導(dǎo)語：如何才能寫好一篇初夏的味道，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

初夏的一天早晨，我來到我家的屋頂花園，剛剛走近花園，我就聞到了空氣中彌漫的濃濃淡淡的花香和青草的味兒，我環(huán)顧四周花園里到處郁郁蔥蔥。

尋著花香，我找到了那棵默默地立在花園一角的黃桷蘭樹。它的葉兒光潤油亮、翠綠如洗，層層的葉子中間，零星地點綴著一些白色的花。有的含苞欲放，有的爭芳斗艷，花骨朵中散發(fā)著濃郁的香味。

清晨的陽光照在黃桷樹上，整棵樹枝椏都披掛上了暖融融的陽光，空氣中便有了陽光的氣息。

?。∵@就是夏天的味道。我愛夏天的黃桷蘭！

篇2

方法：本組65例，男34例，女31例，年齡16～63歲，平均47歲，病程3個月～7年，平均病程1.5年。病變部位：L3～413例，L4～529例，L5～S16例，雙間隙14例，復(fù)發(fā)者3例。[1]均通過擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺墦伍_，建立一個工作通道，在通道內(nèi)完成椎間盤摘除術(shù)。

結(jié)果：我院從2012年4月以來，開展微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)65例，治療效果良好，無護(hù)理配合導(dǎo)致的并發(fā)癥。

結(jié)論：微創(chuàng)通道下椎間盤摘除術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)一樣的治療效果，但它比傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)具有許多的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)通道 腰椎間盤 摘除術(shù)

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0448-01

近年來，微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)在顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來。我院從2012年4月以來，開展微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)65例，治療效果良好，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組65例，男34例，女31例，年齡16～63歲，平均47歲，病程3個月～7年，平均病程1.5年。病變部位：L3～413例，L4～529例，L5～S16例，雙間隙14例，復(fù)發(fā)者3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1日巡回護(hù)士訪視患者，閱讀病歷，了解患者病情，進(jìn)病房核對患者后向其作自我介紹，與患者進(jìn)行溝通，了解其對手術(shù)的知曉情況及存在的不利于手術(shù)的心理活動，并針對性質(zhì)進(jìn)行解釋、疏導(dǎo)。為患者介紹手術(shù)室環(huán)境，現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，有關(guān)微創(chuàng)通道下腰椎間盤摘除術(shù)的優(yōu)點，使其增強(qiáng)信心，樂觀地接受手術(shù)，同時，對患者進(jìn)行必要的手術(shù)前禁食禁飲及著裝等有關(guān)事項的宣教。手術(shù)間擺放好手術(shù)所需物品，俯臥位墊、電刀、吸引器、移動式手術(shù)無影燈、C臂X光機(jī)、手術(shù)敷料包、常規(guī)器械包及微創(chuàng)通道特殊器械包（內(nèi)包神經(jīng)拉勾、神經(jīng)剝離子、椎板咬骨鉗、髓核鉗等）。

1.3 術(shù)中配合。患者進(jìn)手術(shù)間后調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度并保持恒定，安慰、關(guān)心病人，建立靜脈通路。協(xié)助麻醉師麻醉，麻醉起效后，患者取俯臥位，墊高腰髂部兩側(cè)，懸空腹部，妥善固定在此。因手術(shù)需要暴露，應(yīng)注意保暖，因不適，要耐心向患者解釋，取得合作。常規(guī)消毒、鋪單、接通調(diào)試好無影燈、電刀、吸引器，沿龍膽紫標(biāo)志線切開皮膚約3cm，棘突旁推開骶棘肌剝離椎板，腦棉壓迫止血，用椎板拉勾牽拉椎旁肌，清楚地顯露上下椎板及其間隙，用小刮匙刮出上椎板的下緣及外側(cè)的黃韌帶，用微型槍狀椎板鉗咬除上、下椎板少許，用神經(jīng)剝離子分離出神經(jīng)根，用神經(jīng)拉勾向中央牽拉，可見突出的椎間盤，十字切開纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，若有側(cè)隱窩狹窄可用微型椎板鉗擴(kuò)大，若有椎管狹窄，切除部分椎板。慶大霉素8萬U加生理鹽水500ml沖洗傷口，徹底止血，必要時若有滲血用明膠海綿止血。常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，所用細(xì)吸引頭應(yīng)保持通暢，以保持切口干凈。術(shù)中巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度，隨時聽取其主訴，與術(shù)者密切聯(lián)系。一般手術(shù)1-1.5h結(jié)束。術(shù)畢，包扎傷口，安全護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者病情。

2 術(shù)后隨訪

手術(shù)后第2d巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行隨訪，告訴患者手術(shù)的情況，向患者宣教有關(guān)活動的注意事項，并征求他們對手術(shù)室工作的意見和合理化建議，以完善今后的工作。

3 討論

微創(chuàng)通道下椎間盤切除術(shù)是一項新技術(shù)，病人對手術(shù)不了解，擔(dān)心治療效果不佳而產(chǎn)生恐懼和緊張的心理。我們實施了心理護(hù)理，根據(jù)病人的不同情況，如年齡、性別、文化程度、接受能力等差異，用和藹的態(tài)度，通俗的語言與病人交談，介紹此項新技術(shù)，盡可能使病人清楚地理解此項治療在國內(nèi)外開展的情況，以及取得良好效果的情況，醫(yī)生的技術(shù)水平，消除病人的顧慮，并簡單介紹手術(shù)的目的和步驟，安全性，[2]它與傳統(tǒng)椎間盤摘除術(shù)相比較有以下優(yōu)點：切口小、損傷小、出血少，又能達(dá)到與傳統(tǒng)椎盤摘除術(shù)一樣的手術(shù)效果。使用的器械是專用的微創(chuàng)通道器械，比較精細(xì)，操作比較精確，使之消除疑慮。并能在完全自愿有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受手術(shù)，能夠很好地配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)效果都比較滿意。我院微創(chuàng)通道下椎間盤摘除術(shù)的開展，為我州手術(shù)治療椎間盤突出開辟了新的途徑，取得了一些經(jīng)驗。但作為一種新開展的手術(shù)，仍然處于一個不斷發(fā)展不斷完善的過程，遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步的追蹤，護(hù)理工作者應(yīng)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，而不斷加強(qiáng)新手術(shù)知識的學(xué)習(xí)和了解，熟悉此項新手術(shù)的適應(yīng)癥，提高手術(shù)配合的質(zhì)量，延伸病人的護(hù)理范圍，注意觀察患者手術(shù)前后腰腿感覺運(yùn)動癥狀，體征的變化，適時進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)宣教，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，突出心理護(hù)理，充實和完善護(hù)理內(nèi)容，提高病人的生存質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

篇3

【關(guān)鍵詞】初中數(shù)學(xué) 教師 角色定位 主導(dǎo)作用

前不久，張家港市第三中學(xué)邵曉燕老師執(zhí)教了一節(jié)題為《多項式的因式分解》的初一數(shù)學(xué)公開課，就在新課標(biāo)下初中數(shù)學(xué)教師應(yīng)該如何在課堂教學(xué)中定位自己的角色與發(fā)揮主導(dǎo)作用的問題作出了示范。

一、創(chuàng)設(shè)情境，師生共同建構(gòu)數(shù)學(xué)知識

“問題”是數(shù)學(xué)的心臟，提出問題是解決問題的前提。是簡單地提出問題，還是在為學(xué)生創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的問題情境下提出問題，這是判別數(shù)學(xué)教師在課堂教學(xué)中主導(dǎo)作用的體現(xiàn)是否到位的一個重要參數(shù)。

【教學(xué)片段1】

師：（呈現(xiàn)第一張幻燈片）

37×2.8+37×4.9+37×2.3

生1：原式=37×（2.8+4.9+2.3）

=370

（評析：由小學(xué)內(nèi)容入手，注重小學(xué)與初中的銜接。）

師：很好，你的小學(xué)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)很扎實！若把37換成a，2.8換成b，4.9換成c，2.3換成d，上式如何改寫？結(jié)果可寫成什么形式？哪位同學(xué)說說？

（評析：能鼓勵學(xué)生，同時滲透特殊到一般的思想。）

生2：ab+ ac+ad = a（b+c+d）

師：你說得對！這是小學(xué)學(xué)過的乘法分配律，也是前階段學(xué)過的單項式乘以多項式法則的逆向書寫。而我們今天要與大家一起學(xué)習(xí)的內(nèi)容正是這個，因式分解。請同學(xué)們觀察因式分解左右兩邊有何特點。

生3：因式分解的左邊是一個多項式，右邊是一個單項式與一個多項式積的形式。

師：大家同意嗎？還有需要完善的地方嗎？

（評析：學(xué)生自我完善，有助于加深對概念的理解。）

生4：一個字母可表示單項式，也可表示多項式。因此，右邊是幾個整式的積才對。

師：你分析得很透徹！我們把一個多項式寫成幾個整式的積的形式稱作“因式分解”。

在數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中，教師作為學(xué)習(xí)活動的組織者，應(yīng)當(dāng)營造學(xué)習(xí)氛圍、創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生產(chǎn)生認(rèn)識沖突，從而形成解決問題的心向和驅(qū)動力。讓學(xué)生真正成為課堂學(xué)習(xí)的主人，教師應(yīng)該告別傳統(tǒng)的“填鴨式”組織教學(xué)的教師角色，應(yīng)該在“導(dǎo)學(xué)”上做足文章，發(fā)揮“主導(dǎo)作用”，扮演“引導(dǎo)者”“幫助者”和“促進(jìn)者”的角色。

二、激活思維，提供學(xué)生探究交流的平臺

數(shù)學(xué)思維是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中最有價值的行為，無論是題型模仿、類型強(qiáng)化，還是技能操練，若離開了數(shù)學(xué)思維，都是無效學(xué)習(xí)行為。引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)與合作交流，使數(shù)學(xué)思維活動貫穿課堂教學(xué)始終是每位數(shù)學(xué)教師應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化的技能。

【教學(xué)片段2】

師：找一找下列多項中各項的公因式。（出示PPT）

（1）a2b+ab2

（2）2x2-6x3

（3）9abc-6a2b2+12abc2

（評析：能引導(dǎo)學(xué)生自主探索尋找公因式的方法，給學(xué)生自主學(xué)習(xí)的機(jī)會，培養(yǎng)學(xué)生歸納推理能力。）

生1：（1）中多項式各項的公因式為ab，（2）中多項式各項的公因式為2x2，（3）多項式中各項的公因式為3ab。

師：思考如何找多項式中各項的公因式。思考后與小組其他成員討論，最后，各組派代表交流。

（評析：先獨(dú)立思考，后討論發(fā)言，既能培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，又能使學(xué)生的合作學(xué)習(xí)更有效。）

生代表1：找各項相同的字母。

師：相同字母指數(shù)如何??？

生代表1：相同字母指數(shù)取最低次數(shù)。

師：公因式有沒有其他要求？

生代表2：取各項數(shù)字（系數(shù)）的最大公約數(shù)。

生代表3：有序找，先找各項系數(shù)的最大公約數(shù)，再找相同字母并取相同字母指數(shù)次數(shù)最低的。

（評析：讓學(xué)生通過思考，小組討論，代表交流總結(jié)，讓學(xué)生理解得更深刻，可謂經(jīng)過思考的知識獲得才算是學(xué)生真正意義上的理解。）

在數(shù)學(xué)課堂上，學(xué)生只有有了思考，才能產(chǎn)生問題，才能真正感悟到數(shù)學(xué)的本質(zhì)和價值。教師作為學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，要提供學(xué)生對問題進(jìn)行思維活動的平臺，引導(dǎo)學(xué)生做有意義的思考，并給學(xué)生留有充分的思考時間。這樣，教師的主導(dǎo)與學(xué)生的自主就能融合互補(bǔ)，就能實現(xiàn)教與學(xué)的統(tǒng)一。

三、倡導(dǎo)質(zhì)疑，培養(yǎng)學(xué)生求異創(chuàng)新的意識

新課標(biāo)提出：創(chuàng)新意識的培養(yǎng)是現(xiàn)代數(shù)學(xué)教育的基本任務(wù)，應(yīng)體現(xiàn)在數(shù)學(xué)教與學(xué)的過程之中。初中數(shù)學(xué)教師在課堂教學(xué)中落實這一任務(wù)的有效途徑是鼓勵質(zhì)疑，大膽提出自己的見解。

為了給學(xué)生營造一個好的嘗試分解因式的學(xué)習(xí)環(huán)境，邵曉燕老師讓學(xué)生在同伴間的爭辯中掌握新知，學(xué)會多種方法解決問題，實現(xiàn)思維的開放，讓學(xué)生在輕松活躍的氛圍中既獲得知識，又培養(yǎng)了創(chuàng)新意識。

【教學(xué)片段3】

（出示PPT）把多項式化成公因式與另一個多項式的積。

（1）5x3-10x2y

（2）6x3-18xy2-3xy

（3）-2m3-8m2-12m

多數(shù)學(xué)生順利完成前兩小題后被第三題難住了。

生1：怎么第一項是負(fù)的呢？

師：請你把自己的想法大膽地說出來。

生1：把第一項的負(fù)號消滅。

生2：把第一項交換到后面去。

不少學(xué)生開始同意了他的看法。

生3：也可以把負(fù)號提到前面去，括號內(nèi)的多項式就沒有負(fù)號了。

一些學(xué)生遲疑片刻后，也認(rèn)為這種方法可行。

師：同學(xué)們能想出兩種方法解決困難，很好！你們能比較一下么？哪一種方法更好呢？

生4：把第一項交換到后面去好，不容易出現(xiàn)運(yùn)算符號的錯誤。

生5：把負(fù)號提到前面去……

生6：這種方法使用范圍更廣，如“-2m3-8m2-12m”。

生5：對，對，把負(fù)號提到前面去，只要細(xì)心一些，這個方法會比較好用一些。

師：大家說得都有理，但基于通用性，多項式的第一項出現(xiàn)負(fù)號，常把負(fù)號作為公因式的符號寫在括號的外面，使括號內(nèi)第一項的系數(shù)為正。

從上面的教學(xué)片段可以看出，在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的技能、方法、思想時，教師適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生在數(shù)學(xué)課堂中進(jìn)行一定程度的爭辯，有助于學(xué)生在爭辯中不斷思考，不斷加深理解，有助于學(xué)生更好地掌握數(shù)學(xué)知識，形成和發(fā)展創(chuàng)新性解決問題的意識和能力。

四、拓展訓(xùn)練，提升學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)的能力

數(shù)學(xué)教學(xué)的目標(biāo)之一是促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用數(shù)學(xué)去認(rèn)識和影響周圍的世界，在運(yùn)用中體會數(shù)學(xué)的作用與價值。教師需要關(guān)注學(xué)生是怎樣不斷用數(shù)學(xué)觀點分析、探索周圍的世界，把學(xué)數(shù)學(xué)與用數(shù)學(xué)結(jié)合起來，形成自覺的數(shù)學(xué)應(yīng)用意識，體驗數(shù)學(xué)的美學(xué)價值的。

【教學(xué)片段4】

（出示PPT）

1.已知：a+b=5，ab=3，求a2b+ab2。

2.20142+2014能被2015整除嗎？

教師在教完了提取公因式法進(jìn)行因式分解后，呈現(xiàn)這一教學(xué)片段的目的，就是讓學(xué)生把新學(xué)的數(shù)學(xué)知識加以應(yīng)用，讓學(xué)生主動嘗試從數(shù)學(xué)的角度運(yùn)用所學(xué)知識和方法，尋求解決問題的策略，在應(yīng)用中體驗數(shù)學(xué)，形成正確的數(shù)學(xué)觀，培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力。讓學(xué)生在應(yīng)用中給教師以反饋、分享、調(diào)控、反思，讓學(xué)生的自主學(xué)習(xí)促進(jìn)教師的主導(dǎo)作用有效提升。

從表象上看，這兩道題在難度上似乎有跳躍的色彩，具有一定的挑戰(zhàn)性。但是，從初中數(shù)學(xué)的教學(xué)要求和培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用數(shù)學(xué)知識解決實際問題的能力的角度去看，設(shè)計這樣的習(xí)題，卻是別具匠心。只有擁有綜合運(yùn)用數(shù)學(xué)知識才是有數(shù)學(xué)思維訓(xùn)練價值的。

篇4

[關(guān)鍵詞]德國；職業(yè)教育模式；“雙元制”；行為導(dǎo)向教學(xué)法；啟示

[作者簡介]盧寧寧，上海市商業(yè)學(xué)校外語部講師，教育部和德國INWENT組織職業(yè)教育師資培訓(xùn)項目國際商務(wù)專業(yè)第五期學(xué)員，上海200072

[中圖分類號]G71

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672―2728(2006)08―0206―03

德國職業(yè)教育的核心部分是“雙元制”職業(yè)教育模式?！半p元制”指的是一種企業(yè)(通常是私營的)與非全日制職業(yè)學(xué)校(通常是公立的)合作進(jìn)行職業(yè)教育的模式。受培訓(xùn)者以學(xué)徒身份在企業(yè)內(nèi)接受職業(yè)技能和相應(yīng)知識的培訓(xùn)，以更好地掌握“怎樣做”的問題；同時，又在職業(yè)學(xué)校里以學(xué)生的身份接受與職業(yè)有關(guān)的專業(yè)理論和普通文化知識教育，以了解實訓(xùn)技能操作中“為什么這么做”的問題。這是一種將企業(yè)與學(xué)校、理論知識與實踐技能結(jié)合起來，以培養(yǎng)既具有較強(qiáng)操作技能又具有所需專業(yè)理論知識和普通文化知識的技術(shù)工人為目標(biāo)的職業(yè)教育培訓(xùn)制度。它充分體現(xiàn)了職業(yè)教育中的全民辦學(xué)思想，體現(xiàn)了職業(yè)教育中學(xué)校位置和企業(yè)位置并重的思想?！半p元制”職業(yè)教育模式在德國取得了巨大的成功，其課程教學(xué)法也因其獨(dú)到之處值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。其中，行為導(dǎo)向教學(xué)法是德國教改的重點。在教育部和德國IN-WENT聯(lián)合組織的職業(yè)教育師資培訓(xùn)項目中，筆者重點考察了德國“雙元制”職業(yè)教育模式下的行為導(dǎo)向教學(xué)法。

一、行為導(dǎo)向教學(xué)法的含義

行為導(dǎo)向教學(xué)法是20世紀(jì)80年代世界職業(yè)教育教學(xué)理論中出現(xiàn)的新思潮。行為導(dǎo)向的教育思想，主要源于人們對職業(yè)人才要求的重新思考以及對教育和學(xué)習(xí)概念的重新認(rèn)識。對學(xué)習(xí)過程，傳統(tǒng)的認(rèn)識是：動機(jī)、接受、理解和記憶。聯(lián)合國教科文組織《國際教育標(biāo)準(zhǔn)分類法》(1997年版)對教育進(jìn)行了重新定義，將“教育是有組織地和持續(xù)不斷地傳授知識的工作”改為“教育被認(rèn)為是導(dǎo)致學(xué)習(xí)的、有組織的及持續(xù)的交流”。“學(xué)習(xí)”是指個人在行為、信息、知識、理解力、態(tài)度、價值觀或技能方面的任何進(jìn)步與提高。“交流”是涉及兩個或更多人之間的信息(包括消息、思想、知識、策略等)轉(zhuǎn)移關(guān)系。因此，教育不再局限于單向的傳遞，更是一種雙向的互動。行為導(dǎo)向法以學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)行為實踐對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)，尋求學(xué)習(xí)的最佳效果。而它所追求的教學(xué)目標(biāo)以學(xué)生的行為表現(xiàn)為標(biāo)志。學(xué)習(xí)的內(nèi)容包括：行為的意義、行為系統(tǒng)、自我控制和協(xié)調(diào)合作等，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的能力。行為導(dǎo)向教學(xué)法有不同的翻譯，如活動導(dǎo)向、行動導(dǎo)向和實踐導(dǎo)向等。從根本上講，德國“雙元制”的職業(yè)教育就是一種以“行為為導(dǎo)向”的教育，它注重實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，突出職業(yè)實踐能力的綜合培養(yǎng)。理論與實踐相結(jié)合是德國職業(yè)教育中一切教學(xué)方法選擇、使用和評價的基本點。行為導(dǎo)向教學(xué)法也是能力本位的教學(xué)法，確切地說更是一種指導(dǎo)思想。正如德國職業(yè)教育學(xué)者T?Tram所講的，行為導(dǎo)向是一種指導(dǎo)思想，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者將來具備自我判斷能力，懂行和負(fù)責(zé)的行為。這一途徑可視為主體得以持續(xù)發(fā)展的過程，也就是說在這一過程中，他們所獲得的知識和能力在實踐活動中得以展現(xiàn)。

二、行為導(dǎo)向教學(xué)法是“雙元制"職教模式成功實施的重要前提

“雙元制”是德國職教體系的核心內(nèi)容。在德國，按照不同的教育和培訓(xùn)任務(wù)來劃分，職業(yè)學(xué)?？煞譃閮纱箢悾旱谝活愔饕淌诼殬I(yè)技術(shù)，使青年人能夠從事職業(yè)工作(以職業(yè)學(xué)校為主)；第二類主要通過傳授職業(yè)知識和技能，使受訓(xùn)者獲得進(jìn)一步深造的資格，取得上高等專業(yè)學(xué)?；蚋黝惛叩葘？茖W(xué)校的資格。但不論是哪一類型的職業(yè)學(xué)校，其職教思想上的務(wù)實性都決定了行為導(dǎo)向教學(xué)法的核心地位。

行為導(dǎo)向教學(xué)法的應(yīng)用還和德國“雙元制”職業(yè)教育的歷史演變有著密切的關(guān)系。德國“雙元制”職業(yè)教育中重要的“一元”是企業(yè)的培訓(xùn)，其雛形可以追溯到中世紀(jì)同行工會對師傅的培訓(xùn)。到了19世紀(jì)70年代，德國基本完成了產(chǎn)業(yè)革命，學(xué)徒制度已不能滿足工業(yè)生產(chǎn)對技術(shù)工人的需求，“雙元制”中的另外一元職業(yè)學(xué)校也發(fā)展起來。因此，在德國職業(yè)學(xué)校自其誕生伊始就和企業(yè)實踐緊密地結(jié)合在一起。而行為導(dǎo)向教學(xué)是聯(lián)系“雙元制”中學(xué)校教育和企業(yè)培訓(xùn)兩者做到“無縫”連接的重要方式。正因為如此，1996年，德國各州文化部長聯(lián)席會議提出“要以學(xué)習(xí)領(lǐng)域為基本原則組織與職業(yè)相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容”。這個決議在1999年正式頒布，它要求職業(yè)學(xué)校的教學(xué)計劃要按企業(yè)生產(chǎn)任務(wù)的要求組織教學(xué)，要用職業(yè)行為體系代替專業(yè)學(xué)科體系，要求職業(yè)教育的目標(biāo)要全面包含“知識、技能和關(guān)鍵能力”，從而確定了應(yīng)用行為導(dǎo)向教學(xué)法的學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程方案。在2005年4月1日通過的德國新的《職業(yè)教育法》中更是將“行動能力”培養(yǎng)體現(xiàn)在法律條文中。

三、行為導(dǎo)向教學(xué)法的具體實踐

如果說行為教學(xué)法是一項具有革命性的教學(xué)思想改革，但如果缺乏行之有效、切實可行的具體操作方法，其實踐效果肯定會大打折扣。通過系統(tǒng)的考察，我們認(rèn)為，在德國的行為導(dǎo)向教學(xué)中，教師主要的作用是引導(dǎo)、調(diào)控和評估，相對應(yīng)的學(xué)生主要是制訂計劃、組織實施和成果的展示。在這個過程中涉及一系列的教學(xué)法，主要有以下五種：

1．模擬教學(xué)。模擬教學(xué)法是行為導(dǎo)向教學(xué)法中的一項重要內(nèi)容，主要體現(xiàn)在學(xué)生的組織實施階段。模擬教學(xué)中最為典型的是德國興起的“模擬公司”。“模擬公司”起源于20世紀(jì)50年代的德國，它是指人為創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)活動仿真模擬環(huán)境，作為經(jīng)濟(jì)類專業(yè)的實踐教學(xué)場所和組織形式，學(xué)生在其中可經(jīng)歷全部業(yè)務(wù)操作過程，了解和弄清其各環(huán)節(jié)之間的聯(lián)系，而又不必承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險。根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)項目的不同定位，學(xué)生在此可以進(jìn)行營銷、財務(wù)、金融、貿(mào)易、儲運(yùn)、稅務(wù)、海關(guān)、保險和證券等業(yè)務(wù)過程的模擬活動。模擬時，除貨物是虛擬的并且不發(fā)生實移外，其他如票據(jù)、賬冊、操作方式、核算辦法等均按照現(xiàn)實經(jīng)濟(jì)活動中通行的做法設(shè)計和運(yùn)作。由此可見，“模擬公司”也可理解為一種實踐教學(xué)方法。模擬教學(xué)法的一個共同的特點是以學(xué)生為中心、以自主性學(xué)習(xí)為主；學(xué)生參加教學(xué)全過程，如收集信息、制定計劃、作出決策、實施計劃、反饋控制和評估成果；教師是學(xué)習(xí)過程的組織者、咨詢者和伙伴。

2．案例教學(xué)。由于案例教學(xué)可以為學(xué)生提供一個逼真的具體情景，因此，案例教學(xué)成為德國行為導(dǎo)向教學(xué)的一項重要的方式。根據(jù)筆者的考察，案例教學(xué)成功的關(guān)鍵在三個方面：一是案例的選擇和課前的充分準(zhǔn)備。案例的選擇要與教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合，接近實際。二是案例的課堂組織。在這個過程中，要擺正教師的位置，既要發(fā)揮教師的作用，又

要讓自己成為學(xué)生的伙伴，認(rèn)真去傾聽他們的想法并適時給予啟發(fā)。三是案例的講評。在學(xué)生發(fā)言結(jié)束后，教師要?dú)w納學(xué)生的發(fā)言，在陳述自己的觀點時，要指出討論中的優(yōu)點和缺點，結(jié)合自己在課堂上的所見所聞，告訴學(xué)生如何去思考問題。

3．項目引導(dǎo)。這是行為導(dǎo)向教學(xué)法另一個重要的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法通常是：首先，學(xué)生以小組的形式自主確定一個感興趣的話題，并進(jìn)行項目規(guī)劃和任務(wù)分工，以培養(yǎng)學(xué)生自我組織和策劃的能力。其次，是進(jìn)行集體調(diào)研和方案設(shè)計，培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、手冊，開展討論，團(tuán)隊合作進(jìn)行市場調(diào)查等。最后，通過建立模型，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，提出策劃方案的預(yù)算報告，然后以小組為單位進(jìn)行匯報答辯，答辯會由全體同學(xué)參加，同時邀請部分教師參加。每一小組的成績均按一定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，得出每個小組的實際成績。老師在整個教學(xué)環(huán)節(jié)中只是起到引導(dǎo)的作用，學(xué)生通常能夠從中體會到策劃工作的成就感，找到自信。通過親身參與，加深對理論知識的理解和引用。

4．角色扮演。在上述的教學(xué)方法中，通常讓學(xué)生擔(dān)任某一角色。例如，在模擬的營銷管理系統(tǒng)中，可分配學(xué)生擔(dān)任某一管理角色，并行使相應(yīng)的權(quán)利和責(zé)任。通過這種方法，學(xué)生根據(jù)所學(xué)的理論和知識，探索如何完善組織的管理，使之效率最高、效果最好。

5．大腦風(fēng)暴。大腦風(fēng)暴教學(xué)法旨在創(chuàng)造一種開放、輕松的環(huán)境，教師引導(dǎo)學(xué)生就某一課題自由地發(fā)表意見。在發(fā)表意見時，教師并不對其正確性或準(zhǔn)確性進(jìn)行任何評價，以使每位學(xué)生的獨(dú)特的思考不受壓抑，激勵學(xué)生開展自由聯(lián)想，充分發(fā)表意見。通過學(xué)生間的互相激勵引起連鎖反應(yīng)，發(fā)揮集思廣益的奇效，產(chǎn)生更多更新更深層的想法，以求獲得比單獨(dú)思考更完美、更有價值的結(jié)果。最后通過歸類、總結(jié)達(dá)到創(chuàng)造性解決問題的目的。

四、幾點啟示

通過考察德國的行為導(dǎo)向教學(xué)實踐，筆者認(rèn)為，行為導(dǎo)向教學(xué)法在職業(yè)教育中的作用無法替代。盡管其實施在德國也是最近幾年的事情，然而通過這幾年的發(fā)展，行為導(dǎo)向教學(xué)法已在德國形成了一整套體系，值得我們借鑒。

1．與我國傳統(tǒng)的灌輸式和以結(jié)果為導(dǎo)向的教學(xué)法相比。行為導(dǎo)向教學(xué)法最大的特點是能使學(xué)生主動掌握學(xué)習(xí)方法。而不僅僅是學(xué)會固有的知識。當(dāng)今社會已經(jīng)步入了知識經(jīng)濟(jì)時代，新知識、新信息層出不窮，知識的產(chǎn)生和遞增的速度是以幾何級數(shù)來衡量的。因此，在有限的學(xué)校教育中，最重要的是“授之以漁”，讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的技能和方法。行為導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)當(dāng)成為我國職業(yè)教育中廣泛應(yīng)用的一種教學(xué)方法。

2．行為導(dǎo)向教學(xué)法實施的重要前提是具備大量既懂專業(yè)知識又有豐富實踐經(jīng)驗的“雙師型”人才。我國從事職業(yè)教育的教師最為缺乏的是實踐經(jīng)驗。對真實世界的了解不充分嚴(yán)重地制約著行為導(dǎo)向教學(xué)法的實施。無論是模擬教學(xué)還是案例教學(xué)或是項目引導(dǎo)，教師要做到對整個教學(xué)和實踐過程都有很好的宏觀控制，就必須對某門課程所有相關(guān)的內(nèi)容都有所了解。這就對教師有著極高的要求。從這個角度來說，職業(yè)教育的教師比普通教育的教師要求更高。因此，培養(yǎng)合格的師資是實施行為導(dǎo)向教學(xué)的關(guān)鍵。德國職業(yè)學(xué)校理論課教師最低學(xué)歷為大學(xué)本科(有的學(xué)校教師中有博士學(xué)位的占50％)，至少有兩年從事本專業(yè)實際工作的經(jīng)驗(即需要去工廠實習(xí)實訓(xùn))，并經(jīng)過兩次國家考試，合格后，到學(xué)校任教還需兩年試用期。實訓(xùn)教師都是掌握最新生產(chǎn)技術(shù)的人員，因此有能力在教學(xué)過程中實現(xiàn)真正意義上的以“行為和實踐為導(dǎo)向”。

篇5

【關(guān)鍵詞】 克羅恩?。晃改c出血；診斷；治療

Abstract: Objective To investigate the strategy in the diagnosis and treatment of Crohn disease that represents lower gastrointestinal tract massive hemorrhage as the first symptom. Methods A case of Crohn disease successfully diagnosed and treated was reported here， with the pertinent literature reviewed. Results Blood transfusion and supportive therapy with somatostatin iv gt were administered. When the vital signs were stabilized， electronic colonoscopy and histopathologic examination were performed to establish the final diagnosis of Crohn disease. Following a course of standard adrenocortical hormone and SASP therapy， the patient fully recovered from illness. Conclusion Coloscopy is valuable for diagnosing the Crohn disease that represents massive hemorrhage of lower gastrointestinal tract as the first symptom， especially in case the intestinal symptoms are lacking or atypical. Somatostatin is effective for treating alimentary tract hemorrhage， but adrenocortical hormone and SASP are still the principal medicines for Cohn disease.

Key words： Crohn disease； gastrointestinal hemorrhage； diagnosis； treatment

克羅恩病(Crohn disease， CD)是一種原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，可侵犯消化道任一部位。其臨床缺乏特異性表現(xiàn)，除消化道癥狀外，還常累及腸外多個系統(tǒng)，癥狀多樣化［1］。但以下消化道大出血為首發(fā)癥狀的克羅恩病罕見。我科收治1例，現(xiàn)報道如下，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)和總結(jié)，探討該病的診斷和治療。

1 臨床資料

患者，男性，24歲，因突發(fā)便血3 h伴暈厥1次入院。患者入院前3 h無誘因解3次鮮紅色水樣便，其中有大量暗紅色血塊，總量約1500 ml，無腹痛及嘔血，感胸悶、頭暈、乏力、大汗淋漓，暈厥1次，家人急送我院。既往無反復(fù)腹痛、腹瀉、便血和發(fā)熱史，無結(jié)核及消化性潰瘍史。

入院體檢：體溫36.5℃，呼吸33次/min，心率130次/min，血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志恍惚，躁動，面色蒼白，重度貧血貌，無黃染，皮膚黏膜無淤點及淤斑。心肺正常，腹部平軟、無壓痛及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音6~7次/min。實驗室檢查：血紅蛋白56 g/L，血小板210×109/L， 紅細(xì)胞2.35×1012/L，白細(xì)胞4.5×109/L，血細(xì)胞沉降率15 mm/h， PPD試驗陰性，肝腎功能、血電解質(zhì)正常，糞潛血試驗強(qiáng)陽性。

初步診斷：下消化道大出血。給予快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，同時靜脈輸注生長抑素，便血停止，生命體征穩(wěn)定。3天后電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)盲腸一巨大孤立性裂隙狀潰瘍，內(nèi)鏡診斷為克羅恩病。盲腸病變處多部位活組織檢查，組織病理學(xué)檢查提示盲腸黏膜慢性炎、黏膜固有層非干酪壞死性肉芽腫伴小血管炎、多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合克羅恩病改變。診斷明確后加用醋酸潑尼松和柳氮磺胺吡啶治療，未再出現(xiàn)便血，2周后病情穩(wěn)定出院。目前院外繼續(xù)維持治療和隨訪。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 1%～6%的克羅恩病患者有嚴(yán)重的消化道出血，而以下消化道大出血為首發(fā)癥狀者罕見，有文獻(xiàn)稱之為沉默性克羅恩?。?］。其發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。①血管破裂出血：克羅恩病炎癥可導(dǎo)致肉芽腫性血管炎，導(dǎo)致組織糜爛、潰瘍，加上炎癥性細(xì)胞浸潤，使血管受損破裂出血［3］。本例下消化道大出血的原因可能與盲腸巨大孤立性裂隙狀潰瘍侵及血管有關(guān)。②凝血障礙：克羅恩病患者有血漿白蛋白損耗，導(dǎo)致了血循環(huán)中凝血因子Ⅷ含量明顯降低，其凝血過程發(fā)生障礙，促發(fā)胃腸道出血［2］。③腸系膜血管炎和血管阻塞：為克羅恩病血管肉芽腫性反應(yīng)所致［4］。

2.2 診斷 以下消化道大出血為首發(fā)癥狀的克羅恩病罕見，給診斷帶來困難，可考慮以下檢查手段。

2.2.1 結(jié)腸鏡 特別是當(dāng)腸道癥狀很不典型或缺乏時，結(jié)腸鏡檢查有重要價值。可以直接觀察病變?nèi)缁顒有猿鲅蛞姷窖韪采w，出血部位和病變性質(zhì)就可確定；還可以取活組織，進(jìn)行組織病理學(xué)分析，明確診斷；是一項簡單方便、相對安全的首選檢查。另外，急診結(jié)腸鏡檢查也是安全、有益的［5-6］。

2.2.2 數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)或小腸鏡檢查 當(dāng)患者因腸腔內(nèi)出血量多而影響腸鏡觀察，或出血病灶來自小腸時，結(jié)腸鏡觀察有其局限性。小腸鏡檢查是近年來檢查小腸病變的新手段，國外已廣泛應(yīng)用，確診率為58%~86%，由于成本太高，國內(nèi)尚未普及。DSA是計算機(jī)技術(shù)與X線技術(shù)有機(jī)結(jié)合的新方法，對下消化道大出血病灶的發(fā)現(xiàn)率高于傳統(tǒng)的攝片方法［7］，對不明原因下消化道大出血的診斷具有重要的臨床意義［8］。當(dāng)消化道出血的出血量超過0.5 ml/min時，DSA就可以顯示造影劑溢出、外滲到胃腸腔，根據(jù)出血的直接征象可以準(zhǔn)確地判斷活動性出血及其部位［9］。

2.2.3 膠囊內(nèi)鏡 克羅恩病臨床表現(xiàn)各異，診斷困難，臨床容易誤診漏診，膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)為克羅恩病的診斷帶來了福音。國內(nèi)戈之錚等［10］對32例不明原因的消化道出血患者進(jìn)行了膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常26例(81%)，其中小腸炎癥性腸病5例，而推進(jìn)式小腸鏡檢查的診斷率僅為25%，提示膠囊內(nèi)鏡可明顯簡化不明原因消化道出血患者的檢查步驟，應(yīng)該成為經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查陰性患者的首選檢查方法。由于膠囊內(nèi)鏡是一項開展不久的新技術(shù)，其應(yīng)用還需不斷積累經(jīng)驗。隨著膠囊內(nèi)鏡的不斷改進(jìn)，它無疑為克羅恩病的診斷和治療開辟了新的途徑，必將提高克羅恩病的診斷和治療水平。

2.2.4 術(shù)中內(nèi)鏡檢查 經(jīng)各種檢查仍無法作出定性及定位診斷者，可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，術(shù)中從腸管切口進(jìn)鏡行腸道檢查，明確出血部位，成功率達(dá)83%~100%，對手術(shù)具有指導(dǎo)意義［11］。

2.3 治療 本例克羅恩病并急性下消化道大出血患者給予快速補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，同時靜脈輸注生長抑素，加用醋酸潑尼松，出血停止。目前認(rèn)為本病的處理方法為非手術(shù)治療和外科手術(shù)治療。

2.3.1 非手術(shù)治療 皮質(zhì)激素和環(huán)孢素可使出血停止［2］，使用上述藥物時，若同時靜脈輸注血管升壓素，止血效果更好［12］。由于血管升壓素有腹痛、便意感、胸悶等不良反應(yīng)，甚至在使用過程中可引起腸絞痛，常被迫中斷用藥。近年來生長抑素用于消化道大出血的報道逐漸增多，生長抑素使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌，具有止血迅速、成功率高、不良反應(yīng)少的特點，如早期、足量給藥能更好地發(fā)揮其止血療效。因此在臨床上，尤其出血量大、高齡伴心血管疾病患者應(yīng)使用生長抑素，提高救治率，值得臨床推廣應(yīng)用［13］。

其他非手術(shù)療法還包括內(nèi)鏡下治療，可局部注射腎上腺素或噴灑孟氏液及凝血酶等，也可對出血病灶進(jìn)行激光或電凝療法。若是出血來自于假肉，內(nèi)鏡下息肉電切術(shù)有良好止血療效。

2.3.2 外科手術(shù)治療 如內(nèi)科保守治療失敗，應(yīng)及時行外科手術(shù)治療，手術(shù)的病灶切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的個體情況而定，但必須達(dá)到止血效果［14］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 李定國，劉玉蘭，劉海林. 全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要［J］. 中華消化雜志，1993，13(6):351-353. ［2］ Belaiche J， Louis E， D′Haens G， et al. Acute lower gastrointestinal bleeding in Crohn′s disease: characteristics of a unique series of 34 patients ［J］. Am J Gastroenterol，1999，94(8) :2177-2181.

［3］ Pounder MA. 克隆病的病因是否為麻疹? ［J］ 胃腸病學(xué)，1997，2(2):106.

［4］ Kirsner JB. Crohn′s disease: yesterday，today， and tomorrow ［J］. Gastroenterology，1997，112(3):1028-1030.

［5］ Green BT， Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding--management［J］. Gastroenterol Clin North Am， 2005，34(4):665-678.

［6］ Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis［J］. Gastroenterol Clin North Am， 2005，34(4):643-664.

［7］ Defreyne L， Uder M， Vanlangenhove P， et al. Angiography for acute lower gastrointestinal hemorrhage: efficacy of cut film compared with digital subtraction techniques［J］. J Vasc Interv Radiol， 2003，14(3):313-322.

［8］ Hastings GS. Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding［J］. Radiographics， 2000，20(4):1160-1168.

［9］ Rosen RJ， Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage. current concepts［J］. Radiol Clin North Am，1994，32(5):951－967.

［10］ 戈之錚，胡運(yùn)彪，蕭樹東.膠囊內(nèi)鏡與推進(jìn)式小腸鏡診斷不明原因消化道出血的評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(4):223-226.

［11］ 呂云福.下消化道出血的診斷與處理［J］. 腹部外科，2006，19(3):135-137.

［12］ Mellor JA， Chandler GM， Chapman AH， et al. Massive gastrointestinal bleeding in Crohn′s disease: successful control by intra-arterial vasopressin infusion［J］. Gut ，1982，23(10):872-874.

［13］ 張鵬程.奧曲肽在消化道大出血中的應(yīng)用及療效觀察［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35(2):73.

篇6

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)； 乳腺良性腫塊

乳腺腫塊中約有80%為良性腫塊，乳腺良性腫塊屬于臨床常見的乳腺疾病。臨床治療以手術(shù)切除為主要治療方法，手術(shù)切除效果良好，但會遺留較長的瘢痕，對審美產(chǎn)生影響[1]。超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的運(yùn)用，在保證治療效果的前提下，極大地滿足了患者在審美上的要求[2-6]。本文旨在探討分析超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用價值，以期為臨床治療乳腺良性腫塊提供參考，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年1月-2013年6月收治的100例（202個）在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊患者的臨床資料。所有患者均送檢病理，術(shù)后隨訪6～12個月觀察治療效果。其中患者年齡18～55歲，平均（32.0±9.5）歲。所有患者均經(jīng)超聲、鉬靶攝影檢查明確診斷為乳腺腫塊，排出隆胸、妊娠、凝血功能異?；颊?。其中65例患者為單發(fā)，35例患者為多發(fā)，共發(fā)現(xiàn)202個腫塊。其中125個腫塊為可觸及腫塊，77個腫塊為隱匿腫塊。其中單側(cè)乳腺腫塊數(shù)量最多6個，雙側(cè)乳腺腫塊數(shù)量最多9個。腫塊直徑4～39 mm，平均直徑（12.5±3.5）mm。

1.2 方法 使用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國Ethicon Endo Surgery公司），旋切刀（8 G、11 G）。高頻彩色多普勒超聲儀（ALOKAα7），高頻線陣探頭，探頭頻率為5.0～7.0 MHz。術(shù)前進(jìn)行超聲定位，在消毒前使用高頻彩色多普勒超聲儀對雙側(cè)乳腺進(jìn)行全面探查，對腫塊的數(shù)目、位置、形狀、大小進(jìn)行了解，并進(jìn)行標(biāo)記，制定手術(shù)方法和術(shù)中超聲監(jiān)測的要點。術(shù)中超聲引導(dǎo)，在確定穿刺點后，以該點為中心進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，使用利多卡因（1%）進(jìn)行局部麻醉后，以8.0 MHz為頭痛頻率，進(jìn)行高頻探頭下的超聲引導(dǎo)，以十字交叉法，對腫塊的位置進(jìn)行平行定位，要求整個腫塊處于旋切刀片的凹槽內(nèi)，進(jìn)行垂直掃描以保證旋切刀片的凹槽處于腫塊下方的中央位置，術(shù)中根據(jù)切除包塊的具置對超聲掃描的范圍及較低進(jìn)行調(diào)整，盡最大可能使包塊殘留減少。在切除包塊后，對整個乳腺實施掃描，以防止殘留、遺漏包塊。患者在仰臥位下，以軟枕墊高肩部15～20°。在術(shù)野進(jìn)行消毒鋪巾后，以無菌保護(hù)套包住超聲探頭包，以抑菌超聲耦合劑涂抹在內(nèi)外。依據(jù)腫塊的大小來選擇相應(yīng)的旋切刀（腫塊直徑在15 mm以上的選擇8 G旋切刀，腫塊直徑在15 mm以下的選擇11 G旋切刀）。進(jìn)針點需要依據(jù)腫塊的數(shù)目和位置及形狀來選擇，在伴有多個腫塊的情況下選擇多點進(jìn)針。在進(jìn)針點以尖刀片作長度為4 mm小切口，將旋切刀置入腺體，在超聲引導(dǎo)下以近似水平角度來進(jìn)入到腫塊的深面，將旋切刀的針管后退，確認(rèn)針槽的兩端已經(jīng)超過腫塊的兩端。將旋切系統(tǒng)啟動，在超聲引導(dǎo)下觀察旋切刀針管的推進(jìn)和切割，負(fù)壓吸出切割下的組織，進(jìn)行多次反復(fù)切割，直至完全切除腫塊組織。如患者的腫塊較大，則在切除正前方腫塊后，將針槽向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，以切除余下側(cè)方部分。在超聲顯示下腫塊被完全切除后，將旋切刀完全拔出，并再次檢查有無遺漏的腫塊，對切口進(jìn)行消毒術(shù)后對手術(shù)部位和穿刺到進(jìn)行5～10 min的局部壓迫止血，不縫合切口，并根據(jù)患者的出血情況來決定是否使用膠片引流。術(shù)畢使用彈力繃帶將胸壁環(huán)繞進(jìn)行加壓包扎24 h，術(shù)后1～2 d對傷口和乳腺情況進(jìn)行檢查，仔細(xì)觀察患者的皮膚顏色、積血情況，在必要的情況下對患者進(jìn)行乳腺彩超復(fù)查[7-8]。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中顯示旋切刀切除乳腺腫塊的整個過程，引導(dǎo)成功率為100%（100/100）。100例患者共計202個乳腺腫塊，其中200個為良性腫塊，2個為乳腺癌灶。其中119個為纖維瘤，31個為纖維腺瘤伴不典型增生，25個為乳腺囊腫，15個為導(dǎo)管內(nèi)狀瘤，10個為積乳囊腫，2個為乳腺癌灶。術(shù)中顯示均完整切除所有腫塊，切除單個腫塊的平均時間為（9.8±2.4）min。術(shù)后隨訪6～12個月，患者滿意度為96%（96/100），其中4例患者在術(shù)后6～12個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4%（4/100）。對于直徑在5 mm以下的腫塊，在注入麻藥后腫塊邊界欠清，導(dǎo)致切除組織較腫塊大。對于腫塊直徑大于切割刀刀槽，特別是直徑在30 mm以上的腫塊，需要反復(fù)變換、調(diào)整旋切刀的位置、角度來進(jìn)行分割切除，但手術(shù)時間較長、出血較多、創(chuàng)傷較大。本組1例患者術(shù)中因損傷到較大的血管，有較多出血，在壓迫包扎止血無效的情況下，實施手術(shù)結(jié)扎止血。2例患者因腫塊較大、腫塊較多、手術(shù)時間較長、未能有效壓迫止血，術(shù)后形成較大血腫、皮膚淤血斑。2例乳腺癌患者在24 h內(nèi)實施乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中沿著穿刺線實施切除病理，未有擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)。100例患者中，除2例乳腺癌患者實施實施乳腺癌根治術(shù)以外，98例患者的乳腺外形未發(fā)生任何改變，表面未有手術(shù)瘢痕。復(fù)查超聲顯示，患者乳腺腫塊被完整切除，或患者原來腫塊處僅有少許瘢痕樣的回聲。

3 討論

1994年美國強(qiáng)生公司研制成功麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，主要用于活檢乳腺腫塊、切除良性腫塊[9]。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)通?？稍诔?、鉬靶攝影的引導(dǎo)下進(jìn)行工作，其中超聲引導(dǎo)具有準(zhǔn)確引導(dǎo)、實時同步、操作簡便、舒適等優(yōu)點，是臨床診治乳腺腫塊最常用的一種引導(dǎo)手段[10-14]。特別是在高頻彩色超聲探頭的應(yīng)用，使微小乳腺腫塊的顯示更加清晰，同時能夠顯示乳腺腫塊周圍的相關(guān)血供情況，減少、避免術(shù)中操作損傷血管[15]。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的旋切刀可在套管針不退出的前提下，利用內(nèi)套管針將標(biāo)本切除并運(yùn)出體外，能夠在一次穿刺下切除多個標(biāo)本，直至切除全部腫塊，能夠有效地避免多次穿刺對組織產(chǎn)生的損傷，且不需要縫合，患者的損傷小、痛苦少、恢復(fù)快，充分體現(xiàn)了麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的優(yōu)點，同時可對切除的腫塊組織進(jìn)行明顯的病理診斷，使細(xì)針穿刺無法進(jìn)行組織學(xué)診斷的不足得到彌補(bǔ)。

超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切除乳腺良性腫塊具有切口小的特點，并且不需要縫合，對于美容效果好。應(yīng)用超聲可以準(zhǔn)確地確定位置，準(zhǔn)確找到臨床上不能觸診到的隱匿性腫塊，同時應(yīng)用超聲可以在一個切口處同時切除處理掉多個腫塊，超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)的手術(shù)比較，可以明顯減輕患者的組織損傷，超聲引導(dǎo)的優(yōu)點還有手術(shù)時間短（單個腫塊的平均切除時間僅為10 min），無需住院，給患者帶來極大的方便[16-18]。但是麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除較大的乳腺良性腫塊時，因需要對旋切刀的外置、角度進(jìn)行反復(fù)調(diào)整、變換，所以明顯延長手術(shù)時間，增加手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)中出血量，由于術(shù)后殘腔較大，不適合實施壓迫止血，所以對于直徑在30 mm以上的乳腺腫塊，不宜應(yīng)用此法進(jìn)行治療。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊，需要注意以下幾個方面：旋切刀需要在超聲的、引導(dǎo)下沿著穿刺路徑達(dá)到腫塊的底部，并由下而上將腫塊切除。如果刀槽從側(cè)方對腫塊進(jìn)行橫切，則可能是金屬刀槽對聲波產(chǎn)生阻擋，影響超聲對深部腫塊進(jìn)行監(jiān)測，而出現(xiàn)遺漏腫塊組織的情況。術(shù)中對于可疑腫塊必需實施冰凍病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)、及早治療惡性腫瘤。對多個腫塊進(jìn)行連續(xù)切除時，需要在切除單個腫塊后對殘腔進(jìn)行壓迫止血，再切除下一個腫塊。患者術(shù)后定期隨訪，預(yù)防腫塊復(fù)發(fā)。乳腺良性腫塊的切除效果與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗知識有密切的關(guān)系，這要求超聲醫(yī)生對乳腺疾病有深入的了解，可以配合手術(shù)操作醫(yī)生設(shè)計最佳的手術(shù)路徑[19-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用價值顯著，具有微創(chuàng)、安全、有效、美觀等優(yōu)點，特別適用于治療直徑在5～25 mm間的腫瘤，對于治療直徑在30 mm以上的腫塊效果不佳。

參考文獻(xiàn)

[1]張屹輝，于霞，祝海穎，等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)切除乳腺良性腫塊626例分析[J].中國介入影像與治療學(xué)，2008，5（4）：284-286.

[2]浦玉芳，戴麗娟，姚衛(wèi)康，等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（28）：61-62.

[3]張娟.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科圍術(shù)期的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（2）：189-191.

[4]殷一飛，謝陽桂.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切治療乳腺良性腫塊的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].交通醫(yī)學(xué)，2014，28（1）：38-41.

[5]孫英，許紅，沈祥.乳腺良性腫塊應(yīng)用超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的體會[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2013，22（5）：366-369.

[6]陳魏威，權(quán)廣前，顧瑪麗.麥默通真空微創(chuàng)旋切技術(shù)在超聲引導(dǎo)下對乳腺腫物102例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（36）：7631.

[7]Nakano S，Sakamoto H，Ohtsuka M，et al.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy[J].Breast Cancer，2007，14（3）：292-296.

[8]王婧，陳鑫.傳統(tǒng)切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺纖維腺瘤的對比分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（10）：700-702.

[9]張樹平，鄒燕鵬，鄧素華.Mammotome微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)切除乳腺良性腫瘤75例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（7）：18-20.

[10]張靜，李占文，劉純，等.麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)治療乳腺腫物與活檢的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（2）：76-78.

[11]王海龍，張周龍.乳腺腫塊的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，31（4）：257-258.

[12]張蕊，戴常平.超聲引導(dǎo)麥默通在BI―RADS3級非捫及乳腺病灶早期診治中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（12）：1476-1477.

[13]李炳軍，曾學(xué)文，張為群，等.超聲引導(dǎo)下利用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性病變治療中的應(yīng)用價值[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（19）：1931-1933.

[14]張卉新，張柏基，徐明.超聲引導(dǎo)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫塊的應(yīng)用與體會[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（9）：1035-1036.

[15]陳莉蓉，周平，田雙明，等.超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在切除乳腺良性腫塊中的應(yīng)用[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，8（4）：28-30.

[16]渠寧，陳積賢，丁凌，等.高頻超聲引導(dǎo)下8G麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性乳腺良惡性病灶治療中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（21）：144-146.

[17]王鐵柱，李麗，王寧，等.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺腫瘤中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2013，10（8）：96-97.

[18]梁建雄.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除乳腺病灶120例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，30（1）：126-127.

[19]吳楚成，彭偉強(qiáng)，黃宇康，等.麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫塊中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（6）：14-16.

篇7

【關(guān)鍵詞】 CT定位引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫清除術(shù)；有選擇性；臨床應(yīng)用

文章編號：1004-7484（2014）-02-1143-01

外科傳統(tǒng)常規(guī)治療腦出血以開骨瓣清除血腫、引流為主要手段，具有創(chuàng)面大、感染機(jī)會大、留院時間長且費(fèi)用高的缺點，近年逐漸為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)所替代，CT定位引導(dǎo)下治療手段作為微創(chuàng)手術(shù)之延續(xù)治療手段，更多應(yīng)用于腹部囊性病變，CT定位引導(dǎo)下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)文獻(xiàn)報導(dǎo)較少，我科通過對30例腦出血患者在CT定位引導(dǎo)下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的分析、回顧，旨在探討其在選擇性治療腦出血的應(yīng)用價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 取2010年10月――2012年10月經(jīng)CT引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)30例患者，其中基底節(jié)區(qū)急性腦出血2例，硬膜外慢性出血5例，硬膜下急、亞急性出血10例、硬膜下慢性出血13例，年齡45-73歲，平均63.4歲?；颊咧饕R床癥狀頭暈、頭疼、惡心及嘔吐為主，部分伴隨肢體障礙、意識模糊或昏睡、瞳孔不大等顱內(nèi)高壓癥狀；自制CT定位裝置，YL碎吸針等。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行頭顱CTA檢查，常規(guī)心電圖、凝血四項、血常規(guī)等檢查，術(shù)前掃描間嚴(yán)格消毒、剃頭及局部消毒，鎮(zhèn)定及局麻。

基本操作方法：第一步行頭顱常規(guī)平掃、病灶區(qū)薄層掃描（2-3mm）。首先測量血腫面積，在操作臺選擇血腫最大、最貼近腦表面、盡可能遠(yuǎn)離重要腦組織及重要血管走行區(qū)層面作為模擬最佳層面和模擬最佳穿刺點、確定進(jìn)針角度（盡可能垂直進(jìn)針）、盡可能避開大血管及測量體表至顱內(nèi)板、顱內(nèi)板至血腫最佳點間距；第二步在患者頭顱表面分別取最佳穿刺點X、Y、Z軸并劃線標(biāo)志，確定三軸交匯點作為最佳體表穿刺點并以紅藥水標(biāo)志；第三步，再次在體表最佳穿刺標(biāo)志點行0距離進(jìn)床3mm薄層掃描，以明確模擬最佳穿刺點與頭顱體表最佳穿刺標(biāo)志點兩者是否相吻合；第四步，在頭顱體表最佳穿刺標(biāo)志點消毒、局麻、鋪巾、以裝置碎吸針鉆孔槍行顱內(nèi)鉆孔術(shù)，術(shù)中全程觀察患者一般情況，反復(fù)緩慢引流大部分血腫并予以生理鹽水沖洗，滯留相當(dāng)原體積四分之一血液以保持相當(dāng)顱內(nèi)壓，置留引流針，再次行顱腦常規(guī)復(fù)查，以明確顱內(nèi)血腫清除及顱內(nèi)腦組織受壓緩解情況及有無相應(yīng)并發(fā)癥，并予1天、3天及7天復(fù)查。

1.3 療效評價 2例基底節(jié)大面積腦出血并大腦鐮疝患者，血腫明顯減少，受壓偏移的中線結(jié)構(gòu)較術(shù)前回復(fù)，腦疝情況明顯緩解；5例慢性硬膜外出血、10例急、亞急性硬膜下及10例慢性硬膜下出血出血灶基本清除，受壓腦組織基本回復(fù)，5天后治愈出院；3例慢性硬膜下出血因腦膜增厚、粘連，7天復(fù)查仍有少量血液存留，但受壓腦組織明顯回復(fù)，患者癥狀緩解，達(dá)到臨床治愈療效；術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染表現(xiàn)，患者平均出院時間為8天，均費(fèi)用約10000元，見表1。

硬膜下急性血腫硬膜下亞急性血腫硬膜下慢性血腫慢性硬膜外血腫非創(chuàng)傷性大面積腦出血

治療前后影像效果血腫大部分清除血腫大部分清除血腫大部分清除血腫基本清除出血部分清除

治療前后臨床效果治愈治愈明顯好轉(zhuǎn)或治愈治愈明顯好轉(zhuǎn)

并發(fā)癥無無無無損傷局部腦組織

2 討 論

顱腦出血性病變是常見病及多發(fā)病，傳統(tǒng)常規(guī)治療以開顱清除血腫為主要手段，該方法雖治療效果明顯，但創(chuàng)面大、術(shù)后感染幾率高、且治療費(fèi)用大、患者負(fù)擔(dān)重，顱腦微創(chuàng)術(shù)近些年逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，在部分領(lǐng)域及病種逐漸取代傳統(tǒng)開顱術(shù)，其與傳統(tǒng)開顱術(shù)優(yōu)缺點對比如下[1-5]。

優(yōu)點：①快捷、簡易。②微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險小，符合現(xiàn)代醫(yī)流。③效果佳、基本使患者達(dá)到治愈或明顯好轉(zhuǎn)。④創(chuàng)面小，感染幾率大幅減少。⑤費(fèi)用大幅減低，減輕患者負(fù)擔(dān)。⑥可對手術(shù)全過程適時觀察及術(shù)后即時評估療效。

缺點：①非直觀手術(shù)。②有選擇性，適應(yīng)癥相對較小。③有并發(fā)新出血的可能。④血腫清除率不如開放性手術(shù)。⑤術(shù)中出現(xiàn)危急并發(fā)癥不能如在手術(shù)室全面處理的可能。

我科與顱腦外科合作，有選擇性地對部分腦出血病，例如：硬膜下血腫，慢性硬膜外血腫或鄰近顱板高血壓性腦出血等，行在CT定位引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，效果較佳，很為臨床及患者接受及歡迎；雖對病例的選擇性較為苛刻，但仍不失為傳統(tǒng)開骨瓣治療顱內(nèi)血腫外較好的補(bǔ)充治療手段，總結(jié)其優(yōu)點如下：

2.1 成功率較高，療效快捷、可靠 選擇合適病例，嚴(yán)格把控適應(yīng)癥及禁忌癥，術(shù)前與臨床科室充分討論，術(shù)前大致估算入顱點、位置、出血量，絕大部分病例血腫清除率高，臨床癥狀緩解及術(shù)后恢復(fù)較快，患者住院治療時間較短。

2.2 安全性較高，嚴(yán)重并發(fā)癥較少 嚴(yán)格完善術(shù)前相關(guān)檢查，如：顱腦增強(qiáng)及CTA等，術(shù)前預(yù)評術(shù)中可能出現(xiàn)的較嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中與顱腦外科緊密配合，精準(zhǔn)鉆顱切入點，全程密切觀察穿刺及引流針的深度、角度及位置，盡量避開大血管進(jìn)針，嚴(yán)防術(shù)中大血管損傷至二次醫(yī)源性大量出血[6]；由于創(chuàng)口較小，與外界接觸少，術(shù)后感染幾率明顯降低；屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者的顱內(nèi)組織直接損害程度大幅減低，術(shù)后患者一般情況基本如術(shù)前，故術(shù)后其它嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率大大降低。

2.3 評估治療效果充分 術(shù)前預(yù)評，術(shù)中全程密切觀察，術(shù)后即時評價治療效果，術(shù)后密切隨訪，故能全程有效、準(zhǔn)確及適時評估治療效果。

2.4 臨床治療費(fèi)用低 為非手術(shù)室局部麻醉微創(chuàng)治療，術(shù)后感染幾率低，抗生素使用率大幅減低，患者住院治療時間縮短，患者總體費(fèi)用大幅降低，明顯減輕患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，有選擇性在CT定位引導(dǎo)下顱內(nèi)血腫清除術(shù)為一種全程監(jiān)控、快捷、微創(chuàng)、安全、療效可靠、術(shù)后感染幾率小及治療費(fèi)用低的治療手段，在選擇性治療腦出血有著一定的應(yīng)用價值，是傳統(tǒng)開顱瓣血腫清除術(shù)較好的補(bǔ)充，尤其在基層醫(yī)院具有較好推廣意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃傳，劉翔，呂燕平，等.微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)在高血壓腦出血中的臨床應(yīng)用價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（321）：105-106.

[2] 楊磊，黃斌，馮屹.小骨窗開顱治療高血壓性腦出血32例分析[J].中國誤診雜志，2010，10（3）：683-684.

[3] 吳建宏，高衛(wèi)國，徐鳴，等.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫（附45例報告）[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（4）：218-219.

[4] 黎景光，王小東，羅益民.YL-1型針微創(chuàng)穿刺引流治療急性硬膜外血腫的臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（6）：469-471.

篇8

關(guān)鍵詞 神經(jīng)導(dǎo)航 蝶竇入路 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.140

資料與方法

2007年1月～2009年1月收治垂體瘤患者18例,男10例,女8例,年齡14～75歲,平均36.2歲。由于頭痛癥狀來就診6例,視力視野障礙就診的3例,閉經(jīng)溢乳就診的6例,減退就診2例,肢端肥大就診1例。全部患者均行MRI檢查,其中

手術(shù)方法:術(shù)前1天行MRI掃描,將影像資料磁光盤通過導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行三維重建,在工作站中注冊定位標(biāo)記,設(shè)立經(jīng)單鼻孔-蝶竇手術(shù)入路?；颊呷楹笕⊙雠P位,頭稍后仰,15°～30°不等,頭略偏向手術(shù)鼻孔的對側(cè)。術(shù)中利用導(dǎo)航探頭分辨手術(shù)部位與周圍組織的關(guān)系,監(jiān)測腫瘤切除能順利進(jìn)行。

術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:耐心解釋手術(shù)方法,請有一定威信的家屬和已成功手術(shù)的病友做宣教,緩解患者的緊張心理,使其樹立信心,對手術(shù)醫(yī)師表現(xiàn)充分信任,積極主動配合各項醫(yī)療護(hù)理工作。②術(shù)前準(zhǔn)備:完善各項術(shù)前檢查,按醫(yī)囑做好與垂體功能相關(guān)的內(nèi)分泌檢查。指導(dǎo)其術(shù)前晚早休息,保證充足的睡眠。

術(shù)后護(hù)理:①一般護(hù)理:按醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,重點觀察神志、瞳孔及顱內(nèi)壓增高的先兆癥狀。②止痛與鎮(zhèn)靜:病人麻醉清醒后若訴頭痛,應(yīng)了解和分析頭痛原因,然后應(yīng)用脫水劑和激素對癥處理。③飲食護(hù)理:術(shù)后清醒者即可飲水,次日可進(jìn)溫涼流質(zhì)。根據(jù)營養(yǎng)師調(diào)配營養(yǎng)均衡,保持電解質(zhì)平衡的飲食。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理:①腦脊液鼻漏:腦脊液鼻漏屬于經(jīng)蝶竇手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。多因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊,或腫瘤向下生長破壞鞍底所致[1]。②尿崩癥:是垂體瘤手術(shù)后常見的并發(fā)癥,損傷鞍膈以上部分引起的尿崩癥有可能是永久性的,而損傷鞍膈以下的垂體柄或垂體后葉,往往是暫時性的尿崩。應(yīng)及時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用垂體后葉素、彌凝片等藥物治療。本組5例患者出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象,因護(hù)士責(zé)任心強(qiáng),發(fā)現(xiàn)及時,經(jīng)治療后恢復(fù)正常。③低鈉血癥:治療要嚴(yán)格控制入水量:700～1000ml/日,輕癥者限水后1～2天即可自愈,重癥者開始予以3%～5%高滲鹽水,但不宜補(bǔ)鹽太快,以避免發(fā)生高鈉血癥。本組12例患者術(shù)后第4天開始出現(xiàn)頭部脹痛、惡心嘔吐、無力、厭水、精神差伴嗜睡等癥狀。遵醫(yī)囑經(jīng)補(bǔ)充液體、指導(dǎo)飲食等積極處理后復(fù)查血鈉恢復(fù)正常。

討 論

垂體腺瘤是常見的良性腫瘤,在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的10%,但在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20%～30%[2]。由于導(dǎo)航系統(tǒng)精確性高,定位準(zhǔn)確,降低了手術(shù)的病死率和致殘率[3]。

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的不斷發(fā)展,神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)為我們提供了一套精確、方便、安全、有效的定位系統(tǒng)。在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路行垂體瘤切除對患者損傷小,術(shù)后病人痛苦小,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,美容效果好。認(rèn)為針對性地做好術(shù)前護(hù)理,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化及各種并發(fā)癥的發(fā)生,采取有效的護(hù)理措施是手術(shù)成功的重要保證。

參考文獻(xiàn)

1 韓紅梅.經(jīng)口-鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理24例.實用護(hù)理雜志,2003,19(7):38.

篇9

【關(guān)鍵詞】砂體描述；屬性提??；等時地層格架；館上段；埕島主體北部

近年來， 濟(jì)陽坳陷埕島油田館陶組新近系河道砂體油氣勘探不斷取得突破，為重要的勘探層系。館陶組河道砂體具有沉積變化快， 縱向上相互疊置， 橫向上連通性差的特點，儲層描述是勘探的主要難題之一。近期向埕島油田北擴(kuò)邊的CB203等多口井，鉆探效果整體較差，筆者經(jīng)過探索與實踐，針對該問題，總結(jié)出了一套適合埕島地區(qū)新近系河道砂巖儲層的“層序約束―復(fù)合屬性”描述技術(shù)。

1 概況

1.1 勘探現(xiàn)狀

埕島油田地處渤海灣南部極淺海海域，位于濟(jì)陽坳陷與渤中坳陷交匯處的埕北低凸起的東南端。該區(qū)館上段為曲流河沉積，砂泥比適中，油層多集中在Ⅰ―Ⅳ砂組，主要發(fā)育巖性、構(gòu)造油藏，是該油田的主要含油氣層系，向北擴(kuò)邊的CB203、SHH202、CB55、SHHG3、CB272等井，僅有SHH202井在館上段Ⅲ砂組鉆遇1.7米日產(chǎn)油1.8噸的薄油層、SHH3井在館上Ⅲ砂組鉆遇3.6米日產(chǎn)油18.2噸的薄油層。

分析井位失利原因：CB203、SHH202等鉆遇砂體低部位，顯示較差，儲層預(yù)測結(jié)果顯示CB203、SHH202等未鉆遇砂體發(fā)育有利區(qū)帶，故儲層薄物性差。以往“相面”描述方法是在時間切片中識別出較清晰的河道形態(tài)，然后在地震剖面上進(jìn)行追蹤解釋，這種“相面”描述方法，主要利用能量類屬性進(jìn)行控制，即認(rèn)為強(qiáng)振幅是河道砂，與實鉆情況不符，會出現(xiàn)砂體漏失、誤判的現(xiàn)象。

1.2 研究思路

鑒于此，我們大膽創(chuàng)新，拋棄單個砂體描述方法，采用先“追蹤”后“識別”的方法來解決這個問題。首先在分析成藏、控藏因素前提下，宏觀上確定了有利儲層預(yù)測方向。本區(qū)構(gòu)造比較清晰，除了南部的埕北大斷層和東部雁行排列次級斷層之外，區(qū)內(nèi)斷層不發(fā)育，結(jié)合鉆井資料，分析速度特征，研究正演模型，初步建立等時地層構(gòu)架，在這個前提下對目的層段進(jìn)行分砂組描述，綜合振幅類等屬性，先有河道砂體邊界的概念，然后在到地震剖面上精細(xì)刻畫各單砂體的邊界，并輔以鉆井資料對預(yù)測的砂體進(jìn)行分析。

2 層序約束下的砂體描述方法

2.1 砂組劃分

館陶組與明化鎮(zhèn)組之間屬于連續(xù)沉積。在電性曲線上，明化鎮(zhèn)組底面表現(xiàn)為弓形電阻的結(jié)束，館上段頂部為區(qū)域性穩(wěn)定沉積的泥巖，分層標(biāo)志明顯；選擇典型井的連井地震剖面為基干對比剖面，結(jié)合各井鉆井資料，參考地震資料分辨能力，確定出5個界面，將目的層分為4個層位，分別是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ1 、Ⅲ2 砂層組。

2.2 合成記錄

充分應(yīng)用已鉆井測井曲線、巖性解釋等資料，利用SP、AC、DEN等曲線綜合參考，對研究區(qū)的井位進(jìn)行精細(xì)的合成記錄標(biāo)定。

2.3 等時地層格架建立

通過巖相組合及垂向上變化、砂巖和泥巖厚度變化，相序組合變化等識別出短期地層旋回，分析各短期旋回的旋回性、對稱性、及縱向上的疊加樣式，確定中期旋回基準(zhǔn)面。根據(jù)巖心、測井資料，井震結(jié)合、精細(xì)標(biāo)定，參考地震反射特征，以Ⅰ-Ⅱ砂組油層頂面為頂部界面，以Ⅳ砂組頂為底部界面進(jìn)行控制，以短期旋回作為區(qū)域等時對比框架，進(jìn)行橫向追蹤，著重對Ⅰ-Ⅲ河道砂體逐層進(jìn)行解釋，縱向上共精細(xì)刻畫4套砂組。

2.4 正演模型

分析速度資料，結(jié)合地層結(jié)果，建立不同巖性的正演模型，分析得出地震剖面上反射強(qiáng)度由強(qiáng)到弱為：砂巖>泥質(zhì)砂巖>砂質(zhì)泥巖>泥巖。初步認(rèn)為儲層多為強(qiáng)振幅反射。不同厚度的泥巖隔層（5m、10m、15m、20m、25m）得出了不盡相同的反射特征。受干涉影響，主要表現(xiàn)為三種類型：強(qiáng)振幅、弱振幅、弱振幅；因此干涉減弱的儲層在振幅類屬性上易識別，在常規(guī)解釋描述時候?qū)⒄`判及漏失。

2.5 優(yōu)選復(fù)合屬性

在以上工作基礎(chǔ)上，我們對追蹤的4個層位，按其同相軸波峰波長選擇了相應(yīng)提取屬性的時窗。分別提取了主頻、瞬時頻率、均方根振幅、最大振幅等多種屬性類型，進(jìn)行了相應(yīng)的計算，通過井位實鉆結(jié)果驗證，選擇均方根振幅/瞬時頻率平方作為本次儲層描述選擇的屬性類型。這樣可以使干涉減弱的儲層反射增強(qiáng)，同時強(qiáng)振幅反射特征河道的亦可識別。

2.6 應(yīng)用效果分析

最終得出了各砂組河道平面展布情況。高值紅色為強(qiáng)振幅反射特征的砂體，一般為主河道沉積。黃色到綠色部分是中弱振幅反射特征的砂體，一般為堤岸、決口扇、點砂壩沉積。藍(lán)色部分是弱振幅反射特征的砂體，為漫灘、沖積平原沉積。

圖1 館上段Ⅲ1砂組河道砂體平面展布

（及與CB203、207井綜合錄井圖的驗證情況）

以CB203、CB272井為例，CB203在Ⅲ2砂組上鉆遇一層2.5米粉砂巖，在砂體預(yù)測展布圖中位于藍(lán)色部分屬于砂體欠發(fā)育地區(qū)，驗證結(jié)果為吻合；CB272井在Ⅲ2砂組上鉆遇11.5米的砂巖、粉砂巖，在砂體預(yù)測展布圖中位于紅色部分，屬于砂體發(fā)育地區(qū)，驗證結(jié)果為吻合（圖1）。

按照以上方法，通過統(tǒng)計CB203、CB272、CB273、CBG10、等共18口井位的實鉆資料，對平面展布圖的結(jié)果逐一驗證。Ⅲ2河道砂體預(yù)測結(jié)果吻合率為78%；Ⅲ1河道砂體預(yù)測結(jié)果吻合率為88%；Ⅱ河道砂體預(yù)測結(jié)果井吻合率為83%；Ⅰ河道砂體預(yù)測結(jié)果吻合率為83%。通過井位的驗證，表明這種“層序約束―復(fù)合屬性”描述技術(shù)提高了儲層預(yù)測精度。

3 結(jié)論

（1）“相面”描述法主要是針對強(qiáng)振幅主河道的描述，會造成堤岸、決口扇、點砂壩等沉積的砂體漏失、誤判現(xiàn)象，降低勘探成功率；本文使用的先追蹤層位后識別砂體的砂體預(yù)測方法減免了以往砂體漏判、誤判的情況，有利于規(guī)模評價

（2）“層序約束―復(fù)合屬性”描述法，適用于曲流河沉積，包括各沉積微相，可以解決砂體漏失、誤判的現(xiàn)象，利于規(guī)模評價；

參考文獻(xiàn)：

[1]馬立權(quán)，何增國.地球物理技術(shù)在河道砂體描述中的應(yīng)用[J].油氣地質(zhì)與采收率，2008（2）.

[2]孫凡仙主編.埕島油田地質(zhì)與勘探實踐[M].北京：石油工業(yè)出版社，2000.

[3]勘探與生產(chǎn)分公司主編.巖性地層油氣藏勘探理論與實踐[M].北京：石油工業(yè)出版社，2005.

[4]白寶玲，趙洪洲.地震多屬性綜合分析技術(shù)在儲層預(yù)測中的應(yīng)用.石油天然氣學(xué)報[J].2010（01）.

篇10

關(guān)鍵詞：上消化道出血；胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；術(shù)后護(hù)理

食管靜脈曲張是引起上消化道出血的一個重要原因，在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血；臨床上對該病的治療方式多以胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自中g(shù)為主，在做好常規(guī)的術(shù)中術(shù)前護(hù)理的同時做好術(shù)后護(hù)理可以協(xié)助治療，改善治療效果[1]。本研究通過對患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前術(shù)中護(hù)理，再配合積極、有效的術(shù)后護(hù)理措施，觀察患者治療的良好效果，取得滿意效果，臨床研究報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2013年5月～2015年5月收治的100例行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的上消化道出血患者，男性43例，女性57例，年齡37～79歲，平均年齡（43.5±3.9）歲，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組有男性23例，女性27例，年齡37～78歲，平均年齡（42.8±4.1）歲；對照組有男性320例，女性30例，年齡36～79歲，平均年齡（44.2±3.2）歲。兩組患者一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組接受常規(guī)的術(shù)前術(shù)中護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：人員要積極的與患者及其家屬溝通，解釋手術(shù)的安全性及優(yōu)點，是患者及家屬心情保持平靜，術(shù)前30 min給患者注射地西伴、阿托品等藥物，以減少其分泌物的產(chǎn)生，減慢胃腸蠕動，并做好手術(shù)藥物器械的準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理：術(shù)中護(hù)理人員將患者擺正，及時清除口腔分泌物，配合醫(yī)生安裝套扎器，做好止血步驟，觀察患者血壓、脈搏等情況[2]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理具體包括：①心理護(hù)理：護(hù)理人員有對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解壓力，對患者進(jìn)行個性化心理護(hù)理，幫助其樹立康復(fù)的信心；②飲食護(hù)理：術(shù)后1～2 d不吃任何事物，2 d之后可進(jìn)適量食流質(zhì)食物和軟食，1 w后可逐漸過渡為半流質(zhì)食物；③用藥護(hù)理：用藥盡量使用靜脈注射，或者將藥物研細(xì)進(jìn)行口服，并進(jìn)行護(hù)肝、抑酸及補(bǔ)液等治療；④嚴(yán)密監(jiān)測：對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測并做好詳細(xì)記錄，針對患者出現(xiàn)的各種情況給予相應(yīng)的治療措施；⑤出院指導(dǎo)：患者出院時要囑其按時服藥，定期來院復(fù)診，術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡1次，之后6～12個月復(fù)查1次；注意多休息，要保持良好的心態(tài)，禁煙酒等[3]。

1.3療效評價方法 痊愈：患者不再出血，各項生命體征正常；顯效：患者出血得到良好改善；有效：出血癥狀稍微緩解，其他癥狀有不同程度存在；無效：出血癥狀未得到改善，其他癥狀也未消失（總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%）。滿意度采集方法：采用調(diào)查問卷調(diào)查患者度醫(yī)護(hù)工作人員的服務(wù)態(tài)度的滿意度，級別分為非常滿意、較滿意、不滿 意[4]。[滿意度=（非常滿意+較滿意）×100%/所有調(diào)查人數(shù)]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，結(jié)果比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組治療效果很好，痊愈21例，顯效15例，有效12例，總有效率為96.0%；對照組治療效果一般，痊愈15例，顯效10例，有效9例，總有效率為68.0%。觀察組滿意度高達(dá)92%，對照組滿意度為66%，觀察組滿意度明顯優(yōu)于對照組；且兩組比較有有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

上消化道出血是是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%，其包括食管、胃、十二指腸或胰膽等指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭；食管靜脈曲張是引起上消化道出血的重要原因之一，治療該病最常采用的手段是胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，它具有緊急止血、并發(fā)癥少、預(yù)后良好等優(yōu)點[4]。

本文的研究結(jié)果顯示上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，可以提高患者的治療有效率。因此，上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護(hù)理值得在臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫燕.上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護(hù)理效果觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（08）：162-163.

[2]王連桂，朱峰波.上消化道出血患者行胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的術(shù)后護(hù)理觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（15）：233-234.