導語：職工醫(yī)療保險有關政策的意見一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《*市衛(wèi)生惠民工程實施方案》(常發(fā)(20*)23號)和《關于調整*市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險有關政策的通知》(常政發(fā)(20*)118號)文件精神，結合我區(qū)實際，現(xiàn)就進一步完善我區(qū)職工醫(yī)療保險有關政策提出如下意見:

一、調整統(tǒng)籌基金最高支付限額、住院醫(yī)療費用支付比例、住院床位費

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特定項目和住院醫(yī)療費用，在6萬元以內的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定比例分擔，其中起付標準以上的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對在職人員等支付90%、退休(退職)人員支付95%、建國前參加革命工作退休的老工人支付96%。住院床位費調整為每人每天最高30元。

二、調整門診特定病藥費補助標準

1.患高血壓(II...III級)、糖尿病、慢性肝炎(中、重度)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、精神病維持治療期:單種疾病最高補助限額800元/年(退休、退職1000元/年);同時患兩種以上疾病最高補助限額1200元/年(退休、退職1500元/年)。

2.惡性腫瘤最高補助限額2000元/年(退休、退職2400元/年);惡性腫瘤+其他特定病種:最高補助限額2400元/年(退休、退職2900元/年)。

3.在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用補助時統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構使用門診特定病種藥費補助的，統(tǒng)籌基金支付比例75%，個人白付25%。

4.原武政辦發(fā)(20*)6號文件中的第一條第(三)項第3目和"惡性腫瘤、慢性肝炎(中、重度)應確定一家醫(yī)院進行門診用藥、其符合特定病補助用藥范圍內的費用也按住院結算辦法執(zhí)行"不再執(zhí)行。

三、適當調整退休人員個人帳戶劃撥標準及劃撥辦法

原以現(xiàn)金形式領取門診醫(yī)療費用的企業(yè)退休人員，其領取的門診醫(yī)療費用超過現(xiàn)定額劃撥的部分予以保留。退休人員的個人帳戶實行半年劃撥的辦法。

四、實行住院自付補助

從20*年7月1日起參保人員在一個結算年度內住院自付費用(不含公務員醫(yī)療補助報銷部分)超過2萬元以上部分的50%，每年7月份憑個人醫(yī)保病歷、IC卡，住院結算清單及原始發(fā)票等憑證，到醫(yī)保中心申請補助，最高補助限額為5000元。

五、調整對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算辦法

1.醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構對參保人員住院醫(yī)療費用采取結算控制指標辦法，每180日計算一次結算控制指標，按月預結，年終總清算。

2.定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費用超過結算控制指標的超支部分按分段累進的辦法進行分擔(超結算控制指標不滿5%的部分按基金應結付率的50%結付;超結算控制指標5%以上、10%以內的部分，按基金應結付率的30%結付;超結算控制指標10%以上的部分，不予結付)。

3.定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的參保人員次均住院醫(yī)療費用未達結算控制指標的節(jié)余部分按基金應結付率的40%給予獎勵。具體結算辦法按*市勞動和社會保障局飛*市財政局、*市衛(wèi)生局《*市市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算管理辦法》(常勞社醫(yī)(20*)17號)的文件規(guī)定執(zhí)行。

4.定點醫(yī)療機構應加強管理，控制住院醫(yī)療費用增長幅度，控制藥品收入占業(yè)務收入比例，將醫(yī)保目錄外費用占總費用比例控制在合理范圍內。

5.定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行"合理檢查、合理用藥、合理治療"規(guī)范的，按新辦法結算后，其超過結算控制指標所分擔的醫(yī)保費用，年終可根據(jù)醫(yī)療保險基金的結余情況以及考核情況予以適當補助。