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篇1

關鍵詞：中醫(yī)；治療學說；用藥；須使邪有出路

中圖分類號：R242 文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2008)04-0714-03

“用藥須使邪有出路”，語出清•周學?！蹲x醫(yī)隨筆•卷四•證治類•用藥須使邪有出路》［1］。這一名言傳承百余年矣。于今已成為中醫(yī)治療學說之一。讀書臨證有感，不揣淺陋，芻言管見。

1讀醫(yī)心得 嘉來學獎后進

夫該書卷一“升降出入論”［1］先論及：大抵治病，必先求邪氣之來路，而能開邪氣之出路。病在升降，舉之、抑之；病在出入，疏之、固之。于卷四•證治類，以“用藥須使邪有出路”篇名出現(xiàn)曰：凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。宜外出者，不散之不得外也。斯一治療學說也，就筆者案頭所及：王新華《中醫(yī)歷代醫(yī)論選》，施杞、顧丁《歷代中醫(yī)學術論語通解》，黃自立《中醫(yī)百家醫(yī)論》，邢玉瑞、張喜德《中國醫(yī)術名家精華之二•中醫(yī)治法精華》等醫(yī)著均有輯錄，名之治療學說、治病準則、用藥心得、治法精華，無不對這一學說以高度評價。《中醫(yī)藥高級叢書•中醫(yī)基礎理論》一書則在“扶正與祛邪的運用”節(jié)引用之，并指出“選擇具體的祛邪方法時，要注意使邪有出路。”［2］筆者瀏覽中醫(yī)院校教材經(jīng)典科目及有關名著，窺及“用藥須使邪有出路”這一治療學說，確有其理論依據(jù)。如《內經(jīng)講義•治則治法》［3］；《傷寒論》：“當以汗解，宜桂枝湯”，“可發(fā)汗，宜麻黃湯”，“當和胃氣，宜調胃承氣湯”，“急下之，宜大承氣湯”，“當從小便去之，苓桂術甘湯主之，”“當溫之，宜四逆輩”［4］；《金匱要略•緒言》：對于某些邪實之證，原書特別注重“因勢利導”的治則這一段落［5］；《溫病學•溫病的治療》［6］；葉天士《溫熱論》、《三時伏氣外感篇》；《溫病條辨•中焦篇》“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”，“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導之”［7］；張子和“汗、吐、下”三法；吳又可治療疫癥理論等等論述，咸可征之乎。據(jù)《中醫(yī)大辭典》記載，是書撰于1891年，為作者研讀古醫(yī)書的心得，有一定參考價值［8］。僅中醫(yī)治療學而言，其嘉來學獎后進之心可謂切至。

2名醫(yī)經(jīng)驗 發(fā)前人所未發(fā)

無庸違言，中醫(yī)治病，大凡當分有邪無邪，有邪者宜祛邪。欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途：一是從肌表透散，二是從二便而去，三是從口中排除［9］。對此，近代當代名醫(yī)經(jīng)驗（包括醫(yī)案醫(yī)話）談及的正不少。例如《近代名醫(yī)學術經(jīng)驗選編•葉熙春專輯》推薦：一肺癆挾感者，病體骨瘦如柴，肌膚甲錯，加以形寒怯冷，高熱鴟張，舊恙新感，正虛邪實，辨證并不費事，用藥動則掣肘，葉老略加襯思，則處以大劑透表，發(fā)汗解肌之品，囑多加水煎，略滾數(shù)沸，趁熱倒入面盆，頭蓋面巾，任憑藥氣熏蒸，令藥性從口鼻毛竅而入。兩劑后患者邪卻熱退［10］?！吨炝即横t(yī)集•通下療法在溫熱病中的應用》記錄：朱老為外地會診一陳姓患乙腦的8歲男孩，原已服大劑白虎湯及注射抗驚厥，解熱等藥，癥情日劇，辨之為病在氣，陽明熱盛，徑投通下為主之劑。一劑而腑通神清，三日漸復。曰此通下排毒，使邪有出路之捷效也［11］，由江蘇省中醫(yī)院中西醫(yī)結合腎病專家余承惠主任醫(yī)師指導，丁德經(jīng)氏執(zhí)筆的“中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭的思路與方法”一文，介紹了以基本方清熱利濕，解毒泄?jié)嵋造钚埃诖嘶A上宏觀調整機體陰陽平衡，又多途徑給藥，如配合藥浴、灌腸等方法，促進毒素的排泄［12］。《名老中醫(yī)醫(yī)話•魏長春醫(yī)話》曰：治病需從生理自然，用藥當視病勢所趨。祛邪應乘勢利導切忌截病出路云云［13］。凡有這一些，發(fā)前人所未發(fā)者也。至于從口中排除一法，是指邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滯或食物中毒等采用的涌吐法。竊以為現(xiàn)代科技方法拿來為我所用已成中醫(yī)界共識，若乃掌握象《現(xiàn)代中醫(yī)急診內科學》所示之氣管插管術、洗胃術及其中的涌吐胃毒法［14］，則既保持了中醫(yī)特色，又能應手取效也夫。

3日新其用 賦予時代氣息

讀《中華中醫(yī)藥學刊》［15-18］近年報道的有關文章，知不乏此類佳作。李巧穎“通因通用”與腎炎蛋白尿的治療一文認為：腎炎蛋白尿產生的根本原因在于免疫復合物及其介導的炎癥，故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的，應強調從根本入手，通因通用，在治療上要重視免疫復合物的及時排出（在辨證論治基礎上貫穿清熱利濕，化瘀通絡），以免閉門留寇。童舜華，陳祖皋“治療腸傷寒經(jīng)驗”言及：古訓“濕溫以便干為邪盡”在臨床上有一定指導價值，然而濕溫便干也?？梢驖駸崽N結胃腸，濕郁氣滯，腑氣不通，宿垢不得下達而致，此非邪盡之征，（仍宜）行氣導滯，通利腸腑，給邪氣以出路。李戰(zhàn)煒“伏邪臨床治思路探討”例舉運用伏邪理論指導臨床，自擬“麻杏二三湯”即麻杏石甘湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯三方基礎上加減變化，于每年三伏天堅持治療慢性支氣管炎，其中“麻杏”走上焦，向外，向上透邪，“三子”出下焦，其勢向內向下，“二陳湯”走中焦，化中焦脾之痰濕，三方合用，使上中下三焦氣機調暢，鼓動了整體的功能，以驅除體內的伏痰。張會永“解讀李玉奇教授脾胃病臨床經(jīng)驗”，談到李玉奇論脾虛泄瀉時說：泄瀉嚴重時，可酌情加入芡實、石榴皮等，不可過早收澀，以免關門留寇，反生嘔吐等。趙育芳、魏佳平總結葛琳儀主任醫(yī)師經(jīng)驗：“清”法治療邪熱內盛的慢性胃炎患者，在清的基礎上，強調保持大便通暢非常重要，大便通暢則氣機通暢，邪有去路，并寓急下存陰之意。以上各家之言，真是見仁見智，各有千秋，且日新其用，賦予時代氣息。

4方論方解 拓寬用藥視野

溫習教材《方劑學》之方解及文獻摘要中的方論，知其不少古方含“用藥須使邪有出路”之義［5］，散寒祛濕，益氣解表的敗毒散，方解云：方中人參亦屬佐藥，用量雖小，卻具深義：一是扶助正氣以驅邪外出；二是散中有補，不致耗傷真元。主治寒積腹痛的溫脾湯，附《成方便讀》方論：參、甘以培其氣，當歸以養(yǎng)其血，“病因寒起，故以姜、附之辛熱，使其走者走，守者守，祛寒散結，纖悉無遺，而后硝、黃導之，由胃入腸，何患乎病不去哉？”蒿芩清膽湯，則采擷《重訂通俗傷寒論》之點睛句：使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去”?！扒噍锬X清芬透絡，從少陽膽經(jīng)領邪外出?！薄缎髡摲健贩里L通圣散，附文獻摘要《醫(yī)方考》云：“風熱在皮膚者，得之由汗而泄，風熱之在巔頂者，得之由鼻而泄，風熱之在腸胃者，得之由后而泄。風熱之在決瀆者,得之由溺而泄?！敝髦螣崛霠I分證的《溫病條辨》清營湯，點明：佐以金銀花、連翹清熱解毒，輕宣透邪，使營分之邪透出氣分而解。此即葉天士所說“入營猶可透熱轉氣”之理。謂治肺癰成膿之葦莖湯：“桃仁活血逐瘀，且潤燥滑腸，與瓜瓣配伍，可泄痰瘀從大便而解”。破血下瘀的桃核承氣湯，引《醫(yī)門棒喝•傷寒論本旨》之說：“此即調胃承氣湯加桂枝、桃仁，引入血脈而破瘀結也。硝、黃、桃仁，咸苦下降，佐桂枝、甘草辛溫甘緩載之，使徐行入于血脈，導瘀血邪熱由腸腑而去……大黃得桂枝辛甘而不直下，庶使隨入血脈以攻邪也。”燥濕行氣，軟堅化痰的指迷茯苓丸，釋之：本方較二陳湯少橘紅、甘草、多枳殼、風化樸硝。……加入風化硝則不僅軟堅消痰，而且能蕩滌中脘之伏痰，使痰濁從大便而下。以上摘錄之方論方解，誠究心于平昔，斟酌于臨時，則對拓寬給邪以出路的用藥視野必有得益焉。

筆者曾于1983―1984年跟上海奚九一教授進修，蒙奚老親炙口授，“因邪至瘀，祛邪為先”診療脈管病方法，迄今記憶猶新。近年來外科每有下肢深靜脈血栓形成的病人應邀會診，急性期選用其所創(chuàng)經(jīng)驗方清營解瘀湯口服加大黃糊劑外敷，亞急性期合用下瘀血湯，加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)搗爛外敷。結果：急性期15例臨床治愈，亞急性期20例中，12例治愈，顯效7例，改善1例［19］。會診婦產科“包塊性異位妊娠”的患者以《中醫(yī)婦科學》宮外孕Ⅱ方加減，同時用消散加水楊梅根［20］外敷，紅藤湯保留灌腸，10天為1療程，臨床觀察到用藥2個療程后包塊大多數(shù)能吸收。由于氣候多變，冷暖不齊，加之飲食失調，門診遇熱痧，寒痧之痧癥者不少，謹按《實用中醫(yī)內科學》的處理方法［21］，外治：刮痧、刺痧，內治：清熱解毒、化濁除穢；散寒除濕、芳香祛穢。門診隨訪50例，全部有效，發(fā)作次數(shù)減少乃至癥狀消失。因上呼吸道感染，迭用抗生素后菌群失調致咳嗽，又腹瀉的患兒，投理中化痰丸合麻杏甘石湯加車前草6～10g，馬鞭草3～6g，黃毛耳草10～15g，（palib） chum 囑胡蘿卜汁佐餐，宣肺理中，果獲咳止瀉停之效。由此可見用藥須使邪有出路，這一治療學說，宜其指導臨床各科治療也哉。

中醫(yī)治療學是治療原則與治療方法的綜合，內容甚為豐富，以第7版教材中醫(yī)內科學為例：治療原則可概括為辨證論治，治病求本，動中施治，醫(yī)護結合和八法運用。治療方法包括內治法和外治法兩大類，其中各含有具體的方法［22］。矧《讀醫(yī)隨筆》中關于中醫(yī)治療學的論述，上面言及的《中醫(yī)歷代醫(yī)論選》［22］第六章治療學說篇即有綜述節(jié)：用藥須使邪有出路，新病兼補，久病專攻說；治療原則節(jié)：補瀉參用，發(fā)明欲補先瀉夾瀉于補之義；治療方法節(jié)：和解法說，斂散升降四治說略，斂散并用，斂降并用諸篇。蓋用藥者，治法也，須，須要也，使邪有出路，治則也。“用藥須使邪有出路”，此乃對中醫(yī)治療學的重要貢獻。醫(yī)者茍能揣摩該書上列諸篇，參合各家治療學說，庶幾悟其真諦，識其臨床實踐意義云耳。

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