導語：市農(nóng)村市級醫(yī)療合作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次和保障水平，增強新農(nóng)合基金抗風險能力，根據(jù)《省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務》等有關(guān)文件精神，結(jié)合當前我市新農(nóng)合運行實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和三個代表重要思想為指導，以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，堅持解放思想，開拓創(chuàng)新，進一步鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度；堅持以人為本，充分尊重民意，兼顧效率公平，注重工作實效；建立政策體系制度化、工作程序規(guī)范化、業(yè)務標準統(tǒng)一化、監(jiān)督管理日?；墓ぷ鳈C制和管理體制，以促進新農(nóng)合制度高效、健康快速發(fā)展。

二、基本原則

堅持政府主導、因地制宜、積極主動、穩(wěn)步推進的原則；堅持以收定支、保障適度、略有結(jié)余、基金安全的原則；堅持基金管理統(tǒng)一、政策標準統(tǒng)一、業(yè)務流程統(tǒng)一、屬地分級管理、市縣級風險共擔的原則；堅持個人自愿、公開公平、最大受益的原則；堅持以大病統(tǒng)籌為主，兼顧特殊慢性病、門診統(tǒng)籌、大病救助等協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

三、參合對象

凡本市戶籍的農(nóng)村居民，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)為非農(nóng)村居民的，以及回農(nóng)村居住的大學畢業(yè)生和復員退伍軍人，均可以戶參加新農(nóng)合。現(xiàn)役軍人、大中專院校在讀人員、長期在外（超過半年）打工者、流動就業(yè)人員、判刑勞教人員等已享受國家相關(guān)醫(yī)療保障者，暫時不計入戶內(nèi)人口中。我市外出務工人員若參加新農(nóng)合，每年籌資結(jié)束后，各縣區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦務必在信息化平臺參合基礎(chǔ)信息中注明外出務工和務工所在地。高中及以下的農(nóng)村居民籍學生要遵照新農(nóng)合整戶參合的原則繳費參合。

四、目標任務

實行新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，總的目標任務是加強基金的籌集、管理和使用，提高基金使用效率；加強信息化建設(shè)，即時異地結(jié)報，方便市內(nèi)流動人口就近就醫(yī)；加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和就醫(yī)管理；統(tǒng)一各縣區(qū)政策制度，通過分類別、分層次籌資和統(tǒng)一報銷標準的杠桿調(diào)節(jié)作用，實現(xiàn)我市南部與北部縣區(qū)的政策均衡，新農(nóng)合制度六統(tǒng)一。即：統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一組織管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一補償方案，統(tǒng)一服務監(jiān)管，統(tǒng)一信息化管理。實行新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，以進一步完善新農(nóng)合制度、擴大受益面、提高保障水平為目的，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療保障需求，充分彰顯社會公平公正，全市百姓共享經(jīng)濟發(fā)展及改革成果。

（一）統(tǒng)一籌資標準。

全市執(zhí)行統(tǒng)一的新農(nóng)合基金籌集標準。全市新農(nóng)合籌資標準統(tǒng)一提高為每人每年300元。

（二）統(tǒng)一組織管理。

1、組織機構(gòu)。成立市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級新農(nóng)合管理及經(jīng)辦機構(gòu)。市政府成立市新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組和市新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組辦公室（市合療辦），縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立新農(nóng)合管理委員會和新農(nóng)合管理辦公室（縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦）。

2、權(quán)利與責任。市新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組和縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合管理委員會主要負責新農(nóng)合工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導等工作。各級合療辦為新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組和管理委員會下設(shè)的辦事機構(gòu)，具體負責新農(nóng)合工作的日常事務。職責如下。

（1）市合療辦職責。

①負責組織實施全市新農(nóng)合工作，制訂全市新農(nóng)合工作實施方案和補償辦法等；

②負責確定全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，并進行綜合管理；

③負責全市新農(nóng)合基金的賬目管理和會計核算，支付定點醫(yī)療機構(gòu)的補償費用；

④對新農(nóng)合運行和目標完成情況進行考核評估；

⑤負責對各縣區(qū)合療辦和各級定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查；

⑥審核市直定點醫(yī)療機構(gòu)基金申報資料；抽審縣區(qū)合療辦基金申報資料；

⑦定期分析通報基金使用情況，及時統(tǒng)計、匯總、上報各種報表，通報工作信息；

⑧負責全市新農(nóng)合信息平臺的日常維護工作；

⑨完成上級交辦的其他工作。

（2）縣區(qū)合療辦職責。

①負責對縣區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)準入的初審，負責對指定定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理；負責醫(yī)療機構(gòu)墊付費用的審核工作；

②負責轉(zhuǎn)外或非定點醫(yī)療機構(gòu)治療患者的備案登記和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的稽查核對工作；負責非直通車報銷患者醫(yī)療費用的審核報付工作；

③負責慢性病患者的審批與病歷發(fā)放工作,以及費用的審核發(fā)放工作；

④負責病人回訪核實工作，處理各類信訪和投訴事件，及時查處各種違規(guī)行為；

⑤指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和定點醫(yī)療機構(gòu)的日常業(yè)務工作；負責新農(nóng)合就醫(yī)卡的補辦和基礎(chǔ)信息的修正工作；

⑥負責統(tǒng)計匯總門診、住院費用等相關(guān)信息數(shù)據(jù)，并及時上報各種報表，通報公示相關(guān)信息；

⑦在市合療辦的管理與指導下負責轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合基金的監(jiān)督使用。定期分析本縣區(qū)新農(nóng)合基金支出情況，公示參合農(nóng)民費用補償情況；

⑧負責新農(nóng)合政策制度的宣傳工作；

⑨完成市合療辦、縣區(qū)新農(nóng)合管委會和上級業(yè)務部門交辦的其他工作。

（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦職責。

①負責新農(nóng)合政策的宣傳發(fā)動和農(nóng)民自籌基金的籌集工作；

②負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民基本信息的收集、匯總、錄入和上報；

③配合縣區(qū)合療辦對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理；

④負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償情況鄉(xiāng)、村兩級的公示工作（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；

⑤負責收集本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民慢性病門診費用，定期報縣區(qū)合療辦審核（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）；

⑥完成上級交辦的其他工作任務。

3、工作經(jīng)費。市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員工資和工作經(jīng)費列入同級財政預算。其中市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按照轄區(qū)農(nóng)業(yè)人口每人每年不少于0.5元的標準安排新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費?？h區(qū)財政按照轄區(qū)農(nóng)業(yè)人口每人每年不少于1.5元的標準安排新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費。不得從新農(nóng)合基金中提取。

（三）統(tǒng)一基金管理。

1、基金的籌集。新農(nóng)合制度實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結(jié)合的籌資機制，實行年度集中收繳。鼓勵社會團體和個人資助新農(nóng)合制度。2011年每人300元的參合費用，參合農(nóng)民自籌30元；中、省配套154.4元；市縣配套115.6元，其中南部六個縣市、縣按8：2比例配套，北部六個縣區(qū)由縣財政配套。

農(nóng)村五保、低保和撫恤定補、優(yōu)撫對象等弱勢群體參加新農(nóng)合時，個人繳費部分由民政部門給予資助。獨生子女戶、雙女結(jié)扎戶的個人繳費部分由計生部門負責資助。各類人群獲資助后剩余的個人應繳納費用由參合者自己承擔。

2、基金的收繳與存儲。

（1）繳費方式及時間。新農(nóng)合實行年度一次繳費制，每年11月1日至12月31日為下年度參合繳費的集中辦理時段，逾期不辦的視為主動放棄。

（2）賬戶設(shè)立及基金上繳?？h區(qū)合療辦設(shè)立新農(nóng)合基金收入、支出戶，縣財政設(shè)立基金專戶；市合療辦設(shè)立基金支出戶，市財政設(shè)立基金儲存專戶。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦代收農(nóng)民個人繳費時需出具省財政廳統(tǒng)一印制的《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入專用票據(jù)》，并將參合費用及時上繳到縣區(qū)合療辦基金收入戶。個人基金收繳完成后，各縣區(qū)合療辦須將審核無誤的參合基金連同利息于次年1月10日前一次性劃入縣區(qū)財政基金專戶，縣區(qū)財政需即時將基金上繳到市財政基金儲存專戶。按照核定參合人數(shù)，縣區(qū)財政配套資金（包括民政、計生代繳部分）應于次年2月15日前上繳到市財政基金儲存專戶。市財政配套資金應于次年5月底前劃入市新農(nóng)合基金儲存專戶。市財政局同時應及時將中、省新農(nóng)合配套資金劃入市財政新農(nóng)合基金儲存專戶。嚴格實行三戶兩印、管用分離、封閉運行的管理機制。

（3）風險基金與沉淀基金的使用。各縣區(qū)已提留的風險基金繼續(xù)作為市級統(tǒng)籌風險基金。各縣區(qū)提留風險基金不足10%的在歷年沉淀基金中提取，仍然不足的市級統(tǒng)籌后繼續(xù)分年度提取，直至提夠10%。風險基金提夠10%后仍有沉淀的縣區(qū)，由縣區(qū)負責實施二次補助，2-3年內(nèi)用完。

3、費用審核與基金支付。新農(nóng)合基金使用堅持誰監(jiān)管、誰支付、誰負責的原則，建立基金使用市縣雙重把關(guān)的運行機制。參合農(nóng)民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，實行直通車報銷（出院當天即可拿到補助金）。各縣區(qū)合療辦負責審核縣屬或指定醫(yī)療機構(gòu)的墊付費用和特殊慢性病患者的診療費用，并及時向市合療辦申請合規(guī)費用；市合療辦抽審合格后，向市財政局申請，由市財政局將補償基金撥付于市合療辦基金支出戶；再由市合療辦將基金下?lián)芨骺h區(qū)合療辦基金支出戶，由其轉(zhuǎn)撥各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。市直定點醫(yī)療機構(gòu)由市合療辦直接審核支付。

（四）統(tǒng)一補償方案。

新農(nóng)合統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民看病醫(yī)藥費用的補償。統(tǒng)籌基金分為住院補償金、門診補償金、大病救助金和風險基金四部分。其中住院補償金占全年基金總量的77%-80%；門診補償金占10%-20%；大病救助統(tǒng)籌基金由政府、民政、新農(nóng)合共同投資，新農(nóng)合投入占當年新農(nóng)合籌資總額的3%-5%；風險金占3%。補償基金可根據(jù)使用情況適當調(diào)配，風險金提取到10%后不再提取。住院補償金用于參合患者住院醫(yī)藥費用的補償；門診補償金用于門診統(tǒng)籌和規(guī)定的特殊慢性病補償；大病救助金用于大病患者獲得新農(nóng)合補償后仍難以負擔的自負費用（暫定為3萬及3萬元以上的）的補償；風險基金用于抵御基金透支的風險。

市衛(wèi)生局根據(jù)基金籌集情況，在現(xiàn)行新農(nóng)合運行基礎(chǔ)上組織各縣區(qū)進行測算，就參合患者住院（包括住院分娩）、門診、特殊慢性病的檢查、治療、用藥等的補償范圍與標準等作出具體規(guī)定，在全市統(tǒng)一執(zhí)行。

當年基金結(jié)余超過當年統(tǒng)籌基金的15%（含風險基金，下同），歷年累計結(jié)余超過當年統(tǒng)籌基金25%時，可以開展二次補償。

補償方案實行大方案、小補充，各縣區(qū)根據(jù)財力情況可對新農(nóng)合患者實施再次補償，確保病人享受的新農(nóng)合保障待遇不低于市級統(tǒng)籌前標準。

（五）統(tǒng)一服務監(jiān)管。

1、監(jiān)督機構(gòu)。

市、縣區(qū)監(jiān)察、紀檢、審計、財政等部門組成新農(nóng)合監(jiān)督委員會，按照各自職責分工，全程對新農(nóng)合基金的籌集、管理和使用進行監(jiān)督、檢查。

2、監(jiān)管措施。

（1）建立稽查機制。市合療辦要定期和不定期對各縣區(qū)合療辦和定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查；縣合療辦要定期和不定期對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。

（2）實行縣、鄉(xiāng)、村新農(nóng)合補償三級公示。

（3）實行信息通報制。市合療辦要定期通報全市新農(nóng)合運行情況。

（4）實行病人回訪制。市、縣區(qū)合療辦要建立并認真落實病人回訪制度。

（5）建立群眾舉報、投訴和獎勵制度。

（6）其他監(jiān)管措施。

3、醫(yī)療服務管理。

（1）建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入與退出機制，實行動態(tài)管理。

（2）建立協(xié)議約束機制。各級新農(nóng)合管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，協(xié)議中約定違約金，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定進行服務。

（3）建立“四合理”檢查長效機制。各級新農(nóng)合管理機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行“四合理”（合理檢查、治療、用藥、收費）檢查。各定點醫(yī)療機構(gòu)對科室和收治醫(yī)生實行“四不合理”問責制，對存在問題的要嚴肅處理。

（4）實行新農(nóng)合服務情況信息通報制。各級衛(wèi)生行政部門和合療辦要定期對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量進行評估，對各定點醫(yī)療機構(gòu)服務情況進行通報，并通過新聞媒體予以公告，內(nèi)容包括人均費用、實際補償比例、自費藥品比例等。

（5）建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)按要求建立各項管理制度，保證服務質(zhì)量，提高服務效率。

4、統(tǒng)一指標考核。各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)新農(nóng)合評價指標和醫(yī)療質(zhì)量要求，結(jié)合我市實際，建立健全新農(nóng)合考核評價體系。

（六）統(tǒng)一信息化管理。

建立新農(nóng)合信息化平臺，簡化就診報銷手續(xù)，建立病人診療動態(tài)實時監(jiān)督，費用補償計算機自動運算，信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)即時傳輸，基金使用市、縣區(qū)兩級把關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)市縣合療辦雙重監(jiān)管的新農(nóng)合運行新機制。達到服務管理科學化、信息化，群眾就醫(yī)便捷化（一卡通），醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管實時化、有效化（由事后監(jiān)督變?yōu)槿瘫O(jiān)督），基金使用安全化的目標。

五、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。

各縣區(qū)政府要高度重視新農(nóng)合市級統(tǒng)籌工作，強化組織領(lǐng)導，切實保障新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的辦公場所。各級各有關(guān)部門和單位要提高認識，加強領(lǐng)導，明確目標任務，精心組織，密切配合，保證此項工作順利實施。

（二）落實部門職責。

衛(wèi)生部門負責擬定全市新農(nóng)合工作的實施方案、補償辦法等配套文件，加強對新農(nóng)合經(jīng)辦人員的業(yè)務培訓工作，注意新舊制度間的銜接，確保新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡。編制機構(gòu)要深入調(diào)研，根據(jù)實際需要確定各級經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制。財政部門及時落實應配套資金，同時要聯(lián)合審計、監(jiān)察等部門加強對新農(nóng)合基金管理使用情況的監(jiān)督。民政部門負責資助農(nóng)村五保、低保和撫恤定補及優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合。計生部門負責資助獨生子女戶、雙女結(jié)扎戶參加新農(nóng)合。文化廣電部門要加強新農(nóng)合市級統(tǒng)籌政策的宣傳工作。農(nóng)業(yè)、藥監(jiān)等部門要各司其職，積極配合新農(nóng)合市級統(tǒng)籌制度的實施。

（三）加強督導考核。

市政府將新農(nóng)合工作納入各縣區(qū)政府年度目標考核范疇。市新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組要建立定期考核和評價機制，將新農(nóng)合工作納入各級各有關(guān)部門年度工作目標考核體系，每半年一次對各縣區(qū)新農(nóng)合制度執(zhí)行情況進行一次全面考核，并向各級政府通報考評結(jié)果。

（四）實行基金透支分擔制。

新農(nóng)合基金實行誰監(jiān)管、誰支付、誰負責的原則，當年新農(nóng)合籌集基金若出現(xiàn)透支，實行市、縣區(qū)分級負擔制，按照縣區(qū)籌集基金總數(shù)計算，超過的縣區(qū)財政負擔70%，市級統(tǒng)籌基金或市財政負擔30%。若縣區(qū)對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管不力或不嚴格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定導致基金透支，由直接責任新農(nóng)合管理機構(gòu)負全責，并追究相關(guān)人員責任。

（五）建立新農(nóng)合信息化管理平臺。

各級政府分級負責，以市財政投入為主，縣區(qū)財政輔助配套縣區(qū)所需經(jīng)費，建成市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村四級新農(nóng)合管理和服務機構(gòu)橫向到邊、縱向到底的功能完善的計算機網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。