素脫失、纖維化和炎癥反應(yīng)變比PMMA人工晶狀體小。軟性材料比重低，制成的晶體更輕，減少了對(duì)懸韌帶的損傷和晶體脫位、半脫位的危險(xiǎn)性。對(duì)于懸韌帶功能較弱者尤為重要。軟性人工晶狀體能用高壓消毒，避免了消毒氣體或化學(xué)物質(zhì)可能對(duì)眼內(nèi)組織引起的損害。

但軟性人工晶狀體也有很多缺點(diǎn)，如：硅凝膠晶體易產(chǎn)生靜電效應(yīng)，在空氣中易吸附灰塵。軟性人工晶狀體由于質(zhì)軟，易受機(jī)械力作用的影響，當(dāng)晶體囊增生的纖維收縮或睫狀肌收縮時(shí)均可能造成人工晶狀體的前凸、脫位等并發(fā)癥。所以對(duì)軟性人工晶狀體的大小要求更為精確。軟性人工晶狀體難以吸收紫外線，植入后易引起視網(wǎng)膜的光損傷。軟性人工晶狀體植入時(shí)操作復(fù)雜，置入上襻時(shí)須小心防止其突然彈起損傷角膜內(nèi)皮，并應(yīng)避免使用粗糙的人工晶狀體植入器械引起軟性人工晶狀體的損傷。

常用的軟性材料包括硅凝膠、水凝膠、丙烯酸酯多聚物及注入式人工晶狀體材料。

1．2.1硅凝膠（silicone，SI）硅凝膠是最早在臨床應(yīng)用的軟性人工晶狀體材料之一，其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷，簡(jiǎn)稱甲基乙烯基硅酮。屈光指數(shù)為1.41-1.46，較PMMA為小，因此同等屈光度的硅凝膠較PMMA IOL要厚。其優(yōu)點(diǎn)有：比重輕，熱穩(wěn)定性好，可高壓或煮沸消毒，分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，抗老化性好，生物相容性好。缺點(diǎn)有：抗拉力和抗撕力差，屈光率低，人工晶狀體光學(xué)面中心厚度較厚。硅凝膠具有較強(qiáng)的柔韌性和彈性，因此可折疊制成預(yù)裝式的的注入式人工晶狀體。硅凝膠極易產(chǎn)生靜電，吸附空氣中的微粒及眼內(nèi)新陳代謝的產(chǎn)物。光學(xué)部分表面顆粒樣吸附物可明顯影響術(shù)后人工晶狀體的透明度和透光率，嚴(yán)重者可形成包繞人工晶狀體的膜樣物。盡管硅凝膠有缺點(diǎn)，但其以結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、組織相容性好，可在眼內(nèi)長(zhǎng)期存留等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。

1．2.2水凝膠（hydroxyethylmethacrylate，hydrogel，HEMA）水凝膠即聚羥基乙基甲基丙烯酸甲酯。水凝膠可制成折疊式人工晶狀體。其優(yōu)點(diǎn)有：化學(xué)穩(wěn)定性好，耐高溫，韌性好，不易斷，所作晶體可折疊或脫水植入，復(fù)水后恢復(fù)軟性并且增加線長(zhǎng)度。由于有羥基，具有吸水性。脫水狀態(tài)時(shí)，質(zhì)硬，半透明，可進(jìn)行拋光處理。吸水后體積膨脹，當(dāng)吸水40%時(shí)，屈光指數(shù)為1.43；充分復(fù)水后，質(zhì)地變?nèi)犴g且透明。水凝膠具有網(wǎng)狀空間結(jié)構(gòu)，可使水分子、離子以及小分子物質(zhì)自由通過(guò)，缺點(diǎn)有：富有滲水性，眼內(nèi)新陳代謝排泄物可進(jìn)入內(nèi)部而粘附污染，使其透明度降低。目前已發(fā)生此類IOL植入后形成羥基磷灰石，即所謂的"毒性晶狀體綜合征"或鈣化，臨床上應(yīng)用已日趨減少。

1．2.3疏水性丙烯酸酯疏水性丙烯酸酯是苯乙基丙烯酸酯和苯乙基丙烯酸甲酯的多聚物，屬于PMMA系列，只能用環(huán)氧己烷消毒，屈光指數(shù)高(1．48-1．55)，相同屈光度的IOL較其它材料薄，折疊時(shí)可控性好，展開(kāi)時(shí)比較緩慢，具有良好的光學(xué)通透性和機(jī)械穩(wěn)定性，易產(chǎn)生劃痕及被鑷子損傷，使用時(shí)表面涂些黏彈劑，則較好。由于此IOL表面黏性較大，使晶狀體更易黏附于囊袋內(nèi)，后發(fā)障發(fā)生率也低。其生物相容性較高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼內(nèi)安全。目前Alcon公司生產(chǎn)的Acrysof IOL采用此材料，已在臨床上廣泛使用。

1．2.4親水性丙烯酸酯 親水性丙烯酸酯將甲基丙烯酸酯(HEMA)和甲基丙烯酸甲酯(MMA)通過(guò)化學(xué)交聯(lián)共聚結(jié)合成大分子有機(jī)化合物，既具有良好的機(jī)械性能和光學(xué)性能，又具有良好的彈性和親水性、柔軟、折疊時(shí)不易產(chǎn)生劃痕，目前有多家公司利用此材料生產(chǎn)折疊式IOL并在臨床上普遍應(yīng)用。

1．2.5記憶材料記憶材料是由甲基丙烯酸甲酯、羥乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羥基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交聯(lián)聚合而成的三維共價(jià)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。此材料在低于25℃環(huán)境下質(zhì)硬，將其加溫變軟后卷曲、冷卻，使其成硬性卷筒形狀。手術(shù)中將硬性卷筒形狀的人工晶狀體通過(guò)小切口植入眼內(nèi)，經(jīng)體溫加熱，其將依靠"記憶"緩慢恢復(fù)初始形狀?？芍瞥傻挠H水性或疏水性折疊式人工晶狀體，生物相容性好，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，更可以用于糖尿病、青光眼患者；同時(shí)其方形邊緣的設(shè)計(jì)可使后發(fā)障的發(fā)生率降低。

1．3.注入式人工晶狀體材料

注入式人工晶狀體是指在保持睫狀肌、懸韌帶和晶狀體囊膜完整的條件下, 在晶狀體核與皮質(zhì)消除后的囊袋內(nèi)注入液態(tài)的硅酮等材料, 使其囊袋的形態(tài)固化成富有彈性的晶狀體形狀, 通過(guò)睫狀肌收縮引起晶狀體囊膜形態(tài)改變而獲得與正常晶狀體相同調(diào)節(jié)功能的人工晶狀體。生理狀態(tài)下眼具有調(diào)節(jié)功能, 調(diào)節(jié)幅度大約為10D, 而一般3～ 4D 即可滿足視近和視遠(yuǎn)不同屈光狀態(tài)下的需要。調(diào)節(jié)作用由兩個(gè)因素構(gòu)成, 即晶狀體的可塑性與睫狀肌的收縮力量。Mir 等證明囊膜在晶狀體調(diào)節(jié)中也起重要作用。在完整囊袋內(nèi)注入凝膠狀態(tài)人工晶狀體材料，當(dāng)該材料凝固后，形成一種類似正常晶狀體生理狀態(tài)的人工晶狀體，這種人工晶狀體即為注塑式人工晶狀體。理論上講，這種人工晶狀體最符合人眼的生理狀態(tài)，并且能保留部分調(diào)節(jié)能力。注入材料: 應(yīng)是光學(xué)性能好, 屈光指數(shù)與正常晶狀體相同, 無(wú)免疫原性, 有良好的組織相容性, 性質(zhì)穩(wěn)定且可以液態(tài)注入后迅速聚合成有彈性的凝膠性質(zhì)。(1) 硅化橡膠――60 年代用, 屈光指數(shù)低, 無(wú)彈性。(2) 硅酮聚合物――90 年代使用, 將乙烯基硅氧烷共聚鏈凝膠及聚二甲基硅氧烷和氫化聚硅氧烷以2∶1 混合, 屈光指數(shù)接近于1140, 是目前較理想的材料, 注入后幾小時(shí)凝固且有彈性, 現(xiàn)在常用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。(3) 光聚合材料―― 90 年代Nishi等使用, 采用了帶有光敏感系統(tǒng)的丙烯酸酯樹(shù)脂聚合物, 雖在光照后能迅速聚合但卻缺乏彈性, 且比重為1.116, 屈光指數(shù)1.53。

2人工晶狀體的不良事件

2．1PMMA硬性人工晶狀體

最新研究顯示，植入眼內(nèi)的PMMA 8-15年偶可出現(xiàn)雪花樣變形，在術(shù)后長(zhǎng)期可發(fā)生生物降解，機(jī)制為PMMA生物材料物質(zhì)內(nèi)的PMMA的多聚體斷裂。

2．2 硅凝膠材料人工晶狀體

屈光指數(shù)較PMMA為小，因此同等屈光度的硅凝膠較PMMA IOL要厚，這種IOL折疊時(shí)易滑脫，植入時(shí)對(duì)切口有牽張和損傷作用，可控性差，在晶狀體囊膜撕裂和不對(duì)稱撕囊存在時(shí)，最好不要選用。由于其生物相容性相對(duì)差，容易產(chǎn)生靜電，使眼內(nèi)代謝產(chǎn)物容易黏附在晶狀體表面，且易和硅油黏附，一般在慢性葡萄膜炎、糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障、白內(nèi)障合并青光眼手術(shù)和合并眼后節(jié)病變時(shí)，謹(jǐn)慎選用。

2．3 水凝膠材料人工晶狀體

由于水凝膠具有滲水性，眼內(nèi)新陳代謝排泄物可進(jìn)入人工晶狀體內(nèi)部而黏附污染，透明度降低，目前已發(fā)生此類IOL植入后形成羥基磷灰石，即所謂的"毒性晶狀體綜合征"或鈣化，臨床上應(yīng)用已日趨減少。

2．4疏水的丙烯酸酯材料人工晶狀體

由于此IOL表面黏性較大，使晶狀體更易黏附于囊袋內(nèi)，后發(fā)障發(fā)生率也低。其生物相容性較高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼內(nèi)安全。目前Alcon公司生產(chǎn)的Acrysof IOL采用此材料，已在臨床上廣泛使用。

2．5 親水性丙烯酸酯：

目前有多家公司利用此材料生產(chǎn)折疊式IOL并在臨床上普遍應(yīng)用。美國(guó)MDR公司利用此材料生產(chǎn)的折疊式IOL型號(hào)DGR SCfi0B-OUV植入眼內(nèi)后發(fā)現(xiàn)紫外線吸收物質(zhì)的變性和鈣化的沉積，經(jīng)研究主要是材料質(zhì)量問(wèn)題，而不是材料本身。

3不同的晶狀體材料親水性及生物相容性

3．1 人工晶狀體的親水性

人工晶狀體的親水性可以用接觸角表示：靜態(tài)接觸角（water contact angle）越小，表示親水性越好。依據(jù)接觸角的大小，人工晶狀體被分為親水的和疏水的2類：疏水的丙烯酸酯（接觸角72.7°±1.5°）、硅凝膠（105-113°）、聚甲基丙烯酸甲酯（68.1°±1.2°）和親水的水凝膠（37-64.4°）、肝素化的聚甲基丙烯酸甲酯（33°）。

3．2 人工晶狀體的生物相容性

是指人工晶狀體醫(yī)用生物材料與人體之間相互作用后產(chǎn)生的各種復(fù)雜的生物、物理、化學(xué)等反應(yīng)的一種概念。'相容性'的概念來(lái)自于生物醫(yī)學(xué)和生物材料工程學(xué)，眼科界對(duì)IOL的相容性尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。Miyake提出：以IOL的接觸角、前房閃光和前囊膜混濁(ACO)分別作為基礎(chǔ)研究和臨床觀察的參數(shù)，用以評(píng)價(jià)IOL的生物相容性。Amon提出：IOL植入眼內(nèi)，將與虹膜和晶狀體囊膜密切接觸，故此IOL的生物相容性應(yīng)該包括葡萄膜生物相容性和囊膜生物相容性。葡萄膜生物相容性是指IOL引發(fā)的異物反應(yīng)的強(qiáng)弱，即巨噬細(xì)胞在IOL前表面的粘附；囊膜生物相容性則是指IOL引發(fā)的晶狀體上皮細(xì)胞(LECs)增生反應(yīng)的強(qiáng)弱，包括LECs在IOL表面粘附的多少，前囊膜混濁、后囊膜混濁和囊膜皺縮的程度。

4葡萄膜生物相容性

葡萄膜生物相容性是指葡萄膜對(duì)IOL的反應(yīng)：虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜是眼內(nèi)富含血管的組織，且與IOL相鄰；由于手術(shù)和異物的植入，血-房水屏障受到破壞，導(dǎo)致蛋白滲出，單核、巨噬細(xì)胞游走入前房；臨床表現(xiàn)為術(shù)后的房水閃光，角膜內(nèi)皮鏡或裂隙燈下可見(jiàn)IOL前表面炎性細(xì)胞粘附。

4．1 術(shù)后炎癥反應(yīng)：術(shù)后炎癥反應(yīng)被分為早期(1個(gè)月)和晚期(3個(gè)月～1年)。早期的炎性反應(yīng)主要與手術(shù)對(duì)前葡萄膜的刺激和IOL的材料有關(guān)；而晚期的反應(yīng)只與IOL的材料有關(guān)。房水閃光代表了前房炎性反應(yīng)和血-房水屏障破壞的程度。

Umezawa等采用6～7mm的角鞏膜緣切口，觀察到用肝素表面處理的PMMA(HSM-PMMA)，術(shù)后房水蛋白濃度比未處理的PMMA低，術(shù)后一年內(nèi)均有差異，第一個(gè)月內(nèi)差異尤為明顯。Gatinel等采用6mm的鞏膜切口，術(shù)后第一天2組的房水閃光都很高(HSM-PMMA 18．46±11．49，acrylic 23．65±12．66)術(shù)后1個(gè)月，acrylic者的前房閃光略重于HSM-PMMA，此后兩組間差異不顯著。Miyake等采用3．5mm角鞏膜緣切口，術(shù)后3個(gè)月用silicone者前房閃光均高于acrylic者，尤其以第一個(gè)月明顯。Schauersberger等采用3．2mm透明角膜切口，研究了用acrylic、silicone和2種hydrogel者的術(shù)后房水閃光：術(shù)后第一天用acrylic者前房細(xì)胞計(jì)數(shù)(13.02±6.19)略高于其它組(10～11)；盡管3天后，各組間差異不再顯著(6～9)，但直到術(shù)后6個(gè)月觀察結(jié)束，用silicone和acrylic者的前房閃光計(jì)數(shù)始終略高于2種hydrogel者。由此可見(jiàn)，IOL材料對(duì)前房閃光的影響主要表現(xiàn)在早期，術(shù)后炎癥反應(yīng)越重，材料間的差異也越顯著；晚期，由于各組數(shù)值均下降至正常值附近，差異不再顯著。一般說(shuō)來(lái)疏水的PMMA，acrylic和silicone引起的炎性反應(yīng)重于親水的hydrogel和HSM-PMMA；不過(guò)對(duì)比文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)，隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展、可折疊IOL的應(yīng)用、手術(shù)切口的減小，術(shù)后炎性反應(yīng)的程度明顯減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，IOL材料引起的差異隨之減小。

4．2 炎性細(xì)胞的粘附：?jiǎn)魏思?xì)胞與巨噬細(xì)胞從葡萄膜血管中游離出來(lái)，進(jìn)入房水并且到達(dá)IOL前表面。單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞，包括小圓形細(xì)胞和成纖維樣細(xì)胞；巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨細(xì)胞，包括上皮樣細(xì)胞和異物巨細(xì)胞。它們可以吞噬IOL表面的細(xì)菌或細(xì)胞碎屑等，這些細(xì)胞的出現(xiàn)是機(jī)體對(duì)異物的自然反應(yīng)過(guò)程。

Shah等觀察PMMA上的炎性細(xì)胞粘附：小細(xì)胞在術(shù)后1個(gè)月達(dá)到峰值，巨細(xì)胞在術(shù)后3個(gè)月達(dá)到峰值，此后逐漸下降，但兩者均可持續(xù)1年以上。表面用肝素處理的PMMA可以提高PMMA的親水性。Amon等分別觀察了hydrogel、PMMA、HSM-PMMA和SP-PMMA(表面鈍化處理的PMMMA)表面異物巨細(xì)胞的粘附，他提出親水的10L表面巨細(xì)胞的粘附少于疏水的IOL。Trocme等觀察到在HSM-PMMA上巨細(xì)胞的粘附始終少于PMMA，在正常人群和糖尿病患者這種差異在術(shù)后3個(gè)月變得顯著，青光眼患者在術(shù)后6個(gè)月變得顯著，但炎性細(xì)胞的粘附只是亞臨床癥狀，不影響視力。近幾年，對(duì)新的幾種IOL的研究表明：在Hydroview(一種hydrogelIoL)上，巨細(xì)胞和小細(xì)胞的粘附都很少，而AcrySof(一種acrylic IOL)上的巨細(xì)胞的粘附量較大。與常規(guī)不同的是兩種silicone(CeeOn911和CeeOn920)對(duì)巨細(xì)胞的粘附也很少，但它們對(duì)小細(xì)胞的粘附較多。

總的來(lái)說(shuō)，炎性細(xì)胞對(duì)IOL的粘附在親水的IOL表面較少，疏水的表面較多。

5囊膜生物相容性

IOL與囊膜接觸，囊膜內(nèi)的細(xì)胞只有晶狀體上皮細(xì)胞(LECs)，其分布在囊膜前表面和赤道部。術(shù)后LECs會(huì)出現(xiàn)增生反應(yīng)，其可以沿IOL前表面爬出，或在前后囊膜上增生、纖維化形成前囊膜混濁、后囊膜混濁和囊膜皺縮。臨床發(fā)現(xiàn)LECs的增生和纖維化程度在不同的IOL存在差異。

5．1 IOL前表面LECs的膜性增生：

白內(nèi)障術(shù)后，LECs會(huì)由前囊膜殘緣長(zhǎng)出，沿IOL表面向中心爬行，形成一層膜狀物，稱為膜性增生。膜性增生通常在術(shù)后l～2周被觀察到，有人稱術(shù)后3天就見(jiàn)到了細(xì)胞的爬出，這與體外培養(yǎng)觀察到的結(jié)果相似。約73％～79％的PMMA上有LECs長(zhǎng)出，呈小扇形、樹(shù)枝狀或環(huán)形沿囊膜邊緣，最重者可延伸到囊膜外0．5mm，扁平而半透明，無(wú)色素、無(wú)網(wǎng)狀纖維，約存留4周～4個(gè)月，在前囊膜開(kāi)始混濁時(shí)，膜開(kāi)始消退，一般膜狀物消退得較完全．僅殘留少許絲狀物。Kurosaka等觀察了AcrySof、PMMA和silicone術(shù)后LECs的增生情況：無(wú)論增生范圍還是存在時(shí)間，AcrySof略重于其他兩組，但6個(gè)月后大部分消退。Abela-Formane等觀測(cè)了6種IOL，他發(fā)現(xiàn)：LECs的增生在Hydroview最多，其次是親水的MemoryLens(一種hydrogel IOL)，而疏水的IOL表面LECs生長(zhǎng)得很少。相比而言，Hydroview對(duì)LECs有特殊的親和力，發(fā)生率在85％～90％，LECs呈環(huán)形沿囊膜緣半周至全周，可存留1--2年，大部分觀察認(rèn)為增生膜未達(dá)到IOL中心，不影響視力。但Koch等報(bào)道：Hydroview出現(xiàn)過(guò)LECs覆蓋IOL全表面的病例，共11例(5．61％)，患者有視力癥狀而需要手術(shù)或激光治療。

總的來(lái)說(shuō)，親水性IOL上的LECs的膜性增生要大于疏水性IOL。

5．2 前囊膜混濁的形成：

Miyake等認(rèn)為L(zhǎng)ECs與IOL接觸后，生物材料會(huì)刺激LECs轉(zhuǎn)化，變?yōu)槌衫w維樣細(xì)胞，進(jìn)而增生、纖維化，臨床表現(xiàn)為前囊膜混濁的發(fā)生；觀察的結(jié)果顯示前囊膜混濁的發(fā)生率與IOL的親水性有關(guān)，越疏水的IOL囊膜混濁越明顯：疏水的silicone>acrylic>親水的Memoryo 。Abela-Formanek的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)前囊膜混濁主要發(fā)生在疏水的IOL組；他認(rèn)為親水的IOL有助于LECs的增生，但不刺激LECs形變和纖維化，所以囊膜混濁輕；疏水的IoL會(huì)刺激LECs形變，致密的微絲性纖維化，所以形成前囊膜的混濁和囊膜殘緣的增厚。Werner等對(duì)比了大量的IOL后，指出板袢式silicone引發(fā)的前囊膜混濁最重。Majima等遇到了3例IOL植入后4～9年發(fā)生脫位的患者，晶狀體囊膜和IOL一同脫入玻璃體，其中2枚PMMA、1枚silicone。取出后他將標(biāo)本送檢。光鏡顯示囊膜與2枚PMMA光學(xué)部之間有單層的LECs；但電鏡顯示LECs并不連續(xù)、呈弧島狀被膠原纖維包繞著。囊膜與silicone光學(xué)部之間，光鏡顯示有多層LECs存在，電鏡下可見(jiàn)大量的細(xì)胞碎片和膠原纖維粘附在囊膜上，孤島狀的LECs被膠原包繞著。在前后囊膜之間，在PMMA標(biāo)本，可見(jiàn)前囊膜下單層的LECs，細(xì)胞下為腫脹、變性的晶體纖維；在silicone標(biāo)本，此區(qū)還可見(jiàn)到大量的膠原纖維。Majima認(rèn)為超微結(jié)構(gòu)的觀察也許可以從LECs的生物作用的不同解釋臨床silicone與PMMA囊膜混濁的差異；silicone刺激LECs大量增生，并合成較多的膠原纖維，導(dǎo)致囊膜纖維化和混濁明顯。

5． 3 囊膜混濁的形成：

后囊膜原本沒(méi)有LECs，術(shù)后LECs增生，沿IOL或囊膜爬行，移行入IOL與后囊膜之間，誘發(fā)后囊膜混濁的發(fā)生。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)acrylic能夠減少后囊膜混濁的發(fā)病率，但是進(jìn)一步深入的研究表明：后囊膜混濁的發(fā)病率的下降與acrylic的銳緣設(shè)計(jì)有關(guān)。Nishi作了細(xì)致研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)acrylic失去了銳緣后，它阻礙LECs移行到后囊的功能失去了，大量的LECs粘附于后囊膜；而選用銳緣的silicone和acrylic作對(duì)比時(shí)，兩者可以同樣有效地阻止LECS的移行。作者解釋說(shuō)：后囊膜混濁減少的機(jī)制在于IOL的銳緣使貼附其上的晶狀體囊膜產(chǎn)生了一個(gè)直角的轉(zhuǎn)折，LECs沿囊膜爬行到轉(zhuǎn)折處會(huì)受到接觸抑制，從而使進(jìn)入后囊的LECs減少。

Abela-Formanek等對(duì)比了銳緣與鈍緣、親水與疏水的IOL，結(jié)果顯示：銳緣的IOL能減輕后囊膜混濁的發(fā)生；他同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在疏水的IOL組后囊膜混濁的范圍要輕于親水的IOL。Umezawa等發(fā)現(xiàn)用肝素表面處理的PMMA反而增加了后囊膜混濁的發(fā)病率，對(duì)其中可能存在的機(jī)制，作者未能作出解釋。Hollick等報(bào)告Hydroview后囊混濁的面積大于silicone和PMMA。他觀察到Hydroview囊膜混濁的方式與silicone和PMMA不同：最初，LECs呈弧島狀或指狀存在于后囊膜，爾后發(fā)展成薄的、較均一的一層膜，膜會(huì)隨著時(shí)間增厚，可形成Elschnig珍珠樣小體等，視力會(huì)逐漸減退；而silicone和PMMA常見(jiàn)的是周邊部囊膜的纖維化和皺縮。他認(rèn)為Hydroview后囊較多的LECs，是由于親水的IOL與后囊膜之間可能易于產(chǎn)生空隙，而使LECs易于進(jìn)入。這也許可以同時(shí)解釋Umezawa發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，肝素化提高了IoL的親水性，使LECs反而易于進(jìn)入后囊膜，所以后囊膜混濁的發(fā)病率增加。此外，Hollick還發(fā)現(xiàn)Hydroview的患者對(duì)比敏感度低于silicone和PMMA。

后發(fā)障是影響術(shù)后視力的主要因素，目前研究者稱銳緣IOL的設(shè)計(jì)是減少后囊膜混濁的有效措施；材料的作用只是輔的，相比而言，疏水材料的后囊膜混濁的發(fā)生率低一些；視功能(對(duì)比敏感度)好一些。

5．4 囊膜皺縮：

囊膜皺縮是環(huán)形撕囊術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究者常記錄撕囊口的面積變化來(lái)表示皺縮的程度。Joo等記錄了術(shù)后12周，囊膜皺縮的情況：他選用了PMMA和hydrogel，總體的情況如下：術(shù)后2周，囊膜口面積變?yōu)樵瓉?lái)的95.4％，4周為90.2％，12周為86.1％。相比而言，PMMA(PMMA或PP的袢)組面積在85.0％以上，而hydrogel(HEMA的袢)只有69.6％。Cochener的研究結(jié)果顯示：囊膜皺縮在silicone的發(fā)生率為70％，而PMMA為32％；術(shù)后5個(gè)月，silicone(PMMA的袢)的面積為84.9％而單片式PMMA為93.6％。由于各自使用的記錄儀器和方法不同，數(shù)值不易直接比較。但大多數(shù)研究者認(rèn)為囊膜皺縮的程度與囊膜殘緣纖維化產(chǎn)生的向心力和來(lái)自晶狀體懸韌帶及IOL袢的離心力有關(guān)；單片式PMMA的袢比3片式silicone的PMMA袢和hydrogel的HEMA袢有較強(qiáng)的抵抗力，所以術(shù)后囊膜口面積較大，皺縮程度輕。Joo等認(rèn)為去除囊膜LECs可以減輕囊膜皺縮。囊膜皺縮明顯可遮擋視線，多見(jiàn)于silicone，這可能與silicone較重的前囊膜纖維化有關(guān)。

關(guān)于IOL的生物相容性的主要方面：術(shù)后炎性反應(yīng)、IOL前表面細(xì)胞的粘附、前囊膜混濁和后囊膜混濁的發(fā)病率，方向性的問(wèn)題已日見(jiàn)清晰；（ 1）不同材料的IOL其表面的粘附性不同：親水性IOL對(duì)LECs粘附較多，而對(duì)巨噬細(xì)胞的粘附較少；疏水性IOL相反。（ 2）疏水性IOL術(shù)后炎性反應(yīng)較親水性IOL重一些。（3）疏水性IOL較親水性IOL易于引發(fā)前囊膜混濁。（4）銳緣IOL可以阻止LECs的移行、降低后囊膜混濁的發(fā)生率，且銳緣的疏水性IOL效果更佳。

理想的IOL應(yīng)該同時(shí)具有最好的葡萄膜生物相容性和囊膜生物相容性。理想的IOL可能是銳緣、疏水的后表面、親水的前表面，以減少術(shù)后炎性反應(yīng)、前囊膜混濁和后囊膜混濁的發(fā)病率。

6 人工晶狀體植入術(shù)的不良事件與術(shù)后并發(fā)癥

一般發(fā)生在2周內(nèi)．超過(guò)這段時(shí)間后則很少發(fā)生。術(shù)后幾天會(huì)有輕微短暫的反應(yīng)，嚴(yán)重的問(wèn)題并不多見(jiàn)，常常與術(shù)中并發(fā)癥有關(guān)。早期并發(fā)癥包括角膜水腫、前房出血、虹膜睫狀體炎、瞳孔區(qū)纖維蛋白滲出、眼內(nèi)炎、青光眼、瞳孔變形、前房?jī)?nèi)皮質(zhì)及前囊膜殘留、人工晶置異常等。

6.1角膜水腫

輕度的角膜水腫表現(xiàn)為角膜增厚，后彈力層皺折，如果人工晶體或器械觸及角膜內(nèi)皮，可致角膜嚴(yán)重水腫。防止角膜水腫的主要措施有，避免器械和人工晶體接觸角膜內(nèi)皮；盡可能在前房關(guān)閉狀態(tài)下操作；使用粘稠劑保護(hù)內(nèi)皮；避免長(zhǎng)時(shí)間沖洗，沖洗液不要直接朝向角膜內(nèi)皮。作前房灌注的液體應(yīng)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)毒性。

6.2前房出血

前房出血在手術(shù)中能干擾操作的可見(jiàn)度。預(yù)防的措施包括在角鞏膜切開(kāi)前適當(dāng)?shù)臒浦寡?；避免?點(diǎn)和9點(diǎn)位置做切口；作虹膜切除時(shí)，切除部位應(yīng)盡量離開(kāi)虹膜根部，稍近瞳孔，以便避開(kāi)虹膜大血管。一旦出現(xiàn)前房出血，可用空氣、液體或粘稠劑增加眼內(nèi)壓。壓力增加后出血會(huì)停止。有時(shí)在術(shù)后3―4天也可能偶見(jiàn)傷口出血。

6.3 虹膜睫狀體炎

輕微的虹膜炎是手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng),常為一過(guò)性。中度的炎癥可能與皮質(zhì)殘留或者過(guò)度的虹膜損傷有關(guān)。但有些病人即使操作很輕也可以發(fā)生嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎。處理方法為，局部點(diǎn)用皮質(zhì)類固醇眼液、擴(kuò)瞳，也可在結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。當(dāng)合并前房出血和繼發(fā)性青光眼時(shí)，可引起UGH綜合征(葡萄膜炎、青光眼和前房出血)。既往有虹膜睫狀體炎的病人，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，在術(shù)后數(shù)周內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇和前列腺素抑制藥物。預(yù)防虹膜睫狀體炎的方法有，避免損傷虹膜；用粘彈劑保護(hù)虹膜；徹底吸出皮質(zhì)；術(shù)后6周內(nèi)點(diǎn)用類固醇相前列腺素抑制劑；術(shù)畢結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇；口服皮質(zhì)類固醇，術(shù)后密切觀察。亦有報(bào)導(dǎo)手術(shù)前用前列腺素抑制劑點(diǎn)眼以防止及減輕術(shù)后虹膜睫狀體炎的發(fā)生。

6.4 瞳孔纖維蛋白滲出

少數(shù)病例在后房型人工晶體植入術(shù)后1―10天，瞳孔區(qū)會(huì)有明顯的纖維蛋白滲出，引起視力下降，瞳孔阻滯，繼發(fā)性青光眼。這種情況下應(yīng)該進(jìn)行激光虹膜切除以解除瞳孔阻滯。但僅有輕度到中度的纖維蛋白滲出伴虹膜后粘連，術(shù)后常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇眼藥水即可。纖維蛋白性瞳孔膜形成是一種眼前段的炎癥，可能與血-房水屏障破壞等因素有關(guān)。嚴(yán)重的糖尿病、青光眼發(fā)作和手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致纖維蛋白和炎性物質(zhì)釋放。

6.5 眼內(nèi)炎

這是最嚴(yán)重的術(shù)后合并癥。盡管有抗生素治療，眼內(nèi)炎的發(fā)生率仍然可為0.05%-0.50%。近年來(lái)全身、局部及玻璃體內(nèi)抗生素的治療或使用玻璃體切割術(shù)使預(yù)后得到改善。最重要的預(yù)防方法是把好手術(shù)室醫(yī)院感染關(guān),手術(shù)用的巾單、敷料、器械、耗材(縫線\粘彈劑\人工晶體)嚴(yán)格無(wú)菌消毒和手術(shù)全過(guò)程的無(wú)菌操作，術(shù)中連續(xù)沖洗術(shù)眼把粘液或結(jié)膜分泌物沖掉是一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法。術(shù)前預(yù)防性局部滴用抗生素眼液有確實(shí)效果。盡管術(shù)畢結(jié)膜下注射抗生素的作用不確切，但大多數(shù)醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用此方法?？诜股氐囊饬x不大，因?yàn)檠蹆?nèi)的藥物穿透力低。但是，免疫功能受抑制、糖尿病病人內(nèi)源性因素是主要的，可以在手術(shù)后全身使用抗生素。手術(shù)后眼內(nèi)炎治療的主要措施是早期診斷，分離致病菌、使用敏感的抗生素等。及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是對(duì)前房抽出液和經(jīng)扁平部作玻璃體抽出液培養(yǎng)病原微生物并作藥物敏感試驗(yàn)是重要的。如果及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割及玻璃體腔內(nèi)注射抗生素多能控制感染。如上述措施數(shù)天無(wú)效，必要時(shí)應(yīng)取出人工晶體甚至眼內(nèi)容剜除或摘除眼球。

6.6 青光眼

如果使用粘彈性物質(zhì)太多，術(shù)后可出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓．因此術(shù)畢應(yīng)將粘彈性物質(zhì)沖洗干凈。即使沒(méi)有使用粘彈性物質(zhì)，術(shù)后炎癥也能使眼壓升高。眼壓在4.0kPa以上時(shí)應(yīng)按抗青光眼治療。虹膜睫狀體炎瞳孔阻滯可以引起青光眼，并會(huì)很快發(fā)生瞳孔的纖維蛋白膜，應(yīng)立即給予激光虹膜切除以緩解眼壓。術(shù)后早期測(cè)量眼壓，以使用非接觸眼壓計(jì)為宜。術(shù)后一周應(yīng)常規(guī)測(cè)量眼壓。術(shù)后高眼壓不作治療會(huì)引起不可逆的視神經(jīng)損害。如果藥物和激光治療不能控制眼壓應(yīng)考慮手術(shù)治療。下方的小梁切除術(shù)常常不滿意。因此，如果手術(shù)前已有青光眼，通過(guò)角膜切口作白內(nèi)障摘除是可取的。另一種處理方法是作小梁切除術(shù)、白內(nèi)障摘除和人工晶體植合手術(shù)。

6. 7 瞳孔變形

理想的手術(shù)瞳孔為圓形、居中。如果前囊膜殘留、虹膜內(nèi)卷等可致瞳孔變形，但通常并不影響視力。

6.8 前囊膜和晶體物質(zhì)殘留

主要因切除或沖洗不夠徹底造成，可以引起輕微的炎癥。殘留的前囊膜造成瞳孔不規(guī)則，但視力可不受影響。若皮質(zhì)殘留過(guò)多，一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可以自行吸收。繼發(fā)性青光眼并不常見(jiàn)。

6. 9 囊膜增厚

后囊膜增厚(又稱后發(fā)白內(nèi)障)是晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在3年后可為20%-60%，引起視力下降。在視力明顯障礙時(shí)應(yīng)給予治療。Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)是非侵入性的，效果較好。其能量以1―3mJ為宜。如果后囊膜增厚的范圍較大，激光能量太高，應(yīng)考慮分兩次做后囊切開(kāi)。如果沒(méi)有Nd：YAG激光機(jī)，可以作外科手術(shù)切開(kāi)。切口可以在角鞏膜緣或睫狀體扁平部。用鑷子固定眼球，用穿刺刀進(jìn)入眼內(nèi)后刺入后囊膜中央作3．5mm切口，手術(shù)中手術(shù)顯微鏡的放大倍數(shù)要高，操作并不困難，注意勿使人工晶體移位。后囊切開(kāi)術(shù)的主要并發(fā)癥是眼內(nèi)炎，應(yīng)嚴(yán)格在無(wú)菌操作下進(jìn)行。

6.10 視網(wǎng)膜并發(fā)癥

后房型人工晶體植入術(shù)后的視網(wǎng)膜并發(fā)癥并不多見(jiàn)，主要是晚期的視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫。

黃斑囊樣水腫多數(shù)病例黃班的改變很輕微，水腫多在數(shù)周內(nèi)消退，若視力好無(wú)需治療。嚴(yán)重的病例少見(jiàn)，而且治療困難?？梢钥诜蚓植康斡孟淄?，炎癥明顯時(shí)口服或結(jié)膜下給以皮質(zhì)類固醇藥物。近來(lái)有報(bào)導(dǎo)小劑量醋氯酰胺治療有效果。

視網(wǎng)膜脫離人工晶體眼和無(wú)晶體眼視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率約在1%左右。據(jù)報(bào)導(dǎo)，做了后發(fā)障切開(kāi)術(shù)或YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)。其視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率有所增加。手術(shù)的處理同視網(wǎng)膜脫離。

6.11人工晶置異常

盡管后房型人工晶體的位置接近原來(lái)晶體的生理位置．但是植入手術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)位置改變。主要有以下4種：

6.11.1瞳孔夾持

這是指人工晶體的光學(xué)面全部或部分位于虹膜之前?？梢苑譃榘l(fā)生在術(shù)后早期的游離性?shī)A持。此時(shí)，虹膜與晶體囊膜未發(fā)生粘連，可以通過(guò)先散瞳后縮瞳的辦法復(fù)位。也可以在術(shù)眼表面麻醉后在裂隙燈下，以棉花簽或小玻棒輕輕壓襻所在部位的角膜可使其復(fù)位。當(dāng)虹膜與晶體囊膜發(fā)生難以分離的粘連，稱為固定性瞳孔夾持。此時(shí)，如要復(fù)位，則要在前房分離粘連，易致出血及虹膜炎癥反應(yīng)。一般小范圍的夾持對(duì)視力無(wú)明顯影響，可以不作手術(shù)。

6.11.2“日落”綜合征

這是由于手術(shù)中下方晶體懸韌帶斷裂，人工晶體下沉，下襻落入玻璃體內(nèi)。在瞳孔區(qū)可見(jiàn)晶體光學(xué)部的上方赤道部。手術(shù)后眼球挫傷也可引起此“日落”綜合征。患者視力差，手術(shù)復(fù)位是有必要的。但復(fù)位手術(shù)較為復(fù)雜，常需將上、下襻縫合固定。

6.11.3“日出”綜合征

人工晶體較大部分位于上方虹膜后，光學(xué)部分的下緣在瞳孔區(qū)可見(jiàn)。如復(fù)視、眩光及視蒙癥狀不能用縮瞳藥減輕，則應(yīng)更換人工晶體。這是由于上襻不在囊袋內(nèi)，而下襻支撐人工晶置的囊袋發(fā)生粘連收縮所致。

6.11.4“刮雨器(雨刷)”綜合征

由于植入的人工晶體太小，其一襻己固定，而另一襻隨頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)而擺動(dòng)，以致影響視力，可以更換人工晶體。

6.12 囊膜--氣囊皺縮

間接植入法可引起囊膜--氣囊的皺縮，引起皺縮的主要原因?yàn)槟z態(tài)的材料結(jié)構(gòu)呈非同質(zhì)性，其收縮引起囊膜--氣囊皺縮。 注入材料外漏

6.13 發(fā)生在注入式人工晶狀體植入術(shù)。以往直接注入法的發(fā)生率明顯高于間接氣囊植入法，注入材料外漏可導(dǎo)致角膜水腫和新生血管形成，虹膜萎縮和后粘連。注入材料的外漏不僅發(fā)生于手術(shù)中，也可以于術(shù)后不同時(shí)間發(fā)生。自從應(yīng)用前囊塞封閉前囊切口以來(lái)，外漏明顯減少，但仍可發(fā)生術(shù)中及術(shù)后少量外漏，術(shù)中外漏物很容易從前房去除，術(shù)后前房?jī)?nèi)已聚合的硅酮復(fù)合物也較容易通過(guò)角膜緣切口取出。因此現(xiàn)在注入材料的外漏不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

結(jié)束語(yǔ)