導(dǎo)語：區(qū)政辦新農(nóng)合醫(yī)保管理辦法一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一條為深入貫徹落實“三個代表”重要思想，初步建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系，解決農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”問題，促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》及中共市委、市人民政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作實行“政府領(lǐng)導(dǎo)、資金統(tǒng)籌、管辦分離、保險參與、定額報銷、略有結(jié)余”的原則。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作采取政府領(lǐng)導(dǎo)，部門監(jiān)管，政府、集體和個人三方投入，專業(yè)公司承辦的模式。

第二章參加對象

第四條具有本區(qū)戶籍的農(nóng)村居民，可以自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村居民，不得同時參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章資金籌集

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金以年度為單位征繳，并按整戶參保(老人單獨立戶，其戶口在本社區(qū)或村的子女必須同時以戶為單位參保)的原則一次繳清，實行一人一證（卡），一人一號的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）制度。

第六條統(tǒng)籌金籌集標(biāo)準(zhǔn)及辦法：

籌集標(biāo)準(zhǔn)：每人每年340元。

市、區(qū)兩級財政按全區(qū)實際參保人數(shù)每人每年130元的標(biāo)準(zhǔn)補貼，街道財政按各街道實際參保人數(shù)每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)補貼，社區(qū)（村）按本社區(qū)（村）實際參保人數(shù)每人每年55元的標(biāo)準(zhǔn)補貼，個人具體征繳標(biāo)準(zhǔn)和方式如下：

一、區(qū)內(nèi)常住農(nóng)業(yè)人口每人每年自負(fù)65元；

二、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保戶（由區(qū)民政局核定）個人應(yīng)繳納部分由區(qū)財政承擔(dān)，個人不繳納；

三、70歲以上老年人（由公安分局核定）個人繳納部分，由區(qū)、街道兩級財政按6：4的比例負(fù)擔(dān)，個人不繳納；

四、獨生子女及其父母（由區(qū)計生局核定）在各級補助的基礎(chǔ)上，再由區(qū)財政對每人每年增補1元，街道、社區(qū)（村）對每人每年各增補1.5元，增補部分納入獨生子女大病補助金賬戶，專門用于獨生子女及其父母的大病補助；

五、農(nóng)轉(zhuǎn)農(nóng)人員(含本區(qū)或區(qū)外轉(zhuǎn)入)，只要履行所在社區(qū)（村）義務(wù)，可享受社區(qū)（村）補助部分，沒有履行所在社區(qū)（村）義務(wù)的，由所在社區(qū)（村）召開社區(qū)（村）居民代表會議研究確定是否給予補助；

第七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的征繳工作堅持逐級負(fù)責(zé)的原則，個人籌資部分由社區(qū)（村）以戶為單位收繳，并開具由省財政部門統(tǒng)一印制的“省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一收據(jù)”。由街道辦事處負(fù)責(zé)將各社區(qū)（村）與個人資金，連同街道補貼部分統(tǒng)一上繳區(qū)財政。征繳工作的完成情況納入?yún)^(qū)委、區(qū)政府對街道年度目標(biāo)責(zé)任制管理考核內(nèi)容。

第八條參保社區(qū)（村）以戶為單位參加，比例不低于應(yīng)參保人數(shù)的80%。

第九條實行統(tǒng)籌金征繳入庫截止日制度，限定每年的11月30日為征繳入庫截止日，報銷期限為每年度的1月1日至12月31日。

第四章資金管理

第十條中國人壽保險股份有限公司市分公司按照公開、公平、公正的原則管理使用統(tǒng)籌金，做到?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用或不合理報銷。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療沉淀資金、當(dāng)年收取統(tǒng)籌金，存入新農(nóng)合財政專戶監(jiān)督管理使用，由財政部門與銀行簽訂保值、增值計劃；每季度按醫(yī)療費用報銷需要預(yù)撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌金專戶，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室每月按上月報銷金額預(yù)撥保險公司，每年年終決算；如本保險年度統(tǒng)籌金專用賬戶出現(xiàn)赤字由區(qū)財政承擔(dān)；日常代管業(yè)務(wù)中出現(xiàn)的違規(guī)賠案、錯誤賠案、財務(wù)管理等方面失誤造成的經(jīng)濟損失由中國人壽保險股份有限公司市分公司承擔(dān)。

區(qū)財政每年支付中國人壽保險股份有限公司市區(qū)支公司承保管理費90萬元人民幣。

第十一條在統(tǒng)籌金中提取二次報銷金，年度二次報銷金規(guī)模為200萬元,獨生子女及其父母增補4元部分作為獨生子女大病補助金，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室批準(zhǔn)，分別用于患大病參保對象的二次報銷和獨生子女及其父母大病補助。上年度結(jié)余的二次報銷金超出規(guī)模部分，轉(zhuǎn)為下一年度統(tǒng)籌基金使用。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金作為專項儲備資金，由區(qū)財政局按照3％左右的比例每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險保障金賬戶。風(fēng)險基金的規(guī)?？刂圃谀昊I集總額的10％左右，大于規(guī)定的規(guī)模后不再繼續(xù)提取。

第十三條積極協(xié)助民政部門推行農(nóng)村醫(yī)療救助制度，對因患大病經(jīng)合作醫(yī)療保險報銷后生活仍有困難的低保戶等特殊體，由民政部門負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療救助。

第五章報銷、補助范圍及標(biāo)準(zhǔn)

第十四條參保人在報銷期限內(nèi)因患病在定點醫(yī)院或規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)中住院診治的，符合《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》的藥費和市社會基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目規(guī)定報銷范圍內(nèi)的住院治療費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、住院費等,按規(guī)定比例予以報銷。

第十五條因急癥或轉(zhuǎn)診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治的，符合市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷范圍內(nèi)的住院治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、住院費等,按規(guī)定比例予以報銷。

第十六條參保人在報銷期限內(nèi)因患特殊病種，在指定醫(yī)院發(fā)生的病種范圍內(nèi)的門診診療費用，可納入合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付范圍。

特殊病種20種：

1.尿毒癥患者的透析治療；2.器官移植的抗排異治療；3.白血病需繼續(xù)放、化療治療;4.惡性腫瘤放、化療；5.再生障礙性貧血；6.Ⅰ型糖尿??；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、腦、腎、眼、周圍神經(jīng)并發(fā)癥或肢端壞疽之一者）；8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（合并心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；9.骨髓異常增生綜合癥；10.股骨頭缺血性壞死保守治療；11.腦出血后遺癥治療；12.腦梗塞后遺癥治療；13.心肌梗塞康復(fù)治療；14.高血壓病三期；15.風(fēng)濕性心臟?。ò橛凶笮墓δ芩ソ哒撸?；16.肺源性心臟?。ò橛杏倚墓δ芩ソ哒撸?7.重度肝硬化（失代償期）；18.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；19.腎病綜合癥；20.原發(fā)性骨髓纖維化。

第十七條不予報銷范圍：

一、自購藥品及《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》和市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目規(guī)定報銷范圍之外的藥費和有關(guān)診療費用；

二、未在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費用；

三、計劃免疫保償范圍內(nèi)的傳染病醫(yī)療費用；

四、孕期保健、正常分娩及計劃生育手術(shù)所需的一切費用；

五、掛號費、煎藥費、住院伙食費、取暖費、出診費、就醫(yī)路費、救護車費、電爐費、特護費、陪住費、包房費等；

六、醫(yī)療咨詢、健康體檢、移植的器官、輸血、安裝假肢、義眼、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、美容治療、整容和非功能性矯形手術(shù)、氣功、按摩、非醫(yī)療性個人服務(wù)等項目的費用；

七、因第三者造成參保人的傷害（如交通事故）及意外傷害所支付的住院費用，依法由第三者承擔(dān)的部分及其他非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費用；

八、工傷、職業(yè)中毒和集體食物中毒等所支付的醫(yī)療費用；

九、參保人因自殺、斗毆、吸毒、從事違法活動造成傷害所支付的醫(yī)療費用；

十、掛名不住院、冒名頂替等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

十一、在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)和中國境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

十二、由于戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂事件所發(fā)生的醫(yī)療費用；

十三、由于核爆炸、核輻射或者核污染事件所發(fā)生的醫(yī)療費用；

十四、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組確定的其它不予報銷的費用。

第十八條報銷標(biāo)準(zhǔn)：

一、符合就診、轉(zhuǎn)診規(guī)定的，住院起付線：區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)100元，區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)300元，區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)800元；年度最高報銷額不超過10萬元；個人全年多次住院，醫(yī)療費用分次結(jié)付，最高累計報銷額也不超過10萬元。

二、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保戶人員因病住院，各級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線均為100元。轉(zhuǎn)診住院病人起付線的扣除按轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的最高起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（因患同一疾病住院轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)時間間隔在5日內(nèi)按連續(xù)住院給予報銷），所有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用分別計算、累加支付，最高累計報銷額也不超過10萬元。

三、門診特殊病種醫(yī)療費用按照住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。起付線按照所就診醫(yī)院的最高起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診醫(yī)療費用累加計算，每月結(jié)報一次。在門診治療期間因病重需住院治療的，住院醫(yī)療費用與門診醫(yī)療費用分別計算。

四、實行門診特殊疾病限額報銷制度。尿毒癥患者的透析治療者、器官移植的抗排異治療等患者每年度限額報銷5萬元；惡性腫瘤放、化療、白血病需繼續(xù)放、化療、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合癥等患者每年度限額報銷3萬元；高血壓三期、風(fēng)濕性心臟?。ò橛凶笮墓δ芩ソ哒撸?、肺源性心臟病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代償期）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）、腎病綜合癥、腦出血后遺癥治療、腦梗塞后遺癥治療、心肌梗塞康復(fù)治療、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿?。ê喜⑿摹⒛X、腎、眼、周圍神經(jīng)并發(fā)癥或肢端壞疽之一者）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（合并心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）、原發(fā)性骨髓纖維化、股骨頭缺血性壞死保守治療患者每年度限額報銷1800元；門診特殊疾病給予門診限額報銷后，門診費用不再享受二次報銷和獨生子女及其父母大病補助。

五、參合居民在報銷期限內(nèi)因急癥或轉(zhuǎn)診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院診治發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)療機構(gòu)提供的市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用明細(xì)自動生成的分類數(shù)據(jù)，計算報銷費用；參合居民因病在定點醫(yī)院或規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)中住院診治發(fā)生的醫(yī)藥費用，按《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，計算報銷費用；市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)定報銷范圍內(nèi)的住院治療費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、住院費等,按比例予以報銷。

具體按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

1.區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)起付線以上報銷比例75%；

2.區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)起付線以上報銷比例55%；

3.市級醫(yī)療機構(gòu)：經(jīng)區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或急診到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付線以上報銷比例45%，未經(jīng)區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的起付線以上報銷比例35%（設(shè)過渡期，過渡期內(nèi)入院的按45%比例報銷，過渡期為年1月1日至3月31日）；

4.市外醫(yī)療機構(gòu)：經(jīng)市級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診或急診到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的起付線以上報銷比例45%（不包括香港、澳門、臺灣和中國境外醫(yī)療機構(gòu)），未經(jīng)市級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的不予報銷。

六、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》、《省增補藥物目錄（農(nóng)村基層部分和社區(qū)部分）》（版）范圍內(nèi)的523種藥物住院報銷比例在其他非基本藥物比例基礎(chǔ)上提高10%；中醫(yī)藥（不含中成藥）住院報銷比例在基本報銷比例基礎(chǔ)上提高10%，針灸、推拿、拔罐等非藥物療法住院報銷比例在基本報銷比例基礎(chǔ)上提高20%。

七、區(qū)內(nèi)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生室（網(wǎng)絡(luò)管理平臺建立完善之后）施行門診統(tǒng)籌報銷制度，不設(shè)起付線，門診費用統(tǒng)籌報銷比例為30%，年度最高報銷限額為100元/人/年。報銷范圍為《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》、《省增補藥物目錄（農(nóng)村基層部分和社區(qū)部分）》（版）的523種藥物及新農(nóng)合范圍內(nèi)中醫(yī)藥和新農(nóng)合范圍內(nèi)《診療服務(wù)項目》。

八、對于新農(nóng)合籌資繳費期后至下一個繳費期之間出生的嬰兒因病發(fā)生的醫(yī)療費用，其父母參合的可享受新農(nóng)合報銷政策。

第十九條大額住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷超出封頂線的，超出部分醫(yī)藥費用從新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險二次報銷金中給予二次報銷，個人二次報銷比例最高不超過超出部分醫(yī)藥費用的50%。

獨生子及其父母在二次報銷的基礎(chǔ)上，未報銷部分再給予部分補助，補助比例不超過未報銷部分醫(yī)藥費用的50%，獨生女及其父母補助比例在獨生子及其父母補助比例基礎(chǔ)上再提高10%，所需款項從獨生子女大病補助金中列支。

根據(jù)年度大病住院總費用由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室確定二次報銷金比例和獨生子女及其父母的補助比例。

第六章登記確認(rèn)及如實告知管理

第二十條實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險特殊病種門診診療審批制度。參保對象因患第十六條所列特殊病種需門診診療的，須填寫《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》，并攜帶本人身份證、合作醫(yī)療證(卡)、近兩年的就診病歷、診斷證明書以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等資料到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室辦理資格驗證和門診特殊病種的審批，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險專家組審核符合納入統(tǒng)籌金支付范圍條件的，發(fā)給《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療卡》（以下簡稱門診醫(yī)療卡），并根據(jù)本人意見確定一所定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)；門診特殊疾病人員可選擇兩處區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊疾病的門診診療的定點醫(yī)療機構(gòu)，其中一處為所屬街道轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，另外選擇一處區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊疾病門診治療定點醫(yī)療機構(gòu)；惡性腫瘤放療、器官移植抗排異治療的藥物濃度檢測可再選擇一處區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)在一個保險年度內(nèi)原則上不得變更。

第二十一條參保對象在住院后5天內(nèi)憑合作醫(yī)療證（卡）、居民身份證或戶口簿到指定醫(yī)保窗口確認(rèn)登記。

第二十二條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對參保住院對象或其家屬如實告知新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險有關(guān)政策，并在如實告知登記表上簽字確認(rèn)，登記表作為原始憑證歸檔。未進(jìn)行確認(rèn)登記的不予以報銷。

第七章定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第二十三條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)就近方便和優(yōu)質(zhì)廉價的原則，確定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責(zé)任、義務(wù)。

第二十四條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)共24處。其中區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)4處，分別為：衛(wèi)生院、鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生院（區(qū)精神病人定點精神?？疲?、衛(wèi)生院；區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)5處：區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)第二人民醫(yī)院、區(qū)第三人民醫(yī)院、職工醫(yī)院、正骨醫(yī)院；區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)15處，分別為：大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、市立醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市婦女兒童保健中心、市傳染病醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院、市精神衛(wèi)生中心、市醫(yī)療集團、中國人民解放軍軍區(qū)第四零一醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市第八人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、心血管病醫(yī)院、集團商業(yè)醫(yī)院。

由市、區(qū)衛(wèi)生行政部門確定的符合條件的醫(yī)療機構(gòu)可以納入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。

第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本《辦法》和有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握急診、轉(zhuǎn)診及入、出院標(biāo)準(zhǔn)，配合區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室和理賠中心做好相關(guān)工作。

第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價、衛(wèi)生部門制訂的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的收費標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查，合理用藥，合理收費，以低廉的價格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第二十七條對《市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》和市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目規(guī)定報銷范圍以外的藥品、檢查及有自負(fù)比例的藥品、檢查和醫(yī)療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)事先告知并征得參保病人或家屬同意，并簽定同意書，如未履行告知義務(wù)或未簽定同意書導(dǎo)致參保人投訴的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)在診治過程中應(yīng)做好住院資格確認(rèn)、信息輸入等工作，在診治過程中應(yīng)核對參保對象的證件，對不符合規(guī)定的應(yīng)告知其合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定，并將情況及時向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室匯報。

第二十九條區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院參合病人實行次均費用限額制度。次均住院費用具體標(biāo)準(zhǔn)為：衛(wèi)生院、鎮(zhèn)醫(yī)院、河套衛(wèi)生院和衛(wèi)生院（普通病人）1800元/人次；區(qū)第二人民醫(yī)院、區(qū)第三人民醫(yī)院、衛(wèi)生院（精神病人）和鹽業(yè)職工醫(yī)院4000元/人次；古鎮(zhèn)正骨醫(yī)院4200元/人次；區(qū)人民醫(yī)院5775元/人次。

第三十條監(jiān)督管理辦公室每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算人次按人均標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算，超出次均限額標(biāo)準(zhǔn)的報銷費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心暫不予撥付。

監(jiān)督管理辦公室年終對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院費用，按照定額控制指標(biāo)進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果確定全年應(yīng)撥付報銷金總額。定點醫(yī)療機構(gòu)因開展新技術(shù)、引進(jìn)新設(shè)備造成的次均住院費用超出次均住院費用限額部分的醫(yī)療費用，經(jīng)區(qū)新農(nóng)合監(jiān)督管理辦公室審核同意后不納入定額控制指標(biāo)管理。

理賠中心未予定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的墊付資金，未超過定額控制指標(biāo)的報銷金，年終據(jù)實撥付；超過定額控制指標(biāo)10%以內(nèi)的，根據(jù)實際情況（抽查參合住院病案，對合理檢查、合理用藥、合理收費進(jìn)行評估），撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付報銷金；超過定額控制指標(biāo)10%以上的報銷費用不予撥付，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)實際情況合理調(diào)整各定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制指標(biāo)，調(diào)整額度每年不大于上年度次均住院費用限額的10%。

逐步實行單病種限價和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付管理，簡化參合居民報銷程序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第三十一條區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院參合病人實行新農(nóng)合范圍外醫(yī)療費用控制制度。新農(nóng)合范圍外醫(yī)療費用占總費用的比例在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別不高于5%、10%、15%。年終綜合考核各定點醫(yī)療機構(gòu)范圍外醫(yī)療費用比例，每高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一個百分點，扣除該定點醫(yī)院結(jié)算期間新農(nóng)合范圍外醫(yī)療費用總額的1%。

醫(yī)療費用總額不含器官組織源費、血液制品費、蛋白類制品費、超基本醫(yī)療保險床位收費標(biāo)準(zhǔn)以上費用和單獨計價的體內(nèi)植入材料超出最高限額以上的費用。

第八章就診及轉(zhuǎn)診管理

第三十二條需要住院的參保病人應(yīng)到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診（急診病人除外）。

第三十三條實行雙向轉(zhuǎn)診制度。參保病人因病情須轉(zhuǎn)診到區(qū)外（市轄區(qū)內(nèi)）定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，5日內(nèi)報區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室批準(zhǔn)。

第三十四條因特殊疾病在市內(nèi)指定醫(yī)療機構(gòu)無法診治，需到市外診治的須經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室同意后，方可外出就診，就診醫(yī)療機構(gòu)限于中國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣）的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

需市外轉(zhuǎn)診治療的病人必須符合下列條件：

（一）本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；

（二）經(jīng)本市三級甲等醫(yī)院及市級?？漆t(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

第三十五條參合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市區(qū)域外或非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，參合居民或者其委托人應(yīng)當(dāng)在5日內(nèi)到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室補辦相關(guān)手續(xù)。

參合居民因意外傷害需住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院5日內(nèi)（節(jié)假日順延）攜帶《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害情況說明》、《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害審核表》及門診病歷復(fù)印件，到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室辦理審核手續(xù)。

未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院、外傷審核或到非指定醫(yī)療機構(gòu)就診者，不予報銷相關(guān)費用。

第九章結(jié)報管理

第三十六條在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保病人出院時，由參保對象或家屬持本人身份證明、參保病人身份證明和參保病人合作醫(yī)療證（卡），并攜帶出院記錄、醫(yī)療費用發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細(xì)單（處方）等相關(guān)材料(農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、低保戶人員須同時攜帶由民政部門核發(fā)的低保家庭證原件、復(fù)印件)，到指定醫(yī)保窗口，按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

參合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市區(qū)域外或非營利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，出院后由參保對象或家屬持本人身份證明、參保病人身份證明和參保病人合作醫(yī)療證(卡)，并攜帶急診病歷、急診證明、入院記錄、出院記錄、醫(yī)療費用發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細(xì)單（處方）等相關(guān)材料到新農(nóng)合理賠中心，按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

門診特殊病種患者每月結(jié)報一次，由參保對象或家屬持本人身份證明、參保病人身份證明和參保病人合作醫(yī)療證（卡）、門診醫(yī)療卡、門診病歷、門診醫(yī)療費用收據(jù)、門診雙處方（醫(yī)療費用明細(xì)單）到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

超過當(dāng)年度三個月之后，仍未按規(guī)定辦理報銷手續(xù)的，則視為自動放棄享受新農(nóng)合保障待遇，不再給予報銷。

超過當(dāng)年度三個月的特殊賠案（如醫(yī)療糾紛、治安或交通肇事等），應(yīng)自法院、仲裁及其他行政部門出具裁決或確定各方責(zé)任的法律文書后，一個月內(nèi)申請合作醫(yī)療報銷，超過一個月未申請的則視為自動放棄享受合作醫(yī)療報銷，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)不再受理。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對參保對象住院治療實行一人一檔，主要內(nèi)容包括參保對象住院費用明細(xì)清單（處方）、醫(yī)療費用發(fā)票原件、出院記錄等，及時傳送到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心。

第三十八條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心需通過有效渠道（藥房、收費等環(huán)節(jié)）對參保病人原始憑證進(jìn)行審核，以確保原始憑證的真實性。

第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)對于真實無須調(diào)查的案件給予即時辦理結(jié)報手續(xù)，墊付報銷資金。

第四十條參合居民同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，因病發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理新農(nóng)合報銷后，再辦理商業(yè)醫(yī)療保險，由理賠中心負(fù)責(zé)為參合居民提供有關(guān)資料復(fù)印件。

第十章組織管理

第四十一條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作由區(qū)委、區(qū)政府統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，區(qū)委、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，區(qū)衛(wèi)生、人口與計劃生育、財政、農(nóng)業(yè)、監(jiān)察、審計、人力資源社會保障、民政、食品藥品監(jiān)督、公安、廣電等有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人和各街道辦事處主任為成員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要職責(zé)是：

一、確定全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施辦法并負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查；

二、確定年度統(tǒng)籌金籌集標(biāo)準(zhǔn)、征繳辦法、住院報銷標(biāo)準(zhǔn)；

三、負(fù)責(zé)區(qū)級以上新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的籌集工作；

四、確定和調(diào)整區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

五、討論決定有關(guān)重大事項。

第四十二條成立區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室，主要職責(zé)是：

一、貫徹執(zhí)行區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組決定；

二、根據(jù)《市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理暫行辦法》制定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險配套文件；

三、擬定全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作方案并組織實施；

四、負(fù)責(zé)組織區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的宣傳，及時解答參保對象關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的有關(guān)政策及業(yè)務(wù)的咨詢工作；

五、負(fù)責(zé)對區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心及定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理；

六、負(fù)責(zé)監(jiān)督區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的使用及公布情況；

七、負(fù)責(zé)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險二次報銷、獨生子女大病補助以及門診特殊病種報銷的審批工作；

八、負(fù)責(zé)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診的審批；

九、及時總結(jié)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的經(jīng)驗和不足，積極向工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出修訂相關(guān)政策、措施的建議和意見；

十、負(fù)責(zé)受理群眾投訴，及時給予正確處理；

十一、承辦區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其它事宜。

第四十三條各街道成立由辦事處主任任組長，分管負(fù)責(zé)人任副組長的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要職責(zé)是：

一、制定本街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作方案；

二、做好本街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動、組織落實等工作；

三、做好本街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的征繳工作；

四、及時對本街道參保對象報銷情況進(jìn)行公示；

五、做好本街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的咨詢工作；

六、及時總結(jié)反饋本街道新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的有關(guān)情況，并結(jié)合本街道實際提出建議和意見；

七、承辦區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事宜。

第四十四條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組委托中國人壽保險股份有限公司市分公司對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌金統(tǒng)一管理使用；中國人壽保險股份有限公司市分公司成立區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險理賠中心，主要職責(zé)是：

一、做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的承保、理賠、服務(wù)等具體業(yè)務(wù)工作；

二、根據(jù)實際需求及時建立完善合作醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，并做好系統(tǒng)的更新、維護工作；

三、及時做好統(tǒng)計、財務(wù)報表等具體業(yè)務(wù)工作；

四、協(xié)助做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作的宣傳和統(tǒng)籌金征繳等工作；

五、負(fù)責(zé)醫(yī)保專管員的日常管理及培訓(xùn)工作；

六、定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作。

第四十五條建立區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險專管員制度，醫(yī)保專管員由中國人壽保險股份有限公司市分公司聘任，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室審核同意，由理賠中心負(fù)責(zé)其日常管理及培訓(xùn)工作，主要職責(zé)是：

一、參保對象資料管理；

二、報銷資格核準(zhǔn)管理；

三、參保對象如實告知住院及轉(zhuǎn)院申報管理；

四、初審輸單管理；

五、檔案管理；

六、報表管理；

七、理賠中心要求的其它工作。

第十一章監(jiān)督管理

第四十六條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室要定期公布統(tǒng)籌金的收支情況，接受群眾監(jiān)督。

第四十七條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦公室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督統(tǒng)籌金的管理使用情況。

第四十八條區(qū)監(jiān)察、財政及審計等部門每保險年度對統(tǒng)籌金的籌集和使用情況進(jìn)行審計與監(jiān)督，并及時向區(qū)政府和區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，對出現(xiàn)的問題按有關(guān)規(guī)定給予處理。

第四十九條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組通過衛(wèi)生行政部門監(jiān)督有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度、規(guī)定，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為。

第十二章獎懲

第五十條對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰獎勵。

第五十一條對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作中出現(xiàn)賬目不清、弄虛作假或挪用統(tǒng)籌金的單位和個人，根據(jù)情節(jié)輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究。

第五十二條違反各項管理制度及規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，要追究其單位和個人責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第五十三條對故意拖欠參保人醫(yī)藥費或不按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)藥費報銷的直接責(zé)任人，給予行政處分。

第五十四條對經(jīng)查實弄虛作假的參保人一律不予報銷，對已經(jīng)報銷者，應(yīng)予以追回。

第十三章附則

第五十五條本辦法每年可根據(jù)實際施行情況，在廣泛征求意見基礎(chǔ)上進(jìn)行補充修訂。

第五十六條本辦法由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

第五十七條本辦法自年1月1日起施行。年1月4日公布的《市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理暫行辦法》同時廢止。