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某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法（試行）

一、工傷醫(yī)療管理機構(gòu)

礦成立工傷醫(yī)療管理委員會，經(jīng)營礦長任主任，成員由財資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關(guān)部門負責(zé)人組成，日常工作由財資部醫(yī)保組負責(zé)。

二、工傷醫(yī)療管理分類

按工傷者發(fā)生工傷的時間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。

三、新工傷的醫(yī)療管理

（一）工傷申報

1、新出工傷申報。

1）、申報程序。

①、安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當(dāng)天上報至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負責(zé)整理工傷申報材料，并于工傷發(fā)生10日內(nèi)上報至集團公司安監(jiān)部。

②、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報至勞?？乒M，由勞?？曝撠?zé)整理上報材料，并于15日內(nèi)上報至徐州市工傷保險中心。

2）、上報責(zé)任

發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當(dāng)天向礦安監(jiān)部（或勞?？疲﹫蟾妗７駝t，由此而產(chǎn)生的一切費用和其他后果均由責(zé)任單位和責(zé)任人承擔(dān)。

2、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申報。

參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復(fù)發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點醫(yī)院門診，進行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。勞?？乒M負責(zé)將申請材料報市工傷保險中心核準(zhǔn)。根據(jù)上級批復(fù)結(jié)果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫(yī)院處理。

（二）治療

1、、新工傷初次就醫(yī)

1）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當(dāng)天，當(dāng)事單位到礦安監(jiān)部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機關(guān)正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時，再電話報告，以便醫(yī)保人員及時到醫(yī)院核對工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費等費用由責(zé)任單位承擔(dān)。

2）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)療管理委員會初審就醫(yī)類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補助費、護理費和工傷保險中心不予理賠的醫(yī)療費，均由工傷者和所在單位承擔(dān)。

3）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認定書”下達后，勞?？乒M要在一周內(nèi)到集團公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險中心擔(dān)負起工傷醫(yī)療費用。

4）、住院醫(yī)療期。A、市傷保中心按傷情認為有必要下達“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準(zhǔn)，住院者應(yīng)自覺服從定點醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費用自理。B、如果市工傷保險中心認為不需要開“工傷醫(yī)療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長不應(yīng)超過3個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔(dān)。

5）、醫(yī)療項目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關(guān)規(guī)定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監(jiān)督及審核，違規(guī)費用自理。

2、舊傷復(fù)發(fā)重新就醫(yī)

舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞?？乒M申報登記，勞?？粕蠄笫泄ｋU中心審批。醫(yī)療費由保險公司直接負擔(dān)，因此醫(yī)療類別（住院或門診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準(zhǔn)期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準(zhǔn)而超期住院者的一切費用自理。

（三）考核

1、為促進安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療費的不合理支出，工傷單位應(yīng)由黨政主管牽頭、護理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進行監(jiān)控。2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責(zé)任單位承擔(dān)20%。

（四）其它情況

新工傷停工留薪期間的相關(guān)待遇等其他情況，按工傷保險條例執(zhí)行。

四、“老工傷”醫(yī)療管理

（一）、就醫(yī)審批

1、工傷就醫(yī)資格認定。凡申請“舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認定為工傷舊傷復(fù)發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。

2、續(xù)住院審批。對于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫“續(xù)住申請表”，報集團公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準(zhǔn)的，須及時出院。否則，住院費用自理。

3、新住院或門診就醫(yī)審批。（1）、因舊傷復(fù)發(fā)需住院或門診治療者，需持下列材料：①、經(jīng)所在單位批準(zhǔn)的申請報告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級鑒定書。到礦醫(yī)保辦進行資格認定并填寫“工傷舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表”。（2）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團公司勞動鑒定委員會指定的專家醫(yī)師對舊傷復(fù)發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結(jié)果報至醫(yī)保辦。（3）、根據(jù)鑒定結(jié)果，屬于需要門診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費限額（限額標(biāo)準(zhǔn)見后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報至集團公司勞動鑒定委員會審批。獲批準(zhǔn)后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，將不享受工傷醫(yī)療待遇。

（二）、老工傷醫(yī)療期公務(wù)員之家版權(quán)所有

工傷舊傷復(fù)發(fā)，按實際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內(nèi)累計最長也為三個月；

醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團公司社保處確認。

（三）、醫(yī)療費報銷范圍

只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規(guī)定，所發(fā)生的費用才可報銷。

注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥物時，必須先申請，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。

（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（四）、醫(yī)療費報銷定額

1、門診報銷定額

工傷在門診治療，針對性醫(yī)療費，實行限額報銷。具體限額為：

1~4級工傷1800元/年；5~6級1200元/年。

若當(dāng)年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元；

每報銷300元門診費用，當(dāng)年再住院時，住院醫(yī)療期就將減少一個月。

2、住院報銷定額

根據(jù)病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標(biāo)準(zhǔn)按集團公司工傷科審核為準(zhǔn)）；各類人員的住院醫(yī)療費定額指標(biāo)是：

普通病情：局直屬醫(yī)院1500元/月，龐莊醫(yī)院1500元/月；

較重病情：局直屬醫(yī)院3500元/月，龐莊醫(yī)院2500元/月；

危重病情：局直屬醫(yī)院6500元/月，龐莊醫(yī)院3500元/月。

重大手術(shù)或臨終搶救時，符合規(guī)定的醫(yī)療費，可在“危重定額”的基礎(chǔ)上予以適當(dāng)補貼，但重大手術(shù)，需報礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團公司社保處審批。

（五）、住院待遇與管理

住院生活補貼標(biāo)準(zhǔn)為7元/天。

工傷1~2級的，一年按12個月補貼；3~4級的，一年按6個月補貼。這兩種情況的生活補貼，無論是否住院均可享受。

工傷5~6級的，根據(jù)實際住院天數(shù)享受住院補貼，但一年最多不超過3個月。

（六）、費用報銷

1、門診

（1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（2）、憑批準(zhǔn)后的《舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)申請表》，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對應(yīng)的門診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報銷手續(xù)。

2、住院

（1）、報銷時間，每月月末。

（2）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費統(tǒng)一由礦財務(wù)與醫(yī)院結(jié)算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對所有的費用清單和對“定額標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行情況進行審核。對于不符合本辦法規(guī)定的費用對醫(yī)院拒付。

（3）、在其它定點醫(yī)院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發(fā)票、費用清單和醫(yī)囑單復(fù)印件，到醫(yī)保辦核報。

（七）、關(guān)于對節(jié)約工傷費用的獎勵

1、獎勵條件:

凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當(dāng)獎勵.

①、已經(jīng)通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫(yī)能節(jié)省費用的;

②、已經(jīng)住院,但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi),主動提前出院,節(jié)省費用的;

③、在住院期間,主動謝絕院方進行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節(jié)省費用的；

④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。

2、獎勵辦法及標(biāo)準(zhǔn)：公務(wù)員之家版權(quán)所有

①、對上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天7元的住院生活補貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。

②、實際報銷費用與定額費用相比，對節(jié)省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。

五、工傷住院護理

（一）、老工傷的護理。

按照護理級別，護理費用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護理人。工傷者不便或不愿意自己承包護理費的，可將護理費交給醫(yī)院由院方協(xié)助安排護理工。特殊情況的，本人書面報告，由礦工傷管理委員會審批。

（二）、新工傷護理

新工傷護理，工傷醫(yī)療鑒定前由職工所在單位負責(zé)；鑒定后按鑒定結(jié)果及有關(guān)具體規(guī)定辦理。

六、本辦法自下發(fā)之日起試行，凡與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

七、本辦法解釋權(quán)屬某煤礦。