導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇肺水腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】:有機(jī)氯中毒;肺水腫;誤診;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R563;R996【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0140-01

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例兒童均為住院病人,男3例,女2例,年齡1~13歲,平均年齡3.5歲,誤診為支氣管肺炎4例,喉炎1例｡中毒方式:皮膚接觸或吸入,內(nèi)褲上涂抹4例,夜間灑在患兒身體周圍1例｡

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難,神志不清,面色蒼白,口唇發(fā)紺,口鼻溢出白色或粉紅色泡沫樣分泌物,兩側(cè)瞳孔稍縮小,約2mm,等大同圓,對(duì)光反射消失,兩肺滿布中小水泡音,心率120次/分,節(jié)律規(guī)整,肝脾不大,下肢無浮腫,神經(jīng)系統(tǒng)正常｡

1.3 X線檢查 兩肺門有呈放射狀的大片狀云霧樣陰影｡

1.4 治療 ①阿托品每次0.01mg/kg,每10~30分鐘靜注一次,直到肺水腫消失;②吸氧,濕化瓶中加入75%酒精適量;③利尿劑;④糖皮質(zhì)激素;⑤支氣管擴(kuò)張劑;⑥中樞興奮劑;⑦對(duì)癥治療;⑧促進(jìn)毒物排泄｡

2 討論

①觀察市場(chǎng)上出售的六六六均為混合劑,是1%的1605和3%的六六六混合,所以臨床上出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀;②長(zhǎng)時(shí)間吸入有機(jī)氯氣味,可使肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張,充血,通透性增強(qiáng),血漿滲出到肺泡中,形成肺水腫,另外,有機(jī)磷在體內(nèi)作用于腺體,使其分泌物旺盛,也可促進(jìn)肺水腫發(fā)展;③患兒出現(xiàn)呼吸困難､喘憋､只想常見病､多發(fā)病,忽視了少見病;④臨床表現(xiàn)和診斷不符合,而沒有再追問病史;⑤搶救中重點(diǎn)應(yīng)用阿托品等綜合措施,使肺水腫在短時(shí)間內(nèi)消失｡

3 護(hù)理

用含有1605農(nóng)藥的有機(jī)氯六六六滅跳蚤 使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道吸入及皮膚接觸引起中毒,此農(nóng)藥皮膚吸收局部無刺激,不易察覺,所以就診時(shí)間較晚｡

3.1 經(jīng)皮膚吸收中毒患者徹底清洗皮膚是治療護(hù)理的關(guān)鍵多數(shù)患者來院前曾用清水或皂水清洗過,多因清洗不徹底和皮膚的排泄功能(吸收的部分農(nóng)藥),所以入院后首先應(yīng)徹底清洗皮膚,特別是四肢､頭發(fā)､面頸等處,中斷毒藥再吸收｡

3.2 密切觀察,準(zhǔn)確掌握病情,預(yù)防反跳現(xiàn)象是提高搶救成功率的關(guān)鍵 此類患者病情一般較輕,加之際皮膚粘膜多有農(nóng)藥積蓄,膽堿脂酶多老化,病情變化較復(fù)雜,反跳現(xiàn)象屢有發(fā)生｡護(hù)理觀察內(nèi)容:①瞳孔的變化:瞳孔縮小是典型的臨床癥狀之一,輕度中毒瞳孔多無明顯變化;中重度中毒瞳孔明顯縮小(

篇2

因吸入含高濃度一甲胺而致急性中毒的批病例為國(guó)內(nèi)首次，搶救方法在世界醫(yī)學(xué)史上尚無記載。本組74例根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行處理，尤其在處理肺水腫病例時(shí)采用了東莨菪堿藥物使肺水腫迅速得到控制，對(duì)縮知病程及預(yù)后均起到一定的積極作用。急性一甲胺中毒所致?lián)p害，主要表現(xiàn)在呼吸器官，損害程度與吸入一甲胺濃度成正比，吸收后機(jī)體各重要器官均出現(xiàn)不同程度的損害，一甲胺中毒使直接受損害的局部產(chǎn)生化學(xué)灼傷作用，因此使組織產(chǎn)生充血水腫、糜爛、潰瘍、壞死及癍良形成。毒物吸收后造成機(jī)體的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，植物神經(jīng)功能紊亂，乙酰膽堿致內(nèi)源性兒茶酸胺升高，引起肺血管痙攣，肺循環(huán)障礙致肺水腫，同時(shí)由于損害毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，使血管壁和肺泡膜通透性增加而發(fā)生肺水各。由于一甲胺對(duì)局部組織的灼傷，使肺的通氣、換氣發(fā)生困難，尤其對(duì)小氣道的阻塞特別明顯，使肺部易發(fā)生反復(fù)感染。一甲胺被吸收后對(duì)機(jī)體重要臟器、心、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)均有損害，但這種影響較暫短是可逆的。本組病例中一例因原有腎結(jié)石、腎積水，出院時(shí)BUN>7.1MMOI/L外，其余病例出院時(shí)BUN均恢復(fù)正常，肝功能僅一例轉(zhuǎn)氨酶偏高，其余全部恢復(fù)正常。綜上所述，我們對(duì)74例急性一甲胺中毒病例的搶救，使人們認(rèn)識(shí)了急性一甲胺中毒的臨床表現(xiàn)和治療原則，從而也明確了急生一甲胺中毒病人的致死原因主要是肺水腫。

急性——甲胺中毒國(guó)內(nèi)尚屬首次，搶救方法世界醫(yī)學(xué)史上尚無報(bào)導(dǎo)。我院1991年9月3日收治因一甲胺泄漏所致急性中毒的大批病例，現(xiàn)將資料完整的74例報(bào)告如下：

一、材料與方法

急性一甲胺中毒74例，其中男43例，女31例，年齡最小2歲，最大77歲，74例病人在泄漏現(xiàn)場(chǎng)吸入一甲胺而致中毒，其臨床表現(xiàn)為：咽痛、聲嘶、嗆咳、氣促、胸悶、視物模糊、雙眼灼痛、流淚，其中36例表現(xiàn)為口吐粉紅色泡沫狀痰，10例神志不清伴抽搐。

體檢：本組病人入院時(shí)（吸入一甲胺8小時(shí)）均有不同程度發(fā)熱，神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直，對(duì)光反射消失，74例均有結(jié)膜充血水腫，半數(shù)病例有睫狀充血，口唇均有糜爛，頰部、軟腭、咽部可見大面積淺紅色潰瘍及大量假膜，一例男性外生殖器廣泛糜爛，表面有血性分泌物，全身暴露皮膚可見散在灼傷樣潰瘍。43例病人肺部可聞及不同程度的干濕性羅音。其中36例病人兩肺滿布大水泡音及干性羅音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

檢查病例數(shù)

異常病例數(shù)

%

白紅胞計(jì)數(shù)>10×109/L

74

48

64.5

尿常規(guī)異常

74

50

67.5

血BUV>7.1mmol/L

74

24

32.4

血?dú)夥治觯ǖ脱跹Y）

74

38

51.4

肝功能SGPT>40

74

8

10.8

痰培養(yǎng)（肺炎桿菌）

74

40

54

大便潛血陽(yáng)性

74

3

4

心電圖示：竇性心動(dòng)過速10例，竇性心過緩10例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，房早1例，T波改變7例，竇性心律不齊2例。

X線示：二肺紋理增粗50例，二肺紡理粗下肺可見斑片狀陰影48例。

二、治療方法

1、輸氧：有呼吸困難的患者立即輸氧，本組均采用導(dǎo)管輸氧法4—5升/分。發(fā)生肺水腫的病人加用酒精抗泡沫及間歇使用消泡劑二甲基硅油。

2、抗生素：（1）人院病例常規(guī)預(yù)防感染，青霉素80萬單位，肌注每日2次，氨芐青霉素5g靜注。（2）根據(jù)藥敏：必要時(shí)改用先鋒霉素、丁胺卡那、滅滴靈、氧哌嗪、慶大霉素等。

3、激素：1—3天加用小劑量激素（20mg靜注）。

4、肺水腫處理：本組35例肺水腫，其中30例按常規(guī)肺水腫搶救措施的基礎(chǔ)上加用東莨菪堿，重型0.9mg/次，靜注15分鐘一次，總劑量5.48mg，極重型0.9mg，靜注5分鐘一次，總劑量不超過24mg，其中一例極重型病人在肺水腫控制后4小時(shí)再度發(fā)生肺水腫，又追加?xùn)|莨菪堿6.3mg，肺水種得到控制。另一例重型病人在肺水腫控制后第5日，因冠心病急性發(fā)作而死亡。對(duì)照組5例在入院后按常規(guī)肺水腫搶救措施未加用東莨菪堿治療入院后2小時(shí)先后死亡。

5、其他：（1）皮膚傷口處理：灼傷創(chuàng)口用654—2加滅滴靈混合液涂擦。（2）眼科處理：2—3%硼酸液沖洗，地塞米松、利福平眼藥水點(diǎn)眼，球結(jié)膜下自血注射療法。（3）口腔護(hù)理：慶大霉素8萬單位地塞米松5mg、涂擦糜爛創(chuàng)面，草珊瑚片含服。（4）呼吸道超聲霧化吸人：慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg、氨茶堿0.25、糜蛋白酶5mg加入適量生理鹽水，每3小時(shí)霧化一次，一周后改為每日3次。

篇3

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇后肺水腫;救治;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-195-02

心肺復(fù)蘇技術(shù)是急診科重要的急救技術(shù)之一。在心臟停搏患者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行醫(yī)護(hù)配合心肺復(fù)蘇技術(shù),彌補(bǔ)了徒手施救的不足,并且對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,消除施救中的疲勞,還可以節(jié)約出人員實(shí)施高級(jí)生命的維持措施[1]。心肺復(fù)蘇后肺水腫是心肺復(fù)蘇成功后一個(gè)常見的并發(fā)癥,發(fā)病訊速,搶救難度大,病死率高,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一?，F(xiàn)將我院急診科2006年1月～2009年1月收治的心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)肺水腫患者78例并取得滿意效果的資料總結(jié)分析報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者78例,其中男性61例,女性17例 ;年齡10～66歲,平均(35.0±2.6)歲。其中猝死24例,中毒16例,溺水11例,電擊傷7例,窒息4例,毒蛇咬傷12例,輸液反應(yīng)4例,均無明顯原發(fā)性心、肺疾病史。

1.2臨床表現(xiàn)

本組患者肺水腫在呼吸循環(huán)恢復(fù)后20 min~5 h內(nèi)出現(xiàn),平均為3.5 h。主要表現(xiàn)有突發(fā)性呼吸困難78例(100.00%),端坐呼吸63例(80.77%),發(fā)紺68例(87.18%),大汗淋漓55例(64.10%),心悸73例(93.59%),陣發(fā)性咳嗽52例(66.67%),咯大量白色泡沫痰49例(62.82%),咯粉紅色泡沫痰11例(14.10%),雙肺聞及中等至大量濕音69例(88.46%),雙肺布滿哮鳴音63例(80.77%),心率增快達(dá)126~138/min78例(100%),心尖區(qū)奔馬律25例(32.05%),心源性休克8例(10.26%),肺門影增粗45例(57.69%),心影擴(kuò)大24例(30.77%),66例行動(dòng)脈血?dú)夥治?均有低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓低于8.0 kPa),嚴(yán)重者出現(xiàn)頑固性低氧血癥。肺水腫癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在3~10 h,平均6.5 h。

1.3診斷依據(jù)

根據(jù)1998年中國(guó)人民總后勤部制訂《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》,本組78例均符合心肺復(fù)蘇后肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4救治方法

予常規(guī)監(jiān)測(cè)、利尿藥(呋塞米20~80 mg靜脈注射)、血管擴(kuò)張藥(硝酸甘油20~40 μg/min或硝普鈉15~75 μg/min靜脈滴注)、正性肌力藥(毛花苷丙0.2~0.6 mg稀釋后靜脈注射)或升壓藥(多巴胺4~10 μg/(kg?min)靜脈滴注)治療。78例患者全部予氣管插管人工機(jī)械通氣(氣道內(nèi)正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸)。對(duì)無禁忌證的54例患者予小劑量嗎啡3~5 mg靜脈注射,13例伴有低血壓或休克病例在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和多巴胺。

1.5護(hù)理

評(píng)估病情及護(hù)理問題,監(jiān)測(cè)生命體征,包括意識(shí)狀態(tài)、呼吸、心率、血壓、體溫、皮膚、出入量等,了解血?dú)夥治銮闆r、血電解質(zhì)檢查結(jié)果等,并做好詳細(xì)記錄。清醒患者做好心理護(hù)理;保持輸液管道暢通,根據(jù)患者生命體征情況準(zhǔn)確控制各種藥液的輸入速度,防止藥液外滲;保持呼吸道暢通,做好機(jī)械通氣的氣道護(hù)理;做好患者的生活護(hù)理。①心理護(hù)理:心肺復(fù)蘇后肺水腫患者具有恐懼心理,常出現(xiàn)焦慮、抑郁不安,感到生命受到威脅,此時(shí)護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼、安慰患者,講解心肺復(fù)蘇后肺水腫的有關(guān)知識(shí),說明本病是可以治愈的,這樣可消除患者的恐懼心理,解除患者對(duì)疾病的顧慮,讓患者以最佳的心理狀態(tài)積極地配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。②吸氧護(hù)理患者取半臥位,雙足下垂,保持呼吸道通暢,采用鼻導(dǎo)管給氧,流量4～8 L/min,持續(xù)吸入30 min后,缺氧癥狀減輕,將氧流量調(diào)至2～4 L/min,間斷吸入。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí),在濕化瓶中加入20%酒精,酒精除有抗肺泡內(nèi)的泡沫表面張力外,還能緩解支氣管痙攣,擴(kuò)張末梢血管,安定精神,有助于心肺復(fù)蘇后肺水腫的治療。

2 結(jié)果

2.1主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)改善情況

61例(78.21%)心率恢復(fù)至71~113/min, 55例(70.51%)呼吸恢復(fù)至20~25/min,51例(65.38%)血壓恢復(fù)正常(14.4~16.8/9.3~11.5 kPa)。55例復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?其中54例(98.18%)恢復(fù)正常;64例行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),其中53例恢復(fù)正常。

2.2結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

本組78例搶救成功59例(75.64%),死亡19例(24.36%)。54例應(yīng)用小劑量嗎啡靜脈注射,47例(87.04%)好轉(zhuǎn),無一例出現(xiàn)呼吸抑制。13例伴有低血壓,合用硝普鈉和多巴胺,8例(61.54%)好轉(zhuǎn),無護(hù)理并發(fā)癥。

3 討論

3.1發(fā)生機(jī)制

①神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的影響:心肺復(fù)蘇過程中的缺血再灌注所產(chǎn)生的全身性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[3],交感神經(jīng)過度興奮,內(nèi)源性兒茶酚胺的大量釋放,加上心肺復(fù)蘇過程中外源性兒茶酚胺的大量應(yīng)用,使全身皮膚毛細(xì)血管劇烈收縮,血流阻力增加,致體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi),肺循環(huán)血量劇增,心臟前后負(fù)荷劇增導(dǎo)致急性左心功能的受損,同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì),如前列腺素、組胺、緩激肽大量釋放,使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮通透性增高,可能是心肺復(fù)蘇后肺水腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)。②心源性因素的影響:再灌注后雖無不可逆性損傷,但持續(xù)性心功能不全,表現(xiàn)為心肌的頓抑,可能與再灌注后的ATP再合成減少,冠脈微循環(huán)血管痙攣或阻塞,細(xì)胞毒性損傷和鈣離子代謝紊亂有關(guān)[4]。③肺部的因素:肺是唯一有體循環(huán)和肺循環(huán)雙重血供的器官,被認(rèn)為有較強(qiáng)的耐缺氧能力,但近年來的大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)肺同樣存在缺血再灌注損傷,導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受傷,表現(xiàn)為肺血管通透性增高,肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓等[5]。④其他因素:包括胸外按壓,酸中毒,水分過多等都可能加劇肺水腫的發(fā)生。

3.2心肺復(fù)蘇后肺水腫的處理

對(duì)心肺復(fù)蘇后肺水腫的救治除了常規(guī)予以氣管插管、人工機(jī)械通氣、利尿藥、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥或升壓藥物治療外,在診療上注意以下幾點(diǎn),①改善肺通氣,糾正缺氧:在心肺復(fù)蘇后肺水腫的急診處理中,呼吸支持以維持良好的肺血氧合是治療的關(guān)鍵[6],機(jī)械通氣是必不可少的治療手段,常用A/C、PSV、SIMV+PSV等模式,同時(shí)可常規(guī)加用PEEP,但應(yīng)避免過高的PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。②積極嗎啡應(yīng)用。嗎啡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,可減少人體耗氧;降低周圍血管張力,擴(kuò)張容量血管和動(dòng)脈血管,減輕心臟前后負(fù)荷;降低呼吸頻率和深度,降低呼吸肌的氧耗;直接松弛支氣管平滑肌,改善通氣;間接增加心肌收縮力和心排血量,故嗎啡被認(rèn)為是治療心肺復(fù)蘇后肺水腫有效的藥物之一。本組54例予小劑量嗎啡,無一例出現(xiàn)呼吸抑制,且在人工通氣時(shí)是安全的,因此,應(yīng)提倡積極應(yīng)用。③聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉:在低灌流引起代謝性酸中毒時(shí),微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺不敏感而發(fā)生舒張,但微靜脈對(duì)兒茶酚胺仍敏感而發(fā)生收縮,導(dǎo)致微循環(huán)淤血。此時(shí)給予兒茶酚胺類升壓藥不但效果差,反而因微靜脈更加收縮而使微循環(huán)障礙進(jìn)一步惡化,組織缺氧進(jìn)一步加重,回心血量及心排血量進(jìn)一步減少,形成惡性循環(huán),故心肺復(fù)蘇后肺水腫伴低血壓時(shí)病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈,打斷上述惡性循環(huán),開放微循環(huán),提高心排血量,與多巴胺聯(lián)合起作用,反而使血壓升高,有利于糾正組織細(xì)胞缺氧[7]。④有效的護(hù)理配合保證上述治療措施實(shí)現(xiàn)和避免護(hù)理并發(fā)癥。本組13例伴低血壓或休克患者聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉,8例患者獲救,但應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]郁麗娜,謝俊然,段滿林.缺血再灌注損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)和預(yù)防[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2002,23:5.

[5]陳志新.中性粒細(xì)胞在肺缺血再灌注損傷中的作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2002,23:176.

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篇4

關(guān)鍵詞：急性左心功能衰竭；藥物療效觀察；護(hù)理

        急性左心功能衰竭（以下簡(jiǎn)稱急性左心衰）是心臟重癥監(jiān)護(hù)室常見的急危重癥[1]，是指急性發(fā)作的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥，多見于急性心肌梗塞或急性重癥心肌炎等所造成的心肌壞死，左室收縮功能受損，高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常使心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂[2]。具有發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高的特點(diǎn)，若診治不及時(shí)，可危及生命，現(xiàn)將急性左心衰的護(hù)理進(jìn)展報(bào)告如下：

        1臨床表現(xiàn)

        患者突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30～40次/分，呈端坐位，頻繁的咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色灰白或發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。血壓早期可一度升高，隨著病情的進(jìn)展，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診患者兩肺布滿哮鳴音和濕羅音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)[3]。

        2緊急評(píng)估

        評(píng)估患者有無氣道阻塞，有無呼吸，呼吸的頻率和程度，有無脈搏，循環(huán)是否良好，一旦發(fā)現(xiàn)氣道阻塞，呼吸異常，立即清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管。評(píng)估患者神志是否清楚，一旦呼之無反應(yīng)，無脈搏，立即予心肺復(fù)蘇，并予呼吸機(jī)應(yīng)用。

        3護(hù)理

        3.1無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后予対癥護(hù)理：

        3.1.1：立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。必要時(shí)予四肢輪流結(jié)扎,每5 min更換1次,從而減少回心血量,減輕肺部瘀血[4]。

        3.1.2氧療：予高流量氧氣吸入，可以給予20～30%的酒精濕化，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫，使氧飽和度維持在95%~98%[3]。

        3.1.3迅速建立兩條靜脈通道并保持通暢。遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。

        3.1.4進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，胸片，心臟多普勒超聲（CDFI）。并予中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

        3.1.5心理護(hù)理：急性左心衰時(shí),嚴(yán)重呼吸困難使患者煩躁不安、焦慮、恐懼,有瀕死感,加重了心臟負(fù)荷,護(hù)士除遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑外,還應(yīng)多陪伴病人,告知病人醫(yī)護(hù)人員已積極采取措施,不適癥狀會(huì)逐漸控制。

篇5

【關(guān)鍵詞】 甘露醇；眼科疾?。慌R床效果

甘露醇為脫水藥（又稱滲透性利尿藥）， 是目前眼科治療高眼壓、內(nèi)眼手術(shù)前或配合其他藥物降眼壓的首選藥物[1]。近年來， 甘露醇在臨床眼科疾病中用于控制眼壓的使用頻率越來越高， 但也常出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。本文觀察了120例眼科疾病患者使用甘露醇的臨床效果和出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)， 以便為臨床合理使用提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011～2013年期間接受臨床治療的眼科疾病患者120例， 其中男76例， 女44例。年齡21～72歲， 平均年齡（42±12）歲。

1. 2 臨床表現(xiàn) 120例患者均表現(xiàn)為急性以及進(jìn)行性視力下降， 有47例患者出現(xiàn)嘔吐癥狀， 有32例患者患眼脹痛， 患側(cè)頭痛， 鼻根酸脹， 有13例患者有結(jié)膜充血。這些患者在進(jìn)行治療前大部分表現(xiàn)為頭痛、惡心、眼脹痛、嘔吐。

1. 3 方法 120例患者按相應(yīng)劑量靜脈注射20%甘露醇注射液以降低眼壓的患者， 根據(jù)眼壓的高低結(jié)合其臨床表現(xiàn)隨時(shí)調(diào)整甘露醇的用量和間歇時(shí)間， 應(yīng)用前查腎功能， 應(yīng)用中和應(yīng)用后密切觀察患者眼壓及血壓、心率、呼吸、瞳孔、尿量的變化， 早期發(fā)現(xiàn)潛在的不良因素。在為患者靜脈滴注過程中采取積極有效的護(hù)理對(duì)策， 以避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生， 對(duì)嚴(yán)重心、腎功能不全而又必須用脫水劑者， 注意減慢點(diǎn)滴速度及正確執(zhí)行用藥劑量。多次應(yīng)用者復(fù)查腎功， 觀察有無水、電解質(zhì)失衡， 及時(shí)處理。

1. 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者經(jīng)治療后， 眼壓若降到1.47～2.79 kPa這個(gè)正常范圍， 則說明甘露醇具有臨床療效。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 眼壓變化情況 120例患者經(jīng)治療后， 由治療前的平均眼內(nèi)壓（2.93±0.52）kPa降為（1.78±0.21）kPa， 患者眼壓均處于正常范圍內(nèi)。經(jīng)t檢驗(yàn)， 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.563， P=0.023

2. 2 不良反應(yīng)情況 5例患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭；4例患者發(fā)生急性肺水腫， 表現(xiàn)為呼吸困難、咳泡沫痰；2例患者出現(xiàn)了急性顱內(nèi)高壓， 表現(xiàn)為頭暈、暈厥、視力模糊；6例患者發(fā)生低血鉀癥， 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、尿量增多；1例患者發(fā)生皮膚過敏， 表現(xiàn)為皮膚瘙癢， 局部疼痛。針對(duì)以上出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 采取相應(yīng)措施， 降低由此引起的危害。

3 討論

甘露醇是一種還原性的六碳糖， 主要應(yīng)用于眼科疾病的治療， 對(duì)于降低眼內(nèi)壓有著很好的臨床療效[2]。甘露醇作為高滲劑， 當(dāng)患者進(jìn)行靜脈注射， 玻璃體開始脫水， 并且體積也會(huì)縮小， 進(jìn)而導(dǎo)致玻璃體的內(nèi)壓和眶內(nèi)壓等同時(shí)下降， 達(dá)到降低眼壓的效果。甘露醇在眼病方面的應(yīng)用可治療各種類型的青光眼、青光眼濾過術(shù)后前房形成延遲或不全者、防止白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)后所致的高眼壓、前房積血、視網(wǎng)膜震蕩、中漿（中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變）、角膜內(nèi)皮水腫等[3]。

在使用甘露醇進(jìn)行治療的時(shí)候， 易發(fā)生某些不良反應(yīng)。對(duì)于顱內(nèi)壓的影響主要是通過對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射， 由于脫水速度比較快， 容易造成顱內(nèi)壓增高綜合征， 進(jìn)而出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、精神躁動(dòng)等癥狀， 停藥之后癥狀會(huì)迅速消失。甘露醇對(duì)于患者的心肺功能影響主要是， 在使用甘露醇之后， 血容量會(huì)增高， 進(jìn)而使循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷出現(xiàn)肺水腫、胸痛以及充血性心力衰竭等癥狀， 停藥后癥狀迅速消失。甘露醇注射液屬于高滲溶液， 靜脈給藥時(shí)會(huì)刺激局部血管， 以及滲入血管外引發(fā)組織壞死， 其還能夠提高血容量， 對(duì)心臟負(fù)荷產(chǎn)生影響， 造成損傷， 以及引發(fā)局部靜脈疼痛[4]， 因此， 必要時(shí)行中心靜脈置管可減輕這一損傷。另外， 甘露醇注射液因?yàn)榇娣艜r(shí)間長(zhǎng)或者使用時(shí)溫度低等方面因素影響， 易產(chǎn)生纖細(xì)結(jié)晶并造成靜脈血栓， 也可誘發(fā)靜脈炎。

在臨床治療時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 注意監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)， 確保用藥安全有效。在使用甘露醇治療之前， 注意評(píng)估患者的身體狀況， 對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)、尿素氮和肌酐等方面的檢查， 若有急性腎損害癥狀時(shí)要及時(shí)停藥， 對(duì)患者尿量、尿常規(guī)以及腎功能進(jìn)行檢測(cè)， 無尿或者少尿要引起注意， 預(yù)防非少尿型急性腎功能衰竭。另外， 還需要熟知甘露醇的臨床治療機(jī)理以及臨床治療作用， 嚴(yán)格掌握劑量和滴數(shù)， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 合理使用靜脈， 采取適當(dāng)防護(hù)措施， 以減輕甘露醇對(duì)局部靜脈的損傷。還要掌握甘露醇使用時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及臨床表現(xiàn)等， 以便于采用甘露醇對(duì)眼科患者進(jìn)行治療的時(shí)候有針對(duì)性的進(jìn)行使用和干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳小芬.20%甘露醇在眼科臨床應(yīng)用中的護(hù)理體會(huì).廣西中醫(yī)學(xué)院報(bào)， 2011， 14（4）：87-88.

[2] 李高亮， 韓麗英， 陶華.甘露醇治療外傷性低眼壓的療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2008， 10（20）：121-122.

[3] 楊麗珠.甘露醇在臨床眼科中的應(yīng)用.海峽藥學(xué)， 2006， 18（4）：167-168.

篇6

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；手足口?。蛔o(hù)理

[中圖分類號(hào)] R725.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0110-04

Effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease

ZOU Wei-hong1 ZENG Shu-ping2 GUO Yi1 FU Ping1 PENG Qing-ming1

1.Department of Pediatrics,Central People′s Hospital of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China;2.Jinggangshan University of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China

[Abstract] Objective To study effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease. Methods 50 cases of children with hand,foot and mouth disease in our hospital were selected and randomly divided into observation group(25 cases)and control group(25 cases).Same clinical treatment was used in two groups.In mechanical ventilation therapy,routine nursing care was used in control group,comprehensive nursing care was used in observation group.Clinical efficacy,blood gas analysis,mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in two groups was compared respectively. Results Cure rate of observation group was 92%,the mortality rate of observation group was 8%,cure rate of control group was 84%,the mortality rate of control group was 16%,with statistical difference(P＜0.05).After the treatment and nursing,PaO2 of observation group was higher than that of control group,PaCO2,HCO3-of observation group was lower than that of control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).Mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in observation group was shorter than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Respiratory support as soon as possible to provide mechanical ventilation and nursing intervention treatment,can improve the effects of children with severe hand,foot and mouth disease,improve treatment success rate and reduce the fatality rate.

[Key words] Mechanical ventilation;Hand,foot and mouth disease;Nursing care

手足口病是小兒時(shí)期較為常見的疾病，臨床共分為五期[1]：第1期（手足口出疹期）、第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）、第3期（心肺功能衰竭前期）、第4期（心肺功能衰竭期）、第5期（恢復(fù)期），其中以第3、4期為危重癥病例，病死率極高。在臨床上，早期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒病情，盡早予以患兒機(jī)械通氣治療，并配合有效的綜合護(hù)理措施是提高患兒臨床療效、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。近幾年，國(guó)內(nèi)手足口病的發(fā)病率明顯升高，重癥及危重癥病例也增多。本文主要探討機(jī)械通氣治療危重癥手足口病的效果及護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年2月～2012年2月收治的50例危重癥手足口病患兒為研究對(duì)象，均為流行期間住本院PICU的危重癥手足口病患兒，病程2～4 d；男26例，女24例；年齡＜1歲10例，1～3歲30例，3～5歲10例；主要臨床表現(xiàn)：手、足、口、臀部皮疹50例（100%），發(fā)熱50例（100%），氣促50例（100%），易驚、肢體抖動(dòng)50例（100%），心率明顯增快42例（84%），血壓升高28例（56%），嘔吐21例（42%），口唇、肢端發(fā)紺9例（18%），口吐粉紅色泡沫痰6例（12%），雙肺濕音8例（16%），意識(shí)障礙4例（8%），抽搐2例（4%）；均無心、肺、腎等疾病史，在診斷中發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出的癥狀都是手足口病危重癥的基本特征。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，即觀察組25例，對(duì)照組25例，兩組治療方法相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用綜合護(hù)理。兩組患兒的性別、年齡、病情、病程及一般體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療方法

1.2.1.1 常規(guī)治療[1]①利巴韋林10～15 mg/（kg?d）抗病毒治療；②甘露醇0.5～1.0 g/（kg?次），每4～8小時(shí)1次，20～30 min靜脈注射；③靜脈滴注丙種球蛋白，總量2 g/kg，分2 d給予；④甲潑尼龍10 mg/（kg?d），連用2～3 d后改為1～2 mg/（kg?d），維持2～3 d，采用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；⑤按照血壓和循環(huán)情況實(shí)施多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)藥物治療；⑥合理應(yīng)用抗生素。

1.2.1.2 機(jī)械通氣治療①人工機(jī)械通氣：所有病例采用經(jīng)口氣管插管建立人工氣道；機(jī)械通氣前靜脈用咪達(dá)唑侖，同時(shí)使用簡(jiǎn)易人工呼吸器進(jìn)行人工通氣，作上機(jī)前準(zhǔn)備。②參數(shù)設(shè)置：在治療中，醫(yī)療設(shè)備均使用熊牌呼吸機(jī)（BEAR CUB 750PSV），采用壓力/控制模式（A/C模式），參數(shù)設(shè)置參考相關(guān)文獻(xiàn)及原衛(wèi)生部專家共識(shí)[2-3]，吸入氧濃度（FiO2）為60%～100%，呼吸頻率（f）為20～40/min，吸呼比（I∶E）為1∶（1.5～2.0），潮氣量（VT）為6～8 ml/kg，吸氣峰壓（PIP）為20～30 cmH2O，呼氣末壓力（PEEP）為6～12 cmH2O，呼吸機(jī)輔助通氣后30 min復(fù)查血?dú)猓鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果再調(diào)整參數(shù)設(shè)置。每2小時(shí)記錄患兒體溫、呼吸、心率、血壓、SpO2，每8小時(shí)查血?dú)?次，逐步調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，以采用最低條件使動(dòng)脈血?dú)饩S持在正常范圍，直至撤機(jī)[2]。③撤機(jī)、拔管：患兒在肺水腫控制中表現(xiàn)出正常的血?dú)馑?，具備清晰的意識(shí)，能夠進(jìn)行自主呼吸，此時(shí)采用了脫機(jī)，脫機(jī)主要是將原來A/C模式轉(zhuǎn)換到SIMV模式，然后撤機(jī)，撤機(jī)后帶管檢查患兒的表現(xiàn)，若在2 h內(nèi)各個(gè)參數(shù)均顯示正常就可以拔管[3]。

1.2.2 臨床護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用機(jī)械通氣護(hù)理（即綜合護(hù)理）。

1.2.2.1 常規(guī)護(hù)理①消毒隔離：一旦診斷立即隔離，體溫表一人一用一消毒；病房保持通風(fēng)，病房2次/d紫外線照射進(jìn)行空氣消毒，每次照射消毒45 min；每日用1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭物品2次；被服、床單按丙類傳染病用物進(jìn)行消毒殺菌；在采取護(hù)理過程中，針對(duì)各個(gè)患兒進(jìn)行操作需要雙手消毒，查房過程中也要注意消毒，尤其是使用的各種檢測(cè)設(shè)備，避免患兒間相互感染。②口腔護(hù)理：手足口病患兒大多有口腔內(nèi)皮疹伴口腔疼痛，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理；每日用生理鹽水清潔口腔2次，并用康復(fù)新液、蒙脫石散等藥物涂布口腔，有助減輕疼痛，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)，防止口腔細(xì)菌滋生。③皮膚護(hù)理：保持衣服、床鋪清潔及干燥，被汗液、尿液等浸濕時(shí)及時(shí)更換，尿布應(yīng)柔軟，并勤于更換；每日清潔皮膚，動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚，以保持皮膚清潔衛(wèi)生；每2～3小時(shí)更換1次，防止壓瘡發(fā)生；及時(shí)修剪患兒指甲，避免抓傷皮膚及抓破皮疹繼發(fā)感染；有部分患兒不能完全閉合眼睛，用凡士林紗布覆蓋眼睛，防止角膜炎。④發(fā)熱護(hù)理：50例患兒中都有發(fā)熱表現(xiàn)，有10例患兒出現(xiàn)高溫，持續(xù)高溫時(shí)間為3 d左右，且定期進(jìn)行溫度檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予退熱藥物退熱；給予溫水擦浴、冰袋冷敷頭部及大血管處等物理降溫，體溫大多下降，但仍有4例持續(xù)高熱不退。⑤用藥護(hù)理：用藥過程中嚴(yán)格觀察有無不良反應(yīng)，使用血管活性藥物24 h靜脈泵入過程密切觀察患兒血壓的變化；24 h持續(xù)補(bǔ)液及使用利尿藥過程中準(zhǔn)確記錄出入量；靜脈推注甘露醇時(shí)需15～20 min推入，注意觀察皮膚有無滲出、腫脹，防止皮膚發(fā)生壞死[4]。⑥尿管及胃管護(hù)理：患兒給予機(jī)械通氣后常規(guī)給予胃管和留置尿管，以便于準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，并根據(jù)出入量情況給予相應(yīng)處置；留置尿管期間做好尿管護(hù)理，每天使用碘伏或氯己定常規(guī)消毒2～3次，防止尿路感染；在機(jī)械通氣過程中，患兒易發(fā)生腹脹，但本組病例均給予胃管，未見腹脹。

1.2.2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理①氣管插管護(hù)理：患兒均采用經(jīng)口氣管插管，用“工”字型膠布固定氣管導(dǎo)管，選用適當(dāng)?shù)难缐|，比導(dǎo)管要粗，避免患者將導(dǎo)管咬扁，保證氣道通暢；氣囊充氣要合適，應(yīng)定時(shí)放氣，一般每隔2 h將氣囊放氣5～10 min，以解除局部黏膜壓力，防止氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死；每隔3～4 h將套囊的氣體放3～5 min，放氣前應(yīng)先吸凈口腔、咽部分泌物，放氣后套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸引，重新充氣壓力10～20 mm Hg即可[5]。②做好氣道濕化：濕化液需要采用無菌注射用水，其中需要控制溫度在35℃左右，并且針對(duì)存在黏稠痰液患兒給予生理鹽水吸入，從而達(dá)到稀釋痰液的目的。③吸痰護(hù)理：手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)宜少吸痰，尤其是機(jī)械通氣的早期，氣道出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時(shí)吸痰，粉紅色泡沫痰越多，肺部出血越多；插管可能引起呼吸道黏膜受損，從而出現(xiàn)個(gè)體防御能力下降，必須進(jìn)行無菌化處理，對(duì)操作前的行為進(jìn)行檢查；在檢查中需要詳細(xì)記錄患者的狀況，主要包括：呼吸音、氣道壓力、痰鳴音等；在吸痰前，向氣道內(nèi)滴注無菌生理鹽水0.5～1.0 ml以濕化氣道[6]；在吸痰插管選擇中要采用軟管、尺寸符合要求；需要注意吸痰動(dòng)作力度，避免出現(xiàn)吸力太大超過患兒承受能力，嚴(yán)禁進(jìn)行上下提插，應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)退出吸管，且需要按照先氣管后口腔順序進(jìn)行操作；在進(jìn)行吸痰操作前后必須進(jìn)行供氧，并且檢查患兒的各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)。④呼吸機(jī)管道的管理：在使用濕化和呼吸機(jī)管道前要按照規(guī)范進(jìn)行無菌操作，并且以無菌注射用水作為濕化液，定期進(jìn)行更換，濕度保持在65%左右，3 d內(nèi)進(jìn)行定期的管道消毒；還要準(zhǔn)備復(fù)蘇囊消毒，在整個(gè)過程嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性用物[7]。⑤密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，觀察人機(jī)對(duì)抗情況：人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣中最為常見的問題之一，人機(jī)對(duì)抗除增加氧耗、加重缺氧、增加循環(huán)負(fù)荷外，還會(huì)導(dǎo)致氣壓傷，嚴(yán)重時(shí)危及生命[8]；本資料中16例因氣道分泌物過多致人機(jī)對(duì)抗，經(jīng)及時(shí)吸痰解除人機(jī)對(duì)抗；9例因氣管導(dǎo)管位置移位致人機(jī)對(duì)抗，經(jīng)適當(dāng)退管解除人機(jī)對(duì)抗；8例因咪達(dá)唑侖劑量低，經(jīng)加大劑量后解除人機(jī)對(duì)抗；8例呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，6例呼吸機(jī)管道漏氣，3例呼吸機(jī)連接管路漏水，經(jīng)重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、及時(shí)清除管道回路的積水及更換呼吸機(jī)管道及時(shí)解除人機(jī)對(duì)抗。⑥撤機(jī)前后的護(hù)理：需要關(guān)注的指標(biāo)主要包括吸痰耐受、咳嗽反射、患兒生命體征、自主呼吸；撤機(jī)前后禁食6～8 h，準(zhǔn)備好喉鏡、氣管導(dǎo)管、搶救藥品、復(fù)蘇囊、氧氣、吸痰管；撤機(jī)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，給予生理鹽水5 ml+腎上腺素0.5～1.0 mg+地塞米松5 mg霧化，減輕喉頭水腫，保持氣道通暢。⑦拔管護(hù)理：需要嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，拔管前盡可能吸除氣管和口腔痰液，放出氣囊內(nèi)氣體，拔除氣管插管，立即給予面罩吸氧5～6 L/min，地塞米松霧化吸入，防止喉頭水腫。

1.3 觀察指標(biāo)

于患兒治療及護(hù)理后，評(píng)價(jià)兩組的臨床療效，監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)兩組的血?dú)夥治鲋笜?biāo)：氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3-）[9]及兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、胸部X線片改善時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組25例患兒中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率為92%，死亡率為8%；對(duì)照組25例患兒中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率為84%，死亡率為16%；觀察組的痊愈率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

觀察組治療及護(hù)理后的PaO2高于對(duì)照組，PaCO2和HCO3-低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（x±s）

與對(duì)照組治療及護(hù)理后比較，*P＜0.05

2.3 兩組相關(guān)臨床治療指標(biāo)的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、胸部X線片改善時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組相關(guān)臨床治療指標(biāo)的比較（d，x±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

3 討論

針對(duì)危重癥手足口病患兒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察患兒肢體有無抖動(dòng)、瞳孔變化、嘔吐、血糖、精神狀態(tài)和末梢循環(huán)等情況，有無抽搐；一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、肢體抖動(dòng)明顯、心率增快、高血壓、高血糖，甚至出現(xiàn)抽搐、呼吸急促、肺部濕音、意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)生，同時(shí)將其轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，同時(shí)做好上機(jī)前準(zhǔn)備工作以爭(zhēng)取救治時(shí)間。①呼吸機(jī)準(zhǔn)備：連接模肺，調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)；②物品準(zhǔn)備：膠布、痰管、吸痰器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、氧氣、復(fù)蘇囊等；③患兒準(zhǔn)備：擺好開放氣道，吸引器處于備用狀態(tài)、連接好簡(jiǎn)易復(fù)蘇器，以備必要時(shí)正壓通氣[10]。

危重癥手足口病大多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的臨床表現(xiàn)，并且神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是危重癥手足口病的主要死因[11-12]。本研究結(jié)果顯示，6例患兒處于明顯肺水腫期，均有口吐粉紅色泡沫痰、雙肺明顯濕音，雖積極搶救治療，但其中4例死亡，2例放棄搶救治療；其余44例雖無神經(jīng)源性肺水腫的典型表現(xiàn)，也積極行氣管插管予機(jī)械通氣，由于呼吸機(jī)提供較高的持續(xù)氣道正壓，提高平均肺泡壓，使肺毛細(xì)血管跨壁壓力差減小，可促進(jìn)肺水腫液回到毛細(xì)血管中，減少肺滲出，減輕肺循環(huán)負(fù)荷，往往能逆轉(zhuǎn)肺水腫的進(jìn)程。

針對(duì)手足口病要進(jìn)行早期判斷，及時(shí)治療，能夠判別重癥患者，針對(duì)相應(yīng)患兒提供呼吸支持機(jī)械通氣，且要注重采用綜合護(hù)理干預(yù)，能在一定程度上提高手足口病的康復(fù)率。

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篇7

1臨床資料

2010年7月—2012年10月在本科住院的33例急性腎功能衰竭患者中，均符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男18例，女15例；年齡36～75歲，平均53歲；病程7～29天，平均15.8天。主要臨床表現(xiàn)有少尿、無尿、尿毒癥、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、代謝性酸中毒。

2病情觀察與護(hù)理措施

2.1生命體征的觀察與護(hù)理

（1）密切觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量及體重的變化。（2）對(duì)需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量的患者，準(zhǔn)確記錄24h出入量，發(fā)現(xiàn)尿量急劇減少時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）特別是血壓的變化，注意觀察有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，甚至神志不清、抽搐等高血壓腦病的表現(xiàn)。對(duì)于血壓特別高的患者，應(yīng)給予24h血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)整降壓藥物的劑量，告知患者絕對(duì)臥床休息，保持良好的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，按時(shí)服藥，給予低鹽飲食，以免加重腎臟的負(fù)擔(dān)。因?yàn)槟I功能衰竭時(shí)降壓藥物易在體內(nèi)蓄積，防止降壓過快過低，影響腎臟血液灌注，加重腎衰。（4）觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化，如出現(xiàn)深大呼吸，提示代謝性酸中毒。同時(shí)注意觀察嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并通知醫(yī)生，積極配合搶救，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2少尿期的觀察與護(hù)理

2.2.1少尿期的觀察

（1）密切觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)的變化。少尿是本病的先兆，在發(fā)病24～48h內(nèi)，應(yīng)每小時(shí)測(cè)定尿量和尿比重1次，以準(zhǔn)確反映腎功能的動(dòng)態(tài)，提供治療依據(jù)[2]。神志不清者留置導(dǎo)尿管，根據(jù)尿量可判斷腎臟供血情況。（2）嚴(yán)密觀察病情變化。早期發(fā)現(xiàn)心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。急性腎功能衰竭易并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如尿毒癥、高鉀血癥、高磷低鈣血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、水中毒（全身水腫、腦水腫、肺水腫）等。（3）準(zhǔn)確記錄出入量。按病人排出量來決定攝入量，液體要嚴(yán)格控制，一般成人每日控制在1000ml以內(nèi)，滴數(shù)根據(jù)血壓的高低來調(diào)節(jié)，以防止心衰及肺水腫。（4）保證液體和血液輸入。對(duì)貧血及出血病人，按醫(yī)囑做好擴(kuò)容、輸血，建立兩條以上靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液量、滴數(shù)及輸血反應(yīng)，條件許可時(shí)，可采用血液透析[3]。少尿期一般持續(xù)5～7天，有時(shí)可達(dá)10～14天。

2.2.2少尿期的護(hù)理措施

（1）遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，急性期絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、清潔，舒適，生活需要由護(hù)理人員協(xié)助?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后給予二級(jí)護(hù)理。（2）少尿期必須嚴(yán)格控制液體入量。以量出為入，最好以口服為主，不能口服者需由靜脈輸入，補(bǔ)液原則為：“量出為入，寧少勿多”[4]，速度宜慢。（3）少尿期的飲食：既要限制出入量又要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，原則上應(yīng)給予低容量、低鉀、低鈉、高熱量、高糖、高維生素及適當(dāng)?shù)膬?yōu)質(zhì)低蛋白飲食，嚴(yán)格控制含鉀的食物或水果攝入。（4）禁用鉀鹽，禁輸陳舊血。（5）少尿期由于水腫、皮膚血液循環(huán)發(fā)生障礙、營(yíng)養(yǎng)差、抵抗力低，加之體內(nèi)積累的代謝產(chǎn)物要經(jīng)皮膚排泄，這樣就有可能引起皮膚完整性受損，因此保持皮膚清潔可促進(jìn)廢物排泄，亦可促進(jìn)血液循環(huán)。這就要求護(hù)理人員應(yīng)做到“六勤”—勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤觀察，翻身時(shí)避免拖、拉，定時(shí)更換床單，保持床鋪平整、清潔、干燥，防止壓瘡的發(fā)生，并叩擊背部以免發(fā)生墜積性肺炎。（6）少尿、無尿期的病人口腔易生長(zhǎng)霉菌，每日三餐前后要用等滲鹽水漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理既可增進(jìn)飲食，又可以保持口腔的清潔、濕潤(rùn)，防止口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，口腔黏膜糜爛時(shí)可用1%的龍膽紫擦。（7）做好血液透析的準(zhǔn)備工作。

2.3多尿期的觀察與護(hù)理

2.3.1多尿期的觀察

多尿期的病人并未脫離危險(xiǎn)，此期雖然患者一般狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，水腫消退，血壓漸降，血尿素氮、鉀等濃度降低，但多尿期腎小管尚未完全恢復(fù)正常，此期最易發(fā)生感染、心律失常、低血壓和上消化道出血，所以要繼續(xù)嚴(yán)格記錄出入量，密切注意水電解質(zhì)平衡，密切注意觀察血鉀、血鈉以及血壓的變化，避免低鉀血癥、低鈉血癥的出現(xiàn)。若尿量大于1500ml/d時(shí)，可根據(jù)血鉀水平給予氯化鉀補(bǔ)充，1g每日3次，以口服為主，可口服氯化鈉或氯化鉀；若尿量在3000～4000ml/d以上，則應(yīng)從靜脈補(bǔ)充，補(bǔ)給量應(yīng)少于尿量，一般為其1/2～2/3，因?yàn)檫^多的補(bǔ)液使多尿期延長(zhǎng)，此期通常持續(xù)1～3周[5]。

2.3.2多尿期的護(hù)理措施

（1）觀察血壓及精神狀態(tài)，因大量利尿可致患者發(fā)生脫水、虛脫、低鈉及低鉀血癥，根據(jù)24h排出尿量進(jìn)行補(bǔ)充。（2）準(zhǔn)確記錄出入量，特別要準(zhǔn)確記錄尿量。根據(jù)尿量適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，補(bǔ)給量應(yīng)少于尿量，大致相當(dāng)于尿量的1/2～2/3，包括鈉鹽、鉀鹽等，防止出現(xiàn)低鉀血癥和低鈉血癥。（3）多尿期的飲食：給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物，可讓患者補(bǔ)充適量的含鉀、鈉的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以保證組織的需要。（4）做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染發(fā)生，以安靜臥床休息為主。上述病例通過給予以上護(hù)理措施后，患者病情好轉(zhuǎn)，取得了非常好的臨床效果。

2.4恢復(fù)期的觀察與護(hù)理

2.4.1恢復(fù)期的觀察

恢復(fù)期應(yīng)注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查腎功能。

2.4.2恢復(fù)期的護(hù)理措施

（1）患者進(jìn)入恢復(fù)期，應(yīng)鼓勵(lì)患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)，防止出現(xiàn)肌肉無力現(xiàn)象，同時(shí)可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感冒和其他感染。（2）恢復(fù)期的飲食：恢復(fù)期要特別注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，禁食或少食對(duì)腎功能有害的食物（大蒜、韭菜、辣椒、咸菜、香腸、扁豆、豆腐、豬肝、豬腎等），以調(diào)理體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，加速體內(nèi)修復(fù)過程。（3）避免使用對(duì)腎臟有害的藥物，無醫(yī)生、護(hù)士指導(dǎo)勿亂用藥，以免加重腎臟的負(fù)擔(dān) 。（4）注意保暖，避免勞累，預(yù)防感冒。（5）因恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)告知患者和家屬要有充分的思想準(zhǔn)備，定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能。

2.5心理護(hù)理

急性腎功能衰竭患者無論進(jìn)入哪一期，及時(shí)做好心理護(hù)理是至關(guān)重要的。一般急性腎功能衰竭患者對(duì)病情不太了解，思轉(zhuǎn)自dylw.net想負(fù)擔(dān)重，情緒不穩(wěn)定，這就要求我們醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者接觸，了解每個(gè)患者的個(gè)性特征，針對(duì)不同的病情、文化背景、社會(huì)生活差異來制訂不同的治療方案和健康教育計(jì)劃。鼓勵(lì)關(guān)心病人，耐心細(xì)致地講解，讓患者了解自己所患疾病的病情，解除思想顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其安心地接受治療。

2.6血液透析的護(hù)理

血液透析可清除水、鈉潴留，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，預(yù)防腦水腫、肺水腫、高血鉀、酸中毒等并發(fā)癥。但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：患者少尿或無尿2天以上，尿毒癥臨床表現(xiàn)伴水、鈉潴留，腦水腫先兆者，血鉀>6.5mmol/L，肌酐>707μmol/L應(yīng)盡早采取透析。透析后嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)測(cè)血壓，透析前后測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入液量，保持24h內(nèi)出入平衡。注意置管處有無出血情況，穿刺部位有無滲血及血腫，同時(shí)要注意繼發(fā)感染。

3結(jié)果

上述病例通過采取以上措施后，取得了滿意的臨床效果，臨床治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，遷延為慢性腎衰1例。

4討論

經(jīng)資料分析，ARF患者男性多于女性，老年人發(fā)病率高，因老年人腎臟功能減退，且往往易患心、腦血管疾病等，常常用藥物聯(lián)合治療，使老人患ARF的危險(xiǎn)性增高；中年人工作、家庭生活負(fù)擔(dān)重，容易造成外傷、中毒、感染等；既往有腎臟病者，腎臟對(duì)外來應(yīng)激能力差，易導(dǎo)致腎小管缺血，易發(fā)生ARF?？傊?，由于ARF發(fā)病急，進(jìn)展快，病因不同，危險(xiǎn)性大，若觀察不準(zhǔn)確、搶救不及時(shí)、護(hù)理措施不得當(dāng)，將會(huì)給患者帶來終身遺憾。反之，其生存率極高。由此可見，做好對(duì)急性腎功能衰竭分期觀察與護(hù)理是極其重要的，這對(duì)提高治愈率，降低病死率起到積極作用。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 重度； 硫酸二甲酯； 吸入性中毒； 救治

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.35.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0138-03

硫酸二甲酯是一種無色略有洋蔥氣味的油狀液體，在化工行業(yè)中作為甲基化原料，主要用于制藥、染料、香料等工業(yè)，有報(bào)道其作用與芥子氣相似，急性毒性類似光氣，比氯氣大15倍，屬高毒類，易揮發(fā)和強(qiáng)烈刺激性[1]。硫酸二甲酯中毒主要經(jīng)呼吸道吸入，表現(xiàn)為氣道吸入性損傷和中毒性肺水腫，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），也可直接接觸皮膚和眼結(jié)膜造成灼傷。查閱近期文獻(xiàn)，雖有少量報(bào)道，但對(duì)出現(xiàn)重度吸入性氣道損傷報(bào)道不多。本文分析和總結(jié)4例硫酸二甲酯重度吸入性中毒患者臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例介紹

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2011年6月、7月及2015年2月收治的4例重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者。其中男3例，女1例，年齡33～54歲，平均41歲。均因工作中不當(dāng)作業(yè)或誤操作，其中2例為工作時(shí)，儲(chǔ)有硫酸二甲酯原料泄漏掉入蓄水池；另2例為收廢品的夫婦，其在切割儲(chǔ)有硫酸二甲酯的廢舊桶后用水槍沖洗，均導(dǎo)致大量硫酸二甲酯煙霧吸入導(dǎo)致中毒，均于吸入后5～6 h入院。

1.2 臨床特征

4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，在吸入后半小時(shí)即出現(xiàn)相應(yīng)的刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、咳痰、流涕、流淚、眼結(jié)膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適，視物模糊等。所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)胸悶、氣急，聲嘶，有2例甚至不能發(fā)聲，呼吸困難及脈氧下降。所有病例均出現(xiàn)口唇發(fā)紺，雙肺聽診均呼吸音粗糙，聞及較多干、濕音。2例喉鏡檢查見咽部充血水腫，咽后壁腫脹，會(huì)厭水腫。4例患者在建立人工氣道后行纖維支夤芫導(dǎo)觳椋1例表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血水腫，其余3例均為氣管、支氣管黏膜廣泛糜爛，附有壞死組織，部分脫落，支氣管開口黏膜水腫增厚，管腔狹窄等重度呼吸道損傷表現(xiàn)，見表1。

4例患者在入院后測(cè)血氧飽和度（SpO2）在83%～91%，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2

1.3 臨床診斷

《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒呼吸系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 73-2009）診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性氣管-支氣管炎；（2）呈哮喘樣發(fā)作；（3）1～2度喉阻塞。中度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性支氣管肺炎；（2）急性吸入性肺炎；（3）急性間質(zhì)性肺水腫；（4）3度喉阻塞。重度中毒，凡具有以下之一者：（1）肺泡性肺水腫；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（3）并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫；（4）4度喉阻塞；（5）猝死。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)4例患者均為重度中毒。

1.4 治療

患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)呼吸道水腫及脈氧下降，甚至嚴(yán)重呼吸衰竭。需立即收入重癥ICU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，臥床休息。

低氧血癥、中毒性肺水腫及ARDS治療。血?dú)馓崾镜脱跹Y，立即予氣管插管，通暢氣道，并予PEEP減少肺部滲出，防止肺泡萎陷。盡早短期足量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，4例均給予甲基強(qiáng)的松龍160～240 mg/d，使用3～5 d后，氧合改善、肺部水腫吸收后及時(shí)停用。所用患者均在5 d左右中毒性肺水腫好轉(zhuǎn)。

眼部受污染時(shí)給予局部生理鹽水或清水沖洗眼，再用5～10%的碳酸氫鈉沖洗及眼藥水滴眼，所有患者眼部損傷經(jīng)及時(shí)沖洗和含抗生素、激素眼藥水滴眼治療后在5～7 d后好轉(zhuǎn)，未有視力下降和角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

加強(qiáng)氣道管理。氣管插管建立后盡早予纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估氣道損傷程度，3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道嚴(yán)重?fù)p傷后分別在插管后第2天和第3天予氣管切開治療。在人工氣道維持期間，盡量維持淺鎮(zhèn)靜，保留患者嗆咳能力，3例患者均在吸入損傷后第3天開始出現(xiàn)氣管壞死脫落組織，均順利嗆出，其中病例3自行嗆咳出多塊長(zhǎng)約8 cm長(zhǎng)膜狀組織，并且在住院19 d出現(xiàn)氣道脫落物致嚴(yán)重氣道梗阻窒息癥狀，均及時(shí)搶救治療后好轉(zhuǎn)。按照VAP預(yù)防指南，制定VAP集束化管理策略。3例長(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道均出現(xiàn)了人工氣道相關(guān)性肺炎，且以耐藥菌為主，需加強(qiáng)氣道護(hù)理。

其他綜合治療。包括霧化吸入、抗感染、支氣管解痙、祛痰、止咳及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)格控制血糖，后期需反復(fù)送檢分泌物行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用敏感抗生素，盡早鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

心理護(hù)理?；颊咭驀?yán)重氣道損傷，住院周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道，給予必要的心理護(hù)理和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，防止譫妄，以消除患者和家屬緊張、恐懼、情緒焦慮及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心等。

1.5 臨床轉(zhuǎn)歸

4例患者在及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU后予有創(chuàng)機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、PEEP等綜合治療，4～5 d即氧合改善，肺部滲出明顯吸收，在5～6 d均成功脫機(jī)。病例2因氣道損傷較輕，予第6天順利拔除經(jīng)口氣管插管，其余3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道嚴(yán)重?fù)p傷后均予早期氣管切開治療。所有患者眼部損傷經(jīng)及時(shí)沖洗和含抗生素、激素眼藥水治療后約5～7 d后好轉(zhuǎn)，未有視力下降和角膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)治療1周后復(fù)查正常。經(jīng)反復(fù)氣管鏡檢查評(píng)估和指導(dǎo)治療，3例重度氣道損傷患者在持續(xù)ICU治療第19、28、20天均成功拔除人工獾潰其中病例3在住院第19天出現(xiàn)因氣道異物導(dǎo)致窒息經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。4例患者均順利康復(fù)出院。出院前行肺部CT無嚴(yán)重異常，氣道三維CT檢查未見狹窄，肺功能檢查僅病例3輕度肺功能下降。隨訪期間無運(yùn)動(dòng)耐力受損。

2 討論

硫酸二甲酯中毒機(jī)制目前尚不完全明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其毒性作用為抑制機(jī)體氧化還原酶系統(tǒng)的反應(yīng)，影響甲基化過程，水解后產(chǎn)生甲醇、硫酸及硫酸氫甲酯而引起毒作用，主要引起呼吸系統(tǒng)和眼損害，還可引起心、肝、腎等器官損害。大量吸入硫酸二甲酯，其水解產(chǎn)生的硫酸對(duì)局部黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，引起呼吸道炎癥和肺水腫[1-3]。硫酸二甲酯吸入后可直接損傷肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管壁通透性增加，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，活性降低，肺泡萎陷。從而導(dǎo)致肺間質(zhì)或肺泡水腫，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)呼吸衰竭[4]。

硫酸二甲酯吸入性損傷主要表現(xiàn)為上呼吸道刺激癥狀及氣管、支氣管炎，重者迅速進(jìn)展為中毒性肺水腫甚至嚴(yán)重ARDS，并且存在嚴(yán)重氣道水腫和氣道損傷。急性中毒潛伏期極短，文獻(xiàn)[5]報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道1～8 h，與此處觀察數(shù)據(jù)較相近，4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發(fā)病迅速，在吸入后0.5 h即出現(xiàn)相應(yīng)的刺激反應(yīng)，陣發(fā)性咳嗽、咳痰、流涕、羞明、流淚、眼結(jié)膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適、視物模糊等。所有病例均在5～6 h達(dá)高峰，出現(xiàn)胸悶、氣急、聲嘶，有2例甚至不能發(fā)聲，呼吸困難及脈氧下降，甚至嚴(yán)重呼吸衰竭。本組4例患者在入院時(shí)已存在呼吸衰竭和肺水腫表現(xiàn)。經(jīng)喉鏡和纖維支氣管鏡檢查所有病例均出現(xiàn)了嚴(yán)重氣道水腫和氣道損傷。國(guó)內(nèi)黃宇等[6]報(bào)道5例吸入硫酸二甲酯致呼吸道損傷，均短時(shí)間內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀及嚴(yán)重氣道水腫。氣管鏡下見氣管內(nèi)黏膜腫脹較劇，并有白色假膜覆蓋，阻塞部分支氣管，導(dǎo)致肺不張、氣道出血及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。與此次報(bào)道一致，3例患者均多次出現(xiàn)脈氧下降，經(jīng)及時(shí)清理后，病情改善。

因此早期搶救重點(diǎn)是迅速通暢氣道，糾正低氧和肺水腫是搶救生命的關(guān)鍵。本組4例患者均在出現(xiàn)呼吸道水腫及呼吸衰竭后立即轉(zhuǎn)入ICU予氣管插管機(jī)械通氣治療。腎上腺糖皮質(zhì)激素可起到抗炎、抗過敏、降低肺泡滲出和毛細(xì)血管通透性的作用，是治療化學(xué)性中毒性肺水腫的重要藥物。藥物霧化吸入，如布地奈德，可以緩解支氣管痙攣水腫，改善通氣，對(duì)緩解病情也有重要作用。機(jī)械通氣，呼吸末正壓通氣是治療肺水腫的關(guān)鍵治療措施，通過正壓通氣，可擴(kuò)張塌陷的肺組織，糾正通氣/血流比例失調(diào)。

硫酸二甲酯導(dǎo)致的氣道損害，時(shí)間較長(zhǎng)，如處理不善，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。3例患者均氣管切開，人工氣道留置時(shí)間均較長(zhǎng)，并反復(fù)出現(xiàn)氣道壞死脫落物導(dǎo)致氣管或支氣管的阻塞、肺不張，甚至窒息。有報(bào)道稱硫酸二甲酯吸入性中毒嚴(yán)重時(shí)可氣管、支氣管上皮細(xì)胞壞死，甚至穿破導(dǎo)致氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫[3]。纖維支氣管鏡檢查在硫酸二甲酯導(dǎo)致的吸入性中毒中有重要的意義，可以幫助早期判斷損傷程度，并及時(shí)予沖洗清理脫落的壞死組織及痰液，有效控制肺部感染。3例嚴(yán)重氣道損傷患者均反復(fù)多次在氣管鏡的檢查和治療后好轉(zhuǎn)，氣管損傷修復(fù)，順利拔除人工氣道，康復(fù)出院。

患者因氣道損傷，氣管敏感性增加，頻繁咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致血壓增高，氣道出血，需適當(dāng)予鎮(zhèn)靜、止咳治療，予右美托嘧啶維持淺鎮(zhèn)靜，降低氣道激惹，同時(shí)又不影響嗆咳能力，患者多次自行嗆出多塊壞死組織?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間留置人工氣道，并留住ICU病房，予鎮(zhèn)靜治療也有助于降低譫妄發(fā)生。

本組病例主要為眼和呼吸道損傷及中毒性肺水腫，僅有2例病程中出現(xiàn)輕度肝功能損害，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)?；颊弑O(jiān)測(cè)凝血、CRP、PCT均正常，提示硫酸二甲酯吸入性中毒主要以局部反應(yīng)為主，未見有全身?yè)p害。

綜上所述，對(duì)重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡早通暢氣道，早期足量、短程使用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)低氧血癥、肺水腫則給予氣管插管機(jī)械通氣。對(duì)于而最突出的是氣道吸入性損傷，應(yīng)早期予氣管切開治療，便于呼吸道管理，并定期予纖維支氣管鏡評(píng)估和指導(dǎo)治療，患者經(jīng)ICU綜合治療后預(yù)后較好，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[2] WHO.Environmental Health Criteria 48：Dimethyl sulfate[S].Geneva：WHO，1985：40.

[3]李遠(yuǎn)建，陳靜，陳家慶，等.硫酸（二）甲酯氣體致群體性中毒的緊急救治[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2（5）：876-878.

[4]魏海龍，李利瓊，陳丹，等.硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫四例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015，14（1）：88-90.

[5]黃斌強(qiáng).急性硫酸二甲酯中毒26例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（2）：2080.

篇9

【關(guān)鍵詞】 妊娠；高血壓；綜合征；產(chǎn)婦；護(hù)理措施

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0872-01

妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征），是孕產(chǎn)婦特有的常見的疾病，主要產(chǎn)生于妊娠20W以后，主要臨床表現(xiàn)有高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷，是一種會(huì)嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命安全的疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病之一。因此，做好孕產(chǎn)婦特別是妊娠高血壓綜合征孕產(chǎn)婦的臨床觀察和護(hù)理非常重要，可確保孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，降低病死率。我院婦產(chǎn)科2010年至2011年期間共收治20例妊娠高血壓綜合征孕產(chǎn)婦，對(duì)所有產(chǎn)婦均進(jìn)行全產(chǎn)程監(jiān)測(cè)并采取了多項(xiàng)有效的綜合護(hù)理措施，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科2010年至2011年期間共收治了20例妊娠高血壓綜合征孕產(chǎn)婦，所有孕產(chǎn)婦均在我院定期產(chǎn)前健康檢查，年齡21-36歲，平均（25.3±1.2）歲；孕齡35-40W，平均（38.6±1.3）W；根據(jù)《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》第4版對(duì)妊高征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)20例妊高征患者進(jìn)行分級(jí)，輕度妊高征血壓輕度升高，輕度水腫和（或）蛋白尿；中度妊高征血壓是150-160/100mmHg，尿蛋白（+）；重度妊高征血壓≥160/110 mmHg，尿蛋白（++-++++），同時(shí)伴有不同程度水腫，輕、中、重度妊高征分別為15例、4例、1例。血壓140-200/90-120 mmHg，其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。雙胞胎2例，先兆子癇12例，產(chǎn)前子癇2例，待產(chǎn)過程有胎心異常6例，羊水污染1例；新生兒窒息3例，低體重胎兒4例，其中順產(chǎn)3例，產(chǎn)鉗2例，剖宮產(chǎn)術(shù)15例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)20例妊高征產(chǎn)婦有針對(duì)性的給予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、地西泮鎮(zhèn)靜、適量擴(kuò)容及呋塞米適當(dāng)利尿等對(duì)癥治療。

1.2.2 本組20例妊高征孕產(chǎn)婦均進(jìn)行全產(chǎn)程臨床監(jiān)測(cè)并給予心理護(hù)理、水腫護(hù)理、藥物護(hù)理、子癇護(hù)理及健康教育等多種有效護(hù)理措施。

2 結(jié) 果

20例孕產(chǎn)婦經(jīng)全產(chǎn)程臨床監(jiān)測(cè)和給予心理護(hù)理、水腫護(hù)理、藥物護(hù)理、子癇護(hù)理及健康教育等多種有效護(hù)理措施后，母嬰平安，均痊愈出院。

3 討 論

3.1 護(hù)理措施

3.1.1 心理護(hù)理 孕產(chǎn)婦入院后護(hù)理人員應(yīng)熱情細(xì)心接待，主動(dòng)講解醫(yī)院及病房的各項(xiàng)設(shè)施使用方法及環(huán)境狀況，耐心細(xì)致與患者及家屬交流，溝通語(yǔ)言要溫和、面帶答容，詳細(xì)講解妊高征基本知識(shí)，認(rèn)真回答患者提出的任何關(guān)于妊高征疾病疑問，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員親切感，消除緊張情緒和對(duì)治療的排斥心理，幫助其消除思想顧慮，提高戰(zhàn)勝疾病的自信心。多向患者介紹以往在我院救治的同類病例及經(jīng)過正確治療后母嬰均健康出院的治療經(jīng)過。通過有效的正確心理護(hù)理疏導(dǎo)，可提高患者積極配合治療的主觀能動(dòng)性，改善醫(yī)患關(guān)系，提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的人性化護(hù)理效果。

3.1.2 水腫護(hù)理 每個(gè)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)水腫程度各不相同，要針對(duì)不同的情況采取不同的護(hù)理方法。對(duì)輕度蛋白尿的妊高征產(chǎn)婦，要進(jìn)食足量高質(zhì)量易消化吸收的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等。記錄食鹽的攝入量，定期測(cè)量患者體重，觀察是否出現(xiàn)隱性水腫。對(duì)于重度妊高征產(chǎn)婦，要嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，需絕對(duì)臥床休息限制活動(dòng)，采用左側(cè)臥位睡眠，可減輕子宮向右旋轉(zhuǎn)，增加子宮血流量，有利于改善胎盤血液循環(huán)；患者睡眠以外的休息時(shí)，要抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流。詳細(xì)記錄24h液體出入量，及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)了解尿蛋白定量和尿比重等。

3.1.3 用藥時(shí)的護(hù)理 在應(yīng)用硫酸鎂靜滴治療高血壓及痙攣時(shí)，滴注濃度、用量、滴速均要嚴(yán)格控制不能過快，濃度≤5%，如25%硫酸鎂40-60ml加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜滴，滴注時(shí)間應(yīng)控制在6-8h內(nèi)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，做好記錄及床頭交接班工作。如在治療過程中患者出現(xiàn)全身疲乏、嗜睡、神智不清、惡心、嘔吐、頭痛等表現(xiàn)時(shí)，監(jiān)測(cè)到胎動(dòng)有減弱或消失現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，同時(shí)減慢滴注速度或停用，改10%葡萄酸鈣10-20ml靜注。若治療過程中應(yīng)用了冬眠合劑等藥物時(shí)，要上心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察血壓等生命體征，使用利尿劑時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h尿量及出入量，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)失調(diào)紊亂。

3.1.4 子癇的護(hù)理 子癇為重度妊高征最嚴(yán)重的臨床階段，直接影響母嬰安危。此階段母嬰容易出現(xiàn)多方面的并發(fā)癥，胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫（缺氧）及死亡，產(chǎn)婦可發(fā)生胎盤早剝、腎衰、腦出血水腫等，因此，對(duì)先兆子癇患者應(yīng)立即采取急救措施，若患者發(fā)生抽搐，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助治療，保持呼吸道通暢，經(jīng)鼻吸氧，用開口器或膠墊置于上下磨牙間，舌鉗固定舌頭以防舌咬傷。取頭低側(cè)臥位，防呼吸道阻塞發(fā)生窒息。要保持環(huán)境安靜，防止刺激誘發(fā)抽搐。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征。及時(shí)復(fù)查血尿等檢查，嚴(yán)密觀察腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥是否發(fā)生。大多數(shù)患者經(jīng)積極治療后，病情均能控制，但應(yīng)做好母嬰搶救準(zhǔn)備。若經(jīng)積極治療后，病情已控制但未出現(xiàn)臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒后采取適當(dāng)方法終止妊娠，護(hù)理人員及時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。

3.2 健康教育 孕產(chǎn)婦在產(chǎn)檢期間應(yīng)給予健康教育培訓(xùn)，通過演講多媒體授課等形式教育宣傳，讓產(chǎn)婦了解正常妊娠生理及分娩過程，懂得妊高癥的發(fā)病機(jī)理、主要臨床表現(xiàn)及治療方法，消除其對(duì)本病的恐懼心理，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療，教會(huì)孕婦自測(cè)血壓，如血壓高于正常值且有高血壓癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院診治。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：肺曲菌球?。粐中g(shù)期；護(hù)理體會(huì)

肺曲菌球是肺曲菌病的常見類型之一，近年來，隨著細(xì)胞毒性藥物、抗生素、皮質(zhì)激素使用量的不斷攀升，肺曲菌球病的發(fā)病率也表現(xiàn)出逐年增高的不良趨勢(shì)，且多繼發(fā)于肺結(jié)核。反復(fù)間斷咯血是肺曲菌球病患者最為突出的臨床表現(xiàn)，就以往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，接受內(nèi)科保守治療的患者很難收到滿意的治療效果，所以，目前的臨床治療大多會(huì)采取外科手術(shù)的方法，以期獲得更好的療效。本次研究以我院2008年1月～2013年1月通過手術(shù)治療的206例肺曲菌球病患者為對(duì)象，就圍術(shù)期護(hù)理工作的開展及注意事項(xiàng)進(jìn)行分析和討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以我院2008年1月～2013年1月通過手術(shù)治療的206例肺曲菌球病患者作為分析對(duì)象，其中男性患者116例，女性患者90例，患者年齡在18～77周歲之間，平均年齡42.5周歲，大部分患者存在咯血、胸痛、盜汗、發(fā)熱、咳嗽等病史，其中以咯血為最突出的癥狀。

1.2 方法

全部患者均于常規(guī)全麻后剖胸，其中，114例患者行肺葉切除術(shù)，88例患者行肺葉病灶或部分切除，4例患者行全肺切除。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束后，有18例患者出現(xiàn)心律失常、4例患者出現(xiàn)肺水腫、4例患者出現(xiàn)肺不張、2例患者出現(xiàn)PaCO2升高的問題，在進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸處理后，PaCO2于次日恢復(fù)正常。另外，還有4例患者出現(xiàn)了血胸，行剖胸止血術(shù)后病情重新穩(wěn)定，全部患者最終全部痊愈出院。

3 圍術(shù)期護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

首先是心理護(hù)理。受肺曲菌球病反復(fù)咯血癥狀的影響，很多患者存在著焦慮心理，對(duì)手術(shù)治療是否能夠收到理想效果信心不足。所以，護(hù)理人員需要就疾病以及手術(shù)治療的效果對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，幫助他們樹立最終戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們能夠?qū)χ委煿ぷ鳟a(chǎn)生信任感，從而更好的配合各項(xiàng)治療與護(hù)理操作。

其次是咯血觀察。反復(fù)、間斷的咯血是肺曲菌球病的主要臨床癥狀，所以，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在全面掌握咯血前兆的前提下，對(duì)患者進(jìn)行定期的巡視和觀察，并于床旁準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救藥物，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。在患者發(fā)生咯血問題后，應(yīng)立即幫助其取側(cè)臥位，以免患者將血液吸入，若條件不允許，應(yīng)改為頭低足高位或?qū)⒒颊哳^部偏向一側(cè)，使氣管中的血液能夠順利的排出，確?；颊吆粑劳〞扯?。

第三是飲食指導(dǎo)。受咯血、病程較長(zhǎng)等因素的影響，肺曲菌球病患者大多存在營(yíng)養(yǎng)、身體狀況不良的問題，所以，護(hù)理人員應(yīng)于手術(shù)開始前指導(dǎo)患者使用富含礦物質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)溫食，嚴(yán)禁使用刺激性食品，以便通過患者抵抗力的提升確保其對(duì)手術(shù)操作的耐受力。如果患者存在貧血問題，則應(yīng)針對(duì)性的進(jìn)行血漿補(bǔ)充、成分輸血。

最后是呼吸功能鍛煉。具體來說，呼吸功能鍛煉主要包括縮唇式呼吸、腹式呼吸等的深呼吸鍛煉以及咳痰、有效咳嗽指導(dǎo)等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

首先是病情觀察。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的病情變化進(jìn)行全面的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，要立即通知醫(yī)生前來處理。其中，術(shù)中出血、術(shù)后引流較多的患者是觀察的重點(diǎn)對(duì)象，如果發(fā)現(xiàn)存在心率加快、口渴、尿少等問題，應(yīng)立即通知醫(yī)生判斷是否為血容量不足，若確定，則應(yīng)加快輸液速度，并進(jìn)行擴(kuò)容、補(bǔ)液等治療。

其次是呼吸道管理?；颊呗樽砬逍押?，應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰、咳嗽，并按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。若患者存在咳痰無力的問題，則可對(duì)天突穴施加刺激，協(xié)助咳痰；若患者傷口疼痛無力配合咳痰，可在給予止痛劑的基礎(chǔ)上，于患者咳痰時(shí)輕壓手術(shù)傷口，減少疼痛引起的咳痰障礙。

第三是胸腔閉式引流管護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，相關(guān)病變肺組織切除后會(huì)留下較大的創(chuàng)面，因此針對(duì)術(shù)后引流液的觀察就顯得非常重要。護(hù)理人員應(yīng)注意做好對(duì)胸腔閉式引流管流出液體的密切觀察，最多每隔1h對(duì)引流管進(jìn)行一次擠壓，避免血塊對(duì)其暢通度造成不良影響。在本次研究中，有4例患者術(shù)后出現(xiàn)血胸，行剖胸止血術(shù)后病情重歸穩(wěn)定并最終康復(fù)出院。

最后是并發(fā)癥觀察。肺曲菌球病患者手術(shù)結(jié)束后并發(fā)癥主要為心律失常、肺不張、肺水腫，對(duì)于心律失常，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察心電監(jiān)護(hù)結(jié)果，并結(jié)合患者的心率、心律變化情況針對(duì)性的調(diào)整輸液速度；對(duì)于肺不張，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者臨床表現(xiàn)，若有異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生前來處理；對(duì)于肺水腫，護(hù)理人員可結(jié)合患者實(shí)際情況合理調(diào)整輸液速度，并按照醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心等的處理。

4 討論

作為肺曲菌病的常見類型，肺曲菌球病大多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，患者的咯血發(fā)生率比較高，常規(guī)的內(nèi)科抗真菌藥物很難穿過空腔壁達(dá)到治療疾病所需的濃度，而通過外科手術(shù)的方式則能夠收到良好的治療效果。就以往的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，肺曲菌球病大多伴有支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核，患者由于間斷咯血、病程較長(zhǎng)等因素的影響，大多存在對(duì)疾病的恐懼和緊張心理。同時(shí)，受胸腔粘連緊密的影響，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后引流相對(duì)較多，很多患者由于擔(dān)心會(huì)再度出現(xiàn)咯血問題，因此無法有效進(jìn)行咳痰和咳嗽。所以，在手術(shù)開始前，應(yīng)當(dāng)為患者提供必需的心理護(hù)理，指導(dǎo)患者合理飲食，掌握呼吸功能鍛煉的方法；在手術(shù)結(jié)束后，則需注意患者病情的變化情況，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察，最終通過科學(xué)、有效的臨床護(hù)理服務(wù)為患者疾病的治愈提供更多的保障。

參考文獻(xiàn)：