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篇1

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；交叉韌帶；腓骨長肌腱；生物力學(xué)

Abstract：Objective To compare the peroneus longus tendon and hamstring tendon（gracilis tendon，semitendinosus）anatomic morphology and biomechanical properties，proof of the peroneus longus tendon can be used as a single strand and reconstruction of ACL，PCL，（ACL，PCL）ideal graft. Methods 16 cases of 19 to 56 years of age for some reason thigh in the lower part of the amputation of fresh specimens，take the tendon to remove the fibular long tendon， hamstring tendon （femur tendon， semitendinosus tendon）ACL，PCL，measuring the length of the tendon，with 0.02 precision vernier caliper width，thickness.Tendon at both ends of the stitching，each with 3 threads，suture length of 3 cm，tensile testing machine test.Results There were no significant differences in the data of anterior and posterior cruciate ligament，hamstring tendon（femur tendon，semitendinosus tendon），peroneus longus tendon length，width，thickness and anterior and posterior cruciate ligament.There were no significant differences in the ultimate tensile strength between the anterior and posterior cruciate ligament，the hamstring tendon（the femoral tendon and the semitendinosus tendon），the maximal tendon of the peroneus and the maximal deformation data.Conclusion The maximum deformation of the peroneus longus tendon single strand，the ultimate tensile strength and hamstring tendon，posterior cruciate ligament are compared，the difference was not significant.It shows that the single strand of the long peroneal tendon can be cut off from the middle and can serve as an ideal graft for the simultaneous reconstruction of ACL and PCL.

Key words：Knee joint；Cruciate ligament；Long peroneal tendon；Biomechanics；

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷損傷多用N繩肌腱、骨-髕腱-骨（B-PT-B）、同種異體肌腱等材料進(jìn)行重建[1]。自體腓骨長肌腱重建交叉韌帶的報(bào)道較少。從1988年陳展輝采用腓骨長肌腱轉(zhuǎn)位重建交叉韌帶以來，許多學(xué)者[2]對(duì)腓骨長肌腱的形態(tài)、血液供應(yīng)、生物力學(xué)進(jìn)行了報(bào)道，但目前仍缺乏腓骨長肌腱與ACL、PCL在解剖形態(tài)與生物力學(xué)等方面的對(duì)比研究。本文對(duì)16例大腿中下段以上截肢的新鮮標(biāo)本進(jìn)行研究，為腓骨長腱移植同時(shí)重建ACL、PCL提供解剖和生物力學(xué)基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料 16例19～56歲因不同原因行大腿中下段以上截肢的標(biāo)本，取腱器取下腓骨長肌腱、N繩肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱），前后交叉韌帶，進(jìn)行分析對(duì)比。

1.2方法

1.2.1解剖學(xué)形態(tài)測量

1.2.1.1N繩肌腱按以下方法測量 股薄肌、半腱肌長度：肌腹長度：測量肌腹實(shí)際長度。肌腹寬：測量肌塊上中1/3相交處橫徑。肌腹厚：在測量肌腹寬的中點(diǎn)處用直角規(guī)測量。肌腱長度：測量下端肌腱實(shí)際長。肌腱寬：測量肌腱最寬處橫徑。肌腱厚：在肌腱最寬處中點(diǎn)用直角規(guī)測量。N繩肌腱：半腱肌和股薄肌編織縫合后二者合并測量。

1.2.1.2腓骨長肌腱按以下方法測量 腓骨長肌腱：解剖出腓骨長、短肌腱，在近端切口拉動(dòng)兩肌腱，觀察遠(yuǎn)端切口肌腱連帶滑動(dòng)情況，淺側(cè)粗大者為腓骨長肌腱，取出其近端，遠(yuǎn)端在距離第五跖骨基底（因?yàn)榕R床手術(shù)只需解剖到此位置即可，這樣把損傷減少到最?。? cm。

1.2.1.3交叉韌帶按以下方法測量 交叉韌帶的測量：用精度0.02的游標(biāo)卡尺測出ACL、PCL中心線在膝關(guān)節(jié)屈曲90°的長度和韌帶中點(diǎn)的寬度、厚度。

1.2.2生物力學(xué)的測試 肌腱兩端鎖邊縫合，每端用3根絲線，縫合長度為3 cm，拉力試驗(yàn)機(jī)測試。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS軟件進(jìn)行方差分析及兩兩比較，數(shù)據(jù)均用（x±s）表示，顯著差異用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

前后交叉韌帶、N繩肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱）、腓骨長肌腱長度、寬度、厚度、極限拉伸強(qiáng)度、最大變形與前后交叉韌帶數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

3討論

交叉韌帶斷裂后不能愈合，需重建手術(shù)，N繩肌腱、髕韌帶是常用的移植物，但它們均在患膝關(guān)節(jié)周圍，而且是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重要結(jié)構(gòu)，切取后對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性有一定的影響[3-4]，當(dāng)膝關(guān)節(jié)ACP、PCL同時(shí)斷裂進(jìn)行重建手術(shù)時(shí)，切取單側(cè)的上述移植物不能滿足ACL、PCL同時(shí)重建的需要，而取健側(cè)膝關(guān)節(jié)的組織，又會(huì)對(duì)健側(cè)的膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良的影響。

腓骨長肌腱作為移植物不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，特別是對(duì)于ACL損傷伴有內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷的患者，如果再從同側(cè)膝關(guān)節(jié)取半腱肌腱、股薄肌腱重建ACL，很容易影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而保留半腱肌腱、股薄肌腱，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性有著重要的作用，鵝足區(qū)有皮膚、軟組織損傷的患者亦無法切取N繩肌腱[5-8]。

N繩肌腱的長度可以只重建前交叉韌帶或后交叉韌帶，但不能同時(shí)重建ACL、PCL。腓骨長肌腱有效長度一般為28 cm，將肌腱平均分為兩部分，每段長度14 cm，能同時(shí)重建ACL、PCL。腓骨長肌腱的上段的極限拉伸強(qiáng)度與最大變形與后交叉韌帶比較無顯著性差異，腓骨長肌腱的下段的極限拉伸強(qiáng)度與最大變形與前交叉韌帶比較無顯著性差異。所以，腓骨長肌腱是同時(shí)重建ACL、PCL的理想移植物，為臨床上把單股腓骨長肌腱作為同時(shí)重建ACL、PCL的自體移植物提供了解剖及生物力學(xué)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉暢，劉玉杰.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中移植物固定方法的研究進(jìn)展[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2013，6（1）：54-58.

[2]魏學(xué)磊，郝建學(xué)，解敏坤，等.應(yīng)用自體和異體半腱肌重建兔前交叉韌帶后移植物血供[J].中華研究外科雜志，2011，28（6）：953.

[3]廖全明，馬亮，陳燕，等.關(guān)節(jié)鏡下橫穿釘與Intrafix系統(tǒng)固定N繩肌腱重建前交叉韌帶[J].中華研究外科雜志，2011，28（12）：22-33.

[4]張勇，史福東，王雪臣，等.關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的對(duì)比研究[J].疑難病雜志，2015，14（11）：1162-1165.

[5]竇永峰，耿曉鵬，陳百成，等.磁共振成像評(píng)價(jià)不同材料前交叉韌帶重建后移植物完整性和關(guān)節(jié)鏡再觀察的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（12）：2253-2256.

[6]陳益果，丁晶，楊軍，等.關(guān)節(jié)鏡下自體與同種異體肌腱重建前交叉韌帶的臨床對(duì)比分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（9）：791-793.

[7]楊艷玲，左立新，高雁卿，等.內(nèi)側(cè)小切口腓骨長肌腱移植同時(shí)重建前后交叉韌帶療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2010，18（18）：1575-1576.

篇2

1資料和方法

1.1一般資料:本組共8例(男6例,女2例),年齡31～51歲,平均39 歲,8例均為閉合傷。致傷原因:撞擊物體強(qiáng)力屈曲7例,擠壓傷1例,損傷右手指6例(示指3例,中指1 例,環(huán)指2例),損傷左手指1例(環(huán)指1例)。X線片顯示末節(jié)均無撕脫骨折,受傷時(shí)間2～30天。術(shù)前檢查:傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍25°～45°。

1.2手術(shù)方法:指神經(jīng)阻滯麻醉下,在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“”形切口。顯露指伸肌腱斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)撕脫處(如為陳舊性損傷將瘢痕切除至正常肌腱處)。將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸10°,后斜行克氏針一枚固定。然后使用專用鉆頭于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)伸指肌腱附著處中央(單骨錨)或指骨基底兩側(cè)斜向掌側(cè)45°鉆孔,將錨釘植入器頂部置在預(yù)鉆孔的洞口(保證植入器的方向垂直于鉆孔口)。拔出植入器,略牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘固定牢固,分別用錨尾部的可吸收縫合線與指伸肌腱縫合,重建伸肌腱止點(diǎn)。術(shù)后處理:術(shù)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏針開始主動(dòng)曲、伸指功能鍛煉。

2結(jié)果

手指主動(dòng)活動(dòng)范圍采用Dargan功能評(píng)定方法評(píng)定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu):伸指0°,屈指指端過掌橫紋;②良:伸指欠伸≤-15°,屈指指端達(dá)掌橫紋;③可:伸指受限角度在-16°～-45°,屈指指端距掌橫紋-45°,屈指指端距掌橫紋>2cm。本組雙骨錨:優(yōu):3例;良:1例。單骨錨:優(yōu):2例;良:1例;差:1例。

3討論

根據(jù)解剖測量[2]伸指腱終腱為兩端寬、厚,中央細(xì)、薄的膜狀腱性組織。它是由外側(cè)束、斜支持韌帶和DIP組成的復(fù)合組織結(jié)構(gòu)。伸指肌腱終端斷裂后,掌側(cè)強(qiáng)大的指深屈肌腱、關(guān)節(jié)囊掌側(cè)掌板及掌側(cè)皮膚均呈頑固性屈曲趨向。一般的肌腱斷端修復(fù)術(shù),術(shù)后雖用外固定仍難以對(duì)抗掌側(cè)的屈曲趨向,致使修復(fù)后的肌腱斷端愈合欠佳,再次被拉長拉斷而使手術(shù)失敗,手指呈現(xiàn)畸形。伸肌腱損傷后產(chǎn)生的畸形中,以錘狀指最多見。伸指肌腱接近止點(diǎn)的終腱菲薄,隨關(guān)節(jié)囊止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背側(cè)及背外側(cè),位置表淺容易斷裂,損傷率高,修復(fù)困難。從生物力學(xué)角度分析,錘狀指形成后,伸指肌腱作用力力臂雖然存在,但其連續(xù)性在止點(diǎn)處中斷,力的傳遞受阻,使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱則成為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的主導(dǎo)因素。同時(shí)由于關(guān)節(jié)囊掌側(cè)掌板及掌側(cè)皮膚的頑固性屈曲趨向,使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)只能屈曲,喪失了伸展的功能。錘狀指治療的目的在于恢復(fù)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸屈力的平衡。對(duì)于錘狀指是采用保守治療還是手術(shù)治療尚有爭議。傳統(tǒng)的外固定治療存在易松動(dòng),固定不可靠,固定關(guān)節(jié)過多,時(shí)間過長易影響其他關(guān)節(jié)的功能。對(duì)不伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨基底撕脫骨折的錘狀指,尤其是肌腱斷端接近止點(diǎn),斷面接觸少,愈合后抗張力弱,保守治療[3]通常不太理想。程毅等[1],20世紀(jì)90年代以來,國外許多學(xué)者先后應(yīng)用骨錨修復(fù)肩關(guān)節(jié)、肘和腕部的韌帶、肌腱,并通過生物力學(xué)研究來比較多種縫合固定技術(shù)。骨錨技術(shù)不僅容易植入而且比標(biāo)準(zhǔn)的縫合固定技術(shù)更安全可靠,同時(shí)也在臨床上評(píng)價(jià)并肯定了微型骨錨技術(shù)的效果[2-4]。近年來,國內(nèi)不少學(xué)者[5-9]先后用微型骨錨修復(fù)腕關(guān)節(jié)韌帶、重建指伸肌腱中央束止點(diǎn)等,先后取得了良好效果。本組在使用單根微型骨錨進(jìn)行止點(diǎn)重建過程中發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行肌腱縫合過程中重建止點(diǎn)為肌腱與骨點(diǎn)接觸,接觸面積較小,肌腱再次斷裂可能性較大。故筆者采用雙骨錨,使肌腱與骨面呈線接觸,增加肌腱與骨的接觸面積,愈合后提高受力強(qiáng)度,取得了較單骨錨重建止點(diǎn)更好的效果。同時(shí)筆者認(rèn)為雙骨錨重建止點(diǎn)更符合肌腱止點(diǎn)起于骨面的解剖學(xué)原理,從生物力學(xué)方面也更為合理,但費(fèi)用較高也是其缺點(diǎn)之一。同時(shí)筆者進(jìn)行此類手術(shù)數(shù)量較少,相關(guān)問題發(fā)現(xiàn)及研究并不完善,在以后的臨床工作中會(huì)陸續(xù)報(bào)道。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程 毅,郭文通,李 力,等.應(yīng)用Bunnell帶雙金屬針雙鈕扣肌腱縫合線治療錘狀指[J].中華手外科雜志,1998,4:213-214.

[2]Muzaffar AR,Orenstein HH.Use of the Mitek Mini G2 anchor for crossed intrinsic transfer[J].Plast Reconstr Surg,2000,105:469-470.

[3]Brustein M,Pellegrini J,Choueka J,et al.Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injures:a comparison of strength in human cadaveric hands[J].J Hand Surg(Am),2001,26:489-496.

[4]Abboud JA,Bozentka DJ,Soslowsky LJ,et al.Effect of implant design of the cyclic loading properties of mini suture anchors in carpal bones[J].J Hand Surg(Am),2002,27:43-48.

[5]熊 革,中村蓼吾.骨錨在腕關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)與重建中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2002,18:88-90.

[6]楊大平,徐學(xué)武,魯世榮,等.微型骨錨重建指伸肌腱中央束止點(diǎn)的生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2001,17:142-144.

[7]王 欣,陳 宏,王曉峰,等.應(yīng)用微型骨錨重建指伸肌腱終腱止點(diǎn)-附6例報(bào)告[J].中華手外科雜志,2005,6:360-361.

[8]黃俊鋒,王大平,劉建全,等.微型骨錨在錘狀指治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(12):1197-1198.

篇3

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡 自體半腱肌、股薄肌 韌帶 重建 職稱論文

膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷及斷裂在臨床上較多見，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament，acl)、后交叉韌帶 (posteriorcruciate ligament，pcl)其中一個(gè)或同時(shí)斷裂，多由高能量損傷導(dǎo)致，常伴有膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)和功能障礙[1]，acl及pcl損傷后難以自愈，產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，必須及時(shí)修復(fù)，選擇何種方法，對(duì)于糾正恢復(fù)改善由于前、后交叉韌帶斷裂所引起的前、后向不穩(wěn)和前、后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)非常重要[2]。我科自2009年3月～2012年4月對(duì)38例病人應(yīng)用自體肌腱關(guān)節(jié)鏡下重建acl、pcl，現(xiàn)將手術(shù)方法及效果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組38例患者，男25例，女13例；年齡19～45歲，平均32歲；左膝20例，右膝15例。其中交通事故傷伴有膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)15例，重物砸傷18例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，前交叉韌帶與后交叉韌帶同時(shí)損傷10例，其中合并半月板損傷18例，傷后至手術(shù)時(shí)間為7天～1年。臨床診斷根據(jù)外傷史、主訴癥狀、體征、mri確定。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)、跛行，查體lachman試驗(yàn)均陽性，12例抽屜試驗(yàn)陽性，11例軸移試驗(yàn)陽性。

1．2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患肢及對(duì)側(cè)下肢使用氣囊止血帶。常規(guī)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，依次探查關(guān)節(jié)腔，本組中可見前或后交叉韌帶全部斷裂，清除前、后交叉韌帶斷端及周圍纖維粘連組織，對(duì)于合并半月板損傷者，根據(jù)損傷程度行半月板修整或部分切除術(shù)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下lcm沿肌腱走行斜向內(nèi)上方作切口長約3cm，找到半腱肌腱和股薄肌腱止點(diǎn)，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作臺(tái)上修整肌腱，刮除腱表面附著肌肉，肌腱兩端應(yīng)用編織縫線編織縫合2～3cm，將其進(jìn)行預(yù)張后，測量肌腱直徑，備用。首先建立acl或pcl骨隧道，將脛骨止點(diǎn)定位器置于脛骨后窩，關(guān)節(jié)線平面下lcm處，自脛骨結(jié)節(jié)下緣平面前內(nèi)側(cè)呈55°角打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道；置入股骨止點(diǎn)定位器于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)壁。自股內(nèi)側(cè)髁打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道。再建立acl骨隧道，脛骨止點(diǎn)定位器定位于外側(cè)半月板前角游離緣延長線與脛骨髁問內(nèi)、外側(cè)棘連線內(nèi)中l(wèi)／3 垂線的交點(diǎn)，自脛骨上端 pcl脛骨隧道的前外上方lcm鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。自脛骨隧道插入股骨止點(diǎn)定位器，于屈膝90，定位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面，鉆股骨隧道。將肌腱穿入en— dobuton的尼龍袢，選用兩根不同顏色的尼龍線分別傳入 endobuton的2個(gè)孔內(nèi)，經(jīng)脛骨隧道牽入股骨隧道，穿出骨皮質(zhì)后，調(diào)整endobuton位置，將肌腱向下拉緊，使endobuton貼近股骨皮質(zhì)，脛骨側(cè)采用界面螺釘固定。最后檢建acl、pcl的位置、張力和固定穩(wěn)定性。術(shù)后行內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可，較術(shù)前明顯改善，關(guān)節(jié)內(nèi)留置負(fù)壓引流管，縫合傷口，無菌輔料適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、消腫及對(duì)癥等治療。引流液量小于50ml后，拔除引流管。術(shù)后麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮、足背伸一跖屈等活動(dòng)，進(jìn)行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)逐漸屈伸等活動(dòng)，術(shù)后2周手術(shù)切口折線，繼續(xù)股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°，4周后加強(qiáng)股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后 8個(gè)月內(nèi)避免患膝劇烈剪切、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后定期隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌力、前后向穩(wěn)定性，術(shù)后3個(gè)月采用lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.4 檢查項(xiàng)目 ①體征檢查 (膝關(guān)節(jié)的腫脹程度、活動(dòng)度及疼痛程度)；②依據(jù) lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及能否進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)(基本的跑步、打球、跳躍及單側(cè)患肢蹲立)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù) 以x+s表示。用spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

38例均獲得隨訪，時(shí)間1～24個(gè)月，恢復(fù)良好，無傷口感染、移植物斷裂、螺釘松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)積液，對(duì)癥處理后癥狀完全消失。38例患者術(shù)后，前后抽屜試驗(yàn)均為陰性，lachman試驗(yàn)陰性，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象。3例患者出現(xiàn)髕前輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少10-5°，但不影響日常活動(dòng)。38例患者術(shù)前 lysholm評(píng)分為22.3+4.6分，術(shù)后隨訪評(píng)分為83.2±7.3，差異具有顯著性(p<0.01)，多數(shù)患者自述滿意。

3 討論

前后交叉韌帶損傷主要發(fā)生于交通事故等嚴(yán)重的外傷，且多伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶或半月板的損傷，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，如果診斷及治療不及時(shí)、合理，將會(huì)不可避免地產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的功能障礙甚至病殘，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。而切開重建術(shù)創(chuàng)傷大 ，伸膝裝置容易損傷，致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直遠(yuǎn)期療效差[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下同期重建前后交叉韌帶陸續(xù)有許多成功的報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，前、后交叉韌帶斷裂時(shí)，難以調(diào)節(jié)重建韌帶的張力，也難以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而膝關(guān)節(jié)韌帶的重建，則不僅有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也有利于正確調(diào)整和維持重建韌帶的張力。前后叉韌帶重建可以最大程度地緩解疼痛，加快膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。本組病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作為移植物重建后交叉韌帶，界面擠壓螺釘固定，術(shù)后隨診，未發(fā)現(xiàn)移植物斷裂和松動(dòng)，效果可靠。

移植物的選擇是前、后又韌帶重建的關(guān)鍵點(diǎn)之一 ，隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及固定方法的改進(jìn)，自體半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物學(xué)性能、供區(qū)并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)植入 、固定方法可靠和臨床應(yīng)用效果良好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)同[7]。研究顯示[8]，兩股半腱肌腱強(qiáng)度為acl的130％，四束股半腱肌腱能夠提供正常前交義韌帶強(qiáng)度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韌帶能夠滿足其生物力學(xué)要求 。大量實(shí)驗(yàn)及臨床結(jié)果證實(shí),任何移植物結(jié)構(gòu)開始消弱的環(huán)節(jié)是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強(qiáng)度。界面固定螺釘為梭狀，固定力量成梯度增加，預(yù)留移植物有限蠕變范圍，剛度更加接近生理。關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶，必須熟練掌握關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶的技術(shù)、正確選擇交叉韌帶移植物、準(zhǔn)確定位前后交叉韌帶兩止點(diǎn)的位置。除此之外，保持移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中等長是重建交叉韌帶的重要生物力學(xué)原則。術(shù)后功能鍛煉對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能也相當(dāng)重要。本組患者術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)股四頭肌肌力。在重建術(shù)后早期，移植物要經(jīng)歷一個(gè)初始強(qiáng)度及生物力學(xué)屬性下降的過程，因此我們強(qiáng)調(diào)在重建術(shù)后12周內(nèi)，患肢負(fù)重鍛煉需在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行。本組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性和整體功能的恢復(fù)也證明了積極康復(fù)的有效性和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙金忠，蔣堯，沈?yàn)|．關(guān)節(jié)鏡 f采用腘繩h兒肌臟和微型紐扣鋼板 同時(shí)重建前后十字韌帶 lj1．中華骨科雜志，2003，23：206～209

[2] colosimo at，carrol pf，heido rs，et a1．simuhaneous acl and pcl reconstruction[j]．j knee surg，2003，16：i9l一197

[3] 蔣青，陳東陽，徐志宏等．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、前交義韌帶、后交叉韌帶聯(lián)合損傷的手術(shù)治療 [j1．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21：329—332

[4] faneli ca，edson cj．a(chǎn)rthroscopicdly assisted combined an—terior and posterior cruciate ligament reconstruction in the muhiple 1igament injured knee：2 to 10 year tblow-up[j]．a(chǎn)rthroscopy，2002，l8：703—712

[5]劉杰，王巖，土立德．實(shí) l}j關(guān)節(jié)鏡 手術(shù)學(xué)lj1．人民軍醫(yī)出版社 ，2006 ；

篇4

[關(guān)鍵詞] 半腱肌腱；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；重建；后交叉韌帶

[中圖分類號(hào)] R686 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）05（b）-050-02

膝后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷常見于交通事故,屬于高能量損傷。PCL損傷后，髕骨和髕腱擔(dān)負(fù)起抵抗脛骨后移的任務(wù)，而脛骨后移將導(dǎo)致股四頭肌裝置力矩變短，使其生物力學(xué)優(yōu)勢喪失。同時(shí)，Skyker等研究關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)壓力發(fā)現(xiàn)，韌帶損傷后膝內(nèi)側(cè)各髕骨關(guān)節(jié)面壓力均明顯增大，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變[1]。1996～2006年我們采用半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)靜力重建相結(jié)合,聯(lián)合重建后交叉韌帶22例,效果較滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組22例,均為男性,年齡28～50歲,左膝15例,右膝7例。手術(shù)時(shí)間為傷后7～60 d。致傷原因:交通意外損傷20例（其中16例為騎摩托車致傷）,其他意外2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,半月板損傷1例。

1.2方法

患側(cè)臥位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直內(nèi)旋,使窩向上便于顯露。膝后“L”形切口, 長約12 cm。沿半腱半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，切開后關(guān)節(jié)囊,清理殘存的韌帶，游離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱,于起點(diǎn)處切斷。找出半腱肌腱游離至腱腹交界處切斷，近斷端與半膜肌縫合，遠(yuǎn)端游離至脛骨內(nèi)髁處。由脛骨內(nèi)髁向后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處做骨隧道。股骨內(nèi)髁上方另做長約3 cm縱行切口，向后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處做骨隧道。先將半腱肌腱經(jīng)脛骨隧道引致膝關(guān)節(jié)后側(cè)，再將其與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱同時(shí)經(jīng)股骨內(nèi)髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牽拉脛骨近端，拉緊肌腱后固定于股骨內(nèi)髁。術(shù)后屈膝30°石膏固定6周, 此期間進(jìn)行髕骨推移及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；6周后開始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；2個(gè)月后開始負(fù)重。

2結(jié)果

本組22例獲0.5～5.0年隨訪，平均1.7年。隨訪指標(biāo)包括Lachman 試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等物理檢查, Lysholm 評(píng)分以及患者主觀評(píng)價(jià)。所有患者均無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。19例關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無伸膝受限者，股四頭肌肌力正常，無明顯肌萎縮。3例抽屜試驗(yàn)Ⅰ度陽性，但行走無關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者滿意。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法：平均積分由術(shù)前的54分提高到術(shù)后89分。

3討論

PCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，它的斷裂將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的后直向不穩(wěn)[2]，從而繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，晚期可引起關(guān)節(jié)退變,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床上后交叉韌帶損傷并不少見，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)特殊的生物環(huán)境和交叉韌帶的血供限制，腱部斷裂的交叉韌帶無自然愈合的能力，即使是通過手術(shù)修補(bǔ)使其兩端對(duì)合，也不能形成持久有效的愈合；尤其是對(duì)于對(duì)陳舊性損傷多不主張修復(fù)而主張?zhí)娲亟╗3]。常見的重建方法有兩種，即靜力性重建和動(dòng)力性重建。繩肌腱是目前常用的靜力性重建材料。其優(yōu)點(diǎn)在于符合正常韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)，具有良好的生物力學(xué)性能，供區(qū)并發(fā)癥少；缺點(diǎn)為隨時(shí)間延長，重建的韌帶自身退變松弛而逐漸被拉長甚至斷裂， 致使重建韌帶的功能隨時(shí)間延長而減退，從而直接影響手術(shù)的治療效果[4]。動(dòng)力性重建常采用髕韌帶和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭替代后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處， 其排列方向接近后交叉韌帶， 在腓腸肌主動(dòng)收縮時(shí)， 靠腓腸肌的動(dòng)力把脛骨向前推， 阻止脛骨后移來替代后交叉韌帶的功能。當(dāng)步行及上下樓梯腓腸肌有力收縮時(shí)， 即能有效阻止脛骨后移， 保持膝關(guān)節(jié)正常位置，防止脛骨后移給股骨內(nèi)髁帶來的不正常磨損。由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位后血運(yùn)沒有受到影響， 避免了其他材料靜力修復(fù)后的松弛， 遠(yuǎn)期療效較好是其優(yōu)點(diǎn)[5]。但在膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)時(shí)上述作用較弱， 故臨床檢查時(shí)后抽屜試驗(yàn)常為陽性[6]。當(dāng)肌肉松弛時(shí)，關(guān)節(jié)即出現(xiàn)不穩(wěn)，與正常的生理情況不同，造成患者不適應(yīng)，易受傷，也易使關(guān)節(jié)發(fā)生退變[4]。而采用動(dòng)力、靜力聯(lián)合重建可以彌補(bǔ)各自的不足，發(fā)揮出更好的治療效果[7]。本組病例采用半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)靜力聯(lián)合重建后交叉韌帶，可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，避免上述不足之處，取得了滿意的效果。

此外，本組22例均行膝后“L”形切口，沿半腱肌肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，該處解剖結(jié)構(gòu)簡單，距重要的血管神經(jīng)較遠(yuǎn)，由于肌肉保護(hù)，不易損傷血管和神經(jīng)。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱起點(diǎn)后，向外牽拉更省力，關(guān)節(jié)囊顯露更充分。

與傳統(tǒng)的后正中入路相比，手術(shù)操作省時(shí)，安全，損傷小，具有明顯的優(yōu)越性。在切取半腱肌腱時(shí)， 游離半腱肌肌腱至腱腹交界處，先將半腱肌肌腱肌腹與半膜肌縫合，然后于縫合點(diǎn)遠(yuǎn)處切斷該肌腱。這樣保證肌肉長度與張力同正常狀態(tài)相等，使繩肌肌力不受影響。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)移位后其受力方向變化不大，對(duì)肌力和功能無明顯影響。

關(guān)于手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較多，包括健側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位等，各有優(yōu)點(diǎn)。與此不同，本組采用患側(cè)臥位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并內(nèi)旋，置于后方，可充分暴露窩區(qū)域，操作較為方便，視野清晰。缺點(diǎn)在于如需同時(shí)前方顯露，探查前交叉韌帶及半月板時(shí)有所不便。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Lovey DC，張波.后交叉韌帶損傷[J].創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1995，3:171-172.

[2]王亦璁.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及不穩(wěn)定[J].中華骨科雜志，1986，6：156－159.

[3]陳旭宏，鮑豐. 后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(8): 565-566.

[4]姚光偉.動(dòng)、靜力聯(lián)合重建治療陳舊性后交叉韌帶斷裂(附13 例報(bào)告)[J].中國醫(yī)師雜志，2004，6(10):1406-1408.

[5]曹斌，翟振芳.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)力重建后交叉韌帶6例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(5):390-391.

[6]黃長明，陳勇.髕腱動(dòng)力重建治療PCL陳舊性損傷[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2004， 19 (6) : 421-422.

篇5

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

摘要：［目的］探討全膝置換術(shù)中改變脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)的潛在影響，指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)行正確的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線，以減少術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。［方法］取9個(gè)新鮮冷凍人膝關(guān)節(jié)做實(shí)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)架，與Instron 8501生物力學(xué)測試儀共同搭建實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，模擬生理狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)自站立位屈膝下蹲的動(dòng)作。人工膝關(guān)節(jié)采用LPS全膝系統(tǒng)，手術(shù)由同一位有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施以控制實(shí)驗(yàn)誤差，比較以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、中1／3交界為標(biāo)志(脛骨結(jié)節(jié)對(duì)線技術(shù))和以股骨假置(ROM對(duì)線技術(shù))確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)的2種技術(shù)所獲得的髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)指標(biāo)，選擇30°、60°、90°、120°為實(shí)驗(yàn)的觀察角度進(jìn)行各組實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用日本富士公司生產(chǎn)的超低敏感型壓敏片、低敏感型壓敏片測定髕股關(guān)節(jié)的接觸面積和接觸壓，最后用FPD305E、FPD306E壓力測定儀和電腦軟件處理后得到數(shù)字化結(jié)果。［結(jié)果］人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨結(jié)節(jié)對(duì)線技術(shù)組與ROM對(duì)線技術(shù)組所獲得的髕股關(guān)節(jié)的平均峰值接觸壓、平均接觸面積等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞010)。［結(jié)論］全膝置換術(shù)中股骨假體參照經(jīng)股骨上髁軸確定旋轉(zhuǎn)方位后，采用脛骨結(jié)節(jié)對(duì)線技術(shù)抑或ROM對(duì)線技術(shù)來確定脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線對(duì)髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)未見顯著差異。對(duì)于旋轉(zhuǎn)限制性較高的假體，ROM技術(shù)能夠在正確的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線和良好的髕骨軌跡之間作出平衡。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)成形術(shù)；經(jīng)股骨上髁軸；髕股關(guān)節(jié)；實(shí)驗(yàn)研究；生物力學(xué)

Biomechanical effect of axial rotational alignment technique of tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty

Abstract：［Objective］To study the biomechanical effect of two different rotational alignment techniques of the tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens［Method］Nine fresh frozen autopsy knee specimens without gross deformities or instabilities were mounted on a patellofemoral joint testing jig connecting to a Model 8501 Instron machine (Instron Corporation，Canton，MA)and simulated the action of squatting from the standing oppositionStandard TKA was performed in each specimen by the same senior surgeon by using the LPS total knee systems (Zimmer Corporation)Alter rotational alignment of the tibial component was referred on the medialmiddle 1/3 part of the tibial tuberosity and on the rotational alignment of the femoral component which was determined by the transepicondylar axis separatelyThe biomechanics of the patellofemoral joints was studied when the knee flexion pressure of 30，60，90，120 were measured respectively by using Fuji pressure sensitive filmThe digital values were obtained by the handheld pressure measurement systems (FPD305E，F(xiàn)PD306E)and special software［Result］There was no significant difference in patellofemoral biomechanics between the group referring on the tibial tuberosity and the group referring on the femoral component in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens (P＞010)［Conclusion］After determining the rotational alignment of the femoral component referring on the transepicondylar axis，there is no significant difference on the patellofemoral biomechanics，whether using the ROM technique or the tibial tuberosity technique to determine the rotational alignment of the tibial component in TKAEspecially for the highrestrictively rotational designed prosthesis，this technique could get the satisfactory results both on the tibialfemoral match and on the patellofemoral biomechanics

Key words：Arthroplasty; Transepicondylar axis; Patellofemorel joint; Experimental study;Biomechanics

近年來，伴隨全膝置換術(shù)(TKA)數(shù)量的快速增長，翻修病例也急劇增加。其中因髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥而需要翻修的病例占到人工膝關(guān)節(jié)翻修總數(shù)的第1位〔1~3〕。TKA術(shù)后影響髕骨軌跡的因素除了假體設(shè)計(jì)和病人的因素以外，術(shù)中的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)也對(duì)結(jié)果產(chǎn)生直接影響。Insall提倡使用的以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、中1／3交界處確定脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)使用至今，臨床報(bào)告褒貶不一。因其對(duì)線原則是與伸膝裝置相聯(lián)系的，所以在術(shù)后髕骨軌跡方面有著良好的表現(xiàn)。但這種方法可能產(chǎn)生脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良，使聚乙烯磨損增加。隨后，又出現(xiàn)了一些新的脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)，其中應(yīng)用比較廣泛的是ROM技術(shù)，即依據(jù)股骨假體的旋轉(zhuǎn)方向來確定脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線，術(shù)中先安裝好股骨假體試件，然后插入脛骨假體試件，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，找到脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線的合適位置，此法對(duì)于減少聚乙烯磨損較為滿意，但也有醫(yī)生認(rèn)為可能會(huì)產(chǎn)生髕骨軌跡不良〔4、5〕。作者設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，以新鮮冷凍的人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本模擬人的下蹲動(dòng)作，比較2種方法對(duì)全膝置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響。

1　材料與方法

11標(biāo)本準(zhǔn)備

取7具正常國人新鮮冷凍尸體的9個(gè)膝關(guān)節(jié)，5個(gè)左膝，4個(gè)右膝，其中4個(gè)膝來自2具尸體；死者年齡：18～64歲，平均48歲；男4例，女3例；所有關(guān)節(jié)無肉眼所見畸形，關(guān)節(jié)軟骨完整，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)無限制，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。室溫下解凍后，切除所有皮膚、皮下脂肪，保留關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、髕旁支持帶組織、股四頭肌腱及髕腱，去除脛骨、股骨后方的所有肌性組織。股四頭肌自股骨后側(cè)起點(diǎn)處(股骨粗線)掀起下翻，下翻至股骨前側(cè)近髕上水平，保留股四頭肌腱性部分供鉗夾牽引用。股骨干于關(guān)節(jié)線水平上方20～30 cm處離斷，脛骨在脛骨結(jié)節(jié)下方15～25 cm處離斷，鄰近脛腓上關(guān)節(jié)水平截?cái)嚯韫怯谝员Ｗo(hù)外側(cè)副韌帶，脛腓骨以1枚35 mm×24 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。標(biāo)本準(zhǔn)備完畢后安裝在實(shí)驗(yàn)架上。

12 膝關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)的架構(gòu)

膝關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)架能夠提供股骨2個(gè)自由度（1個(gè)水平移動(dòng)自由度，1個(gè)矢狀面的旋轉(zhuǎn)自由度)、脛骨3個(gè)自由度(3個(gè)平面的旋轉(zhuǎn)自由度)，分別模擬人體的髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。將膝關(guān)節(jié)實(shí)驗(yàn)架的上、下髓內(nèi)固定桿分別插入脛骨和股骨的髓腔內(nèi)(已經(jīng)擴(kuò)髓準(zhǔn)備)，用鎖釘旋緊固定，髓內(nèi)固定桿置于脛骨和股骨的髓腔中央，因此在矢狀面上作者可以用髓內(nèi)固定桿的長軸替代骨性解剖軸，使用大的量角器(精確至05°)直接測量2個(gè)髓內(nèi)桿之間的夾角，這個(gè)夾角即為膝關(guān)節(jié)的屈曲角度。每個(gè)標(biāo)本的股骨側(cè)長度控制在45 cm(髓內(nèi)固定桿外露部分與股骨的總長)，每個(gè)標(biāo)本的脛骨側(cè)長度控制在30 cm(髓內(nèi)固定桿外露部分與脛骨的總長)。然后將此帶標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)架通過其兩端的帶螺紋的突出部固定安裝在Instron材料測試儀(model 8501，Instron Corporation，Canton，MA)上構(gòu)建實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，在實(shí)驗(yàn)架的上端橫桿上安裝一滑輪，滑輪可以水平移動(dòng)以適應(yīng)各標(biāo)本不同的Q角。本實(shí)驗(yàn)，作者規(guī)定Q角為伸膝位無外加負(fù)荷時(shí)髕腱長軸與股骨解剖軸在額狀面上的夾角，股四頭肌腱用一夾持裝置鉗夾后通過一金屬線纜連接至Instron材料測試儀的液壓負(fù)荷加載裝置。實(shí)驗(yàn)時(shí)，lnstron儀通過與實(shí)驗(yàn)架的連接部施加30 kg的垂直向下的負(fù)荷以模擬人體單側(cè)下肢承受的正常體重負(fù)荷，膝關(guān)節(jié)自伸直位開始屈曲，選擇30°、60°、90°、120°為觀察角度，在上述角度膝關(guān)節(jié)獲得力學(xué)平衡，進(jìn)行各組實(shí)驗(yàn)。

13　髕股接觸面積與髕股接觸壓的測定

采用超低敏感型壓敏片(05～25 MPa)測定接觸面積，低敏感型壓敏片(25～10 MPa)測定接觸壓(Fuji Photo Film Company，Tokyo，Japan)。壓敏片(50 cm×50 cm)密封于聚乙烯薄膜袋內(nèi)，壓敏片和聚乙烯袋的總厚度為250 μm。步驟是：先加載負(fù)荷(模擬體重、股四頭肌牽引力)，在膝關(guān)節(jié)到達(dá)所需的角度并平衡后卸載負(fù)荷，維持角度不變，一助手將壓敏片經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)切口插入髕股關(guān)節(jié)之間，嚴(yán)密縫合切開的髕內(nèi)側(cè)支持帶，然后加載原平衡時(shí)的負(fù)荷，持續(xù)2 min后卸載取出壓敏片。作者測量2次以確定實(shí)驗(yàn)的重復(fù)性，另外，如壓敏片有起皺則棄用。所獲得的壓敏片圖像經(jīng)FPD305E、FPD306E壓力測定儀讀取后轉(zhuǎn)換成數(shù)字結(jié)果，壓敏片圖像掃描輸入電腦后應(yīng)用Autocad軟件測量接觸面積。分析髕股接觸面積(cm2)、峰值接觸壓(MPa)，通過預(yù)試驗(yàn)將測定誤差控制在1％范圍內(nèi)。

14 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

采用LPS全膝系統(tǒng)(Zimmer公司，不保留后交叉韌帶型設(shè)計(jì)，固定襯墊型假體)。手術(shù)由同一位有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施以控制實(shí)驗(yàn)誤差。股骨側(cè)參照經(jīng)股骨上髁軸進(jìn)行前后髁截骨確定股骨假體的軸向旋轉(zhuǎn)，按照操作手冊(cè)完成其余截骨，以骨水泥固定股骨假體。脛骨側(cè)先以試件插入然后屈伸膝關(guān)節(jié)6次，屈伸范圍為0～135°，獲得脛骨假體在屈曲位的旋轉(zhuǎn)位和伸直位的旋轉(zhuǎn)位(以試件上的標(biāo)記線為參照)，取中間位置，然后用骨水泥固定脛骨假體(假體柄不固定，以方便取下假體)。測定結(jié)束后，再取下脛骨假體，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、中1／3確定脛骨假體的旋轉(zhuǎn)位置，進(jìn)行測定。本實(shí)驗(yàn)不置換髕骨，以消除髕骨置換技術(shù)差異帶來的實(shí)驗(yàn)誤差。

15　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)形式表示，采剛SAS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為010。

2　結(jié)果

在實(shí)驗(yàn)觀察角度下測得的髕股接觸面積大致在03 cm×03 cm～20 cm× 20 cm范圍。膝關(guān)節(jié)屈曲30°、60°時(shí)，8個(gè)標(biāo)本的髕股接觸區(qū)呈連續(xù)的帶狀，只有1個(gè)標(biāo)本在屈膝60°時(shí)，髕股內(nèi)、外側(cè)接觸區(qū)接近分離。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°、120°時(shí)，全部標(biāo)本的髕股接觸區(qū)已分離成內(nèi)、外2部分，且外側(cè)接觸面積逐漸減小。實(shí)驗(yàn)測得的髕股關(guān)節(jié)峰值接觸壓力大致在05～8 MPa范圍，隨屈膝角度增大而顯著升高，外側(cè)接觸區(qū)的峰值接觸壓升高更明顯(圖1)。經(jīng)檢驗(yàn)，脛骨結(jié)節(jié)技術(shù)組與ROM技術(shù)組所測得的髕股關(guān)節(jié)的平均峰值接觸壓、平均接觸面積等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞010)(圖2～5)。

3　討　論

人類脛股關(guān)節(jié)的相對(duì)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受骨、半月板、軟組織等多種結(jié)構(gòu)限制和制約，TKA手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)的骨性限制結(jié)構(gòu)被假體的內(nèi)在旋轉(zhuǎn)限制性所替代，軟組織限制結(jié)構(gòu)雖然也被改變，但仍對(duì)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定起著作用。假體的旋轉(zhuǎn)限制程度與假體的脛股接觸面設(shè)計(jì)和聚乙烯襯墊的可活動(dòng)性有關(guān)，脛股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)對(duì)線是否合適直接影響TKA術(shù)后的臨床結(jié)果，若脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良，術(shù)后可出現(xiàn)聚乙烯襯墊磨損和髕骨軌跡不良兩大主要并發(fā)癥〔6、7〕。

目前的研究表明：TKA手術(shù)時(shí)很難找到一個(gè)理想的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線以達(dá)到上述兩方面的最優(yōu)化結(jié)果；并且，膝關(guān)節(jié)屈伸過程中脛股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)關(guān)系是變化的，因此，臨床上只能選擇合適的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)盡可能減少上述2種并發(fā)癥〔8、9〕。

現(xiàn)代的人工膝關(guān)節(jié)均適度增加脛骨聚乙烯襯墊與股骨假體的匹配性，以加大接觸面積，減少聚乙烯磨損，脛股關(guān)節(jié)面在側(cè)面和正面觀呈圓弧――圓弧的接觸設(shè)計(jì)，所以假體均有一定的旋轉(zhuǎn)限制度，若術(shù)后出現(xiàn)髕骨軌跡不良，很難通過假體的旋轉(zhuǎn)來調(diào)整。Insall以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)、中1／3交界處確定脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線技術(shù)使用至今，其對(duì)線原則是與伸膝裝置相聯(lián)系的，所以在術(shù)后髕骨軌跡方面有著良好的表現(xiàn)，但這種方法可能產(chǎn)生脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良，使聚乙烯磨損增加。所以，有人提出了一些新的脛骨假體的對(duì)線技術(shù)，其中應(yīng)用較廣泛的是ROM技術(shù)，即依據(jù)股骨假體的旋轉(zhuǎn)方位來確定股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線，術(shù)中先安裝好股骨假體試件，然后插入脛骨假體試件，屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，找到脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線的合適位置〔4〕。

實(shí)驗(yàn)時(shí)，股骨假體在額狀面上的旋轉(zhuǎn)方向是與經(jīng)股骨上髁軸(股骨內(nèi)、外上髁的連線)相平行的。經(jīng)股骨上髁軸接近于膝關(guān)節(jié)的理想屈伸軸，受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變的影響較小，且在翻修手術(shù)時(shí)也能使用，解剖學(xué)和影像學(xué)研究均支持其為股骨遠(yuǎn)端前、后髁截骨的理想?yún)⒄铡?/p>

髕股關(guān)節(jié)的峰值接觸壓是影響人工關(guān)節(jié)術(shù)后臨床結(jié)果的重要力學(xué)指標(biāo)，其意義大于平均接觸壓。髕股接觸面積是由股骨滑車與髕骨關(guān)節(jié)面的形態(tài)決定的，兩者越匹配，髕股接觸面積就越大，髕股接觸壓就越小，因此股骨滑車的形態(tài)設(shè)計(jì)需保證在膝關(guān)節(jié)的伸屈過程中始終與髕骨有良好的接觸。由于本實(shí)驗(yàn)未置換髕骨，各標(biāo)本的髕骨關(guān)節(jié)面形態(tài)不同，因此測得的髕股接觸面積變化范圍較大。通過建立模擬人膝關(guān)節(jié)下蹲動(dòng)作的生物力學(xué)模型以及高檢驗(yàn)水準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，作者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：股骨假體參照經(jīng)股骨上髁軸確定旋轉(zhuǎn)對(duì)線后，無論采用脛骨結(jié)節(jié)對(duì)線技術(shù)還是ROM對(duì)線技術(shù)，TKA手術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)(峰值接觸壓、接觸面積)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于目前使用仍較廣泛的有一定脛股旋轉(zhuǎn)限制度的假體，ROM技術(shù)能夠在正確的脛股旋轉(zhuǎn)對(duì)線和良好的髕骨軌跡之間作出平衡。

參考文獻(xiàn)

〔1〕Larson CM，Lachiewicz PE.Patellofemoral complications with the InsallBurstein Ⅱ posteriorstabilizel total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty，1999，14(3):288292.

〔2〕Liau JJ，Cheng CK，Huang CH，et al.The effect of malalignment on stresses in polyethylene component of total knee prosthesesa finite element analysis［J］.Clin Biomech，2002，17(2):140146.

〔3〕Barrack RL，Schrader T，Bertot AJ，et al.Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop，2001，392:4655.

〔4〕儲(chǔ)小兵，吳海山.全膝置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)改變及其影響因素［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(8)：629631.

〔5〕Bindelglass DF.Rotational alignment of the tibial component in total knee arthroplasty［J］.Orthopedics，2001，24(11):10491051.

〔6〕Romero J，Stahelin T，Wyss T，et al.Significance of axial rotation alignment of components of knee prostheses［J］.Orthopade，2003，32(6):461468.

〔7〕Pagnano MW，Trousdale RT，Stuart MJ，et al.Rotating platform knees did not improve patellar tracking:a prospective，randomized study of 240 primary total knee arthroplasties［J］.Clin Orthop，2004，428:221227.

篇6

要想明白“鼠標(biāo)手”為什么會(huì)發(fā)生，就要先了解一下腕管的結(jié)構(gòu)。腕管是手腕部的一個(gè)管道，就如同穿行在手腕中的地鐵隧道，其中腕部的8塊腕骨組成地基和鐵軌，腕橫韌帶如同地鐵頂篷，中間建有10條“軌道”――9條肌腱和1條正中神經(jīng)。腕管空間狹小，組織堅(jiān)韌，因此管腔內(nèi)壓力增加時(shí)很難釋放，里面的肌腱具有良好的抗壓性，而正中神經(jīng)最易受到壓傷。手腕關(guān)節(jié)長期密集、反復(fù)和過度活動(dòng)，導(dǎo)致“地鐵頂篷”即腕橫韌帶逐漸增厚或數(shù)根肌腱增粗，均會(huì)引起“地鐵”內(nèi)壓力增大。

正中神經(jīng)掌管著拇指、示指、中指以及環(huán)指一側(cè)的感覺，還能支配大魚際肌的動(dòng)作，控制拇指靈活運(yùn)動(dòng)，與其他手指完成較為復(fù)雜的動(dòng)作。盡管正中神經(jīng)相對(duì)脆弱，卻擁有對(duì)感覺與運(yùn)動(dòng)的雙重支配功能。

“鼠標(biāo)手”的臨床表現(xiàn)

早期：手指發(fā)麻。拇指、示指、中指及環(huán)指的橈側(cè)會(huì)有麻木刺痛感，癥狀會(huì)在夜間加劇，常在夜間睡覺時(shí)或清晨快起床時(shí)，病患常因手麻痛而醒來。

中期：隨著病情的發(fā)展，發(fā)麻的頻率、發(fā)生的時(shí)間一直在逐漸增加，從陣發(fā)性到持續(xù)性，并出現(xiàn)持續(xù)性手指疼痛麻木，拿杯子等細(xì)微動(dòng)作出現(xiàn)障礙，麻木、疼痛癥狀會(huì)延伸至手肘或肩膀。

后期：拇指基端的肌肉萎縮、伸展困難，手部觸感減退，肌力下降。

哪些人易得“鼠標(biāo)手”

1.創(chuàng)傷，如腕部骨折等。橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見，會(huì)導(dǎo)致骨性管腔狹窄，壓迫正中神經(jīng)。常見于老年患者。

2.過于頻繁敲擊鍵盤、使用鼠標(biāo)，以及使用手機(jī)的人，由于長期壓迫腕部某一個(gè)部位，加之腱鞘的不斷活動(dòng)、勞損，致腕橫韌帶肥厚等，很容易造成腕管內(nèi)壓增高。一些需要大量活動(dòng)雙手的職業(yè)人群，如鋼琴師、設(shè)計(jì)者、運(yùn)動(dòng)員等，也是腕管綜合征的好發(fā)人群。常見于中青年患者。

3.內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。家庭主婦長期操勞家務(wù)，并且女性腕管先天較男性細(xì)窄，因此也非常容易患病。另外，還有一些特殊人群比如妊娠婦女、絕經(jīng)期婦女、高血壓和糖尿病患者等也容易患上腕管綜合征。常見于50歲左右女性患者。

4.占位性病變。包括腕管內(nèi)腱鞘囊腫、脂肪瘤及其他腫瘤等。

5.風(fēng)濕或類風(fēng)濕等引起的腕管內(nèi)肌腱腱鞘炎等。

腕管綜合征好發(fā)于40～50歲，女性多于男性。雙側(cè)發(fā)病者約占1/3～1/2，雙側(cè)發(fā)病者女∶男為9∶1。

“鼠標(biāo)手”可治也可防

腕管綜合征治療首先以保守治療為主，盡量減少手指過度活動(dòng)，充分休息。

其次為藥物治療。可以口服一些消炎鎮(zhèn)痛的藥物如芬必得、扶他林等緩解局部炎癥，也可以外用擦劑如扶他林乳膠劑、紅花油等等緩解腕部的疼痛。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的推拿治療亦能緩解癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

如果患者明確診斷為腱鞘炎，可以采用腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療，使用小劑量的激素可以抑制炎癥；同時(shí)配合熱敷理療，給予一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物可以緩解腫脹，減少對(duì)神經(jīng)的壓迫。

保守治療3個(gè)月之后，三分之二患者的癥狀都能得到有效的緩解，手部的麻木感會(huì)減輕，手部的力量也會(huì)增強(qiáng)。對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重、保守治療3個(gè)月無效者應(yīng)及早手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下微創(chuàng)腕管松解術(shù)治療是腕管綜合征手術(shù)治療的新方法，只需在手腕處做一個(gè)0.8～1cm的切口，結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)直接觀察和傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)的優(yōu)勢，主刀醫(yī)生能“直視”掌弓血管和正中神經(jīng)大魚際支，因而可以避免損傷到血管神經(jīng)，進(jìn)而避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與傳統(tǒng)的腕管切開松解術(shù)相比，術(shù)后患者的手部握力和捏力恢復(fù)所需的時(shí)間更短，平均為6.5天。然而，防患于未然，腕管綜合征的預(yù)防更為關(guān)鍵。

1.每1個(gè)小時(shí)休息一次

使用鼠標(biāo)時(shí)手腕處于旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)迫位置，時(shí)間長了會(huì)出現(xiàn)僵硬不適。連續(xù)使用鍵盤鼠標(biāo)1小時(shí)左右，最好休息15分鐘，改變手的位置?？梢栽谛菹⑵陂g放松一下活動(dòng)腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，可以反復(fù)做握拳、捏指、旋轉(zhuǎn)手腕的動(dòng)作，放松手指、手腕，防止關(guān)節(jié)僵硬，疏通血液。

2.選用符合生物力學(xué)的鼠標(biāo)

鼠標(biāo)的大小要合適，與手的大小不要有太大的出入，以感覺舒適為宜。選擇符合人體工程力學(xué)的、弧度大接觸面積較為寬大的鼠標(biāo)，有助于力的分散，能相對(duì)減輕長時(shí)間使用時(shí)身體的疲勞程度，避免產(chǎn)生肌肉勞損的癥狀。

3.鼠標(biāo)高度與肘關(guān)節(jié)一致

使用鼠標(biāo)時(shí)，鼠標(biāo)的高度最好與肘關(guān)節(jié)高度保持一致，屏幕及鍵盤應(yīng)該在正前方，椅座的高度應(yīng)調(diào)到手肘呈近90度彎曲，上臂自然下垂，前臂接觸桌面或者襯墊物，手指能夠自然地架在鍵盤的正上方位置，這樣有利于減少手腕受力以免壓迫腕部神經(jīng)。

篇7

我院于2008年11月至2009年11月采用鋼絲環(huán)形加“8”字固定治療粉碎性髕骨骨折18例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中男12例,女6例,年齡27~68歲。左側(cè)10例,右側(cè)8例。跌傷7例,車禍傷11例。骨折塊最少3塊,最多8塊。X線片示:骨折塊分離間距0.6~4 cm,平均1.7 cm。均為新鮮骨折,閉合性骨折17例,開放性骨折3例。

1.2 治療方法 腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,大腿上段上氣囊止血帶。髕前方弧形切口,不剝離骨膜,保持骨折塊與髕腱膜相連。清除骨折端和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的凝血塊。以布巾鉗復(fù)位后,用16號(hào)針為引導(dǎo),將直徑c/1 mm軟鋼絲沿髕骨緣環(huán)形穿過,拉緊鋼絲同時(shí)理順骨折塊的解剖關(guān)系,并用小指尖探查髕骨后方關(guān)節(jié)面,對(duì)位滿意后擰緊鋼絲。用c/1.2 mm鋼絲穿過股四頭肌腱跨過髕骨前面,再穿過髕韌帶,鋼絲交叉于髕骨前方固定。鋼絲頭均置于髕骨內(nèi)上方。屈膝90°數(shù)次直視骨折端穩(wěn)定后沖洗傷口。用10號(hào)絲線縫合關(guān)節(jié)囊,支持帶擴(kuò)張部及髕前腱膜。石膏托伸直位固定2周,術(shù)后第2天行股四頭肌功能鍛煉,2周后拆除石膏做足跟不離床屈膝練習(xí),1月左右下地步行。

1.3 療效評(píng)定 隨診平均2.8年,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):無疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>130°,患肢肌力正常,恢復(fù)原工作。良:偶有疼痛,膝活動(dòng)度90°左右,肌力較健側(cè)稍弱,恢復(fù)工作。可:行走時(shí)疼痛,屈膝10°。

2 結(jié)果

優(yōu)13例,良3例,可2例,優(yōu)良率88.9%。18例全部骨性愈合,1例髕骨變長形。

3 討論

髕骨粉碎性骨折多為直接暴力所致。治療應(yīng)盡量保留髕骨,恢復(fù)髕骨后面完整的關(guān)節(jié)面,早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié),減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1,2]。常用的器材與方法有如下幾種[3]:①克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定:對(duì)于粉碎性骨折,克氏針難以將碎骨塊串在一起形成有效固定,尤其骨折線為冠狀位時(shí),克氏針不能穿過靠近髕底的骨折塊,張力帶固定后易形成更大移位;②絲線或鋼絲環(huán)扎;固定欠缺強(qiáng)度,需較長時(shí)間石膏外固定;③抓髕器,加壓騎縫釘:很適合橫斷型髕骨骨折治療。

我院采用鋼絲環(huán)扎加“8”字固定,通過環(huán)扎在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)使髕骨骨折塊向中心積聚,骨折端緊密接觸,限制骨折塊向四周移動(dòng)。加上“8”字固定髕骨前面不會(huì)張開,伸膝時(shí)髕底產(chǎn)生壓應(yīng)力髕底不會(huì)張口。固定后在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí),股四頭肌下傳力經(jīng)髕上極再經(jīng)鋼絲傳至髕下極及髕韌帶,符合生物力學(xué)傳導(dǎo)。周金水[4]等通過生物力學(xué)測試結(jié)果證實(shí)了鋼絲環(huán)形加“8”字與AO張力帶鋼絲具有相近的力學(xué)效果,相比之下髕前拉應(yīng)力變小20%,髕后壓應(yīng)變大38%。劉壽坤[5]等采用此法治療髕骨粉碎性骨折93例,按胥氏標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率為92.5%。故該術(shù)式在治療粉碎性髕骨骨折有如下優(yōu)越性:①對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性的骨折能將骨折塊有效聚合在一起,產(chǎn)生多方向的持續(xù)向心聚合力,效果滿意。避免髕骨部分或全部切除;②因力學(xué)性能可靠,可較早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)周圍粘連致關(guān)節(jié)僵直;③鋼絲從靠近髕上下極的股頭肌和髕韌帶腱性組織穿過,操作簡單縮短了手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)操作注意問題是不剝離髕腱膜,使骨折塊互相牽連,手術(shù)中不會(huì)使骨折塊反轉(zhuǎn),易恢復(fù)解剖形態(tài)。骨折粉碎嚴(yán)重,指尖探查不到關(guān)節(jié)面,可取伸直位,利用股骨髁與髕關(guān)節(jié)面的“模具”關(guān)系,拉緊鋼絲同時(shí)用雙手指擠壓髕骨使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。

綜上所述,本方法具有固定可靠,操作簡單,可早期功能鍛練,是治療粉碎性髕骨骨折一種較為理想的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陸裕樸,胥少汀,等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1991:56.

[2] 王亦璁,畢玉蟬,商繼宗,等.髕骨骨折治療原則的實(shí)驗(yàn)依據(jù).中華創(chuàng)傷雜志,1990,6(3):133.

[3] 毛海峰,郝斌,代榮國.鋼絲環(huán)扎加克氏針張力帶治療復(fù)雜髕骨骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2000,13:196-202.

篇8

關(guān)鍵詞:前交叉韌帶重建術(shù);損傷;膝關(guān)節(jié)

中圖分類號(hào): R681.8;R687.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1055-02

前交叉韌帶(ACL)損傷是較常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,常合并有膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。在有 效的時(shí)間內(nèi)及時(shí)行韌帶重建可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能,防止關(guān)節(jié)軟骨及其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的繼發(fā) 性損傷。以往對(duì)前交叉韌帶損傷多采用切開重建手術(shù),但是手術(shù)創(chuàng)傷大,易損傷伸膝裝置,導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限,遠(yuǎn)期療效不佳。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及技術(shù)的不斷改進(jìn),使前 交叉韌帶斷裂的重建手術(shù)成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界目前最成功的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。關(guān)節(jié)鏡下重建前交 叉韌帶(ACL)與關(guān)節(jié)切開相比具有切口小、操作精細(xì)、對(duì)關(guān)節(jié)功能干擾小、恢復(fù)快、優(yōu)良率 高等優(yōu)點(diǎn)。髕韌帶、半腱肌肌腱和股薄肌肌腱是最常用的ACL重建材料,根據(jù)髕韌帶的韌性 和 強(qiáng)度與前交叉韌帶相近,2004年6月至2008年4月,本院選用骨-髕韌帶-骨(BPB)重建ACL2 2例,經(jīng)手術(shù)配合效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例中,男16例,女6例;年齡24～49歲,左膝9例,右膝13例。交通事故傷15例,運(yùn) 動(dòng)損傷5例,摔傷2例。損傷到手術(shù)時(shí)間為7d至半年。在22例患者中,12例合并內(nèi)側(cè)副韌帶 損傷,6例合并內(nèi)側(cè)半月板和側(cè)副韌帶損傷。重建前交叉韌帶的同時(shí),利用半腱肌和半膜肌 肌腱轉(zhuǎn)位動(dòng)力性修復(fù)側(cè)副韌帶,2例破損嚴(yán)重的半月板被切除。

1.2 方法

行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,確診膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂,同時(shí)檢查并處理合并傷。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入 路,清理殘存韌帶或纖維粘連組織。取髕骨下緣及脛骨結(jié)節(jié)沿髕骨韌帶做縱行長約6cm切口 ,顯露髕骨、髕腱及脛骨結(jié)節(jié)。按髕腱寬度切取其1/3,并將其止點(diǎn)處髕骨、脛骨結(jié)節(jié)骨塊 鑿下,骨塊長20～25mm,寬10mm,厚7～8 mm,髕骨骨塊厚度不超過其1/3。骨科縫線牽引 能順利通過相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)骨洞?？晌站€內(nèi)翻縫合髕骨韌帶中1/3,制成一兩端骨塊、中間髕骨 韌帶的移植體。屈膝位90度顯露關(guān)節(jié)腔,在原脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)約1～2mm處,用瞄準(zhǔn)器定位在 膝 關(guān)節(jié)前交叉韌帶殘端中心偏后內(nèi)約4mm處鉆入2.5mm導(dǎo)針,鉆透脛骨進(jìn)入髁間窩,套入空心 鉆頭,鉆出脛骨隧道。在股骨髁間窩內(nèi)側(cè)按照左膝1點(diǎn)、右膝11點(diǎn)定位,經(jīng)脛骨骨道制作一 盲端深約3～3.5cm的股骨骨道,清理骨道內(nèi)殘留組織及檢查骨道四壁的完整性。在關(guān)節(jié)鏡 引導(dǎo)下,將近端骨塊經(jīng)脛骨骨道貫穿進(jìn)入股骨骨道,然后用擠壓螺釘擰入股骨骨道內(nèi)口,固 定骨塊,屈膝90度。關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整移植體張力合適后,再經(jīng)脛骨骨道外口擰入螺釘,固定脛 骨骨塊,檢查內(nèi)固定良好,完成手術(shù)。同時(shí)行后交叉韌帶修復(fù)2例,半月板切除2例,半月板 縫合4例。術(shù)后4周屈膝20～30度長腿石膏固定,僅進(jìn)行股四頭肌的等長收縮,術(shù)后5～10 周扶拐行走,部分負(fù)重,以CPM輔助鍛煉,逐步恢復(fù)日?；顒?dòng),膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí),開 始時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)以及負(fù)重下蹲,逐步加大活動(dòng)范圍,直至恢復(fù)正常活動(dòng)。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后恢復(fù)均較順利,傷口均I期愈合,未發(fā)生感染。術(shù)前前抽屜試驗(yàn)陽性22例,術(shù) 后全部陰性,4例行走時(shí)感膝部輕度疼痛,2例屈膝輕受限。所有患者感覺膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 性明顯改善。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分85～100分,平均90分,效果滿意。攝片檢查 4～8周骨塊在隧道里均骨性愈合。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷ACL的修復(fù)對(duì)于材料的要求比較高,現(xiàn)在常用的方法有傳統(tǒng)的筋膜移植、半 腱肌肌腱、股薄肌肌腱、髕韌帶等。據(jù)生物力學(xué)測定正常ACL抗伸拉強(qiáng)度約為1800～2200 牛頓,而髕韌帶中1/3 BPB結(jié)構(gòu)10mm的移植物抗伸拉強(qiáng)度約為1936～2977牛頓,14mm寬髕 腱移植物的強(qiáng)度可達(dá)ACL的163%,而股薄肌肌腱是49%,半腱肌肌腱是75%[1]。 因此,應(yīng)用修復(fù)ACL的最好替代物是BPB結(jié)構(gòu)。

3.2 術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。如果術(shù)后關(guān)節(jié)功能不能有效恢復(fù),韌帶 再穩(wěn)定可靠也沒有任何意義,手術(shù)不能算成功。應(yīng)該在醫(yī)生的親自指導(dǎo)下系統(tǒng)地進(jìn)行功能鍛 煉,直到恢復(fù)正常功能。隨著目前韌帶重建固定方法的改進(jìn)和膝關(guān)節(jié)護(hù)具的應(yīng)用,應(yīng)盡量避 免術(shù)后長期的石膏固定。目前國外在ACL修復(fù)或重建后都有一套完整而系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案 ,可以借鑒[2]。

3.3 應(yīng)用自體髕腱重建前交叉韌帶與自體其他肌腱相比在穩(wěn)定性上略占優(yōu)勢[3],使患者有更 多的機(jī)會(huì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能,而且應(yīng)用自體髕腱重建前交叉韌帶提供的是骨與骨愈合界面,具有 止點(diǎn)愈合快、愈合可靠的優(yōu)點(diǎn)。盡管有較多的膝前癥狀,但這并不全是由于髕股關(guān)節(jié)軟骨損 傷引起,通過術(shù)中的細(xì)致操作、術(shù)后肌力練習(xí)與積極康復(fù)能有效減少這種癥狀,因此取髕腱 重建前交叉韌帶仍不失為一種有效的方法。

參考文獻(xiàn):

[1] 榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1114.

[2] CANALE S T.Campbell’s operative orthopedics[M].ninth ed ition. USA Mosby-year book,Inc,1998:1113-1281.

篇9

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；繩肌腱；雙束重建

[中圖分類號(hào)] R686.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）04（a）-0036-03

The clinical research of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant

DENG Huaidong HUANG Zhongqiang TAN Zhichao ZHANG Binshan

Orthopedics Department Ⅰ(Joint Bone Department), Traditional Medical Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523000, China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and clinical effect of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant. Methods February 2007 to August 2011, used of arthroscopy minimally invasive technology on 163 cases of knee torn ligament of the across before patients with double beam reconstruction surgery. The conventional arthroscopic surgery under the patellar before (AM) and anterolateral (AL) into the road, under mirror confirmed that former cross torn ligament injury and deal with the merger in tibia nodules inside did normal oblique incision, took out half a tendon muscles and tendons of thin, trim weave, were folded in half into 3 to 4 shares, set aside. In tibia and femur bone drilling system respectively 2 way (general 4 bone way), the introduction of weaving good half sinews and strands thin muscle. The up end of the tendons were fixed with Endobutton while the tibial end was fixed by interface absorbable screws. Results Postoperative follow-ups were carried out for 12 to 30 months among the 163 cases except for the 3 cases who couldn′t be contacted for the follow-up. It adopted Lysholm Score before and after the operation. Before the operation the average Lysholm score was 50 (43-71) points, twelve months after the operation the average Lysholm score was 93 (78-99) points in the follow-up visit. The good rate was 95%. Conclusion The arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant imitates the normal anatomical structure of anterior cruciate ligamant, effectively rebuilds the stabilization that can maintain the spin of the knee to move back and forth in the vertical and axial direction. After the operation, the stablization of the patients′ knee is recovered very well. Compare to the single-bundle reconstruction, the clinical effect of double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant is more satisfactory.

[Key words] Anterior cruciate ligamant; Arthroscopy; Hamstring tendon; Double-bundle reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，在膝部各種韌帶損傷中最常見，所以又被骨科醫(yī)生稱為“看門狗韌帶”。ACL斷裂后，膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定不但會(huì)影響日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)，而且會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷，因此為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，重建損傷的ACL已成為共識(shí)。近年來，在ACL重建手術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡下采用自體繩肌腱（hamstring tendon，HT）或異體肌腱移植重建前交叉韌帶的技術(shù)得到普遍應(yīng)用，筆者于2007年2月～2011年8月利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)163例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂傷患者進(jìn)行雙束前交叉韌帶重建，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者163例，男102例，女61例，年齡16～48歲，平均25歲。均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂傷。以傷后3周為界限分為新鮮損傷與陳舊損傷，新鮮損傷者81例，陳舊損傷者82例。其中，車禍傷35例，籃球運(yùn)動(dòng)損傷41例，羽毛球運(yùn)動(dòng)損傷者30例，足球運(yùn)動(dòng)損傷者25例，其他不明原因損傷者32例。新鮮損傷者術(shù)前關(guān)節(jié)腫痛明顯，并膝關(guān)節(jié)不同程度活動(dòng)受限。陳舊損傷患者均出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)乏力，不穩(wěn)感，其中64例有再損傷經(jīng)歷。術(shù)前常規(guī)MRI及X線片檢查，152例明確診斷為前交叉韌帶撕裂傷， 11例術(shù)前MRI診斷前交叉韌帶為部分撕裂傷，術(shù)中鏡下探查發(fā)現(xiàn)ACL完全撕裂。163例患者中108例合并有內(nèi)或外側(cè)半月板的不同程度的裂傷，均在鏡下給予成型或切除或鏡下全內(nèi)縫合術(shù)。其中6例患者合并后交叉韌帶撕裂傷，同時(shí)給予自體或異體或LARS人工韌帶重建后交叉韌帶。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者25例，Ⅰ度、Ⅱ度不予修補(bǔ)，以石膏外固定，其中Ⅲ度損傷者8例，給予探查修補(bǔ)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻，患者仰臥位，大腿根扎氣囊止血帶充氣止血。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡髕下前內(nèi)側(cè)（AM）和前外側(cè)（AL）關(guān)節(jié)鏡入路，置鏡探查關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶撕裂傷后，清理關(guān)節(jié)內(nèi)阻擋視野的滑膜組織，同時(shí)處理半月板的合并傷。對(duì)于半月板紅白區(qū)的縱裂給予用Smith-Nephew公司的Fast-Fix全內(nèi)半月板縫合器縫合。對(duì)于不穩(wěn)定的半月板撕裂傷給予成型或切除。處理完合并傷后，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一約3 cm的斜形手術(shù)切口，取出半腱肌及股薄肌腱（繩肌腱），取肌腱時(shí)應(yīng)盡量保留其全長，尤其在分離其止點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意連帶部分骨膜一起撕下，修整編織，測其長度，將兩肌腱分別對(duì)折成3~4股，一般情況下將半腱肌作為重建深束（前外側(cè)束）的移植物，對(duì)折后要求長度及直徑分別達(dá)到6.5 mm×70.0 mm以上；將股薄肌作為重建淺束（后外側(cè)束）的移植物，對(duì)折后要求長度及直徑分別達(dá)到5.5 mm×60.0 mm以上。若患者肌腱質(zhì)量不高達(dá)不到上述要求，則可加用一條異體肌腱用作后外側(cè)束的移植材料，而將2條自體繩肌用作深束（前內(nèi)側(cè)束）的移植物，以保證雙束重建的移植物的長度及直徑。用專用的Smith-Nephew公司的Acufex交叉韌帶定位器械定位脛骨骨道內(nèi)口于原前交叉韌帶足印區(qū)內(nèi)的內(nèi)外側(cè)髁間棘的坡面上，鉆制2個(gè)分別容納前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的骨道，骨道的直徑跟已編織制備好的待植入肌腱的直徑一致。再利用脛骨的骨道分別定位股骨的兩骨道內(nèi)口，使深束位于“過頂位”10點(diǎn)半鐘（右）或1點(diǎn)半鐘（左）位置，淺束內(nèi)口位于深束內(nèi)口遠(yuǎn)側(cè)8～10 mm原韌帶足印區(qū)內(nèi)，分別建立直徑與移植肌腱相同的股骨內(nèi)骨道，兩骨道之間應(yīng)留有約2 mm的骨壁。再用4.5 mm的空心鉆鉆穿股骨外側(cè)骨皮質(zhì)。分別測兩骨道的長度，選擇合適袢長的Smith-Nephew公司的Endobutton，將制備好的深淺束肌腱束拉入相應(yīng)的骨道，在股骨外側(cè)皮質(zhì)骨面翻轉(zhuǎn)Endobutton鋼板，分別在屈膝45°及15°位置拉緊深淺束，脛骨端用可吸收界面螺釘固定。術(shù)后關(guān)節(jié)放置引流管，膝關(guān)節(jié)伸直位支具外固定。手術(shù)均在一個(gè)止血帶時(shí)間內(nèi)完成。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后麻醉清醒后即開始行股四肌鍛煉，術(shù)后1～2 d拔除引流管后即開始扶拐下地部分或全負(fù)重行走，術(shù)后2周開始循序漸進(jìn)地練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。要求術(shù)后4周屈膝達(dá)90°，術(shù)后6～8周屈膝達(dá)120°。拔除引流管后關(guān)節(jié)若有明顯積液則可定期行關(guān)節(jié)抽液。術(shù)后10 d行傷口拆線。保持支具外固定8周。術(shù)后半年可慢跑，術(shù)后1年可參加正常體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Lysholm評(píng)分由Lysholm和Gillqui在1982年提出，是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分。它被廣泛地運(yùn)用于其他各種膝關(guān)節(jié)疾病，如半月板損傷、軟骨損傷退變或軟化。從評(píng)分內(nèi)容上看，跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限均是膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶和半月板損傷以及膝軟骨疾病所出現(xiàn)的癥狀。Lysholm評(píng)分簡單、明了、直接、全面地評(píng)述了患者的局部功能，而且詢問方式簡便，占用時(shí)間短，不具創(chuàng)傷性，易于被患者所接受。Lysholm評(píng)分不僅能評(píng)價(jià)患者最為重要的日常活動(dòng)的功能感知，而且對(duì)于患者不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)也能做出評(píng)估。它通過數(shù)字式的評(píng)分和患者活動(dòng)級(jí)別的聯(lián)系，對(duì)于患者功能障礙的程度做出清楚的劃分，從而使評(píng)估系統(tǒng)中每一個(gè)內(nèi)容參數(shù)都能反映治療過程。用Lysholm評(píng)分，其總評(píng)分100分，95～100分為優(yōu)秀，患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)同前，無特別不適癥狀；84～94分為良好，患者體育運(yùn)動(dòng)后有不適感；少于84分為可或差，說明患者日?；顒?dòng)后有不適感。平均90分以上說明關(guān)節(jié)功能接近正常，表明治療效果滿意。

2 結(jié)果

本組163例患者手術(shù)全部成功。其中3例失訪，其余患者術(shù)后隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月。術(shù)后2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，均經(jīng)行關(guān)節(jié)抽液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)后，送手術(shù)室再次行關(guān)節(jié)清理術(shù)，保留原重建的韌帶而僅清除干凈關(guān)節(jié)腔中的炎性壞死組織并用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，1例放置關(guān)節(jié)沖洗管，術(shù)后選用敏感抗生素靜脈注射，關(guān)節(jié)腔持續(xù)慶大霉素鹽水沖洗。另1例未放置關(guān)節(jié)灌沖裝置。術(shù)后此2例患者感染均控制，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。另1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者因術(shù)后外固定時(shí)間較長，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后半年膝關(guān)節(jié)屈曲約40°，再次在關(guān)節(jié)鏡下行粘連松解術(shù)，術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)良好。所有得到隨訪的患者術(shù)前、術(shù)后采用Lysholm評(píng)分，本組患者手術(shù)前Lysholm評(píng)分平均分為50（43～71）分，12個(gè)月后隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分平均為93（78~99）分。其中，95～100分（優(yōu)秀）101例，84～94分（良好）51例，小于84分者（可或差）8例。全組患者評(píng)分最低者為關(guān)節(jié)感染者，術(shù)后1年Lysholm評(píng)分為78分。本組的優(yōu)良率為95%。

3 討論

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)及生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者被診斷為前交叉韌帶損傷。目前，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)已成為骨科的常規(guī)手術(shù)。早期關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶以取兩端帶骨塊的髕腱中1/3即（B-T-B）為主，由于手術(shù)后療效較傳統(tǒng)切開手術(shù)效果明顯提高，使其迅速成為了重建前交叉韌帶的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶可以分為不同的解剖功能束，最為人們所廣泛接受的是將前交叉韌帶分為2個(gè)功能束，即前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，而“金標(biāo)準(zhǔn)”B-T-B重建的僅僅是其中的一束，即通常所說的單束重建。此手術(shù)方法通常重建的是前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束，而后外側(cè)束的沒有得到有效的重建。近來，有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，前交叉韌帶單束重建仍有6%～20%的失敗率。劉彩龍等[3]認(rèn)為：隨著對(duì)前交叉韌帶解剖和生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)單束重建對(duì)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性控制不良，現(xiàn)對(duì)前交叉韌帶重建技術(shù)提出了更高的要求。2006年，Takahashi M等[4]通過尸體解剖研究闡明了前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束脛骨端和股骨端止點(diǎn)的精確解剖，為手術(shù)中前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束骨隧道的精確定位提供了解剖依據(jù)。

為了更好地模擬前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用繩肌肌腱雙束重建前交叉韌帶術(shù)式越來越得到骨科醫(yī)生的重視。前交叉韌帶雙束的解剖和生物力學(xué)研究為手術(shù)方案的改進(jìn)奠定了基礎(chǔ)，雙束重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性具有更好的控制。Yagi M等[5]在利用裝有電磁傳感器的測量系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，雙束重建前交叉韌帶較單束前交叉韌帶重建對(duì)軸移中的復(fù)雜不穩(wěn)定具有更好的控制，同樣，Aglietti P等[6]對(duì)比了單束雙束，發(fā)現(xiàn)雙束較單束具有更好的前向控制和軸移控制。Zhao JZ等[7]采用4股肌薄肌重建淺束（即解剖上的后外側(cè)束）、4股半腱肌重建深束（即解剖上的前內(nèi)側(cè)束），取得了更好的臨床效果。

對(duì)于移植物的固定，在股骨端最常用的是利用Endobutton懸吊式固定，然而在脛骨端界面螺釘和U形釘廣為學(xué)者所接受。Brucker PU等[8]闡明了使用可吸收界面螺釘靠近關(guān)節(jié)線處解剖固定的理論優(yōu)勢，它可以在接近關(guān)節(jié)線處實(shí)現(xiàn)雙束的直接腱骨愈合，并防止移植物在隧道內(nèi)的微動(dòng)（橡皮筋效應(yīng)、雨刷效應(yīng)和縫線的伸展），而這些問題經(jīng)常在間接的非解剖固定中出現(xiàn)。

本組患者均利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，采用自體繩肌雙束重建前交叉韌帶。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)自體肌腱長度及直徑不理想時(shí)則加用一條異體肌腱，從而保證作為移植的深淺束肌腱對(duì)折后直徑及長度達(dá)分別達(dá)到6.5 mm×70.0 mm，5.5 mm×60.0 mm以上。手術(shù)平均時(shí)間為90 min。通過術(shù)后隨訪并進(jìn)行術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分，本組的優(yōu)良率為95%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相似。

總之，關(guān)節(jié)鏡下采用自體或異體繩肌重建前交叉韌帶是繼采用B-T-B重建ACL之外的一種非常好的選擇，其基礎(chǔ)與臨床研究有待進(jìn)一步探討。如何改進(jìn)固定方法、增強(qiáng)移植物的強(qiáng)度和彈性模量、促進(jìn)移植物與骨隧道的愈合及通過解剖重建來保證重建效果，是今后進(jìn)一步研究的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Freedman KB，D′Amato MJ，Nedeff DD，et al. Athroscopic anterior cruciate ligament reconstruction：a meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts[J]. Am J sports Med，2003，31（1）：2-11.

[2] Goradia VK，Grana WA. A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acute and chronic anterior cruciate ligament reconstructions using hamstring tendon grafts[J]. Athroscopy，2001，17（4）：383-392.

[3] 劉彩龍，趙金忠. 應(yīng)用繩肌重建前交叉韌帶的理論與技術(shù)實(shí)施特征[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（20）：3930-3934.

[4] Takahashi M，Doi M，Abe M，et al. Anatomical study of the femoral and tibial insertions of the anteromedical and posterolateral bundles of human anterior cuciate ligament[J]. Am J Sports Med，2006，34（5）：787-792.

[5] Yagi M，Kuroda R，Nagamene K，et al. Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability[J]. Clin Orthop ralt Ees，2007，45（4）：100-107.

[6] Aglietti P，Giron F，Cuomo P，et al. Single- and double-incision double-bundle ACL reconstruction[J]. Clin orthop relat Res，2007，45（4）：108-113.

[7] Zhao JZ，Peng X，He Y，et al. Two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with eight-stranded hamstring tendons：four-tunnel technique[J]. Knee，2006，1（3）：36-41.

篇10

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)鏡下； 同種異體肌腱重建； 自體胭繩肌腱重建； 交叉韌帶

交叉韌帶損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)疾病，造成該疾病的主要原因是外力作用，例如意外扭傷、跌倒等。交叉韌帶損傷如不及時(shí)進(jìn)行有效的治療和修復(fù)，將給患者的身心健康及生活質(zhì)量造成重要的影響。膝關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建修復(fù)術(shù)是治療該疾病的有效手段，該治療方式能夠有效提高患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建是臨床常見的兩種修復(fù)方式[1-2]，本研究就膝關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建修復(fù)的臨床效果進(jìn)行了分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下，供研究和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月-2014年5月本院收治的98例交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各49例，對(duì)照組在膝關(guān)節(jié)鏡下采取同種異體肌腱重建術(shù)，試驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)鏡下采取自體胭繩肌腱重建術(shù)。試驗(yàn)組男29例，女20例，年齡19～46歲，平均（25.32±10.08）歲，病程1～36個(gè)月，平均（11.03±6.03）個(gè)月，其中19例前交叉韌帶損傷，18例后交叉韌帶損傷，5例前、后交叉韌帶同時(shí)損傷，7例外側(cè)副韌帶損傷；對(duì)照組男20例，女29例，年齡20～45歲，平均（23.78±9.13）歲，病程1～35個(gè)月，平均（10.09±6.07）個(gè)月，其中有20例前交叉韌帶損傷，16例后交叉韌帶損傷，4例前、后交叉韌帶同時(shí)損傷，9例外側(cè)副韌帶損傷。經(jīng)確認(rèn)參與本次研究的所有患者均相關(guān)的MRI檢驗(yàn)，確診為交叉韌帶損傷患者，并伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、步行不穩(wěn)等臨床癥狀，且排除心、肝、腎功能嚴(yán)重受損及手術(shù)禁忌患者，符合本次研究的基本條件。另外，兩組患者的年齡、性別、疾病類型、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者在膝關(guān)節(jié)鏡下行同種異體肌腱重建術(shù)，采用可吸收或鈦制界面螺釘固定移植肌腱在骨隧道的骨面與肌腱間。試驗(yàn)組患者取仰臥位，（1）采用腰硬聯(lián)合麻醉，做好手術(shù)入路標(biāo)記，使患者屈膝90°，并垂直于床頭；在患者患部置入膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行常規(guī)檢查，以明確患者的損傷情況，檢查完畢后，清除患者的多余血塊、半月板殘端；（2）在患者的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1.5 cm處作縱行切口，切口長度3～4 cm即可，對(duì)切口進(jìn)行逐層分離，顯露其半腱肌，并將其連同骨膜一起取出，取出點(diǎn)為鵝足止點(diǎn)，將骨膜與半腱肌肌腱套入肌腱剝離器中，并且沿肌腱縱軸平行推進(jìn)，在其兩頭用編織縫扎導(dǎo)出牽引線，長約22 cm，肌腱對(duì)折后，用套筒測量其直徑，用生理鹽水紗布對(duì)其進(jìn)行保護(hù)備用；（3）使用脛骨隧道定位器，用導(dǎo)針在交叉韌帶脛骨附著區(qū)中心點(diǎn)后方進(jìn)行定位，之后根據(jù)患者的肌腱大小，選取相應(yīng)的鉆頭在脛骨處作隧道，之后屈膝90°于脛骨隧道處放入股骨隧道定位器，在頂點(diǎn)稍前方5 mm處，左膝1～2點(diǎn)鐘，右膝11～12點(diǎn)鐘，使用針尾帶槽導(dǎo)針穿出股骨外側(cè)皮膚；（4）選用相應(yīng)長度的帶絆鋼板，鋼板出隧道后利用牽引線將其翻轉(zhuǎn)，最后反向牽引肌腱，固定股骨段[3-5]。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者的患膝關(guān)節(jié)在術(shù)后均使用棉墊加壓包扎，且持續(xù)冰敷48 h，當(dāng)引流管內(nèi)的引流量少于50 mL時(shí)，應(yīng)立即拔出引流管，根據(jù)患者的實(shí)際情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，給予患者抗生素治療，以防感染的發(fā)生，術(shù)后在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。

1.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，對(duì)兩組患者的治療效果及術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，具體的療效指標(biāo)包括Lysholm評(píng)分、大腿周徑比值、跳躍指數(shù)；不良反應(yīng)情況包括術(shù)后感染、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)度下降5%等，其中Lysholm評(píng)分、大腿周徑比值、跳躍指數(shù)參數(shù)值越高，不良總反應(yīng)率越低，表示治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組的治療效果相當(dāng)，其Lysholm評(píng)分、大腿周徑比值、跳躍指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較 試驗(yàn)組的總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建是臨床較為常見的肌腱方式，且均具有顯著的治療效果，但兩者相較自體胭繩肌腱重建的術(shù)后不良反應(yīng)率要低于異體肌腱重建，具有明顯的安全性。同種異體肌腱移植在重建的過程中，可以有效避免給患者增添新傷，且大大減少了對(duì)患者肌腱功能的損傷，具有治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小等臨床優(yōu)點(diǎn)，但該重建術(shù)的移植過程較為復(fù)雜，且治療早后期易發(fā)生關(guān)節(jié)積液、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)粘連等不良反應(yīng)情況，存在一定的臨床局限性[6]。

自體胭繩肌腱重建與同種異體肌腱重建的療效相當(dāng)，胭繩肌腱重建術(shù)的生物相容性較好，簡單的滑液滋養(yǎng)就可以使其韌帶得到較好的恢復(fù)，并且能有效提高細(xì)胞的存活率，具有較高的愈合潛能[7]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)鏡下行同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建修復(fù)交叉韌帶均具有顯著的臨床效果，但自體胭繩肌腱重建術(shù)的不良反應(yīng)率低于同種異體肌腱重建術(shù)，具有較高的安全性，其臨床價(jià)值更勝一籌，故可以大力推廣和借鑒該模式。

參考文獻(xiàn)

[1] 黎長坪，肖學(xué)峰，雷靜，等.膝關(guān)節(jié)鏡下行交叉韌帶重建術(shù)后效果評(píng)價(jià)[J].大家健康（下旬版），2013，7（8）：134-135.

[2] 楊評(píng)山，吳祝期，潘光杰，等.膝關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂重建術(shù)的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（26）：19-20.

[3] 斌豪.膝關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂重建術(shù)的臨床療效及安全性分析[J].健康必讀（下旬刊），2013，15（5）：35.

[4] 徐琦，宋濤.前交叉韌帶斷裂膝關(guān)節(jié)鏡下異體骨-髕腱-骨重建25例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12（16）：4379-4380.

[5] 陳凱寧，葉少騰，巫松輝，等.膝關(guān)節(jié)鏡下半腱肌及股薄肌肌腱重建前交叉韌帶的療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（14）：2093-2094.

[6] 陳世益，洪國威，陳疾忤，等.LARS人工韌帶與自體N繩肌腱重建前交叉韌帶的早期臨床療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15（12）：949-953.