導(dǎo)語：市合作醫(yī)療保險工作的意見一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為進一步完善和發(fā)展合作醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平,按照《蘇州市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》的要求，結(jié)合20*年我市合作醫(yī)療保險工作開展情況，現(xiàn)就20*年全市合作醫(yī)療保險工作提出如下意見：

一、目標(biāo)任務(wù)

根據(jù)*市合作醫(yī)療保險工作的發(fā)展水平，本著穩(wěn)中求進、量力而行的原則,逐步提高合作醫(yī)療保險基金總額，適當(dāng)調(diào)高補償比例，擴大受益面，完善特困人群醫(yī)療救助辦法，提高合作醫(yī)療保險水平，進一步減少城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。全市合作醫(yī)療保險鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）覆蓋率達100%，行政村覆蓋率達100%，合作醫(yī)療保險參保農(nóng)村村民占應(yīng)參保人數(shù)的95%以上。未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為單位參保率達到50%以上，全市合作醫(yī)療保險基金到帳率達95%以上。

二、參保對象

除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有本市在籍村（居）民（含在校學(xué)生）；在本市居住滿2年的由本人提出申請并經(jīng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管所、市合管辦批準(zhǔn)的新*居民。

三、基金來源及籌集

合作醫(yī)療保險基金由個人和市、鎮(zhèn)兩級財政三方共同負擔(dān)。同時，鼓勵社會、個人和相關(guān)部門對合作醫(yī)療保險的捐助。

（一）基金來源

20*年全市合作醫(yī)療保險基金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人130元，其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參加者，原則上以戶為單位繳納，每人40元，特困人群（低保戶、五保戶）個人繳納部分由市特困人群醫(yī)療救助基金補助；鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）財政補助每人45元；市財政補助每人45元。在本市居住滿2年的新*居民，本人申請并經(jīng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合管所、市合管辦核實批準(zhǔn)后也可參加，但應(yīng)按照各級財政人均補助標(biāo)準(zhǔn)與居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)兩項合計數(shù)繳納合作醫(yī)療基金。

（二）基金組成

1、合作醫(yī)療保險基金由市級保險基金和鎮(zhèn)級保險基金兩部分組成,其中鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）級合作醫(yī)療保險基金以鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為單位統(tǒng)籌,實行屬地管理,人均標(biāo)準(zhǔn)85元/年(家庭醫(yī)療帳戶30元；大病統(tǒng)籌基金55元)；市級合作醫(yī)療保險基金以市為單位統(tǒng)籌，由市財政按全市參保人數(shù)人均45元標(biāo)準(zhǔn)劃撥（大病統(tǒng)籌基金35元、特困人群醫(yī)療救助5元、老年人健康服務(wù)費按參保人數(shù)5元安排），開發(fā)區(qū)獨立財政，市財政補助人均45元由開發(fā)區(qū)財政自行解決。

2、城鎮(zhèn)參合人員保險基金按實際參保人數(shù)單獨建帳，單獨核算，按新型合作醫(yī)療保險政策補償，出險部分由市、鎮(zhèn)兩級財政在年終各承擔(dān)50%。

（三）基金籌資方法

1、個人基金的籌集：由各鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）政府組織，村（居）民委員會負責(zé)，參保者原則上以戶為單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)在20*年1月31日前繳納個人基金，堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。所有籌集的資金轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）合作醫(yī)療保險基金財政專戶（城鎮(zhèn)居民參?；皙毩⒃O(shè)帳）。

2、鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）財政補助基金的籌集：由鎮(zhèn)財政年初納入預(yù)算，及時劃撥鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險基金財政專戶。

3、市財政補助基金的籌集：由市財政年初納入預(yù)算，及時劃撥市合作醫(yī)療保險基金財政專戶。

4、市特困人群醫(yī)療救助基金20*年提取標(biāo)準(zhǔn)為全市實際參保人數(shù)人均5元。

5、鎮(zhèn)級合作醫(yī)療保險基金由各鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）政府組織、村（居）民委員會負責(zé)籌措。

三、基金的運作使用

（一）建立合作醫(yī)療保險家庭醫(yī)療帳戶

凡參加合作醫(yī)療保險者（含新*居民批準(zhǔn)參保人），按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和時間繳納個人基金，均以戶為單位設(shè)立家庭醫(yī)療帳戶。家庭醫(yī)療帳戶的基金標(biāo)準(zhǔn)為每人30元/年。家庭醫(yī)療帳戶的資金為家庭所有，用于參加者門診藥品費用的補償支出。合作醫(yī)療保險期滿，由合管所管理人員根據(jù)參加人員門診藥品費用發(fā)票，以戶為單位結(jié)算余額，并將余額轉(zhuǎn)入下一年度，但不能充下年度合作醫(yī)療保險個人基金。

（二）建立合作醫(yī)療老年健康服務(wù)卡

凡參加合作醫(yī)療保險老年人（男60歲，女55歲）按人均10元標(biāo)準(zhǔn)建立老年健康服務(wù)卡，用于對參保者預(yù)防保健服務(wù)的支出，服務(wù)內(nèi)容包括：建立健康檔案、慢病調(diào)查管理、健康教育等，由各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對照服務(wù)內(nèi)容具體操作，年末市合管辦與各鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）對老年健康服務(wù)卡的實施情況進行考核后下?lián)芙】捣?wù)經(jīng)費。

（三）大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療基金補償結(jié)報方式

1、參加對象、保險期限：

凡按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和時間繳納個人基金并取得了新型合作醫(yī)療保險家庭醫(yī)療帳戶者，在保險期限內(nèi)（20*年1月1日—20*年12月31日），按有關(guān)規(guī)定享受基金補償?；鹧a償實行市、鎮(zhèn)兩級結(jié)報，一年結(jié)報四次，按季度結(jié)報。兩級基金的結(jié)報在當(dāng)年12月31日前完成。

中途參保者：如新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（以戶口遷入后）要求參加新型合作醫(yī)療保險者，原則上在一個月之內(nèi)由自己申請并經(jīng)鎮(zhèn)合管所同意批準(zhǔn)后方可參加，并及時繳納個人基金。

2、基金補償結(jié)報項目：

本市定點醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級以上醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的以下費用，可以實施基金補償結(jié)報。

（1）藥品費（藥品品種參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定）；

（2）手術(shù)費（每年限2000元）；

（3）手術(shù)材料費（每年限6000元）；

（4）治療費（每年限5000元）；

（5）一般檢查費（三大常規(guī)、生化全套、攝片、X透視、心電圖、腦電圖、普通B超等，每年限1000元）；

（6）特殊檢查費（每年限1000元）；

（7）基本住院費（每天限20元）；

（8）輸血費（每年限1000元）；

（9）惡性腫瘤放療化療費（包括門診）（每年限10000元）；

（10）腎功能衰竭透析費（包括門診）（每年限10000元）；

（11）器官移植抗排異藥品費（包括門診）（每年限10000元）；

（12）慢性病(高血壓、糖尿病、精神病、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)藥費在家庭醫(yī)療帳戶用完后，全年大于1000元以上部分再予補償20%。

3、基金補償結(jié)報比例：

合作醫(yī)療保險基金補償起報點為601元，最高補償額為61700元；實行分段結(jié)算、累計相加的辦法。

鎮(zhèn)級合作醫(yī)療保險基金補償從601元至10000元，最高補償額為5200元。補償比例為：601—5000元的補償50%；5001—10000元的補償60%。

市級合作醫(yī)療保險基金補償從10001元至150000元，最高補償額56500元；補償比例為：10001—30000元的補償70%；30001—50000元的補償50%；50001—100000元的補償40%；100001—150000元的補償25%。

在*市各定點醫(yī)院、衛(wèi)生院就診按上述比例補償；凡轉(zhuǎn)蘇州市各定點醫(yī)院就診按上述比例補償所得金額下降20%；轉(zhuǎn)其他外地各定點醫(yī)院就診按上述比例補償所得金額下降30%。

*市重點優(yōu)撫對象醫(yī)療費用的報銷比例在原有的基礎(chǔ)上提高20%。

4、定點醫(yī)院及基金補償結(jié)報程序：

（1）本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院：*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院。

（2）市外指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院：①蘇州市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、蘇州市市立醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)院、蘇州市傳染病醫(yī)院、蘇州兒童醫(yī)院、蘇州市廣濟醫(yī)院。②江蘇省轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、省腫瘤防治研究所、省兒童醫(yī)院。③上海市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、眼耳鼻喉科醫(yī)院、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市中醫(yī)院附屬龍華醫(yī)院、上海市腫瘤醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市東方肝膽醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院、上海市婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海市交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院；④浙江轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：湖州市第一人民醫(yī)院、嘉興市第一人民醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院。

轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療手續(xù)原則上一次有效，再次轉(zhuǎn)診必須重新辦理。無逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，擅自到外地醫(yī)療機構(gòu)或非指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)者，醫(yī)療費用自理，合作醫(yī)療保險基金不予補償。

符合市級合作醫(yī)療保險補償條件的,由鎮(zhèn)合管所進行申報,申報時必須提供患者參加合作醫(yī)療的有效證明、醫(yī)療單位的正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票和鎮(zhèn)級合作醫(yī)療保險基金補償憑證；異地就醫(yī)的還必須提供逐級轉(zhuǎn)診的有關(guān)資料，遇特殊情況者，由市合管委集體討論后作出補償意見。

（四）特困人群醫(yī)療救助的補償結(jié)報。

1、具體按《*市20*年農(nóng)村特困人群醫(yī)療救助辦法》（吳政辦[20*]35號）的通知要求實施。今后隨著基金標(biāo)準(zhǔn)的提高，將適當(dāng)調(diào)整補償比例。

2、根據(jù)《關(guān)于進一步加強全市血吸蟲病防治工作的意見》（蘇府[20*]130號）文件要求：將晚期血吸蟲病患者的治療費用納入醫(yī)療救助范圍。

3、根據(jù)《江蘇省農(nóng)村醫(yī)療救助實施辦法》（蘇民發(fā)[20*]5號）通知要求：享受40%救濟費的在鄉(xiāng)60年代精簡老職工，本人因患大病經(jīng)合作醫(yī)療補助后，自負醫(yī)療費超過起付救濟線的部分，由醫(yī)療救助基金按當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或限額給予補助。

（五）不予補償范圍。

因下列情況之一造成參加者醫(yī)療費用支出的，合作醫(yī)療保險及特困人群醫(yī)療救助不予補償。

1、自購藥品，住院期間的自費藥品，自行投醫(yī)和非指定醫(yī)療單位正式收據(jù)；

2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定的藥品品種以外的藥品費用；

3、因工傷、車禍、斗毆、自殺、酗酒、食物中毒、性病等因素造成的意外傷害所用的醫(yī)藥費；

4、器官移植、安裝心臟起搏器等高收費醫(yī)療項目的費用；

5、計劃生育、孕婦分娩（含剖腹產(chǎn)）的醫(yī)藥費用；

6、洗牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配假眼、假肢、美容手術(shù)矯形等非治療性醫(yī)療費用；

7、有弄虛作假行為的；

8、首次參加者，繳費前已罹患的各種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費；

9、未經(jīng)鎮(zhèn)合管所同意自行轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用。

四、基金管理及監(jiān)督

（一）合作醫(yī)療保險基金必須嚴(yán)格按照《江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)[江蘇省新型合作醫(yī)療基金管理辦法]的通知》和《*市合作醫(yī)療保險基金財務(wù)管理辦法》的文件精神，實行單列帳戶、專戶儲存、?？顚Ｓ谩⒉坏脭D占和挪用?；鹗杖∫褂秘斦块T監(jiān)制的統(tǒng)一票據(jù)。

（二）基金監(jiān)督由市合管委組織協(xié)調(diào)，市財政部門要認真履行監(jiān)督職能，對經(jīng)辦機構(gòu)辦理的醫(yī)療費用補助情況，每年組織1—2次檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正處理，出現(xiàn)難題，商定合適的解決辦法。

（三）審計部門每年要對合管辦的基金收支管理情況進行審計，審計結(jié)果報市政府。

五、措施和要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳。建立和健全合作醫(yī)療保險制度涉及面廣，政策性強，關(guān)系到城鄉(xiāng)經(jīng)濟和社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)系到廣大城鄉(xiāng)居民的切身利益。各鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）一定要按照上級相關(guān)要求，結(jié)合本地的實際情況，制訂20*年工作計劃，實行目標(biāo)管理、簽訂責(zé)任狀，各財政所等職能部門也要全力支持，配合工作，落實計劃，確保工作的順利開展。同時，各鎮(zhèn)政府要大力宣傳合作醫(yī)療保險的有關(guān)政策，消除群眾的疑慮，積極引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療保險，尤其要進一步加強對未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的宣傳發(fā)動，努力提高部分城鎮(zhèn)居民的參保積極性。使廣大城鄉(xiāng)居民感受到合作醫(yī)療保險的好處和參加合作醫(yī)療保險的實惠，從而提高合作醫(yī)療保險工作的整體水平。

（二）加強管理，規(guī)范操作。合作醫(yī)療保險基金是居民自愿繳納，集體扶持，政府資助的民辦公助社會公益性資金，各鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格按照上級的文件精神，遵循以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則。實行?？顚Ｓ谩：献麽t(yī)療保險工作必須規(guī)范操作，秉公辦事，切實加強管理和有效監(jiān)督，不斷提高居民醫(yī)療保險水平。要進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，定期抽查分析醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)藥費用情況，公開接受社會評議，對定點醫(yī)療機構(gòu)在合作醫(yī)療工作中的違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理并及時整改，同時鎮(zhèn)級合作醫(yī)療保險基金籌集標(biāo)準(zhǔn)，補償和比例要嚴(yán)格按照規(guī)定要求進行籌集和兌付。

（三）積極探索新的機制。各鎮(zhèn)要加快鎮(zhèn)、村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一體化管理進程，積極開展社區(qū)和家庭醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，擴大群眾受益面，提高合作醫(yī)療保險信譽度。鎮(zhèn)合管所要不斷加強自身建設(shè)，建立健全規(guī)章制度，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進一步改善服務(wù)態(tài)度，努力提高服務(wù)水平。市合管辦要及時了解有關(guān)合作醫(yī)療保險方面的最新動態(tài)，加強調(diào)查研究和考核工作，發(fā)現(xiàn)新情況，解決新問題，特別是積極探索合作醫(yī)療保險新機制，制定與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資數(shù)額和補助比例的運行模式，進一步推動我市合作醫(yī)療保險工作再上一個新臺階。

本意見由市衛(wèi)生局負責(zé)解釋。