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【關(guān)鍵詞】  門診 帶狀皰疹 護(hù)理干預(yù)

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帶狀庖疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，該病毒為嗜神經(jīng)病毒，感染后長期存在于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時易誘發(fā)本病。中醫(yī)稱之為“纏腰火丹”，“蛇串瘡”，其特征為圍繞身體一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)呈帶狀分布，出現(xiàn)簇集成群、累累如串珠的皰疹和劇烈疼痛為特征。治療主要以抗病毒、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，局部治療以抗感染為主。2006年6月以來我們加強對帶狀皰疹患者診治過程的護(hù)理干預(yù)，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料   

本組病例為2006年6月～2007年12月在我院門診收治的帶狀庖疹患者共43例，男性19例，女性24例，年齡52～78歲，中位年齡63歲。發(fā)病最短1天，最長8天前來就診。其中侵犯三叉神經(jīng)12例，占27.9%，肋間神經(jīng)29例，占67.4%，股神經(jīng)2例，占4.7%。通過積極的護(hù)理干預(yù)，43例帶狀皰疹患者療效良好，23例于2周內(nèi)治愈，14例于3周內(nèi)治愈，6例于5周內(nèi)治愈，治愈標(biāo)準(zhǔn)為皮損痊愈、疼痛消失。本組病例無繼發(fā)感染、無遷延性疼痛病例出現(xiàn)。

護(hù)理干預(yù)措施   

1.加強臨床護(hù)理 

由于本病癥狀的特殊性，患者就醫(yī)初診誤診時有發(fā)生，有學(xué)者報道誤診率達(dá)39.0%［1］。當(dāng)疾病早期或發(fā)生頓挫型時，僅表現(xiàn)出部分癥狀，如單純神經(jīng)痛或合并部分斑疹表現(xiàn)，被誤診為一些以疼痛為主要癥狀的有關(guān)疾病。如頭面部常被誤診為眼部疼痛、牙痛等相關(guān)疾病，腰腹部常被誤診為膽絞痛、心絞痛等，常導(dǎo)致患者未能首先到皮膚科就診，而選擇到其他臨床科診治，這樣可能延誤診斷，未能及早正確施治，增加患者痛苦，并可能因末梢神經(jīng)受損遺留慢性神經(jīng)痛，使病情遷延。如果護(hù)士能細(xì)心的詢問病史和觀察病情，及時指引患者到皮膚科就診，就能及時作出診斷。因此，門診護(hù)士要詳細(xì)詢問病史，觀察病情的變化、仔細(xì)觀察疼痛區(qū)域皮膚有無紅斑、水泡等；觀察水皰的色澤、形態(tài)、全身情況，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。叮囑患者每天按時復(fù)診，接受護(hù)理和治療；教會患者及家屬在家中進(jìn)行局部護(hù)理的正確方法。

2.加強局部護(hù)理 

帶狀皰疹患者最主要的癥狀就是劇烈疼痛和皰疹，加強局部護(hù)理可以減輕病人痛苦，對紅腫及皰疹患者，可用復(fù)方爐甘石洗劑涂布，復(fù)方爐甘石洗劑具有收斂、消炎、止痛、止癢等作用，可以使皮損紅腫消退，使皰疹水皰干燥、成痂，能有效緩解患者癥狀；對水皰的處理，一般不宜挑破,若是大水皰者,用無菌注射器抽去皰液,切忌除去皰壁,以免創(chuàng)面暴露，引起劇烈疼痛和繼發(fā)感染；對糜爛較嚴(yán)重的皮損用1%雷凡奴爾溶液間斷濕敷，每次30分鐘，每天3～5次，可使糜爛面收斂并吸除污物；對于結(jié)痂的皮損主要使用軟膏劑(采用百多幫乳膏局部涂布，每天3～5次)外涂，可以促使痂皮軟化逐漸自行脫落［2］；對侵犯三叉神經(jīng)的帶狀皰疹患者，要特別注意預(yù)防角膜損害,遵醫(yī)囑用復(fù)方阿昔洛韋滴眼液和氯霉素滴眼液交替滴眼,每日4～5次，指導(dǎo)患者避免局部摩擦，禁止搔爬患處，防止繼發(fā)感染。

3.加強心理護(hù)理 

患者由于對該病缺乏正確的認(rèn)識，加上劇烈疼痛，往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等癥狀，特別是民間把肋間神經(jīng)帶狀皰疹稱做“蛇”，認(rèn)為當(dāng)蛇頭和蛇尾相接時可置死，所以許多老人對此比較恐懼，并容易聽信民間偏方而貽誤病情。所以，應(yīng)對帶狀皰疹患者進(jìn)行心理干預(yù)，一方面熱情接待患者，以尊重和關(guān)切的語言與病人交談，讓其有親切感和安全感，另一方面要向患者做耐心的宣教工作，向病人解釋該病的發(fā)病原理、病情進(jìn)展及預(yù)后，讓病人解除緊張心理，不要輕信民間不科學(xué)的說法，恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的自信心，以積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員治療，采用放松式和激勵式的心理護(hù)理方法幫助患者分散注意力，減輕痛苦［3］。

4.加強用藥護(hù)理 

帶狀皰疹的藥物治療以抗病毒、鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)神經(jīng)為主，如麗珠威、維生素b族等，在應(yīng)用抗生素的前提下，可少量應(yīng)用皮質(zhì)激素以減輕水腫和疼痛，減輕神經(jīng)纖維化。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致地向患者講解各種藥物的作用、用法和可能出現(xiàn)的副作用，指導(dǎo)患者按時正確地用藥。

5.加強飲食起居指導(dǎo) 

護(hù)理人員應(yīng)積極指導(dǎo)帶狀皰疹患者的飲食起居，食物應(yīng)以清淡、易消化、高蛋白、高維生素食物為主，忌辛辣食品，多吃蔬菜水果，應(yīng)多喝水，同時避免激烈運動，保證充足的睡眠，如疼痛激烈影響休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑或安眠藥，以保證患者充足睡眠。

護(hù)理體會   

近年來，帶狀皰疹的臨床診治研究取得了較大的進(jìn)展，但如果沒有積極的護(hù)理相配合，很難取得滿意的預(yù)期效果，加強護(hù)理干預(yù)可以減少誤診，減輕痛苦，加快愈合，我們的體會如下：① 加強觀察，減少誤診：因帶狀庖疹常侵犯肋間神經(jīng)，早期僅表現(xiàn)心前區(qū)、肩背部等部位劇痛，有的患者甚至在疼痛10天后才出現(xiàn)皰疹［4］，尤其是中老年人，易誤為冠心病心絞痛或急性膽囊炎，所以加強觀察有助于減少誤診。本組病例有4例患者以胸背痛為主要癥狀懷疑心絞痛而到內(nèi)科就診，經(jīng)詢問病史和局部檢查發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)分布區(qū)皮膚紅斑，懷疑是帶狀皰疹早期表現(xiàn)，經(jīng)?？漆t(yī)師確診為帶狀皰疹，經(jīng)及時治療，效果良好。② 減輕疼痛等癥狀：由于積極的護(hù)理干預(yù)，患者對該病的相關(guān)知識有了較全面的了解，消除了恐懼心理，放松式和激勵式的心理護(hù)理方法幫助病人分散注意力，減輕痛苦；同時積極的局部皮損的護(hù)理如局部外用復(fù)方爐甘石洗劑和濕敷可以消炎、止痛、加快干燥結(jié)痂，結(jié)痂處涂以消炎軟膏既可防止繼發(fā)感染，又可軟化痂皮，減少疼痛。③及時治療，加快愈合：帶狀皰疹雖然帶有自限性傾向，但如果診治不及時，可出現(xiàn)繼發(fā)感染，可能因末梢神經(jīng)受損遺留慢性神經(jīng)痛，使病情遷延，及時診治配合積極的護(hù)理干預(yù)可以減輕患者痛苦、縮短病程、減少合并癥和后遺癥。本組病例經(jīng)門診護(hù)理，患者在2～5周內(nèi)痊愈，無合并癥和后遺癥，效果明顯。

【參考文獻(xiàn)】

 

［1］陳實，郭毅.帶狀皰疹神經(jīng)痛7例臨床分析［j］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1999，25(4):227-229.

［2］任莉，徐芳.帶狀皰疹52例皮膚護(hù)理體會［j］.淮海醫(yī)藥，2007，25（2）：163.

［3］秦超，張靈，唐美華，等.放松式和激勵式減輕美容整形手術(shù)疼痛［j］.廣東醫(yī)學(xué)，2005,26(6):1012.

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【關(guān)鍵詞】急診分診;急診管理

【中圖分類號】R192.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455(2010)08-0403-01

急診分診是由急診分診護(hù)士根據(jù)患者的主要癥狀和體征,疾病的輕重緩急和隸屬專科,初步進(jìn)行診斷安排救治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)。急診分診是急診工作的重要組成部分,作為急診護(hù)理程序的第一步, 加強預(yù)檢分診的管理,對提高急診護(hù)理質(zhì)量,提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量尤為重要,我院加強了急診科預(yù)診分診的管理,效果滿意?，F(xiàn)介紹如下。

1 制定急診分診標(biāo)準(zhǔn)

為了保證在對危重癥病人積極搶救的同時兼顧到所有病人的就醫(yī)權(quán)利,參考國外分診標(biāo)準(zhǔn),制定我院急診分診標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ類(危急):生命體征不不穩(wěn)定,必須立刻進(jìn)行搶救治療;心跳呼吸驟停;有或緊急需要氣管插管;休克;昏迷(GCS

Ⅱ類(危重):生命體征不穩(wěn)定,有潛在生命危險狀態(tài),如內(nèi)臟性胸痛,氣促,含服硝酸甘油片(NGT)不緩解,心電圖(EKG)提示急性心肌梗死;呼吸窘迫,非慢性阻塞性肺疾病病人血氧飽和度(SaO2)

Ⅲ類(緊急):生命體征穩(wěn)定,有狀態(tài)變差的危險,如急性哮喘,但血壓、脈搏穩(wěn)定,劇烈腹痛。分診護(hù)士應(yīng)應(yīng)安排急診流水優(yōu)先診治(30min)。

Ⅳ類(非緊急):不符合急診條件,可延后處理或勸說去看門診。

2 合理布局 優(yōu)化急診就診流程

病人到達(dá)急診科以后,分診護(hù)士根據(jù)病人病情輕重,將病人分類為Ⅰ類危急病人,Ⅱ類危重病人、Ⅲ類緊急病人、Ⅳ類非緊急病人。危急病人直接進(jìn)入搶救室,接受經(jīng)驗豐富的搶救醫(yī)生、護(hù)士診治;危重病人直接推入危重病就診區(qū),接受該區(qū)醫(yī)生護(hù)士診治;緊急病人、和非緊急病人分別進(jìn)入不同的診斷室接受相關(guān)醫(yī)生診治。這樣使患者各得其所,縮短了就診時間,體現(xiàn)了“時間就是生命”。我院通過對就診環(huán)境的合理布局,急診就診流程的改良,收到了滿意的效果。(見圖)

3 急診分診對護(hù)理人員的要求[1]

分診是急診室的重要功能環(huán)節(jié),分診護(hù)士應(yīng)具備豐富的一般常識及醫(yī)學(xué)知識;有豐富臨床的急診護(hù)理經(jīng)驗;高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng);敏銳的觀察能力做到正確并快速的評估及決定;良好的溝通能力;有領(lǐng)導(dǎo)能力能指導(dǎo)別人;在充滿壓力的情況下能完成工作、避免沖突并保持良好的耐性;有處理危機(jī)之技巧,對可能致命的疾病或外傷能快速反應(yīng)。

4 嚴(yán)格執(zhí)行先分診后掛號的程序

分診護(hù)士必須面見病人,不見病人不掛號,要做到一問,二看,三檢查,四分診。有針對性詢問病史,文明用語、禮貌服務(wù),正確分診,體現(xiàn)分診服務(wù)質(zhì)量?？剖覂?nèi)每月定期組織召開業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),梳理分析疑難誤診病例,交流工作經(jīng)驗,通過不斷學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平。

5 消除影響分診工作的不利因素

調(diào)查顯示,56%的護(hù)士不了解病情,盲目分診,造成病人就診延遲[2]。應(yīng)加強護(hù)士的職業(yè)道德建設(shè),牢固樹立以病人為中心的思想,作風(fēng)過硬,反應(yīng)迅速,保證病人得到及時有效的救治。我國大多數(shù)醫(yī)院目前均實行“無限制急診”,這樣不僅增加了急診工作量,易造成分診護(hù)士思想上的懈怠,分診準(zhǔn)確率降低。分診護(hù)士面對非急診就診病人,體諒病人及家屬的心情,做到熱情接待,使其理解和配合。病人多時應(yīng)調(diào)動其他力量疏散病人,如充分發(fā)揮導(dǎo)診員、工友和保安的力量幫助維持秩序,增加護(hù)理人員,并做好請示匯報工作。

6 小結(jié)

急診分診是急診搶救工作的一個重要環(huán)節(jié),分診的質(zhì)量優(yōu)劣直接影響病人的救治,合理地解決工作中存在的問題,為急危重癥病人贏得寶貴的搶救時間,保證急診綠色通道的暢通無阻。通過護(hù)士人性化的分診使患者體驗到及時、溫馨的急診護(hù)理文化,從而提高患者對醫(yī)院的滿意度,減少醫(yī)患糾紛。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞積膿胸腔/診斷積膿胸腔/治療

2005年10月～2010年10月收治膿胸患者26例，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

本組患者26例，男20例，女6例，年齡22～60歲，平均35歲。左側(cè)膿胸8例，右側(cè)膿胸18例。

診斷情況：根據(jù)癥狀、體征、胸片、CT、B超、細(xì)菌培養(yǎng)及病理明確診斷。其中結(jié)核性18例，細(xì)菌性8例。

治療：本組患者均給予原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，給予胸腔穿刺術(shù)，但18例無法抽出液體或僅抽出少量液體，CT證實纖維板形成，膿腫較大手術(shù)治療，1例給予插胸腔引流管，反復(fù)引流，膿液不盡，自動出院，3例細(xì)菌性膿胸在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腔置管術(shù)，反復(fù)沖洗，均治愈。

結(jié)果

本組3例細(xì)菌性膿胸患者經(jīng)胸穿及胸腔閉式引流治療痊愈，1例結(jié)核性胸腔經(jīng)皮反復(fù)引流，無效出院，18例給予原發(fā)病治療后因胸液無法抽取或引流，手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月無膿胸復(fù)發(fā)。

討論

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成速度過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，胸腔內(nèi)因致病菌感染造成積膿稱為膿胸，膿胸可分為早期的滲出階段、纖維素性滲出階段、膿胸機(jī)化階段。但很多患者對胸膜炎癥的警惕性較低，特別是癥狀輕微時，常常造成治療的延誤而沒有給予適當(dāng)?shù)奶禺愋灾委?，造成進(jìn)入膿胸機(jī)化階段，從胸膜炎到膿胸有一定過程，應(yīng)積極治療，提高療效。從上述的結(jié)果分析本組病例結(jié)核性86.3%，說明結(jié)核病是膿胸常見的原因，且部分病情較輕而忽視，導(dǎo)致進(jìn)入膿胸機(jī)化階段，內(nèi)科治療失敗機(jī)會增加，細(xì)菌性膿胸由于癥狀明顯，治療較及時，但部分可能是治療延誤或失敗導(dǎo)致病情加重所致。膿胸是指胸膜腔化膿性感染，其發(fā)生機(jī)制可能是肺淋巴管被炎性碎屑阻塞，微生物經(jīng)此途徑污染胸水形成膿胸；或肺部感染后終末支氣管周圍組織壞死和膿腫形成，直接擴(kuò)散至胸腔而繼發(fā)膿胸。其病理改變可分為滲出期、纖維素性膿胸期和機(jī)化期，臨床上常無明顯分期界限，大多病經(jīng)臨床確診時，病變已發(fā)展至纖維素性膿胸期，經(jīng)抗炎、多次胸穿抽膿或胸腔閉式引流難以達(dá)到滿意療效，治愈率僅60%～70%。

胸膜粘連緊密，使胸膜增厚、纖維化，長期壓迫導(dǎo)致胸膜彈性降低，肺不能擴(kuò)張，膿腔也無法得到消除，嚴(yán)重者只有通過“胸改”等手術(shù)治療，利用胸壁肌肉內(nèi)陷等辦法消除膿腔以利愈合。胸腔沖洗對稀釋膿液，加速膿液的排出，促進(jìn)膿腔愈合效果明顯。在沖洗液中加入抗生素對胸腔內(nèi)感染直接進(jìn)行局部抗感染治療。雙氧水可以對胸壁膿痂進(jìn)行清洗處理以加快膿痂的脫落，減輕胸膜的厚度，促使肺早日復(fù)張，同時可以消除厭氧菌的感染，效果較好。

鼓勵患者咳嗽、深呼吸、增加胸郭運動等促進(jìn)肺復(fù)張，能盡快縮小膿腔范圍。通過肺的運動，一方面不斷擠出胸腔中的膿液，另一方面可使臟層胸膜上的膿痂脫落，減輕臟層胸膜纖維化的概率，有利于肺的復(fù)張及膿腔的消失。

對于病程較長，難于消除的大型膿腔，胸部影像表現(xiàn)為積液分隔、胸膜增厚、肺部浸潤影，與治療前比較繼續(xù)擴(kuò)大或無縮小跡象的患者。作者認(rèn)為宜早采用胸膜剝脫、胸廓改良成形等手術(shù)消除胸腔，以促進(jìn)早期愈合。

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成速度過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液，胸腔內(nèi)因致病菌感染造成積膿稱為膿胸，膿胸可分為早期的滲出階段、纖維素性滲出階段、膿胸機(jī)化階段。膿胸半數(shù)以上繼發(fā)于肺部感染。多為膿毒敗血癥細(xì)菌進(jìn)入淋巴管污染胸水或肺部炎癥直接向胸膜腔擴(kuò)散所致。隨著高效抗生素的不斷問世，肺炎導(dǎo)致的急性膿胸明顯減少，但在邊遠(yuǎn)地區(qū)仍發(fā)生。膿液未能及時全部排出，導(dǎo)致肺、膈肌的舒張受限和毒素的吸收而出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛等。

急性膿胸微創(chuàng)擴(kuò)清術(shù)適應(yīng)證：1經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療>2周癥狀未見好轉(zhuǎn)或惡化者。2經(jīng)穿刺沖洗、置管引流效果不佳，殘留膿液、膿腔者。3大量積膿且黏稠者。4多房性膿腔或胸腔內(nèi)囊性積液者。5肺不張或肺膨脹不全者。6有支氣管胸膜瘺者。

早期行急性膿胸微創(chuàng)擴(kuò)胸術(shù)的優(yōu)點：1清除膿液，減少毒素吸收，降低患兒消耗。2此時肺表面形成的纖維板脆、軟、薄且粘連疏松，易于剝離，出血少。3消除膿腔，促使肺早期復(fù)張，低肺功能損害。4應(yīng)用器械操作減少對周圍組織的污染。5操作相對容易，可以采用小切口，因此對正常組織損傷小，且切口較為隱蔽。6明顯縮短病程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

行急性膿胸微創(chuàng)擴(kuò)胸術(shù)應(yīng)特別注意：1術(shù)中避免擠壓患肺防止分泌物進(jìn)入對側(cè)支氣管而引起窒息。2麻醉師在手術(shù)中要及時吸痰，如采用支氣管插管，需在手術(shù)允許時及早將支氣管插管退至氣管內(nèi)，行雙肺通氣。3小兒對出血較敏感，要適時輸血、補液。4如果發(fā)生復(fù)張性水腫，不拔除氣管插管，立即向患者支氣管內(nèi)注入無水酒精1～2ml，進(jìn)行機(jī)械通氣，加用PEEP，同時給以藥物治療。5術(shù)后多給予拍背，促其排痰，必要時鼻導(dǎo)管吸痰或氣管切開吸痰。6生命體征平穩(wěn)后半臥位，清醒后坐位，利于胸腔內(nèi)滲液，氣體從閉式引流管中排出。。7體溫正常1周后停用抗生素。

參考文獻(xiàn)

1石應(yīng)康.胸心外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:385-390.

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1　資料與方法

1.1　一般資料　2008 年 5月-2011年 5月筆者所在科行附件手術(shù)治療患者共 295 例。89 例腹腔鏡手術(shù)，年齡 19~68 歲，平均 36 歲；患者均有完整病史、實驗室檢查、麻醉和手術(shù)記錄及隨診情況。

1.2　手術(shù)指征　應(yīng)用德國 stoze 腹腔鏡及康基配套手術(shù)器械。89 例腹腔鏡手術(shù)病例中，其中異位妊娠行輸卵管切除術(shù) 24 例，輸卵管造口及傘部取胚 6 例，卵巢囊腫 25 例 ( 包括卵巢巧克力囊腫剔除術(shù) 11例，卵巢畸胎瘤 8 例，卵巢單純性囊腫剝除術(shù) 3 例，卵巢漿液性囊腺病剝除術(shù) 3 例 )，不孕癥 10 例，子宮內(nèi)膜異位癥及囊腫 9 例，卵巢腫瘤 1例，輸卵管積水 7例，黃體破裂 4 例，輸卵管膿腫 3 例。

1.3　手術(shù)方法　患者均行全身麻醉，手術(shù)過程中連續(xù)監(jiān)測心電、血氧飽和度。常規(guī)消毒，禁食 6 h，置導(dǎo)尿管，氣腹穿刺Veress 針于臍緣穿刺，確定入腹腔后 CO2充氣，維持腹內(nèi)壓13~15 mm Hg。常規(guī)采用四孔操作法，未婚者或操作困難根據(jù)需要行四孔法。臍緣下插入 10 mm 的第 1 套管，置腹腔鏡窺視，在麥?zhǔn)宵c及其左下腹對稱點插入第 2~4 套管 (5 mm、5 mm、10 mm)，并置入器械操作。術(shù)中主要采用單極電刀切割、高頻電凝止血，部分患者使用鈦夾、套扎圈。按不同手術(shù)類別采用不同手術(shù)步驟，如對無生育要求的異位妊娠患者采用輸卵管切除術(shù) ( 由輸卵管傘端開始，緊貼輸卵管分次凝固切斷至根部，完整切除患側(cè)輸卵管 )；對有生育要求或包塊較小者采用造口或傘部取胚術(shù)。關(guān)腹前用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔 2000 ml，并留置液體預(yù)防粘連。

2　結(jié)果

89 例腹腔鏡附件手術(shù)中，1例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，余手術(shù)均成功。手術(shù)時間16~136 min，平均 48 min。術(shù)后1~3 d常規(guī)預(yù)防性抗感染，手術(shù)后4~6 h可下床活動，術(shù)后 6 h 進(jìn)食流質(zhì)，1 d 后恢復(fù)飲食，晨起拔除尿管，平均 3~4 d 出院，1月后門診隨診。與同期開腹手術(shù)術(shù)式比較，腹腔鏡附件手術(shù)術(shù)中出血少，術(shù)后住院時日短，術(shù)后病率低，切口無感染。本組發(fā)生3 例術(shù)中腹膜外氣腫形成，1例雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除后，創(chuàng)面較大，出血較多而反復(fù)止血，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)過積極調(diào)經(jīng)治療，后月經(jīng)恢復(fù)正常。本組患者曾經(jīng)有腹部手術(shù)史者11例，其中絕育術(shù)后 6 例、闌尾術(shù)后 3 例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2 例，術(shù)中可見患者盆腹腔、手術(shù)切口、網(wǎng)膜有不同程度的粘連。本組術(shù)后隨訪 59 例，最短 1月，最長 3 年，均未見復(fù)發(fā)和異常。

3　討論

婦科附件手術(shù)較為常見，傳統(tǒng)術(shù)式包括卵巢腫物 ( 包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤等 ) 剝除、切除，異位妊娠輸卵管結(jié)扎、切除、造口、吻合等。腹腔鏡手術(shù)因其直觀、損傷小、快捷、恢復(fù)快的優(yōu)點，近年來已成為附件疾病診治的首選方法之一，不僅避免了患者開腹的創(chuàng)傷及痛苦，而且具有保留和改善器官功能，對復(fù)發(fā)性附件疾病可多次使用的特點[2]。本組資料顯示，腹腔鏡手術(shù)可完成大多數(shù)開腹的附件手術(shù)，特別是一些診斷不明或疾病初期，如輸卵管異位妊娠未破裂前或附件腫塊直徑小于 5 cm 時，剖腹探查創(chuàng)傷大，等待和觀察易貽誤最佳診治時機(jī)。有報道輸卵管妊娠手術(shù)腹腔鏡治療已達(dá) 100%，70%經(jīng)典婦科開腹手術(shù)可被腹腔鏡手術(shù)取代[3]。本組資料顯示，目前基層醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)治療附件疾病僅替代同期開腹附件手術(shù)的 43.2%，相對于文獻(xiàn)報道差距很大，說明有很大提升空間。但本組有 1例因盆腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹，所以基層醫(yī)院在開展腹腔鏡初期，還是要充分根據(jù)自身條件選擇病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。本組 11例患者曾經(jīng)有腹部手術(shù)史，其成功關(guān)鍵在于掌握穿刺要領(lǐng)。國內(nèi)已有報道，在腹腔鏡下進(jìn)行子宮切除、輸卵管吻合、盆腔淋巴清掃等高難度手術(shù)[4]，說明隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和操作者技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)必將更廣泛地應(yīng)用于婦科臨床，基層醫(yī)院也應(yīng)該盡早學(xué)習(xí)和使用。

雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但作為一種侵襲性操作，若操作不當(dāng)，尤其在腹腔鏡手術(shù)開展的初期，也會發(fā)生一些損傷。本組有4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，常見是術(shù)中皮下氣腫的形成，常與腹內(nèi)壓過高、手術(shù)時間過長、腹壁切口過大等有關(guān)[5]。本組 2 例腹膜外氣腫形成是與患者體型較胖、腹壁較厚、插管入腹判斷不確切有關(guān)；另1例因腹腔充氣不足，腹膜外疏松組織未能充分受壓，穿刺斜面不能完全達(dá)到腹腔內(nèi)而使氣體溢入所致，幸運的是發(fā)現(xiàn)較早，及時調(diào)整穿刺角度，改變充氣途徑，手術(shù)仍獲成功。電凝止血是腹腔鏡手術(shù)成功的保證，但在卵巢腫塊剝除后常因組織邊緣卷曲，創(chuàng)面出血較多而視野不清，影響止血效果，但若過分電凝止血，會導(dǎo)致組織細(xì)胞灼傷，引起功能異常。本組 1例并發(fā)癥就是因為創(chuàng)面較大的雙側(cè)卵巢畸胎瘤剝除后出血較多，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，有資料表明，在高頻電流下，可引起局部高溫而破壞卵巢神經(jīng)血管，引起卵巢功能損害[6]。此后手術(shù)中吸取教訓(xùn)，采用邊剝離邊止血，利用不同形狀的電凝器械，改變熱傳導(dǎo)的深度和范圍，減少持續(xù)高頻電流對臟器的灼傷。反復(fù)利用大量液體沖洗，降低電凝局部溫度，待沖洗液澄清可認(rèn)為止血完全，經(jīng)積極處理后上述并發(fā)癥沒有再發(fā)生。

篇6

云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院，云南文山，663000

[摘要] 目的 探討老年急腹癥患者在就診時的臨床表現(xiàn)，分析與研究整體護(hù)理方法。方法 將本院近兩年時間內(nèi)134例年齡較大的急腹癥就診患者通過隨機(jī)分組方式分為兩組：實驗組70例，對照組64例。在護(hù)理過程中，對照組采用常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理方式，對照組在病情觀察上加大全面護(hù)理力度，對其進(jìn)行整體干預(yù)。結(jié)果 對照組患者及其家人對護(hù)理的滿意程度在65.6%，實驗組及其家人對整體護(hù)理的滿意程度在95.7%；對照組并發(fā)癥幾率在28.1%，實驗組為4.3%。實驗組患者并發(fā)癥較少，患者治療后承受疼痛程度較低，與對照組之間差異較為明顯，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對患急腹癥的老年人患者采用整體護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者療效，加速患者康復(fù)進(jìn)程。

[

關(guān)鍵詞 ] 老年；急腹癥；就診特點；護(hù)理

[中圖分類號] R47

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）03（b）-0025-02

急腹癥是一種腹部疾病，常見病情表現(xiàn)為急性膽道感染、急性闌尾炎、腸梗阻、急性潰瘍穿孔等，嚴(yán)重時還會引起膽石癥、宮外孕破裂、胰腺炎以及泌尿結(jié)石等[1]。對于老年人而言，這種臨床上的病癥在反應(yīng)時間上要長于年輕患者，這是因為老年人身體機(jī)能逐漸衰退，對疼痛的感知反應(yīng)時間延長引起的。隨著我國人口老齡化程度加劇，老年急腹癥患者數(shù)量日益增多，就診時除了腹痛之外，其它體征并不明顯。采用整體護(hù)理干預(yù)能夠有效減輕患者治療后承受的疼痛，提高治療質(zhì)量。本文將患者分為對照組與實驗組，就常規(guī)護(hù)理與整體護(hù)理干預(yù)展開對比分析研究。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究的對象是在2011年1月—2012年12月兩年時間內(nèi)入住我院治療的134例老年急腹癥患者，其中男性患者89例，女性患者45例，年齡在59~78歲之間，男性平均年齡比女性偏高，總體平均年齡為67歲。這些患者在就診后均使用B超、X線、CT等方式確診。在這134例老年急腹癥患者中，膽囊炎患者34例、闌尾炎引發(fā)穿孔患者8例、消化道穿孔患者31例、泌尿結(jié)石患者61例。按照隨機(jī)分組，將這134例患者分為兩組：對照組64例，實驗組70例。兩組由于是采用隨機(jī)方式分組，一般而言具有可比性，沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。

1.2護(hù)理方法

對照組患者行常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理，對實驗組行整體護(hù)理干預(yù)，并在兩組患者出院時進(jìn)行患者滿意度問卷調(diào)查。由于老年患者身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，整體護(hù)理不能夠采用對年輕患者護(hù)理的模式，應(yīng)注重老年人特點，加強對病情的觀察，并有針對性的展開整體護(hù)理干預(yù)。主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.2.1病情觀察 對于老年患者，由于這類人群對疼痛的敏感程度較低，因此護(hù)理過程不能只根據(jù)病人描述作出判斷，應(yīng)該結(jié)合觀察與深入詢問來作出評估。詢問應(yīng)將重點放在病人病史、治療史方面，詳細(xì)了解患者在發(fā)病前后用藥狀況，并進(jìn)行必要的體檢，保障病情評估科學(xué)合理[2]。只有加強對老年患者的病情觀察，才能夠為治療提供依據(jù)，保障護(hù)理的準(zhǔn)確性，讓患者在治療的同時得到最適合的護(hù)理。

1.2.2血壓測量 老年人的血壓要略高于年輕人。例如，在血壓測量結(jié)果為14.7~9.3kPa時，這項看上去標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值對于急腹癥老年患者而言已經(jīng)是低血壓狀態(tài)，若沒有及時發(fā)現(xiàn)極易引發(fā)患者暈厥、聽力下降、視力模糊等問題。護(hù)理過程需要嚴(yán)謹(jǐn)對待，讓患者在體征異常時及時得到救治。

1.2.3腹部護(hù)理 急腹癥治療患者在治療后需要在方面嚴(yán)格控制，由于是腹部急癥，護(hù)理時要確保動作的輕柔，減少患者承受的痛苦。老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)的不敏感性，對疼痛感知能力不足，過重的操作容易讓患者病情加重而不自知。另外，護(hù)理需要對患者腹痛情況詳細(xì)觀察與記錄，包含腹痛程度、時間狀態(tài)、位置等方面，且腹痛時是否有嘔吐物產(chǎn)生也是了解病情的有效方法。嘔吐物的顏色與嘔吐的程度與時間都是判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。在對患者進(jìn)行翻身操作時，可以同時觀察有無移動性濁音、腸鳴音的有無和強弱。按時按壓患者腹部，判斷患者是否存在腹脹及腹肌緊張現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，保障治療效果。另外，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確告知患者家屬急腹癥容易引發(fā)的常見并發(fā)癥，如果患者出現(xiàn)不適，要立即與護(hù)士聯(lián)系，以保證患者得到及時的救治。

1.2.4心理護(hù)理 加強對老年患者心理護(hù)理。老年患者心理承受能力不如年輕人，由于這類患者與外界溝通交流較少，加上自身身體狀況較差，容易在治療后產(chǎn)生焦慮以及恐懼情緒。這種狀態(tài)是由心理素質(zhì)承受能力較差引起的，嚴(yán)重時還會表現(xiàn)為拒絕治療的悲觀狀態(tài)。對于這類患者的心理問題，護(hù)理應(yīng)從自身態(tài)度以及操作來改善。在態(tài)度上，應(yīng)對老年患者笑臉相迎，言語溫暖體貼，不應(yīng)表露出厭煩、嫌棄的感情狀態(tài)，操作上動作輕柔、熟練穩(wěn)健，讓患者信任護(hù)理人員，同時護(hù)理人員需積極與患者家屬進(jìn)行溝通和交流，請家屬做好經(jīng)濟(jì)與精神支持工作，這樣才能夠讓老年患者以積極的心態(tài)面對自身疾病，更好的配合治療與護(hù)理。

1.2.5針灸護(hù)理 對采用中醫(yī)針灸治療的老年急腹癥患者，行中醫(yī)針灸護(hù)理常規(guī)。多選用對患者曲池穴、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)等中醫(yī)穴位進(jìn)行中度乃至重度刺激，以強化腹部機(jī)能，提高急腹癥治療效果。

1.2.6中醫(yī)療法 根據(jù)中醫(yī)中“通則不痛”的觀點，急腹癥是由“六腑不通”引起的，因此，“通”成為了中醫(yī)治療急腹癥的重點內(nèi)容。對于老年急腹癥患者，在西藥治療的同時，可采用中藥護(hù)理方式調(diào)理氣血、補虛瀉實，以此來祛除體內(nèi)病邪，讓患者臟腑生理機(jī)能逐漸恢復(fù)[1]。

1．3 效果評定

采用整體護(hù)理干預(yù)的實驗組患者在治療結(jié)束后絕大多數(shù)都沒有強烈的感受到治療帶來的疼痛，并且患者心情能夠保持在預(yù)先期望的狀態(tài)，很少出現(xiàn)抵觸治療的情況。而采用傳統(tǒng)方法的對照組老年患者在護(hù)理中情緒易出現(xiàn)波動，肺部感染情況明顯高于實驗組，切口感染率較高，治療時間延長[3]。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

對上述記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總處理，使用統(tǒng)計學(xué)軟件spss 19.0對上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對兩組患者采取常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理與整體護(hù)理干預(yù)兩種方式進(jìn)行對照，能夠發(fā)現(xiàn)整體護(hù)理干預(yù)對老年急腹癥患者治療后的有利影響。實驗組對護(hù)理的滿意程度為95.7%，對照組為65.6%，對照組并發(fā)癥幾率在28.1%，實驗組為4.3%，實驗組患者并發(fā)癥較少，患者術(shù)后承受疼痛程度較低，與對照組之間差異較為明顯，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3討論

護(hù)理的過程需要建立在敏銳的觀察之上，對于老年人急腹癥急診患者的觀察要把握好患者年齡狀況，對測量數(shù)據(jù)的分析需要結(jié)合老年人生理特征狀況進(jìn)行，以保障數(shù)據(jù)運用到治療中的有效程度。觀察病情能夠保障救治機(jī)率，為治療后病情的緩解提供有力保障。老年患者的急腹癥整體護(hù)理需要護(hù)理人員通過心理與生理兩方面的工作來展開，通過積極主動的服務(wù)與高超的護(hù)理水平讓老年患者感受到病情治愈的希望，讓其不會在治療后產(chǎn)生抵觸情緒。

在本次研究過程中，通過分組對常規(guī)傳統(tǒng)護(hù)理方式與整體護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行對比，不難看出整體護(hù)理干預(yù)在老年急腹癥患者護(hù)理方面的有效程度。實驗組在病史、發(fā)病前后用藥情況等方面資料的收集力度加強，對患者在心理狀態(tài)、生命體征、腹部反映等方面的觀察更為深入，相較傳統(tǒng)一般護(hù)理而言雖然耗費的時間與精力更多，但對患者病情的緩解有很大效用。通過對比不難看出，在一般護(hù)理下，患者以及患者家屬對治療后護(hù)理的滿意程度并不太高，可見一般護(hù)理還是存在一定缺陷的，例如讓患者感受到的治療后的疼痛、治療后有切口感染現(xiàn)象發(fā)生等情況；而采用整體護(hù)理干預(yù)方式的患者及其家屬對護(hù)理滿意程度較高，雖然沒有達(dá)到完全滿意的狀態(tài)，但相對于一般護(hù)理而言有很大改進(jìn)，且切口感染情況極少，有效減輕了患者痛苦。

綜上所述，對老年急腹癥患者采取整體護(hù)理干預(yù)的方式能夠有效減輕患者治療后承受的疼痛，護(hù)理質(zhì)量明顯提升，對于急腹癥患者預(yù)后改善有重要的積極意義。

[

參考文獻(xiàn)]

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[2] 張書麗，雷麗芳.老年急腹癥患者就診特點分析與急診護(hù)理效果觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（4）：119.

篇7

【關(guān)鍵詞】 急診患者 搬運 問題 對策

急診患者在診療過程中離不開搬運工作這個重要環(huán)節(jié)，搬運是否得當(dāng)，對患者的生命、疾病的轉(zhuǎn)歸起著不可低估的影響，據(jù)文獻(xiàn)報道，急診科危重患者轉(zhuǎn)運發(fā)生意外明顯高于其他科[1]。護(hù)理工作的性質(zhì)，決定了護(hù)士在患者搬運環(huán)節(jié)中起主導(dǎo)作用，為了保證醫(yī)療和護(hù)理工作的質(zhì)量，本文專題探討急診患者在搬運環(huán)節(jié)中存在的問題與改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年6月～2008年12月，我院急診科完成急危重癥病人院前急救和院內(nèi)轉(zhuǎn)送搬運共388例。其中男220例，女168例，年齡16～89歲，平均58歲。顱腦外傷52例、腦出血75例、腦梗塞55例、嚴(yán)重創(chuàng)傷并休克32例、急性心肌梗死22例、消化道出血并休克30例、肺心病38例、異位妊娠并休克30例、酒精中毒34例，其他20例。

1.2 方法

搬運工作主要由專職醫(yī)生、護(hù)士共同完成，必要時需家屬或陪人協(xié)助完成。搬運過程根據(jù)病情備齊相應(yīng)的急救藥品和器材，如便攜式簡易呼吸機(jī)、呼吸氣囊、多功能除顫監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰器、微量泵、急救藥品箱等。

2 存在的問題與分析

2.1 對患者的疾病缺乏預(yù)見性的判斷而急于搬運

急診科急危重癥病人因病因、傷情的未知成份較多，需要檢查和治療的迫切性較大，臨床醫(yī)護(hù)人員為了明確診斷，往往重視儀器的輔助檢查，對疾病缺乏預(yù)見性判斷，在沒有掌握搬運的適應(yīng)癥，缺乏仔細(xì)、認(rèn)真體檢及初步處理的情況下，急于將患者向車上搬運，在搬運過程中缺乏急救措施，途中患者出現(xiàn)病情惡化，失去搶救時機(jī)。更有甚者，搬運環(huán)節(jié)沒有醫(yī)務(wù)人員的陪伴，致使患者在輔助檢查時或返回急診科的途中出現(xiàn)心跳、呼吸停止等險情，嚴(yán)重時使患者失去急救機(jī)會。

2.2 缺乏敬業(yè)精神

由于急救工作環(huán)境條件差、搶救任務(wù)重、對待遇不滿等，使急救護(hù)士產(chǎn)生情緒障礙，部分醫(yī)護(hù)人員服務(wù)觀念滯后，缺乏奉獻(xiàn)及敬業(yè)精神。

2.3 搬運人員動作粗暴，忽視搬運的

由于急救工作的特殊性，常由護(hù)工和家屬參加搬運工作，他們往往忽視患者應(yīng)取的正確，或搬運時只求速度，上下車時由于動作不協(xié)調(diào)或體力不足，造成患者半空墜落；多人搬運時動作不協(xié)調(diào)，采用拖、拉、推等動作，上下坡不減速或過度使勁，甚至用車撞門，造成搬運工具不平衡、震動大，引起患者管道脫落、堵塞、骨錯位、損傷神經(jīng)血管。如對大咯血、大嘔血患者采取坐位，對心衰患者采取平臥位，對腦外傷患者單人托抱，對氣胸患者屏氣支撐，對骨折缺力點固定，這就可能加重患者的疾病。不少醫(yī)務(wù)人員對保護(hù)頸椎的意義不重視，使一些傷勢并不嚴(yán)重的傷病員，在錯誤的搬運中因頸椎錯位而傷勢惡化或?qū)е陆K身殘疾。另外寒冷季節(jié)不注意給患者保暖等。

2.4 搬運前后溝通協(xié)調(diào)工作脫節(jié)，搬運時忽視患者的心理活動

搬運前未與患者家屬溝通，未向家屬告知途中可能出現(xiàn)的危險，搬運前后未與相關(guān)科室周密的聯(lián)系，如診療輔檢科室的預(yù)約、病區(qū)床位的安排等，個別情況下未把患者護(hù)送到病區(qū)，而讓家屬陪伴入院，延誤了診療時間，甚至引發(fā)護(hù)患糾紛。搬運者隨意與旁人或家屬交談，未執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，造成患者對疾病知識的錯誤認(rèn)識，引起患者焦慮、恐懼心理。

2.5 搬運工具陳舊、品種數(shù)量少，缺乏專人保管

目前醫(yī)院內(nèi)常用的搬運工具為平車、輪椅、擔(dān)架，設(shè)備陳舊，缺乏定期保養(yǎng)維修。在長期的醫(yī)療護(hù)理過程中，大家習(xí)慣用擔(dān)架、輪椅作為主要的搬運工具，對新研制的搬運工具了解較少，如不知道鏟式擔(dān)架、過床易，加之認(rèn)識誤區(qū)，又反過來遏制搬運工具新產(chǎn)品的開發(fā)及使用，使之落后于臨床，不能滿足臨床之需要。

3 對策

3.1 加強職業(yè)素質(zhì)教育，提高工作使命感

醫(yī)院定期舉辦職業(yè)道德教育的學(xué)習(xí)班、座談會，抓好臨床實例分析，以強化護(hù)理人員的服務(wù)意識，運用移情來考慮問題， 做到處處為患者著想，遵循全心全意為病人身心健康及生命安全服務(wù)的道德準(zhǔn)則，使他們的工作目標(biāo)價值與醫(yī)德情感保持穩(wěn)定與持久，激發(fā)工作使命感、責(zé)任感、同情心，增強對搬運環(huán)節(jié)與疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系的認(rèn)識，使群體的護(hù)理行為達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化。

3.2 重視急診環(huán)境管理，加強與相關(guān)科室的銜接

包括急診科與相關(guān)科室的合理布局，各科室的標(biāo)志應(yīng)清晰可見，秩序井然，通道暢通，盡量減少患者的搬運頻率和時間。

3.3 健全搬運環(huán)節(jié)的各項規(guī)章制度，加強量化考核

建立搬運程序、注意事項、搬運工具維修及保養(yǎng)等制度，搬運工具做到定點、定位、定量放置，定期進(jìn)行維修和保養(yǎng)，如條件允許可配備多功能搬運工具。并將搬運環(huán)節(jié)納入質(zhì)控內(nèi)容，務(wù)必使搬運環(huán)節(jié)的有關(guān)工作做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，做到有章可循。

3.4 加強業(yè)務(wù)訓(xùn)練，提高護(hù)理人員對疾病的判斷、應(yīng)急和審慎能力

平時加強三基訓(xùn)練，常備不懈打好基礎(chǔ)，還應(yīng)重視從多渠道進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及定期的?？茦I(yè)務(wù)考核，使搬運環(huán)節(jié)實現(xiàn)得法的良性運行。

3.5 防止法律糾紛

危重患者在轉(zhuǎn)運、檢查中存在很大風(fēng)險[2]。醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運病人前應(yīng)與接收部門聯(lián)系并充分交流，確保接收部門已獲知病情并做好準(zhǔn)備，護(hù)士應(yīng)估計至前往科室的路程和所需的時間，聯(lián)系好運送的電梯。搬運前應(yīng)向患者家屬交待病情及風(fēng)險，征得患者家屬同意并簽字，并根據(jù)病情備齊相應(yīng)的急救藥物和器材，整個搬運過程有醫(yī)護(hù)人員的參與與陪伴，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4 小結(jié)

急診患者的搬運環(huán)節(jié)在醫(yī)療護(hù)理中應(yīng)是一個不可忽視的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)用不當(dāng)不但不能保障病人的傷病治愈及康復(fù)，還會給病人增加不必要的痛苦，甚至危及生命。只有不斷提高護(hù)士的素質(zhì)，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，才能保證醫(yī)療護(hù)理工作準(zhǔn)確運轉(zhuǎn)，保證病人安全。

參 考 文 獻(xiàn)

篇8

隨著企業(yè)紛紛尋找成本效益更高的產(chǎn)品推廣方式，近些年來在中國逐漸興起的網(wǎng)絡(luò)廣告有可能成為因經(jīng)濟(jì)大幅放緩而獲益的少數(shù)幾個行業(yè)之一。

廣告業(yè)人士和分析師表示，企業(yè)在招徠顧客的同時需要削減成本，這可能會推動公司廣告預(yù)算中用于網(wǎng)絡(luò)(或數(shù)字)廣告的比例上升，從而提振網(wǎng)絡(luò)廣告市場。這一市場在中國發(fā)展迅速，但與在美國市場相比仍微不足道。

傳立媒體(Mindshare)駐上海合伙人卡爾?克拉克(Karl Cluck)表示，經(jīng)濟(jì)危機(jī)讓很多客戶重新考慮營銷支出問題。傳立媒體是WPP PLC箕下的一家媒介購買公司，在中國已經(jīng)與耐克公司、摩托羅拉公司等進(jìn)行過合作。克拉克說，客戶對數(shù)字廣告業(yè)務(wù)的興趣大增，尤其是那些面向年輕消費者的產(chǎn)品銷售人員。

中國已經(jīng)是世界上互聯(lián)網(wǎng)用戶數(shù)量最多的國家，手機(jī)用戶數(shù)量更是居全球之首。但據(jù)估算，中國企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)廣告成本占全部廣告預(yù)算的比例僅為5％甚至更少，而美國公司的比例要高出一倍多。

隨著中國年輕消費者對市場的影響力增加，企業(yè)越來越適應(yīng)中國的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境，上述情況也在發(fā)生變化。尼爾森(Nielsen Co)預(yù)計2C08年第三季度中國的互聯(lián)網(wǎng)廣告收入將較上年同期增加42％，合人民幣37.2億元(合5.41億美元)。這一增幅比電視、報紙、雜志廣告收入的增幅高一倍多。

優(yōu)酷和土豆等視頻網(wǎng)站贏得了幾家大客戶的廣告訂單，包括三星電子、馬自達(dá)和耐克公司旗下的Converse Inc。各大品牌與中國網(wǎng)絡(luò)平臺之間的合作也越來越普遍。中國網(wǎng)絡(luò)廣告業(yè)最近的前景并非完全樂觀。汽車和房地產(chǎn)行業(yè)的大型廣告商已經(jīng)感受到經(jīng)濟(jì)放緩的影響，如果整體支出大幅下滑，網(wǎng)絡(luò)媒體也將受到?jīng)_擊。

跟蹤中國互聯(lián)網(wǎng)市場的花旗集團(tuán)駐香港分析師杰森?布魯什克(JasonBrueschke)表示，未來三個季度中國經(jīng)濟(jì)放緩的影響程度可能超出人們意識到的水平。他說，就算現(xiàn)在提出高額營銷預(yù)算，也并不意味著將來實際支出能夠達(dá)到這一水平。

布魯什克稱，在經(jīng)濟(jì)深度低迷時期，營銷人員需要選擇最有價值的廣告方式，目前電視廣告仍然最受青睞。中國中央電視臺2009年黃金時段廣告招標(biāo)中標(biāo)金額接近14億美元，較上年同期增加15％。

總部位于上海的咨詢公司中國市場研究集團(tuán)(China Market Research)創(chuàng)始人小山(ShaunRein)認(rèn)為CCTV的招標(biāo)結(jié)果表明，廣告客戶仍保持良好信心。他說，招標(biāo)情況表明中國的廣告價格仍在上漲；他們合作的大多數(shù)公司的營銷預(yù)算都比較穩(wěn)定，但同時也在尋求通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道擴(kuò)大廣告影響力。

克拉克預(yù)計2009年某些公司廣告預(yù)算中用于網(wǎng)絡(luò)廣告的份額將上升1個百分點。他說，互聯(lián)網(wǎng)將成為消費者集中的地方。這意味著即使廣告業(yè)這塊大蛋糕縮小，互聯(lián)網(wǎng)媒體所分得的份額將增加，從而為市場反彈做好準(zhǔn)備。

篇9

[中圖分類號]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）11（c）-117-02

目前，在醫(yī)院門診藥房工作中經(jīng)常遇到患者退藥的情況，為此也常發(fā)生一些糾紛。如果簡單地根據(jù)患者的要求退藥，將違反相關(guān)的藥事法律法規(guī)。本文就如何在保證藥品質(zhì)量的前提下，又合情合理地處理患者退藥問題加以探討，并介紹我院的藥品退藥管理辦法。

1 常見的門診患者退藥的原因

常見的原因有：①懷疑藥品可能有假劣或質(zhì)量問題；②藥品的包裝有瑕疵，如包裝損壞等；③對藥品的使用方法有疑惑，如氣霧劑、栓劑等；④認(rèn)為合劑、糖漿劑等藥品的劑量不足；⑤患者顧忌藥品說明書上的不良反應(yīng)、禁忌證；⑥使用藥品后發(fā)生不良反應(yīng)；⑦患者指認(rèn)購買的藥品出現(xiàn)買錯藥的情況；⑧認(rèn)為藥品的產(chǎn)地、廠家不好或不符；⑨一次購買藥品過多，期間因病情發(fā)生變化需要更換藥品，或因藥品失效或接近失效期；⑩因藥品價格原因，嫌醫(yī)院的藥品價格高，或是在藥品調(diào)價前購買的，因藥價下調(diào)要求退藥。

2 相關(guān)的法律法規(guī)

藥品是一種特殊的商品，在整個流通中有著許多特殊的法律法規(guī)與管理規(guī)定。與本文討論退藥問題有關(guān)的藥事法律法規(guī)如下：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二十七條的規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。

《藥品流通監(jiān)督管理辦法（暫行）》第十六條規(guī)定：藥品經(jīng)營企業(yè)在藥品購銷活動中發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品，必須及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門，不得自行作銷售或退換、貨處理。

《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》第六十六條規(guī)定：企業(yè)每年應(yīng)組織直接接觸藥品的人員進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案。發(fā)現(xiàn)患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品疾病的人員，應(yīng)及時調(diào)離工作崗位。

《藥品管理法》第二十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品，必須有真實、完整的藥品購進(jìn)記錄。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二十二條規(guī)定：藥學(xué)部門要制定和規(guī)范藥品采購工作程序，建立并執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標(biāo)識；不符合規(guī)定要求的不得購進(jìn)和使用。

《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細(xì)則》第二十九條規(guī)定：藥品質(zhì)量驗收，包括藥品外觀的性狀檢查和藥品內(nèi)外包裝及標(biāo)識檢查。第三十一條規(guī)定：對銷后退回的藥品，驗收人員按進(jìn)貨驗收的規(guī)定驗收，必要時應(yīng)抽樣送檢驗部門檢驗。

《藥品管理法》第七章規(guī)定：藥品價格實行政府定價、政府指導(dǎo)價或市場調(diào)節(jié)價。藥品價格的審核、批準(zhǔn)由政府物價部門確定。

3 門診患者退藥的可行性

患者的藥品退與不退的關(guān)鍵是藥品售出后的質(zhì)量能否保證。藥品批發(fā)企業(yè)將藥品銷售給經(jīng)銷使用單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)定藥品非質(zhì)量問題可以退換，因為醫(yī)院具有藥品儲存、養(yǎng)護(hù)的知識和條件，有對藥品進(jìn)行驗收的技術(shù)和設(shè)備，可保證藥品的質(zhì)量。藥品有質(zhì)量問題即不合格藥品是指藥品質(zhì)量（包括外觀質(zhì)量、內(nèi)在質(zhì)量、包裝質(zhì)量）不符合國家藥品法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求的藥品。藥品若因質(zhì)量問題退藥，醫(yī)院是不能再進(jìn)行銷售或者作退、換貨處理的，應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門備查，應(yīng)查明原因，分清責(zé)任，及時處理并制定預(yù)防措施，應(yīng)有報告、報損、銷毀等完善的手續(xù)或記錄。

患者要求退藥，在合理期間、有正當(dāng)?shù)睦碛珊蜅l件下，為了患者的經(jīng)濟(jì)利益可以退藥。醫(yī)院藥房對于退藥應(yīng)采取審慎的態(tài)度和一定的措施，建立有關(guān)退藥質(zhì)量管理制度和退藥質(zhì)量管理程序。患者退回的藥品，應(yīng)按購進(jìn)藥品的要求一一登記驗收，應(yīng)建立藥品退藥登記制度；應(yīng)檢查藥品是否是本單位的，要有有效的票據(jù)證明，防止藥品被調(diào)換；應(yīng)確認(rèn)藥品離開藥房后的儲存環(huán)境，有特殊儲存要求的藥品不能作為退藥品種；應(yīng)認(rèn)真檢查藥品的外在包裝、標(biāo)識和內(nèi)在質(zhì)量、數(shù)量是否相符；必要時應(yīng)與退藥的患者簽訂書面責(zé)任書，登記患者的身份證和有關(guān)的聯(lián)系方式。藥品的價格是由市場需求調(diào)節(jié)的，定價是由物價部門審核、批準(zhǔn)的，藥品價格下調(diào)不應(yīng)是退藥的理由。醫(yī)院的藥師也有責(zé)任為患者做好藥學(xué)服務(wù)工作，做好藥品的使用方法、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證以及藥品的保管儲存與價格的咨詢工作，增加患者用藥的依從性。

藥品是特殊商品，易被污染，藥品質(zhì)量的保證在于藥品的包裝、保管溫度、濕度等特定的倉儲保存條件。藥品質(zhì)量容易發(fā)生變化，且鑒別困難。退藥的安全隱患顯而易見，醫(yī)院無法保證藥品在患者手中未被污染，藥品在生產(chǎn)、流通過程中要求接觸藥品的人員是健康的，醫(yī)院對退回藥品的再次銷售要承擔(dān)一定的風(fēng)險和責(zé)任。簡單的加以退藥，則可能危及其他患者的利益與安全。其中應(yīng)該考慮公益的維護(hù)，需要由公共權(quán)力部門對其進(jìn)行規(guī)制。盡快出臺醫(yī)院藥房規(guī)范化管理的文件，保證醫(yī)院為患者提供優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)。

4 我院的醫(yī)院藥品退藥管理辦法

4.1 退藥范疇

藥品是一種特殊的商品，為保證藥品質(zhì)量和患者的用藥安全，凡屬于下列情況的，一律不予退藥：①無原始有效票據(jù)憑證的。②藥品有特殊保存要求的，如需要低溫冷藏的，密封避光等的藥品。③醫(yī)生開處方時，能夠遵守《處方管理辦法》及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定但由患者自身原因未能用完藥品，要求全部或部分退藥的。④醫(yī)院各診療環(huán)節(jié)均未發(fā)生過錯或不足的。前期在我院急診室或門診部進(jìn)行診療的患者，因病情加重等原因轉(zhuǎn)入住院診療后，患者確診與門診初診診斷一致的，藥物治療方案未改變的，住院部醫(yī)生有義務(wù)優(yōu)先將門診藥物用完。⑤中藥飲片、拆封分裝的藥品，拆封的合劑、糖漿劑等，發(fā)出并離開窗口后不得退藥。⑥因藥品價格下調(diào)等原因不得退藥。⑦已經(jīng)打開外包裝，未能恢復(fù)原狀，已損壞的或外包裝已涂寫字樣的。⑧已打開內(nèi)包裝使用過的藥品。⑨有效期內(nèi)購買的藥品，未按醫(yī)囑用藥，由于放置或其他原因藥品過期或近期失效而要求退藥的。⑩已辦理完出院手續(xù)，要求退藥的。

考慮到臨床診療工作的實際情況，對符合下列條件之一的，可以退藥：①經(jīng)藥房負(fù)責(zé)人確認(rèn)，藥品存在瑕疵或質(zhì)量問題。②患者用藥過程中，出現(xiàn)不良反應(yīng)，或其他特殊情況，不能繼續(xù)使用該藥。③經(jīng)醫(yī)生簽字說明，確屬處方不當(dāng)（如禁忌證、重復(fù)用藥等），患者不宜繼續(xù)使用該藥。④醫(yī)生開大處方，損害患者利益，由此而造成醫(yī)療糾紛的，應(yīng)予以退藥，退藥款。

患者退回藥品必須符合下述條件：①確屬在我院就診，由我院醫(yī)生根據(jù)病情開處方后，在我院藥房取得的藥品。②藥品至少是完整的最小單位包裝，內(nèi)外包裝無破損，無污跡，可繼續(xù)使用。③收回藥品時應(yīng)核對藥品的品名、規(guī)格、批號等與我院發(fā)出的藥品完全一致。④退藥時間不得超過取藥后7天。

4.2 退藥程序

4.2.1 門診患者退藥程序凡退藥者，需持門診病歷本，交費收據(jù)和需退藥品，經(jīng)醫(yī)生簽明退藥原因，到藥房辦理手續(xù)，并登記。由藥房人員負(fù)責(zé)核實是否符合退藥范圍，如符合，則辦理退藥（全部或部分）。找出原始處方，到門診辦公室蓋章，并到收費處辦理退藥款手續(xù)。

4.2.2 住院患者退藥程序護(hù)士在病房直接辦理退藥手續(xù)，提交退藥申請，并帶需要退的藥品，交藥房核查。藥房人員核查處理后，退藥申請交住院收費處辦理?；颊叨啻卧谖以鹤≡海箤⑸洗巫≡洪_的藥，退到本次住院賬戶上。

4.3 相關(guān)責(zé)任處理

篇10

■ 三個產(chǎn)業(yè)能耗下降幅度并不均衡

伴隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，北京年能源消耗量由1996年的3734萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤到2007年的6285萬噸標(biāo)準(zhǔn)煤，增長了近一倍；地區(qū)生產(chǎn)總值也由1996年的1789.2億元增加到2007年的9353.3億元；平均每萬元GDP消耗的能源量也持續(xù)降低，由1996年的2.09噸標(biāo)煤降低到2007年的0.67噸標(biāo)煤，大幅度地提高了能源的利用效率，節(jié)能減排工作取得了令人滿意的成績。但由于快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)需要更多的能源作為支持，因此能耗總量依然增長迅速。眾所周知，北京是一個能源對外依存度非常高的地區(qū)，若想維持北京的經(jīng)濟(jì)高速增長，未來對于能源的需求壓力將越來越大，同時對于能源利用的效率要求也會越來越高（見圖1）。

根據(jù)2007年數(shù)據(jù)進(jìn)一步來看，北京能源消費量為6285.1萬噸標(biāo)煤，比上年增長6.54%。按2005年可比價格計算，萬元GDP能耗為0.67噸標(biāo)煤，比上年下降5.11%，繼2006年之后，再度完成年度節(jié)能降耗計劃目標(biāo)。

從能源消費的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)看，第一產(chǎn)業(yè)能源消費量為100.54萬噸標(biāo)煤，比上年增長8.93%；第二產(chǎn)業(yè)為2791.56萬噸標(biāo)煤，增長0.67%；第三產(chǎn)業(yè)能源消費量為2388.37萬噸標(biāo)煤，增長12.17%；按2005年可比價格計算，第一產(chǎn)業(yè)萬元增加值能耗為1噸標(biāo)煤，比上年增長6.64%；第二產(chǎn)業(yè)為1.11噸標(biāo)煤，下降10.63%；第三產(chǎn)業(yè)為0.39噸標(biāo)煤，下降0.13%。由此可以看出，第三產(chǎn)業(yè)的能耗增長速度最為迅速，但其利用效率卻沒有明顯提高；而第二產(chǎn)業(yè)，能源消耗量幾乎維持在一個穩(wěn)定水平，沒有太大變動，但其能源利用效率卻有大幅提高。當(dāng)然，在某種程度上，這與各自的產(chǎn)業(yè)特點有很大關(guān)聯(lián)。

■ 節(jié)能減排成效顯著，但與國家標(biāo)準(zhǔn)、群眾期望相比仍有差距

能源是人類賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，它與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的質(zhì)量息息相關(guān)，開發(fā)和利用能源資源貫穿于社會文明發(fā)展的整個過程，離開能源也就談不上經(jīng)濟(jì)社會的存在。但是在其開采利用和消費過程中，不可避免地直接或間接地改變著地球上的物質(zhì)平衡和能量平衡，同時對生態(tài)系統(tǒng)也產(chǎn)生不可忽視的影響，成為環(huán)境污染的主要根源。環(huán)境的惡化會對經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生很大的負(fù)面作用，包括人們的生活環(huán)境和生活質(zhì)量降低，污染的治理費用也會大量增長，從而對經(jīng)濟(jì)發(fā)展形成巨大的阻礙。

北京在2000年到2007年間能源消耗量增長了近50%，但主要環(huán)境污染指標(biāo)卻在穩(wěn)步下降，二氧化硫、煙塵和化學(xué)需氧量（COD）的排放量逐年下降，其中煙塵的排放量由七年前的10.03萬噸降到2007年的6.78萬噸，COD的降幅更為顯著，由七年前的17.85萬噸降為10.6萬噸，降幅達(dá)到40%。這對于北京的環(huán)境改善做出了相當(dāng)大的貢獻(xiàn)，這與北京加大能源使用效率，提高企業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)和加強市場監(jiān)督管理有很大關(guān)系。比如，北京市各主要燃煤電廠脫硫設(shè)備的安裝，使得二氧化硫的排放得到了有效的控制；在廢水處理方面，建立了以高碑店為代表的污水處理廠，并嚴(yán)格執(zhí)行污水排放標(biāo)準(zhǔn)，提高水體的循環(huán)使用率，使得工業(yè)廢水排放達(dá)標(biāo)率為99.3%（見圖2）。

但同時我們也該看到北京市環(huán)境質(zhì)量與國家標(biāo)準(zhǔn)和群眾期望值相比仍有差距。比如可吸入顆粒物的含量近幾年一直維持在0.14~0.16毫克/立方米的范圍，這與0.1毫克/立方米的國家標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距；與此同時，化學(xué)需氧量的排放量雖大幅下降，但與“十一五”的規(guī)劃目標(biāo)9.9萬噸以下仍存在一定差距。因此，北京市近期的目標(biāo)應(yīng)是減少COD的排放量，同時，謹(jǐn)防二氧化硫和煙粉塵的排放出現(xiàn)反彈。有關(guān)研究表明，每排放一噸二氧化硫造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2萬余元，這就意味著每年北京因二氧化硫排放造成經(jīng)濟(jì)損失約40億元。因此，不可對污染物排放的防治工作掉以輕心。

■ 處理好經(jīng)濟(jì)、能源、環(huán)境三者關(guān)系，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)增長任重而道遠(yuǎn)

北京市環(huán)境保護(hù)的總體目標(biāo)是到2010年，城市環(huán)境質(zhì)量按功能區(qū)劃基本達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，全市環(huán)境建設(shè)和生態(tài)建設(shè)繼續(xù)加強，為建設(shè)“宜居城市”和“生態(tài)城市”奠定基礎(chǔ)。由此來看，北京環(huán)境保護(hù)工作離目標(biāo)還有一定的距離。