導語：如何才能寫好一篇初夏的味道，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

初夏的一天早晨，我來到我家的屋頂花園，剛剛走近花園，我就聞到了空氣中彌漫的濃濃淡淡的花香和青草的味兒，我環(huán)顧四周花園里到處郁郁蔥蔥。

尋著花香，我找到了那棵默默地立在花園一角的黃桷蘭樹。它的葉兒光潤油亮、翠綠如洗，層層的葉子中間，零星地點綴著一些白色的花。有的含苞欲放，有的爭芳斗艷，花骨朵中散發(fā)著濃郁的香味。

清晨的陽光照在黃桷樹上，整棵樹枝椏都披掛上了暖融融的陽光，空氣中便有了陽光的氣息。

啊！這就是夏天的味道。我愛夏天的黃桷蘭！

篇2

方法：本組65例，男34例，女31例，年齡16～63歲，平均47歲，病程3個月～7年，平均病程1.5年。病變部位：L3～413例，L4～529例，L5～S16例，雙間隙14例，復發(fā)者3例。[1]均通過擴張?zhí)淄仓鸺墦伍_，建立一個工作通道，在通道內(nèi)完成椎間盤摘除術(shù)。

結(jié)果：我院從2012年4月以來，開展微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)65例，治療效果良好，無護理配合導致的并發(fā)癥。

結(jié)論：微創(chuàng)通道下椎間盤摘除術(shù)能達到傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)一樣的治療效果，但它比傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)具有許多的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)通道 腰椎間盤 摘除術(shù)

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0448-01

近年來，微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)在顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來。我院從2012年4月以來，開展微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)65例，治療效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組65例，男34例，女31例，年齡16～63歲，平均47歲，病程3個月～7年，平均病程1.5年。病變部位：L3～413例，L4～529例，L5～S16例，雙間隙14例，復發(fā)者3例。

1.2 術(shù)前準備。術(shù)前1日巡回護士訪視患者，閱讀病歷，了解患者病情，進病房核對患者后向其作自我介紹，與患者進行溝通，了解其對手術(shù)的知曉情況及存在的不利于手術(shù)的心理活動，并針對性質(zhì)進行解釋、疏導。為患者介紹手術(shù)室環(huán)境，現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，有關(guān)微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)的優(yōu)點，使其增強信心，樂觀地接受手術(shù)，同時，對患者進行必要的手術(shù)前禁食禁飲及著裝等有關(guān)事項的宣教。手術(shù)間擺放好手術(shù)所需物品，俯臥位墊、電刀、吸引器、移動式手術(shù)無影燈、C臂X光機、手術(shù)敷料包、常規(guī)器械包及微創(chuàng)通道特殊器械包（內(nèi)包神經(jīng)拉勾、神經(jīng)剝離子、椎板咬骨鉗、髓核鉗等）。

1.3 術(shù)中配合?；颊哌M手術(shù)間后調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度并保持恒定，安慰、關(guān)心病人，建立靜脈通路。協(xié)助麻醉師麻醉，麻醉起效后，患者取俯臥位，墊高腰髂部兩側(cè)，懸空腹部，妥善固定在此。因手術(shù)需要暴露，應(yīng)注意保暖，因不適，要耐心向患者解釋，取得合作。常規(guī)消毒、鋪單、接通調(diào)試好無影燈、電刀、吸引器，沿龍膽紫標志線切開皮膚約3cm，棘突旁推開骶棘肌剝離椎板，腦棉壓迫止血，用椎板拉勾牽拉椎旁肌，清楚地顯露上下椎板及其間隙，用小刮匙刮出上椎板的下緣及外側(cè)的黃韌帶，用微型槍狀椎板鉗咬除上、下椎板少許，用神經(jīng)剝離子分離出神經(jīng)根，用神經(jīng)拉勾向中央牽拉，可見突出的椎間盤，十字切開纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，若有側(cè)隱窩狹窄可用微型椎板鉗擴大，若有椎管狹窄，切除部分椎板。慶大霉素8萬U加生理鹽水500ml沖洗傷口，徹底止血，必要時若有滲血用明膠海綿止血。常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)中嚴格無菌技術(shù)操作，所用細吸引頭應(yīng)保持通暢，以保持切口干凈。術(shù)中巡回護士嚴密觀察患者心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度，隨時聽取其主訴，與術(shù)者密切聯(lián)系。一般手術(shù)1-1.5h結(jié)束。術(shù)畢，包扎傷口，安全護送患者回病房，與病房護士詳細交接患者病情。

2 術(shù)后隨訪

手術(shù)后第2d巡回護士到病房對患者進行隨訪，告訴患者手術(shù)的情況，向患者宣教有關(guān)活動的注意事項，并征求他們對手術(shù)室工作的意見和合理化建議，以完善今后的工作。

3 討論

微創(chuàng)通道下椎間盤切除術(shù)是一項新技術(shù)，病人對手術(shù)不了解，擔心治療效果不佳而產(chǎn)生恐懼和緊張的心理。我們實施了心理護理，根據(jù)病人的不同情況，如年齡、性別、文化程度、接受能力等差異，用和藹的態(tài)度，通俗的語言與病人交談，介紹此項新技術(shù)，盡可能使病人清楚地理解此項治療在國內(nèi)外開展的情況，以及取得良好效果的情況，醫(yī)生的技術(shù)水平，消除病人的顧慮，并簡單介紹手術(shù)的目的和步驟，安全性，[2]它與傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)相比較有以下優(yōu)點：切口小、損傷小、出血少，又能達到與傳統(tǒng)椎盤摘除術(shù)一樣的手術(shù)效果。使用的器械是專用的微創(chuàng)通道器械，比較精細，操作比較精確，使之消除疑慮。并能在完全自愿有準備的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，能夠很好地配合醫(yī)生進行手術(shù)治療，手術(shù)效果都比較滿意。我院微創(chuàng)通道下椎間盤摘除術(shù)的開展，為我州手術(shù)治療椎間盤突出開辟了新的途徑，取得了一些經(jīng)驗。但作為一種新開展的手術(shù)，仍然處于一個不斷發(fā)展不斷完善的過程，遠期效果還需要進一步的追蹤，護理工作者應(yīng)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，而不斷加強新手術(shù)知識的學習和了解，熟悉此項新手術(shù)的適應(yīng)癥，提高手術(shù)配合的質(zhì)量，延伸病人的護理范圍，注意觀察患者手術(shù)前后腰腿感覺運動癥狀，體征的變化，適時進行功能鍛煉指導宣教，轉(zhuǎn)變護理模式，突出心理護理，充實和完善護理內(nèi)容，提高病人的生存質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)。

參考文獻

篇3

【關(guān)鍵詞】初中數(shù)學 教師 角色定位 主導作用

前不久，張家港市第三中學邵曉燕老師執(zhí)教了一節(jié)題為《多項式的因式分解》的初一數(shù)學公開課，就在新課標下初中數(shù)學教師應(yīng)該如何在課堂教學中定位自己的角色與發(fā)揮主導作用的問題作出了示范。

一、創(chuàng)設(shè)情境，師生共同建構(gòu)數(shù)學知識

“問題”是數(shù)學的心臟，提出問題是解決問題的前提。是簡單地提出問題，還是在為學生創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的問題情境下提出問題，這是判別數(shù)學教師在課堂教學中主導作用的體現(xiàn)是否到位的一個重要參數(shù)。

【教學片段1】

師：（呈現(xiàn)第一張幻燈片）

37×2.8+37×4.9+37×2.3

生1：原式=37×（2.8+4.9+2.3）

=370

（評析：由小學內(nèi)容入手，注重小學與初中的銜接。）

師：很好，你的小學數(shù)學基礎(chǔ)很扎實！若把37換成a，2.8換成b，4.9換成c，2.3換成d，上式如何改寫？結(jié)果可寫成什么形式？哪位同學說說？

（評析：能鼓勵學生，同時滲透特殊到一般的思想。）

生2：ab+ ac+ad = a（b+c+d）

師：你說得對！這是小學學過的乘法分配律，也是前階段學過的單項式乘以多項式法則的逆向書寫。而我們今天要與大家一起學習的內(nèi)容正是這個，因式分解。請同學們觀察因式分解左右兩邊有何特點。

生3：因式分解的左邊是一個多項式，右邊是一個單項式與一個多項式積的形式。

師：大家同意嗎？還有需要完善的地方嗎？

（評析：學生自我完善，有助于加深對概念的理解。）

生4：一個字母可表示單項式，也可表示多項式。因此，右邊是幾個整式的積才對。

師：你分析得很透徹！我們把一個多項式寫成幾個整式的積的形式稱作“因式分解”。

在數(shù)學課堂教學中，教師作為學習活動的組織者，應(yīng)當營造學習氛圍、創(chuàng)設(shè)學習環(huán)境，使學生產(chǎn)生認識沖突，從而形成解決問題的心向和驅(qū)動力。讓學生真正成為課堂學習的主人，教師應(yīng)該告別傳統(tǒng)的“填鴨式”組織教學的教師角色，應(yīng)該在“導學”上做足文章，發(fā)揮“主導作用”，扮演“引導者”“幫助者”和“促進者”的角色。

二、激活思維，提供學生探究交流的平臺

數(shù)學思維是數(shù)學學習過程中最有價值的行為，無論是題型模仿、類型強化，還是技能操練，若離開了數(shù)學思維，都是無效學習行為。引導學生獨立思考，鼓勵學生自主學習與合作交流，使數(shù)學思維活動貫穿課堂教學始終是每位數(shù)學教師應(yīng)當強化的技能。

【教學片段2】

師：找一找下列多項中各項的公因式。（出示PPT）

（1）a2b+ab2

（2）2x2-6x3

（3）9abc-6a2b2+12abc2

（評析：能引導學生自主探索尋找公因式的方法，給學生自主學習的機會，培養(yǎng)學生歸納推理能力。）

生1：（1）中多項式各項的公因式為ab，（2）中多項式各項的公因式為2x2，（3）多項式中各項的公因式為3ab。

師：思考如何找多項式中各項的公因式。思考后與小組其他成員討論，最后，各組派代表交流。

（評析：先獨立思考，后討論發(fā)言，既能培養(yǎng)學生的思維能力，又能使學生的合作學習更有效。）

生代表1：找各項相同的字母。

師：相同字母指數(shù)如何??？

生代表1：相同字母指數(shù)取最低次數(shù)。

師：公因式有沒有其他要求？

生代表2：取各項數(shù)字（系數(shù)）的最大公約數(shù)。

生代表3：有序找，先找各項系數(shù)的最大公約數(shù)，再找相同字母并取相同字母指數(shù)次數(shù)最低的。

（評析：讓學生通過思考，小組討論，代表交流總結(jié)，讓學生理解得更深刻，可謂經(jīng)過思考的知識獲得才算是學生真正意義上的理解。）

在數(shù)學課堂上，學生只有有了思考，才能產(chǎn)生問題，才能真正感悟到數(shù)學的本質(zhì)和價值。教師作為學生學習的引導者，要提供學生對問題進行思維活動的平臺，引導學生做有意義的思考，并給學生留有充分的思考時間。這樣，教師的主導與學生的自主就能融合互補，就能實現(xiàn)教與學的統(tǒng)一。

三、倡導質(zhì)疑，培養(yǎng)學生求異創(chuàng)新的意識

新課標提出：創(chuàng)新意識的培養(yǎng)是現(xiàn)代數(shù)學教育的基本任務(wù)，應(yīng)體現(xiàn)在數(shù)學教與學的過程之中。初中數(shù)學教師在課堂教學中落實這一任務(wù)的有效途徑是鼓勵質(zhì)疑，大膽提出自己的見解。

為了給學生營造一個好的嘗試分解因式的學習環(huán)境，邵曉燕老師讓學生在同伴間的爭辯中掌握新知，學會多種方法解決問題，實現(xiàn)思維的開放，讓學生在輕松活躍的氛圍中既獲得知識，又培養(yǎng)了創(chuàng)新意識。

【教學片段3】

（出示PPT）把多項式化成公因式與另一個多項式的積。

（1）5x3-10x2y

（2）6x3-18xy2-3xy

（3）-2m3-8m2-12m

多數(shù)學生順利完成前兩小題后被第三題難住了。

生1：怎么第一項是負的呢？

師：請你把自己的想法大膽地說出來。

生1：把第一項的負號消滅。

生2：把第一項交換到后面去。

不少學生開始同意了他的看法。

生3：也可以把負號提到前面去，括號內(nèi)的多項式就沒有負號了。

一些學生遲疑片刻后，也認為這種方法可行。

師：同學們能想出兩種方法解決困難，很好！你們能比較一下么？哪一種方法更好呢？

生4：把第一項交換到后面去好，不容易出現(xiàn)運算符號的錯誤。

生5：把負號提到前面去……

生6：這種方法使用范圍更廣，如“-2m3-8m2-12m”。

生5：對，對，把負號提到前面去，只要細心一些，這個方法會比較好用一些。

師：大家說得都有理，但基于通用性，多項式的第一項出現(xiàn)負號，常把負號作為公因式的符號寫在括號的外面，使括號內(nèi)第一項的系數(shù)為正。

從上面的教學片段可以看出，在學習數(shù)學的技能、方法、思想時，教師適當引導學生在數(shù)學課堂中進行一定程度的爭辯，有助于學生在爭辯中不斷思考，不斷加深理解，有助于學生更好地掌握數(shù)學知識，形成和發(fā)展創(chuàng)新性解決問題的意識和能力。

四、拓展訓練，提升學生應(yīng)用數(shù)學的能力

數(shù)學教學的目標之一是促進學生運用數(shù)學去認識和影響周圍的世界，在運用中體會數(shù)學的作用與價值。教師需要關(guān)注學生是怎樣不斷用數(shù)學觀點分析、探索周圍的世界，把學數(shù)學與用數(shù)學結(jié)合起來，形成自覺的數(shù)學應(yīng)用意識，體驗數(shù)學的美學價值的。

【教學片段4】

（出示PPT）

1.已知：a+b=5，ab=3，求a2b+ab2。

2.20142+2014能被2015整除嗎？

教師在教完了提取公因式法進行因式分解后，呈現(xiàn)這一教學片段的目的，就是讓學生把新學的數(shù)學知識加以應(yīng)用，讓學生主動嘗試從數(shù)學的角度運用所學知識和方法，尋求解決問題的策略，在應(yīng)用中體驗數(shù)學，形成正確的數(shù)學觀，培養(yǎng)學生的實踐能力。讓學生在應(yīng)用中給教師以反饋、分享、調(diào)控、反思，讓學生的自主學習促進教師的主導作用有效提升。

從表象上看，這兩道題在難度上似乎有跳躍的色彩，具有一定的挑戰(zhàn)性。但是，從初中數(shù)學的教學要求和培養(yǎng)學生應(yīng)用數(shù)學知識解決實際問題的能力的角度去看，設(shè)計這樣的習題，卻是別具匠心。只有擁有綜合運用數(shù)學知識才是有數(shù)學思維訓練價值的。

篇4

[關(guān)鍵詞]德國；職業(yè)教育模式；“雙元制”；行為導向教學法；啟示

[作者簡介]盧寧寧，上海市商業(yè)學校外語部講師，教育部和德國INWENT組織職業(yè)教育師資培訓項目國際商務(wù)專業(yè)第五期學員，上海200072

[中圖分類號]G71

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672―2728(2006)08―0206―03

德國職業(yè)教育的核心部分是“雙元制”職業(yè)教育模式?！半p元制”指的是一種企業(yè)(通常是私營的)與非全日制職業(yè)學校(通常是公立的)合作進行職業(yè)教育的模式。受培訓者以學徒身份在企業(yè)內(nèi)接受職業(yè)技能和相應(yīng)知識的培訓，以更好地掌握“怎樣做”的問題；同時，又在職業(yè)學校里以學生的身份接受與職業(yè)有關(guān)的專業(yè)理論和普通文化知識教育，以了解實訓技能操作中“為什么這么做”的問題。這是一種將企業(yè)與學校、理論知識與實踐技能結(jié)合起來，以培養(yǎng)既具有較強操作技能又具有所需專業(yè)理論知識和普通文化知識的技術(shù)工人為目標的職業(yè)教育培訓制度。它充分體現(xiàn)了職業(yè)教育中的全民辦學思想，體現(xiàn)了職業(yè)教育中學校位置和企業(yè)位置并重的思想?！半p元制”職業(yè)教育模式在德國取得了巨大的成功，其課程教學法也因其獨到之處值得我們學習和借鑒。其中，行為導向教學法是德國教改的重點。在教育部和德國IN-WENT聯(lián)合組織的職業(yè)教育師資培訓項目中，筆者重點考察了德國“雙元制”職業(yè)教育模式下的行為導向教學法。

一、行為導向教學法的含義

行為導向教學法是20世紀80年代世界職業(yè)教育教學理論中出現(xiàn)的新思潮。行為導向的教育思想，主要源于人們對職業(yè)人才要求的重新思考以及對教育和學習概念的重新認識。對學習過程，傳統(tǒng)的認識是：動機、接受、理解和記憶。聯(lián)合國教科文組織《國際教育標準分類法》(1997年版)對教育進行了重新定義，將“教育是有組織地和持續(xù)不斷地傳授知識的工作”改為“教育被認為是導致學習的、有組織的及持續(xù)的交流”。“學習”是指個人在行為、信息、知識、理解力、態(tài)度、價值觀或技能方面的任何進步與提高?！敖涣鳌笔巧婕皟蓚€或更多人之間的信息(包括消息、思想、知識、策略等)轉(zhuǎn)移關(guān)系。因此，教育不再局限于單向的傳遞，更是一種雙向的互動。行為導向法以學習理論為基礎(chǔ)，強調(diào)行為實踐對學習的指導，尋求學習的最佳效果。而它所追求的教學目標以學生的行為表現(xiàn)為標志。學習的內(nèi)容包括：行為的意義、行為系統(tǒng)、自我控制和協(xié)調(diào)合作等，強調(diào)培養(yǎng)學生的能力。行為導向教學法有不同的翻譯，如活動導向、行動導向和實踐導向等。從根本上講，德國“雙元制”的職業(yè)教育就是一種以“行為為導向”的教育，它注重實踐性教學環(huán)節(jié)，突出職業(yè)實踐能力的綜合培養(yǎng)。理論與實踐相結(jié)合是德國職業(yè)教育中一切教學方法選擇、使用和評價的基本點。行為導向教學法也是能力本位的教學法，確切地說更是一種指導思想。正如德國職業(yè)教育學者T?Tram所講的，行為導向是一種指導思想，培養(yǎng)學習者將來具備自我判斷能力，懂行和負責的行為。這一途徑可視為主體得以持續(xù)發(fā)展的過程，也就是說在這一過程中，他們所獲得的知識和能力在實踐活動中得以展現(xiàn)。

二、行為導向教學法是“雙元制"職教模式成功實施的重要前提

“雙元制”是德國職教體系的核心內(nèi)容。在德國，按照不同的教育和培訓任務(wù)來劃分，職業(yè)學校可分為兩大類：第一類主要教授職業(yè)技術(shù)，使青年人能夠從事職業(yè)工作(以職業(yè)學校為主)；第二類主要通過傳授職業(yè)知識和技能，使受訓者獲得進一步深造的資格，取得上高等專業(yè)學?；蚋黝惛叩葘？茖W校的資格。但不論是哪一類型的職業(yè)學校，其職教思想上的務(wù)實性都決定了行為導向教學法的核心地位。

行為導向教學法的應(yīng)用還和德國“雙元制”職業(yè)教育的歷史演變有著密切的關(guān)系。德國“雙元制”職業(yè)教育中重要的“一元”是企業(yè)的培訓，其雛形可以追溯到中世紀同行工會對師傅的培訓。到了19世紀70年代，德國基本完成了產(chǎn)業(yè)革命，學徒制度已不能滿足工業(yè)生產(chǎn)對技術(shù)工人的需求，“雙元制”中的另外一元職業(yè)學校也發(fā)展起來。因此，在德國職業(yè)學校自其誕生伊始就和企業(yè)實踐緊密地結(jié)合在一起。而行為導向教學是聯(lián)系“雙元制”中學校教育和企業(yè)培訓兩者做到“無縫”連接的重要方式。正因為如此，1996年，德國各州文化部長聯(lián)席會議提出“要以學習領(lǐng)域為基本原則組織與職業(yè)相關(guān)的教學內(nèi)容”。這個決議在1999年正式頒布，它要求職業(yè)學校的教學計劃要按企業(yè)生產(chǎn)任務(wù)的要求組織教學，要用職業(yè)行為體系代替專業(yè)學科體系，要求職業(yè)教育的目標要全面包含“知識、技能和關(guān)鍵能力”，從而確定了應(yīng)用行為導向教學法的學習領(lǐng)域課程方案。在2005年4月1日通過的德國新的《職業(yè)教育法》中更是將“行動能力”培養(yǎng)體現(xiàn)在法律條文中。

三、行為導向教學法的具體實踐

如果說行為教學法是一項具有革命性的教學思想改革，但如果缺乏行之有效、切實可行的具體操作方法，其實踐效果肯定會大打折扣。通過系統(tǒng)的考察，我們認為，在德國的行為導向教學中，教師主要的作用是引導、調(diào)控和評估，相對應(yīng)的學生主要是制訂計劃、組織實施和成果的展示。在這個過程中涉及一系列的教學法，主要有以下五種：

1．模擬教學。模擬教學法是行為導向教學法中的一項重要內(nèi)容，主要體現(xiàn)在學生的組織實施階段。模擬教學中最為典型的是德國興起的“模擬公司”。“模擬公司”起源于20世紀50年代的德國，它是指人為創(chuàng)造經(jīng)濟活動仿真模擬環(huán)境，作為經(jīng)濟類專業(yè)的實踐教學場所和組織形式，學生在其中可經(jīng)歷全部業(yè)務(wù)操作過程，了解和弄清其各環(huán)節(jié)之間的聯(lián)系，而又不必承擔任何經(jīng)濟活動風險。根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)項目的不同定位，學生在此可以進行營銷、財務(wù)、金融、貿(mào)易、儲運、稅務(wù)、海關(guān)、保險和證券等業(yè)務(wù)過程的模擬活動。模擬時，除貨物是虛擬的并且不發(fā)生實移外，其他如票據(jù)、賬冊、操作方式、核算辦法等均按照現(xiàn)實經(jīng)濟活動中通行的做法設(shè)計和運作。由此可見，“模擬公司”也可理解為一種實踐教學方法。模擬教學法的一個共同的特點是以學生為中心、以自主性學習為主；學生參加教學全過程，如收集信息、制定計劃、作出決策、實施計劃、反饋控制和評估成果；教師是學習過程的組織者、咨詢者和伙伴。

2．案例教學。由于案例教學可以為學生提供一個逼真的具體情景，因此，案例教學成為德國行為導向教學的一項重要的方式。根據(jù)筆者的考察，案例教學成功的關(guān)鍵在三個方面：一是案例的選擇和課前的充分準備。案例的選擇要與教學內(nèi)容相結(jié)合，接近實際。二是案例的課堂組織。在這個過程中，要擺正教師的位置，既要發(fā)揮教師的作用，又

要讓自己成為學生的伙伴，認真去傾聽他們的想法并適時給予啟發(fā)。三是案例的講評。在學生發(fā)言結(jié)束后，教師要歸納學生的發(fā)言，在陳述自己的觀點時，要指出討論中的優(yōu)點和缺點，結(jié)合自己在課堂上的所見所聞，告訴學生如何去思考問題。

3．項目引導。這是行為導向教學法另一個重要的教學方法。這種教學方法通常是：首先，學生以小組的形式自主確定一個感興趣的話題，并進行項目規(guī)劃和任務(wù)分工，以培養(yǎng)學生自我組織和策劃的能力。其次，是進行集體調(diào)研和方案設(shè)計，培養(yǎng)學生查閱文獻、手冊，開展討論，團隊合作進行市場調(diào)查等。最后，通過建立模型，進行數(shù)據(jù)處理和分析，提出策劃方案的預算報告，然后以小組為單位進行匯報答辯，答辯會由全體同學參加，同時邀請部分教師參加。每一小組的成績均按一定的規(guī)則和標準進行評議，得出每個小組的實際成績。老師在整個教學環(huán)節(jié)中只是起到引導的作用，學生通常能夠從中體會到策劃工作的成就感，找到自信。通過親身參與，加深對理論知識的理解和引用。

4．角色扮演。在上述的教學方法中，通常讓學生擔任某一角色。例如，在模擬的營銷管理系統(tǒng)中，可分配學生擔任某一管理角色，并行使相應(yīng)的權(quán)利和責任。通過這種方法，學生根據(jù)所學的理論和知識，探索如何完善組織的管理，使之效率最高、效果最好。

5．大腦風暴。大腦風暴教學法旨在創(chuàng)造一種開放、輕松的環(huán)境，教師引導學生就某一課題自由地發(fā)表意見。在發(fā)表意見時，教師并不對其正確性或準確性進行任何評價，以使每位學生的獨特的思考不受壓抑，激勵學生開展自由聯(lián)想，充分發(fā)表意見。通過學生間的互相激勵引起連鎖反應(yīng)，發(fā)揮集思廣益的奇效，產(chǎn)生更多更新更深層的想法，以求獲得比單獨思考更完美、更有價值的結(jié)果。最后通過歸類、總結(jié)達到創(chuàng)造性解決問題的目的。

四、幾點啟示

通過考察德國的行為導向教學實踐，筆者認為，行為導向教學法在職業(yè)教育中的作用無法替代。盡管其實施在德國也是最近幾年的事情，然而通過這幾年的發(fā)展，行為導向教學法已在德國形成了一整套體系，值得我們借鑒。

1．與我國傳統(tǒng)的灌輸式和以結(jié)果為導向的教學法相比。行為導向教學法最大的特點是能使學生主動掌握學習方法。而不僅僅是學會固有的知識。當今社會已經(jīng)步入了知識經(jīng)濟時代，新知識、新信息層出不窮，知識的產(chǎn)生和遞增的速度是以幾何級數(shù)來衡量的。因此，在有限的學校教育中，最重要的是“授之以漁”，讓學生掌握學習的技能和方法。行為導向教學法應(yīng)當成為我國職業(yè)教育中廣泛應(yīng)用的一種教學方法。

2．行為導向教學法實施的重要前提是具備大量既懂專業(yè)知識又有豐富實踐經(jīng)驗的“雙師型”人才。我國從事職業(yè)教育的教師最為缺乏的是實踐經(jīng)驗。對真實世界的了解不充分嚴重地制約著行為導向教學法的實施。無論是模擬教學還是案例教學或是項目引導，教師要做到對整個教學和實踐過程都有很好的宏觀控制，就必須對某門課程所有相關(guān)的內(nèi)容都有所了解。這就對教師有著極高的要求。從這個角度來說，職業(yè)教育的教師比普通教育的教師要求更高。因此，培養(yǎng)合格的師資是實施行為導向教學的關(guān)鍵。德國職業(yè)學校理論課教師最低學歷為大學本科(有的學校教師中有博士學位的占50％)，至少有兩年從事本專業(yè)實際工作的經(jīng)驗(即需要去工廠實習實訓)，并經(jīng)過兩次國家考試，合格后，到學校任教還需兩年試用期。實訓教師都是掌握最新生產(chǎn)技術(shù)的人員，因此有能力在教學過程中實現(xiàn)真正意義上的以“行為和實踐為導向”。

篇5

【關(guān)鍵詞】 克羅恩?。晃改c出血；診斷；治療

Abstract: Objective To investigate the strategy in the diagnosis and treatment of Crohn disease that represents lower gastrointestinal tract massive hemorrhage as the first symptom. Methods A case of Crohn disease successfully diagnosed and treated was reported here， with the pertinent literature reviewed. Results Blood transfusion and supportive therapy with somatostatin iv gt were administered. When the vital signs were stabilized， electronic colonoscopy and histopathologic examination were performed to establish the final diagnosis of Crohn disease. Following a course of standard adrenocortical hormone and SASP therapy， the patient fully recovered from illness. Conclusion Coloscopy is valuable for diagnosing the Crohn disease that represents massive hemorrhage of lower gastrointestinal tract as the first symptom， especially in case the intestinal symptoms are lacking or atypical. Somatostatin is effective for treating alimentary tract hemorrhage， but adrenocortical hormone and SASP are still the principal medicines for Cohn disease.

Key words： Crohn disease； gastrointestinal hemorrhage； diagnosis； treatment

克羅恩病(Crohn disease， CD)是一種原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，可侵犯消化道任一部位。其臨床缺乏特異性表現(xiàn)，除消化道癥狀外，還常累及腸外多個系統(tǒng)，癥狀多樣化［1］。但以下消化道大出血為首發(fā)癥狀的克羅恩病罕見。我科收治1例，現(xiàn)報道如下，并對相關(guān)文獻進行復習和總結(jié)，探討該病的診斷和治療。

1 臨床資料

患者，男性，24歲，因突發(fā)便血3 h伴暈厥1次入院?；颊呷朐呵? h無誘因解3次鮮紅色水樣便，其中有大量暗紅色血塊，總量約1500 ml，無腹痛及嘔血，感胸悶、頭暈、乏力、大汗淋漓，暈厥1次，家人急送我院。既往無反復腹痛、腹瀉、便血和發(fā)熱史，無結(jié)核及消化性潰瘍史。

入院體檢：體溫36.5℃，呼吸33次/min，心率130次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志恍惚，躁動，面色蒼白，重度貧血貌，無黃染，皮膚黏膜無淤點及淤斑。心肺正常，腹部平軟、無壓痛及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音6~7次/min。實驗室檢查：血紅蛋白56 g/L，血小板210×109/L， 紅細胞2.35×1012/L，白細胞4.5×109/L，血細胞沉降率15 mm/h， PPD試驗陰性，肝腎功能、血電解質(zhì)正常，糞潛血試驗強陽性。

初步診斷：下消化道大出血。給予快速補液、輸血等抗休克治療，同時靜脈輸注生長抑素，便血停止，生命體征穩(wěn)定。3天后電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲腸一巨大孤立性裂隙狀潰瘍，內(nèi)鏡診斷為克羅恩病。盲腸病變處多部位活組織檢查，組織病理學檢查提示盲腸黏膜慢性炎、黏膜固有層非干酪壞死性肉芽腫伴小血管炎、多核巨細胞反應(yīng)，符合克羅恩病改變。診斷明確后加用醋酸潑尼松和柳氮磺胺吡啶治療，未再出現(xiàn)便血，2周后病情穩(wěn)定出院。目前院外繼續(xù)維持治療和隨訪。

2 討 論

2.1 發(fā)病機制 1%～6%的克羅恩病患者有嚴重的消化道出血，而以下消化道大出血為首發(fā)癥狀者罕見，有文獻稱之為沉默性克羅恩病［2］。其發(fā)病機制目前仍不明確，目前認為可能與下列因素有關(guān)。①血管破裂出血：克羅恩病炎癥可導致肉芽腫性血管炎，導致組織糜爛、潰瘍，加上炎癥性細胞浸潤，使血管受損破裂出血［3］。本例下消化道大出血的原因可能與盲腸巨大孤立性裂隙狀潰瘍侵及血管有關(guān)。②凝血障礙：克羅恩病患者有血漿白蛋白損耗，導致了血循環(huán)中凝血因子Ⅷ含量明顯降低，其凝血過程發(fā)生障礙，促發(fā)胃腸道出血［2］。③腸系膜血管炎和血管阻塞：為克羅恩病血管肉芽腫性反應(yīng)所致［4］。

2.2 診斷 以下消化道大出血為首發(fā)癥狀的克羅恩病罕見，給診斷帶來困難，可考慮以下檢查手段。

2.2.1 結(jié)腸鏡 特別是當腸道癥狀很不典型或缺乏時，結(jié)腸鏡檢查有重要價值?？梢灾苯佑^察病變?nèi)缁顒有猿鲅蛞姷窖韪采w，出血部位和病變性質(zhì)就可確定；還可以取活組織，進行組織病理學分析，明確診斷；是一項簡單方便、相對安全的首選檢查。另外，急診結(jié)腸鏡檢查也是安全、有益的［5-6］。

2.2.2 數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)或小腸鏡檢查 當患者因腸腔內(nèi)出血量多而影響腸鏡觀察，或出血病灶來自小腸時，結(jié)腸鏡觀察有其局限性。小腸鏡檢查是近年來檢查小腸病變的新手段，國外已廣泛應(yīng)用，確診率為58%~86%，由于成本太高，國內(nèi)尚未普及。DSA是計算機技術(shù)與X線技術(shù)有機結(jié)合的新方法，對下消化道大出血病灶的發(fā)現(xiàn)率高于傳統(tǒng)的攝片方法［7］，對不明原因下消化道大出血的診斷具有重要的臨床意義［8］。當消化道出血的出血量超過0.5 ml/min時，DSA就可以顯示造影劑溢出、外滲到胃腸腔，根據(jù)出血的直接征象可以準確地判斷活動性出血及其部位［9］。

2.2.3 膠囊內(nèi)鏡 克羅恩病臨床表現(xiàn)各異，診斷困難，臨床容易誤診漏診，膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)為克羅恩病的診斷帶來了福音。國內(nèi)戈之錚等［10］對32例不明原因的消化道出血患者進行了膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常26例(81%)，其中小腸炎癥性腸病5例，而推進式小腸鏡檢查的診斷率僅為25%，提示膠囊內(nèi)鏡可明顯簡化不明原因消化道出血患者的檢查步驟，應(yīng)該成為經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查陰性患者的首選檢查方法。由于膠囊內(nèi)鏡是一項開展不久的新技術(shù)，其應(yīng)用還需不斷積累經(jīng)驗。隨著膠囊內(nèi)鏡的不斷改進，它無疑為克羅恩病的診斷和治療開辟了新的途徑，必將提高克羅恩病的診斷和治療水平。

2.2.4 術(shù)中內(nèi)鏡檢查 經(jīng)各種檢查仍無法作出定性及定位診斷者，可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，術(shù)中從腸管切口進鏡行腸道檢查，明確出血部位，成功率達83%~100%，對手術(shù)具有指導意義［11］。

2.3 治療 本例克羅恩病并急性下消化道大出血患者給予快速補液、輸血等抗休克治療，同時靜脈輸注生長抑素，加用醋酸潑尼松，出血停止。目前認為本病的處理方法為非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。

2.3.1 非手術(shù)治療 皮質(zhì)激素和環(huán)孢素可使出血停止［2］，使用上述藥物時，若同時靜脈輸注血管升壓素，止血效果更好［12］。由于血管升壓素有腹痛、便意感、胸悶等不良反應(yīng)，甚至在使用過程中可引起腸絞痛，常被迫中斷用藥。近年來生長抑素用于消化道大出血的報道逐漸增多，生長抑素使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌，具有止血迅速、成功率高、不良反應(yīng)少的特點，如早期、足量給藥能更好地發(fā)揮其止血療效。因此在臨床上，尤其出血量大、高齡伴心血管疾病患者應(yīng)使用生長抑素，提高救治率，值得臨床推廣應(yīng)用［13］。

其他非手術(shù)療法還包括內(nèi)鏡下治療，可局部注射腎上腺素或噴灑孟氏液及凝血酶等，也可對出血病灶進行激光或電凝療法。若是出血來自于假肉，內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)有良好止血療效。

2.3.2 外科手術(shù)治療 如內(nèi)科保守治療失敗，應(yīng)及時行外科手術(shù)治療，手術(shù)的病灶切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的個體情況而定，但必須達到止血效果［14］。

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篇6

【關(guān)鍵詞】 超聲引導； 麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)； 乳腺良性腫塊

乳腺腫塊中約有80%為良性腫塊，乳腺良性腫塊屬于臨床常見的乳腺疾病。臨床治療以手術(shù)切除為主要治療方法，手術(shù)切除效果良好，但會遺留較長的瘢痕，對審美產(chǎn)生影響[1]。超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的運用，在保證治療效果的前提下，極大地滿足了患者在審美上的要求[2-6]。本文旨在探討分析超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用價值，以期為臨床治療乳腺良性腫塊提供參考，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年1月-2013年6月收治的100例（202個）在超聲引導下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊患者的臨床資料。所有患者均送檢病理，術(shù)后隨訪6～12個月觀察治療效果。其中患者年齡18～55歲，平均（32.0±9.5）歲。所有患者均經(jīng)超聲、鉬靶攝影檢查明確診斷為乳腺腫塊，排出隆胸、妊娠、凝血功能異?；颊摺Ｆ渲?5例患者為單發(fā)，35例患者為多發(fā)，共發(fā)現(xiàn)202個腫塊。其中125個腫塊為可觸及腫塊，77個腫塊為隱匿腫塊。其中單側(cè)乳腺腫塊數(shù)量最多6個，雙側(cè)乳腺腫塊數(shù)量最多9個。腫塊直徑4～39 mm，平均直徑（12.5±3.5）mm。

1.2 方法 使用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國Ethicon Endo Surgery公司），旋切刀（8 G、11 G）。高頻彩色多普勒超聲儀（ALOKAα7），高頻線陣探頭，探頭頻率為5.0～7.0 MHz。術(shù)前進行超聲定位，在消毒前使用高頻彩色多普勒超聲儀對雙側(cè)乳腺進行全面探查，對腫塊的數(shù)目、位置、形狀、大小進行了解，并進行標記，制定手術(shù)方法和術(shù)中超聲監(jiān)測的要點。術(shù)中超聲引導，在確定穿刺點后，以該點為中心進行常規(guī)的消毒鋪巾，使用利多卡因（1%）進行局部麻醉后，以8.0 MHz為頭痛頻率，進行高頻探頭下的超聲引導，以十字交叉法，對腫塊的位置進行平行定位，要求整個腫塊處于旋切刀片的凹槽內(nèi)，進行垂直掃描以保證旋切刀片的凹槽處于腫塊下方的中央位置，術(shù)中根據(jù)切除包塊的具置對超聲掃描的范圍及較低進行調(diào)整，盡最大可能使包塊殘留減少。在切除包塊后，對整個乳腺實施掃描，以防止殘留、遺漏包塊?；颊咴谘雠P位下，以軟枕墊高肩部15～20°。在術(shù)野進行消毒鋪巾后，以無菌保護套包住超聲探頭包，以抑菌超聲耦合劑涂抹在內(nèi)外。依據(jù)腫塊的大小來選擇相應(yīng)的旋切刀（腫塊直徑在15 mm以上的選擇8 G旋切刀，腫塊直徑在15 mm以下的選擇11 G旋切刀）。進針點需要依據(jù)腫塊的數(shù)目和位置及形狀來選擇，在伴有多個腫塊的情況下選擇多點進針。在進針點以尖刀片作長度為4 mm小切口，將旋切刀置入腺體，在超聲引導下以近似水平角度來進入到腫塊的深面，將旋切刀的針管后退，確認針槽的兩端已經(jīng)超過腫塊的兩端。將旋切系統(tǒng)啟動，在超聲引導下觀察旋切刀針管的推進和切割，負壓吸出切割下的組織，進行多次反復切割，直至完全切除腫塊組織。如患者的腫塊較大，則在切除正前方腫塊后，將針槽向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，以切除余下側(cè)方部分。在超聲顯示下腫塊被完全切除后，將旋切刀完全拔出，并再次檢查有無遺漏的腫塊，對切口進行消毒術(shù)后對手術(shù)部位和穿刺到進行5～10 min的局部壓迫止血，不縫合切口，并根據(jù)患者的出血情況來決定是否使用膠片引流。術(shù)畢使用彈力繃帶將胸壁環(huán)繞進行加壓包扎24 h，術(shù)后1～2 d對傷口和乳腺情況進行檢查，仔細觀察患者的皮膚顏色、積血情況，在必要的情況下對患者進行乳腺彩超復查[7-8]。

2 結(jié)果

超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中顯示旋切刀切除乳腺腫塊的整個過程，引導成功率為100%（100/100）。100例患者共計202個乳腺腫塊，其中200個為良性腫塊，2個為乳腺癌灶。其中119個為纖維瘤，31個為纖維腺瘤伴不典型增生，25個為乳腺囊腫，15個為導管內(nèi)狀瘤，10個為積乳囊腫，2個為乳腺癌灶。術(shù)中顯示均完整切除所有腫塊，切除單個腫塊的平均時間為（9.8±2.4）min。術(shù)后隨訪6～12個月，患者滿意度為96%（96/100），其中4例患者在術(shù)后6～12個月內(nèi)復發(fā)，復發(fā)率為4%（4/100）。對于直徑在5 mm以下的腫塊，在注入麻藥后腫塊邊界欠清，導致切除組織較腫塊大。對于腫塊直徑大于切割刀刀槽，特別是直徑在30 mm以上的腫塊，需要反復變換、調(diào)整旋切刀的位置、角度來進行分割切除，但手術(shù)時間較長、出血較多、創(chuàng)傷較大。本組1例患者術(shù)中因損傷到較大的血管，有較多出血，在壓迫包扎止血無效的情況下，實施手術(shù)結(jié)扎止血。2例患者因腫塊較大、腫塊較多、手術(shù)時間較長、未能有效壓迫止血，術(shù)后形成較大血腫、皮膚淤血斑。2例乳腺癌患者在24 h內(nèi)實施乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中沿著穿刺線實施切除病理，未有擴散腫瘤細胞出現(xiàn)。100例患者中，除2例乳腺癌患者實施實施乳腺癌根治術(shù)以外，98例患者的乳腺外形未發(fā)生任何改變，表面未有手術(shù)瘢痕。復查超聲顯示，患者乳腺腫塊被完整切除，或患者原來腫塊處僅有少許瘢痕樣的回聲。

3 討論

1994年美國強生公司研制成功麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，主要用于活檢乳腺腫塊、切除良性腫塊[9]。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)通?？稍诔?、鉬靶攝影的引導下進行工作，其中超聲引導具有準確引導、實時同步、操作簡便、舒適等優(yōu)點，是臨床診治乳腺腫塊最常用的一種引導手段[10-14]。特別是在高頻彩色超聲探頭的應(yīng)用，使微小乳腺腫塊的顯示更加清晰，同時能夠顯示乳腺腫塊周圍的相關(guān)血供情況，減少、避免術(shù)中操作損傷血管[15]。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的旋切刀可在套管針不退出的前提下，利用內(nèi)套管針將標本切除并運出體外，能夠在一次穿刺下切除多個標本，直至切除全部腫塊，能夠有效地避免多次穿刺對組織產(chǎn)生的損傷，且不需要縫合，患者的損傷小、痛苦少、恢復快，充分體現(xiàn)了麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的優(yōu)點，同時可對切除的腫塊組織進行明顯的病理診斷，使細針穿刺無法進行組織學診斷的不足得到彌補。

超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切除乳腺良性腫塊具有切口小的特點，并且不需要縫合，對于美容效果好。應(yīng)用超聲可以準確地確定位置，準確找到臨床上不能觸診到的隱匿性腫塊，同時應(yīng)用超聲可以在一個切口處同時切除處理掉多個腫塊，超聲引導與傳統(tǒng)的手術(shù)比較，可以明顯減輕患者的組織損傷，超聲引導的優(yōu)點還有手術(shù)時間短（單個腫塊的平均切除時間僅為10 min），無需住院，給患者帶來極大的方便[16-18]。但是麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除較大的乳腺良性腫塊時，因需要對旋切刀的外置、角度進行反復調(diào)整、變換，所以明顯延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)中出血量，由于術(shù)后殘腔較大，不適合實施壓迫止血，所以對于直徑在30 mm以上的乳腺腫塊，不宜應(yīng)用此法進行治療。應(yīng)用超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊，需要注意以下幾個方面：旋切刀需要在超聲的、引導下沿著穿刺路徑達到腫塊的底部，并由下而上將腫塊切除。如果刀槽從側(cè)方對腫塊進行橫切，則可能是金屬刀槽對聲波產(chǎn)生阻擋，影響超聲對深部腫塊進行監(jiān)測，而出現(xiàn)遺漏腫塊組織的情況。術(shù)中對于可疑腫塊必需實施冰凍病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)、及早治療惡性腫瘤。對多個腫塊進行連續(xù)切除時，需要在切除單個腫塊后對殘腔進行壓迫止血，再切除下一個腫塊?；颊咝g(shù)后定期隨訪，預防腫塊復發(fā)。乳腺良性腫塊的切除效果與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗知識有密切的關(guān)系，這要求超聲醫(yī)生對乳腺疾病有深入的了解，可以配合手術(shù)操作醫(yī)生設(shè)計最佳的手術(shù)路徑[19-20]。

綜上所述，超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用價值顯著，具有微創(chuàng)、安全、有效、美觀等優(yōu)點，特別適用于治療直徑在5～25 mm間的腫瘤，對于治療直徑在30 mm以上的腫塊效果不佳。

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篇7

【關(guān)鍵詞】 CT定位引導下顱內(nèi)血腫清除術(shù)；有選擇性；臨床應(yīng)用

文章編號：1004-7484（2014）-02-1143-01

外科傳統(tǒng)常規(guī)治療腦出血以開骨瓣清除血腫、引流為主要手段，具有創(chuàng)面大、感染機會大、留院時間長且費用高的缺點，近年逐漸為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)所替代，CT定位引導下治療手段作為微創(chuàng)手術(shù)之延續(xù)治療手段，更多應(yīng)用于腹部囊性病變，CT定位引導下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)文獻報導較少，我科通過對30例腦出血患者在CT定位引導下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的分析、回顧，旨在探討其在選擇性治療腦出血的應(yīng)用價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 取2010年10月――2012年10月經(jīng)CT引導下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)30例患者，其中基底節(jié)區(qū)急性腦出血2例，硬膜外慢性出血5例，硬膜下急、亞急性出血10例、硬膜下慢性出血13例，年齡45-73歲，平均63.4歲?；颊咧饕R床癥狀頭暈、頭疼、惡心及嘔吐為主，部分伴隨肢體障礙、意識模糊或昏睡、瞳孔不大等顱內(nèi)高壓癥狀；自制CT定位裝置，YL碎吸針等。

1.2 方法 術(shù)前準備：所有患者術(shù)前均行頭顱CTA檢查，常規(guī)心電圖、凝血四項、血常規(guī)等檢查，術(shù)前掃描間嚴格消毒、剃頭及局部消毒，鎮(zhèn)定及局麻。

基本操作方法：第一步行頭顱常規(guī)平掃、病灶區(qū)薄層掃描（2-3mm）。首先測量血腫面積，在操作臺選擇血腫最大、最貼近腦表面、盡可能遠離重要腦組織及重要血管走行區(qū)層面作為模擬最佳層面和模擬最佳穿刺點、確定進針角度（盡可能垂直進針）、盡可能避開大血管及測量體表至顱內(nèi)板、顱內(nèi)板至血腫最佳點間距；第二步在患者頭顱表面分別取最佳穿刺點X、Y、Z軸并劃線標志，確定三軸交匯點作為最佳體表穿刺點并以紅藥水標志；第三步，再次在體表最佳穿刺標志點行0距離進床3mm薄層掃描，以明確模擬最佳穿刺點與頭顱體表最佳穿刺標志點兩者是否相吻合；第四步，在頭顱體表最佳穿刺標志點消毒、局麻、鋪巾、以裝置碎吸針鉆孔槍行顱內(nèi)鉆孔術(shù)，術(shù)中全程觀察患者一般情況，反復緩慢引流大部分血腫并予以生理鹽水沖洗，滯留相當原體積四分之一血液以保持相當顱內(nèi)壓，置留引流針，再次行顱腦常規(guī)復查，以明確顱內(nèi)血腫清除及顱內(nèi)腦組織受壓緩解情況及有無相應(yīng)并發(fā)癥，并予1天、3天及7天復查。

1.3 療效評價 2例基底節(jié)大面積腦出血并大腦鐮疝患者，血腫明顯減少，受壓偏移的中線結(jié)構(gòu)較術(shù)前回復，腦疝情況明顯緩解；5例慢性硬膜外出血、10例急、亞急性硬膜下及10例慢性硬膜下出血出血灶基本清除，受壓腦組織基本回復，5天后治愈出院；3例慢性硬膜下出血因腦膜增厚、粘連，7天復查仍有少量血液存留，但受壓腦組織明顯回復，患者癥狀緩解，達到臨床治愈療效；術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染表現(xiàn)，患者平均出院時間為8天，均費用約10000元，見表1。

硬膜下急性血腫硬膜下亞急性血腫硬膜下慢性血腫慢性硬膜外血腫非創(chuàng)傷性大面積腦出血

治療前后影像效果血腫大部分清除血腫大部分清除血腫大部分清除血腫基本清除出血部分清除

治療前后臨床效果治愈治愈明顯好轉(zhuǎn)或治愈治愈明顯好轉(zhuǎn)

并發(fā)癥無無無無損傷局部腦組織

2 討 論

顱腦出血性病變是常見病及多發(fā)病，傳統(tǒng)常規(guī)治療以開顱清除血腫為主要手段，該方法雖治療效果明顯，但創(chuàng)面大、術(shù)后感染幾率高、且治療費用大、患者負擔重，顱腦微創(chuàng)術(shù)近些年逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，在部分領(lǐng)域及病種逐漸取代傳統(tǒng)開顱術(shù)，其與傳統(tǒng)開顱術(shù)優(yōu)缺點對比如下[1-5]。

優(yōu)點：①快捷、簡易。②微創(chuàng)手術(shù)，風險小，符合現(xiàn)代醫(yī)流。③效果佳、基本使患者達到治愈或明顯好轉(zhuǎn)。④創(chuàng)面小，感染幾率大幅減少。⑤費用大幅減低，減輕患者負擔。⑥可對手術(shù)全過程適時觀察及術(shù)后即時評估療效。

缺點：①非直觀手術(shù)。②有選擇性，適應(yīng)癥相對較小。③有并發(fā)新出血的可能。④血腫清除率不如開放性手術(shù)。⑤術(shù)中出現(xiàn)危急并發(fā)癥不能如在手術(shù)室全面處理的可能。

我科與顱腦外科合作，有選擇性地對部分腦出血病，例如：硬膜下血腫，慢性硬膜外血腫或鄰近顱板高血壓性腦出血等，行在CT定位引導下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，效果較佳，很為臨床及患者接受及歡迎；雖對病例的選擇性較為苛刻，但仍不失為傳統(tǒng)開骨瓣治療顱內(nèi)血腫外較好的補充治療手段，總結(jié)其優(yōu)點如下：

2.1 成功率較高，療效快捷、可靠 選擇合適病例，嚴格把控適應(yīng)癥及禁忌癥，術(shù)前與臨床科室充分討論，術(shù)前大致估算入顱點、位置、出血量，絕大部分病例血腫清除率高，臨床癥狀緩解及術(shù)后恢復較快，患者住院治療時間較短。

2.2 安全性較高，嚴重并發(fā)癥較少 嚴格完善術(shù)前相關(guān)檢查，如：顱腦增強及CTA等，術(shù)前預評術(shù)中可能出現(xiàn)的較嚴重并發(fā)癥，術(shù)中與顱腦外科緊密配合，精準鉆顱切入點，全程密切觀察穿刺及引流針的深度、角度及位置，盡量避開大血管進針，嚴防術(shù)中大血管損傷至二次醫(yī)源性大量出血[6]；由于創(chuàng)口較小，與外界接觸少，術(shù)后感染幾率明顯降低；屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的顱內(nèi)組織直接損害程度大幅減低，術(shù)后患者一般情況基本如術(shù)前，故術(shù)后其它嚴重并發(fā)癥的幾率大大降低。

2.3 評估治療效果充分 術(shù)前預評，術(shù)中全程密切觀察，術(shù)后即時評價治療效果，術(shù)后密切隨訪，故能全程有效、準確及適時評估治療效果。

2.4 臨床治療費用低 為非手術(shù)室局部麻醉微創(chuàng)治療，術(shù)后感染幾率低，抗生素使用率大幅減低，患者住院治療時間縮短，患者總體費用大幅降低，明顯減輕患者負擔。

綜上所述，我們認為，有選擇性在CT定位引導下顱內(nèi)血腫清除術(shù)為一種全程監(jiān)控、快捷、微創(chuàng)、安全、療效可靠、術(shù)后感染幾率小及治療費用低的治療手段，在選擇性治療腦出血有著一定的應(yīng)用價值，是傳統(tǒng)開顱瓣血腫清除術(shù)較好的補充，尤其在基層醫(yī)院具有較好推廣意義。

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篇8

關(guān)鍵詞 神經(jīng)導航 蝶竇入路 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.140

資料與方法

2007年1月～2009年1月收治垂體瘤患者18例,男10例,女8例,年齡14～75歲,平均36.2歲。由于頭痛癥狀來就診6例,視力視野障礙就診的3例,閉經(jīng)溢乳就診的6例,減退就診2例,肢端肥大就診1例。全部患者均行MRI檢查,其中

手術(shù)方法:術(shù)前1天行MRI掃描,將影像資料磁光盤通過導航系統(tǒng)進行三維重建,在工作站中注冊定位標記,設(shè)立經(jīng)單鼻孔-蝶竇手術(shù)入路?；颊呷楹笕⊙雠P位,頭稍后仰,15°～30°不等,頭略偏向手術(shù)鼻孔的對側(cè)。術(shù)中利用導航探頭分辨手術(shù)部位與周圍組織的關(guān)系,監(jiān)測腫瘤切除能順利進行。

術(shù)前護理:①心理護理:耐心解釋手術(shù)方法,請有一定威信的家屬和已成功手術(shù)的病友做宣教,緩解患者的緊張心理,使其樹立信心,對手術(shù)醫(yī)師表現(xiàn)充分信任,積極主動配合各項醫(yī)療護理工作。②術(shù)前準備:完善各項術(shù)前檢查,按醫(yī)囑做好與垂體功能相關(guān)的內(nèi)分泌檢查。指導其術(shù)前晚早休息,保證充足的睡眠。

術(shù)后護理:①一般護理:按醫(yī)囑予心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征,重點觀察神志、瞳孔及顱內(nèi)壓增高的先兆癥狀。②止痛與鎮(zhèn)靜:病人麻醉清醒后若訴頭痛,應(yīng)了解和分析頭痛原因,然后應(yīng)用脫水劑和激素對癥處理。③飲食護理:術(shù)后清醒者即可飲水,次日可進溫涼流質(zhì)。根據(jù)營養(yǎng)師調(diào)配營養(yǎng)均衡,保持電解質(zhì)平衡的飲食。

術(shù)后并發(fā)癥的預防與護理:①腦脊液鼻漏:腦脊液鼻漏屬于經(jīng)蝶竇手術(shù)的嚴重并發(fā)癥。多因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊,或腫瘤向下生長破壞鞍底所致[1]。②尿崩癥:是垂體瘤手術(shù)后常見的并發(fā)癥,損傷鞍膈以上部分引起的尿崩癥有可能是永久性的,而損傷鞍膈以下的垂體柄或垂體后葉,往往是暫時性的尿崩。應(yīng)及時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用垂體后葉素、彌凝片等藥物治療。本組5例患者出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象,因護士責任心強,發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)治療后恢復正常。③低鈉血癥:治療要嚴格控制入水量:700～1000ml/日,輕癥者限水后1～2天即可自愈,重癥者開始予以3%～5%高滲鹽水,但不宜補鹽太快,以避免發(fā)生高鈉血癥。本組12例患者術(shù)后第4天開始出現(xiàn)頭部脹痛、惡心嘔吐、無力、厭水、精神差伴嗜睡等癥狀。遵醫(yī)囑經(jīng)補充液體、指導飲食等積極處理后復查血鈉恢復正常。

討 論

垂體腺瘤是常見的良性腫瘤,在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,但在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20%～30%[2]。由于導航系統(tǒng)精確性高,定位準確,降低了手術(shù)的病死率和致殘率[3]。

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的不斷發(fā)展,神經(jīng)導航系統(tǒng)的出現(xiàn)為我們提供了一套精確、方便、安全、有效的定位系統(tǒng)。在神經(jīng)導航系統(tǒng)下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路行垂體瘤切除對患者損傷小,術(shù)后病人痛苦小,并發(fā)癥少,恢復快,美容效果好。認為針對性地做好術(shù)前護理,術(shù)后嚴密觀察病情變化及各種并發(fā)癥的發(fā)生,采取有效的護理措施是手術(shù)成功的重要保證。

參考文獻

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篇9

【關(guān)鍵詞】砂體描述；屬性提取；等時地層格架；館上段；埕島主體北部

近年來， 濟陽坳陷埕島油田館陶組新近系河道砂體油氣勘探不斷取得突破，為重要的勘探層系。館陶組河道砂體具有沉積變化快， 縱向上相互疊置， 橫向上連通性差的特點，儲層描述是勘探的主要難題之一。近期向埕島油田北擴邊的CB203等多口井，鉆探效果整體較差，筆者經(jīng)過探索與實踐，針對該問題，總結(jié)出了一套適合埕島地區(qū)新近系河道砂巖儲層的“層序約束―復合屬性”描述技術(shù)。

1 概況

1.1 勘探現(xiàn)狀

埕島油田地處渤海灣南部極淺海海域，位于濟陽坳陷與渤中坳陷交匯處的埕北低凸起的東南端。該區(qū)館上段為曲流河沉積，砂泥比適中，油層多集中在Ⅰ―Ⅳ砂組，主要發(fā)育巖性、構(gòu)造油藏，是該油田的主要含油氣層系，向北擴邊的CB203、SHH202、CB55、SHHG3、CB272等井，僅有SHH202井在館上段Ⅲ砂組鉆遇1.7米日產(chǎn)油1.8噸的薄油層、SHH3井在館上Ⅲ砂組鉆遇3.6米日產(chǎn)油18.2噸的薄油層。

分析井位失利原因：CB203、SHH202等鉆遇砂體低部位，顯示較差，儲層預測結(jié)果顯示CB203、SHH202等未鉆遇砂體發(fā)育有利區(qū)帶，故儲層薄物性差。以往“相面”描述方法是在時間切片中識別出較清晰的河道形態(tài)，然后在地震剖面上進行追蹤解釋，這種“相面”描述方法，主要利用能量類屬性進行控制，即認為強振幅是河道砂，與實鉆情況不符，會出現(xiàn)砂體漏失、誤判的現(xiàn)象。

1.2 研究思路

鑒于此，我們大膽創(chuàng)新，拋棄單個砂體描述方法，采用先“追蹤”后“識別”的方法來解決這個問題。首先在分析成藏、控藏因素前提下，宏觀上確定了有利儲層預測方向。本區(qū)構(gòu)造比較清晰，除了南部的埕北大斷層和東部雁行排列次級斷層之外，區(qū)內(nèi)斷層不發(fā)育，結(jié)合鉆井資料，分析速度特征，研究正演模型，初步建立等時地層構(gòu)架，在這個前提下對目的層段進行分砂組描述，綜合振幅類等屬性，先有河道砂體邊界的概念，然后在到地震剖面上精細刻畫各單砂體的邊界，并輔以鉆井資料對預測的砂體進行分析。

2 層序約束下的砂體描述方法

2.1 砂組劃分

館陶組與明化鎮(zhèn)組之間屬于連續(xù)沉積。在電性曲線上，明化鎮(zhèn)組底面表現(xiàn)為弓形電阻的結(jié)束，館上段頂部為區(qū)域性穩(wěn)定沉積的泥巖，分層標志明顯；選擇典型井的連井地震剖面為基干對比剖面，結(jié)合各井鉆井資料，參考地震資料分辨能力，確定出5個界面，將目的層分為4個層位，分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ1 、Ⅲ2 砂層組。

2.2 合成記錄

充分應(yīng)用已鉆井測井曲線、巖性解釋等資料，利用SP、AC、DEN等曲線綜合參考，對研究區(qū)的井位進行精細的合成記錄標定。

2.3 等時地層格架建立

通過巖相組合及垂向上變化、砂巖和泥巖厚度變化，相序組合變化等識別出短期地層旋回，分析各短期旋回的旋回性、對稱性、及縱向上的疊加樣式，確定中期旋回基準面。根據(jù)巖心、測井資料，井震結(jié)合、精細標定，參考地震反射特征，以Ⅰ-Ⅱ砂組油層頂面為頂部界面，以Ⅳ砂組頂為底部界面進行控制，以短期旋回作為區(qū)域等時對比框架，進行橫向追蹤，著重對Ⅰ-Ⅲ河道砂體逐層進行解釋，縱向上共精細刻畫4套砂組。

2.4 正演模型

分析速度資料，結(jié)合地層結(jié)果，建立不同巖性的正演模型，分析得出地震剖面上反射強度由強到弱為：砂巖>泥質(zhì)砂巖>砂質(zhì)泥巖>泥巖。初步認為儲層多為強振幅反射。不同厚度的泥巖隔層（5m、10m、15m、20m、25m）得出了不盡相同的反射特征。受干涉影響，主要表現(xiàn)為三種類型：強振幅、弱振幅、弱振幅；因此干涉減弱的儲層在振幅類屬性上易識別，在常規(guī)解釋描述時候?qū)⒄`判及漏失。

2.5 優(yōu)選復合屬性

在以上工作基礎(chǔ)上，我們對追蹤的4個層位，按其同相軸波峰波長選擇了相應(yīng)提取屬性的時窗。分別提取了主頻、瞬時頻率、均方根振幅、最大振幅等多種屬性類型，進行了相應(yīng)的計算，通過井位實鉆結(jié)果驗證，選擇均方根振幅/瞬時頻率平方作為本次儲層描述選擇的屬性類型。這樣可以使干涉減弱的儲層反射增強，同時強振幅反射特征河道的亦可識別。

2.6 應(yīng)用效果分析

最終得出了各砂組河道平面展布情況。高值紅色為強振幅反射特征的砂體，一般為主河道沉積。黃色到綠色部分是中弱振幅反射特征的砂體，一般為堤岸、決口扇、點砂壩沉積。藍色部分是弱振幅反射特征的砂體，為漫灘、沖積平原沉積。

圖1 館上段Ⅲ1砂組河道砂體平面展布

（及與CB203、207井綜合錄井圖的驗證情況）

以CB203、CB272井為例，CB203在Ⅲ2砂組上鉆遇一層2.5米粉砂巖，在砂體預測展布圖中位于藍色部分屬于砂體欠發(fā)育地區(qū)，驗證結(jié)果為吻合；CB272井在Ⅲ2砂組上鉆遇11.5米的砂巖、粉砂巖，在砂體預測展布圖中位于紅色部分，屬于砂體發(fā)育地區(qū)，驗證結(jié)果為吻合（圖1）。

按照以上方法，通過統(tǒng)計CB203、CB272、CB273、CBG10、等共18口井位的實鉆資料，對平面展布圖的結(jié)果逐一驗證。Ⅲ2河道砂體預測結(jié)果吻合率為78%；Ⅲ1河道砂體預測結(jié)果吻合率為88%；Ⅱ河道砂體預測結(jié)果井吻合率為83%；Ⅰ河道砂體預測結(jié)果吻合率為83%。通過井位的驗證，表明這種“層序約束―復合屬性”描述技術(shù)提高了儲層預測精度。

3 結(jié)論

（1）“相面”描述法主要是針對強振幅主河道的描述，會造成堤岸、決口扇、點砂壩等沉積的砂體漏失、誤判現(xiàn)象，降低勘探成功率；本文使用的先追蹤層位后識別砂體的砂體預測方法減免了以往砂體漏判、誤判的情況，有利于規(guī)模評價

（2）“層序約束―復合屬性”描述法，適用于曲流河沉積，包括各沉積微相，可以解決砂體漏失、誤判的現(xiàn)象，利于規(guī)模評價；

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篇10

關(guān)鍵詞：上消化道出血；胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；術(shù)后護理

食管靜脈曲張是引起上消化道出血的一個重要原因，在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血；臨床上對該病的治療方式多以胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自中g(shù)為主，在做好常規(guī)的術(shù)中術(shù)前護理的同時做好術(shù)后護理可以協(xié)助治療，改善治療效果[1]。本研究通過對患者進行常規(guī)的術(shù)前術(shù)中護理，再配合積極、有效的術(shù)后護理措施，觀察患者治療的良好效果，取得滿意效果，臨床研究報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2013年5月～2015年5月收治的100例行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的上消化道出血患者，男性43例，女性57例，年齡37～79歲，平均年齡（43.5±3.9）歲，隨機分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組有男性23例，女性27例，年齡37～78歲，平均年齡（42.8±4.1）歲；對照組有男性320例，女性30例，年齡36～79歲，平均年齡（44.2±3.2）歲。兩組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規(guī)的術(shù)前術(shù)中護理：術(shù)前護理：人員要積極的與患者及其家屬溝通，解釋手術(shù)的安全性及優(yōu)點，是患者及家屬心情保持平靜，術(shù)前30 min給患者注射地西伴、阿托品等藥物，以減少其分泌物的產(chǎn)生，減慢胃腸蠕動，并做好手術(shù)藥物器械的準備；術(shù)中護理：術(shù)中護理人員將患者擺正，及時清除口腔分泌物，配合醫(yī)生安裝套扎器，做好止血步驟，觀察患者血壓、脈搏等情況[2]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)后護理：術(shù)后護理具體包括：①心理護理：護理人員有對患者進行心理疏導，緩解壓力，對患者進行個性化心理護理，幫助其樹立康復的信心；②飲食護理：術(shù)后1～2 d不吃任何事物，2 d之后可進適量食流質(zhì)食物和軟食，1 w后可逐漸過渡為半流質(zhì)食物；③用藥護理：用藥盡量使用靜脈注射，或者將藥物研細進行口服，并進行護肝、抑酸及補液等治療；④嚴密監(jiān)測：對患者的生命體征進行監(jiān)測并做好詳細記錄，針對患者出現(xiàn)的各種情況給予相應(yīng)的治療措施；⑤出院指導：患者出院時要囑其按時服藥，定期來院復診，術(shù)后3個月復查胃鏡1次，之后6～12個月復查1次；注意多休息，要保持良好的心態(tài)，禁煙酒等[3]。

1.3療效評價方法 痊愈：患者不再出血，各項生命體征正常；顯效：患者出血得到良好改善；有效：出血癥狀稍微緩解，其他癥狀有不同程度存在；無效：出血癥狀未得到改善，其他癥狀也未消失（總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%）。滿意度采集方法：采用調(diào)查問卷調(diào)查患者度醫(yī)護工作人員的服務(wù)態(tài)度的滿意度，級別分為非常滿意、較滿意、不滿 意[4]。[滿意度=（非常滿意+較滿意）×100%/所有調(diào)查人數(shù)]。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以以均數(shù)±標準差（x±s）表示，結(jié)果比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組治療效果很好，痊愈21例，顯效15例，有效12例，總有效率為96.0%；對照組治療效果一般，痊愈15例，顯效10例，有效9例，總有效率為68.0%。觀察組滿意度高達92%，對照組滿意度為66%，觀察組滿意度明顯優(yōu)于對照組；且兩組比較有有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

上消化道出血是是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%，其包括食管、胃、十二指腸或胰膽等指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭；食管靜脈曲張是引起上消化道出血的重要原因之一，治療該病最常采用的手段是胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，它具有緊急止血、并發(fā)癥少、預后良好等優(yōu)點[4]。

本文的研究結(jié)果顯示上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的患者進行術(shù)后護理，可以提高患者的治療有效率。因此，上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護理值得在臨床上大力推廣。

參考文獻：

[1]孫燕.上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護理效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（08）：162-163.

[2]王連桂，朱峰波.上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護理觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（15）：233-234.