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關鍵詞：經濟應用數學；數學建模；教學；融入

隨著科學的發(fā)展，數學這一重要基礎科學迅速向自然科學和社會科學的各個領域滲透，數學方法更是在現代經濟學發(fā)展中起著越來越重要的作用。同時隨著現代經濟的發(fā)展變化，新經濟問題的不斷出現，又向數學提出了更高的要求，也為數學的應用提供了更廣闊的空間。數學建模是數學走向應用的必經之路，是經濟問題與數學之間的一座橋梁。本文就我院開設的《經濟應用數學》課為例，闡述在教學過程中融入數學建模思想方法的重要意義。

一、經濟應用數學課程教學現狀及存在的問題

經濟應用數學課是財經、管理類各專業(yè)的一門必修學科和重要的基礎學科，它在經濟管理科學中有著廣泛的應用，為高職院校財經、管理類?？粕鷮W習專業(yè)課程提供必備的數學基礎。但從學生對課程的評價來看，絕大多數學生對本課程的學習感到困惑，不清楚學量的數學定理、公式與經濟乃至自身的專業(yè)有何聯系。除去學生中學數學基礎知識不扎實等能力和情感因素外，主要有以下原因：

（一）課時偏少、教學內容不夠充實。《經濟應用數學》開設在大一第一個學期，每周四節(jié)共48學時，根據學生水平制定的教學進度，只能完成《經濟函數》、《行列式與矩陣》、《概率論初步》等教材前三章的數學概念和理論教學，而體現數學應用的《線性規(guī)劃問題》等章節(jié)卻因課時不足而忽略或只是簡單提點。教師在有限的學時內則以理論講授為主，使得數學與經濟的融合不夠。

（二）由于大多數教師都是數學專業(yè)科班出身，對經管類專業(yè)的課程了解也不夠，因此在課堂教學過程中只注重數學知識的傳授，強調邏輯性與數學自身的體系性，卻不能站在經濟學的角度分析問題，不能很好的把數學知識與學生的專業(yè)知識領域有效的結合，弱化了本門課程為學生后續(xù)課程的“服務性”。

（三）數學教師的授課方式多以傳統的“一講一練”的方式為主，考核方式仍采用閉卷考試的方式，側重于考查學生對數學定理、公式的運算，及簡單的經濟函數概念、例題的掌握，沒有強調數學在經濟中的應用性，無法提起學生的學習興趣。

因此，體現數學在經濟領域的“實用性”，是經濟應用數學課程改革的關鍵，引入經濟數學模型，融入數學建模思想方法是這一改革的重要途徑。

二、數學建模相關概念

（一）數學模型與經濟數學模型的概念

數學模型是數學思想精華的具體體現，是對客觀實際對象的數學表述，它是在一定的合理假設前提下，對實際問題進行抽象和簡化，基于數學理論和方法，用數學符號、數學命題、圖形、圖表等來刻畫客觀事物的本質屬性及其內在聯系。當數學模型與經濟問題有機地結合在一起時，經濟數學模型也就產生了。

所謂經濟數學模型，就是把實際經濟現象內部各因素之間的關系以及人們的實踐經驗，歸結成一套反映數量關系的數學公式和一系列的具體算法，用來描述經濟對象的運行規(guī)律。所以，經濟數學模型是對客觀經濟數量關系的簡化反映，是經濟現象和經濟過程中客觀存在的量的依從關系的數學描述，是經濟分析中科學抽象和高度綜合的一種重要形式。

（二）數學建模的概念

數學建模是指通過對實際問題的抽象、簡化、確定變量參數，并應用某些“規(guī)律”建立起變量和參數間的確定的數學模型，求解該數學模型，解釋、驗證所得到的解，確定能否多次循環(huán)用于解決實際問題的過程。

三、在經濟應用數學教學中融入數學建模思想的重要意義

在傳統的高職數學教學中，主要以定義講解、定理證明、公式推導為教學目標，要求學生掌握大量的計算方法和技巧，忽略了綜合運用和解決實際問題能力的培養(yǎng)，這與高職教育培養(yǎng)高技能應用型人才的培養(yǎng)模式相距甚遠，因此在數學教學中加強培養(yǎng)學生的數學建模能力具有十分重要的意義。

（一）可以激發(fā)學生的數學學習興趣

由于在傳統的教學中《經濟應用數學》體現不出數學在經濟領域的“實用性”，容易讓學生產生“學而不會用”的消極情緒。而數學建模是社會生產實踐、經濟領域等生活中的實際問題經過適當的簡化、抽象而形成數學公式、方程、函數式或幾何問題，體現了數學應用的廣泛性，因此在教學過程中通過融入數學建模的思想方法，能讓學生感受到數學的無處不在，數學思想方法的無所不能，同時能夠及時的將理論知識轉化為實際應用，充分調動了學生學習的主動性、積極性，從而激發(fā)了學生學習數學的興趣和熱情。

（二）可以培養(yǎng)學生的應用、創(chuàng)新能力

學生在建立數學模型的過程實際上就是將數學知識及方法結合到經濟問題中并進行分析、推理的過程，由于數學建模沒有統一的標準答案，方法靈活多樣，教師可以從中引導和激發(fā)學生大膽創(chuàng)新，通過小組合作共同開放解決實際問題的最佳數學模型。因此在數學建模過程中，不僅能有效培養(yǎng)學生的綜合應用能力、創(chuàng)造能力，還能提高學生對實際問題的觀察、聯想與歸類能力。

（三）可以培養(yǎng)學生合作學習的能力

數學建模過程需要小組討論合作的方式進行，在討論、學習的建模過程中培養(yǎng)了小組成員間團結合作的精神，通過相互討論、相互學習、相互協調，有效的促進了小組成員間的交流與表達能力，進而提高學習小組間的競爭意識，實現“主動學習”的教學效果。

四、如何在經濟應用數學課程教學中融入數學建模的思想方法

根據經濟應用數學課程的課程定位，它是財經、管理類專業(yè)的專業(yè)基礎課，主要為學習后續(xù)課程服務的，在教學內容多而教學課時量較少的情況下，要突出其“經濟應用性”，在教學中應做到：

（一）促進學生數學思想方法的形成

在經濟應用數學課程教學中要讓學生了解掌握一定的數學概念、公式、公理，但更主要的是促進學生數學思想方法的形成，使學生能敏銳的將現實的經濟問題轉化為數學問題，并用數學的思想方法來解決問題。

（二）在教學過程中引入與課堂知識相關的簡單數學建模實例

如：1、在講解需求函數等經濟函數的概念時引入數學模型。在模型的解答過程中，學生對需求函數的概念有了深刻的理解，并且通過運算自行總結出需求函數的幾種常見類型的函數表達式；2、在講解彈性分析一節(jié)時，引入經濟生活中遇到的降價促銷現象，通過教師引導學生參與教學活動建立數學模型探討價格變化與需求量之間的關系抽象歸納出需求彈性的公式；3、在積分的經濟應用問題中融入數學建模的思想，可通過“利潤最大化”、“成本最小化”等問題，結合微積分的數學方法進行求解。

在教學中融入數學建模的思想方法，除了給學生一種直觀的感受、開拓學生視野外，更重要的是能培養(yǎng)學生自主思考、合作學習、共同探討的良好學習習慣，培養(yǎng)學生應用數學方法去分析解決問題的意識和能力。

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【關鍵詞】超聲成像；臨床應用

【中圖分類號】R 445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0440-02

隨著社會科學技術的進步與人們生活水平的提高，醫(yī)學影像學作為醫(yī)生診斷和治療重要手段已成為醫(yī)學技術中發(fā)展最快的領域之一，它使得臨床醫(yī)生對人體內部病變部位的觀察更直接、更清晰，確診率更高。而超聲成像技術在醫(yī)學成像領域中以其特有的優(yōu)勢發(fā)揮了巨大的作用，在臨床上得到了廣泛的應用。20世紀40年代初就已探索利用超聲檢查人體，50年代已研究、使用超聲使器官構成超聲層面圖像，70年代初又發(fā)展了實時超聲技術，可觀察心臟及胎兒活動。三維超聲成像技術與傳統二維超聲成像相比，具有明顯的優(yōu)勢：首先三維超聲成像技術能直接顯示臟器的三維解剖結構；其次還可對三維成像的結果進行重新斷層分層，能從傳統成像方式無法實現的角度進行觀察；再有還可對生理參數進行精確測量，對病變位置精確定位。因此，近幾年來三維超聲成像已經成為醫(yī)學成像領域備受關注的方面。

1 三維超聲的成像技術

可靠的數據提取是得到精確三維超聲圖像的前提。采用二維面陣超聲探頭，使超聲束在三維掃查空間中進行擺動，即可直接得到三維體數據。但二維面陣換能器的制作工藝限制了陣元數，使得三維圖像的分辨率受到了一定的限制。目前已有使用二維陣列的超聲成像系統面世。目前三維超聲數據的提取仍廣泛采用一維陣列探頭。用一維陣列探頭提取三維超聲數據，需要外加定位裝置，如目前臨床廣泛采用的一體化探頭。該探頭是將一個一維超聲探頭和擺動機構封裝在一起，操作者只要將該探頭放在被探查部位，系統就能自動采集三維數據。還有一種新型探頭專門用于解決定位問題。該探頭有三個陣列，中間的主陣列用于超聲成像，與主陣列垂直的兩個側陣列用于提取定位圖像。由于探頭移動的連續(xù)性，所以定位圖像兩兩重疊部分很大，可以通過兩側的定位圖像確定兩次采樣間的位移、旋轉，從而確定圖像的空間位置。此外，還有一些文獻提供了通過相鄰圖像的相關和圖像的斑點噪聲統計規(guī)律來確定探頭側向位移的方法。

2 三維超聲的臨床應用

2.1 三維超聲在空腔臟器中的應用

2.1.1 胃、腸道疾病 囑受檢者適量飲水或灌腸后可建立良好的透聲窗。清楚顯示胃腸道隆起性病變與潰瘍的大小、深度、邊緣形態(tài)，觀察惡性腫瘤的浸潤深度、范圍及與鄰近組織、血管的立置關系，進行術前TNM分期，對協助臨床制定相應的治療方案，具有重要意義。3D-CDE對潰瘍出血和胃底靜脈曲張的診斷，也可提供較大的幫助。

2.1.2 膀胱疾病 膀胱充盈后可形成極佳的透聲窗，三維超聲與二維超聲一樣清晰顯示病變的形態(tài)、大小、數目、內部回聲，同時三維超聲還能顯示病變的整體、表面形態(tài)及腫瘤對膀胱壁的浸潤情況，從而提高了其診斷的準確性，并有助于腫瘤術前方案的抉擇。對慢性膀胱炎癥、憩室、結石、凝血塊等膀胱疾病的診斷，也顯示出優(yōu)越性。

2.2 在實質性臟器中的應用

肝臟疾病 肝囊腫與肝膿腫二維超聲診斷準確性較高，而肝癌與肝內其它性質占位性病變相互間的鑒別有時較為困難。三維超聲可從不同方位觀察肝表面和邊緣輪廓，腫三維超聲成像在臨床上有廣泛的應用前景?？捎糜诰_測量和定位在產科臨床上，三維超聲成像可用于鑒別早期胎兒是否存在畸形以及檢查各個孕期胎兒的生長發(fā)育情況；在心血管疾病診斷中，可用于多種心臟疾病以及血管內疾病的檢查。隨著實時三維超聲成像（一般要求幀頻必須大于20幀/s）的研究成功，三維超聲有望在心臟疾病檢查中發(fā)揮更大的作用。盡管如此，由于價格和技術上的原因，目前三維超聲成像尚未達到臨床廣泛應用的水平，也還有不少值得研究的問題。

2.3 在婦科的應用

三維超聲對子宮實質性腫瘤的斷，有一定輔助作用。對卵巢和輸卵管病變（特別囊性變），可清晰顯示其立體外形輪廓、內部結構、有無分隔與性突起、液體渾濁度等。對盆壁轉移性病灶合并腹水的人，三維較二維超聲的診斷價值更大。文獻報道三維超聲診斷附件區(qū)惡性腫瘤時，其敏感性由二維超聲的80%增87%。此外，三維超聲于術前可清晰顯示惡性腫瘤浸及圍臟器的情況，評價腫瘤與子宮、盆壁及髂血管的關系，為中能否切除腫瘤提供有價值的資料。與此同時，應用3CDE可以顯示腫瘤內血管空間結構，并計算單位體積內的瘤血管密度，為腫瘤的定性診斷增加新的參考指標。

2.4 在心血管系統的應用

心臟為具有復雜三維形態(tài)的動態(tài)器官 三維超聲心動圖能夠提供心臟的三維立體結構，直觀顯示心臟內部結構的解剖形態(tài)、空間關系、立體方位及血流變化等，為各種瓣膜疾病、心肌疾病和先天性心臟復雜畸形的診斷與治療提供幫助。RT-3DE能實時總體評估一個心動周期心臟的解剖、功能及活動狀況，測定心腔容量，估測心室重量及各項心功能指標，分析室壁節(jié)段運動等，在冠心病、先天性心臟畸形等心血管疾病的定性和定量診斷方面發(fā)揮重要作用。

3 結論

超聲成像是臨床上廣泛使用的一種成像模式，在某些場合甚至是最好乃至唯一可用的成像模式。各種新技術新方法的開發(fā)和利用，使超聲儀器的檢測和診斷更為有效，應用范圍也不斷延伸，如用于觀察病程的發(fā)展情況、細胞的代謝情況等。超聲成像技術在過去、現在和將來都是醫(yī)學影像研究的重點內容之一。隨著技術的發(fā)展、研究的深入，將會有更多新發(fā)現和新技術用于超聲成像。

參考文獻：

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[3] 程自峰，李永勤.超聲醫(yī)學設備原理及其發(fā)展趨勢[J].常規(guī)醫(yī)療裝備.2006，2（6）：11-13.

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關鍵詞：磁共振成像；體素內不相干運動；肝細胞癌；經導管動脈化療栓塞術

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，據世界衛(wèi)生組織 2005年全球腫瘤統計分析表明[1]，在國內新發(fā)腫瘤患者中占55%。介入治療是目前公認的不可切除中、晚期肝癌的主要治療手段，而經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床不能手術切除肝癌介入治療的主要方法[2]。由于肝癌組織側支循環(huán)豐富[3]，TACE術很難一次性徹底消滅腫瘤細胞，為保證療效，往往需要多次治療，故術后及時隨訪和準確療效評價是TACE術取得良好療效的重要保證。

目前醫(yī)學影像技術尤其是MRI在肝癌的評估中扮演重要的角色，其中，磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前唯一能檢測活體組織內水分子擴散運動的無創(chuàng)性影像檢查技術，常用表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）作為DWI定量檢測指標。傳統的DWI通過ADC值定量分析組織內水分子擴散情況，其數學模型為單指數模型[4]。但其ADC值測量易受腫瘤血供影響，使得診斷準確性降低。體素內不相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）是以DWI原理為基礎的多b值擴散加權成像，它能通過多參數測量定量反映病變區(qū)域的分子擴散及局部毛細血管網的灌注情況[5]，不注射對比劑即可同時反映腫瘤的微循環(huán)情況。本研究通過對16例HCC患者 TACE術前及術后微循環(huán)變化的比較，探討IVIM―DWI早期評估介入療效的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年11月～2015年6月在本院首次行TACE術治療的HCC患者16例。共16個病灶，均為巨塊型或結節(jié)型納入本研究，其中男11例，女5例，中位年齡52歲。所有受檢者均無幽閉恐懼癥等其他可能影響MRI檢查的因素。

1.2 方法

1.2.1介入治療方案 以Seldinger技術常規(guī)股動脈人路，將導管超選插至腫瘤的供血動脈，灌注5-氟尿嘧啶750 mg，然后再注入化療藥與超液化碘油乳化劑栓塞腫瘤血管，直至腫瘤供血動脈血流停止，腫瘤染色消失。

1.2.2檢查方法 采用GE Disocvery MR750 3.0T磁共振儀8通道體部專用相控陣線圈進行檢查。所有患者在TACE術前1～3 d及術后7～10 d均接受常規(guī)MRI及多b值DWI掃描。掃描前訓練患者呼吸，囑其在掃描期間呼吸幅度及頻率保持均勻?；颊呷∑脚P位，足先進，掃描范圍自肝上緣至肝下緣。DWI檢查以自旋回波平面成像序列（SE-EPI）掃描，共選用12個b值（分別為b=10，20，30，50，80，100，200，400，600，800，1000，2000 s/mm2），常規(guī)施加呼吸門控監(jiān)測患者呼吸情況。

1.3圖像獲取與分析 掃描數據同步傳輸到GE AW4.6工作站，使用Functool MADC軟件包處理數據，得到Stand ADC、 D及D*圖。結合常規(guī)MRI圖像，選擇瘤體實性最大層面設定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），瘤區(qū)ROI的大小比相應層面腫塊的范圍略小，然后在臨近病灶周圍正常肝實質內放置另一個ROI，大小

2 結果

16例HCC患者均獲得較滿意的MRI常規(guī)序列圖像和IVIM-DWI參數圖（圖1A～2C）。HCC患者TACE術前及術后瘤區(qū)Stand ADC、D及D*值，見表1，差異均有統計學意義（Z值分別為-3.516、-2.689、-2.999；P0.05）。

圖 1A 圖 1B 圖 1C

圖 2A 圖 2B 圖 2C

圖1A～2C 男，48歲，肝細胞癌患者，MRI常規(guī)掃描示肝右葉為主區(qū)見一團塊狀混雜信號影。1A/2A分別示TACE術前及術后單指數成像ADC圖（Stand ADC圖）；1B/2B分別示TACE術前及術后雙指數模型慢速表觀擴散系數圖（D圖）；1C/2C.分別示TACE術前及術后雙指數模型快速表觀擴散系數圖（D*圖）。

3 討論

HCC是我國最常見富含血管的惡性實體腫瘤之一，致死率極高，且發(fā)病率仍呈上升趨勢，研究發(fā)現肝癌微循環(huán)功能狀態(tài)即血管生成狀態(tài)是肝癌發(fā)生轉移的最主要因素之一[6]，因此正確判斷肝癌TACE術后腫瘤微循環(huán)功能狀態(tài)，對制定治療方案、把握治療時機具有十分重要的作用。既往對腫瘤TACE治療后的隨訪僅限于對腫瘤大小的測量、密度或信號的改變等方面，由于TACE治療后短期時間內腫瘤的大小并無明顯變化，而常規(guī)影像學僅能從密度及信號上加以推測，無法定量分析。

3.1 IVIM成像特點及技術突破 DWI能通過不同組織間的水分子擴散差異造成信號衰減不同來成像，即組織信號隨b值呈線性（即單指數函數）衰減。IVIM成像時采用足夠多的低b值和高b值并使用雙指數擬合函數，在體素內不相干運動技術基礎上把人體內的水分成血管內水和血管外水[7]，血管外水即細胞內水和細胞間液，流動比較緩慢，這種移動稱為表觀擴散。血管內水即人體內流動的血液中的水，這種水伴隨著血液流動很快，相對于血管外水，這種水運動稱為假擴散，即灌注[8]，運用雙指數模型能得到反映單純擴散系數D值、灌注相關擴散系數D*值，從而通過ADC值的變化準確評估肝細胞癌對TACE治療的早期反應[9]。

3.2 IVIM-DWI成像在肝細胞癌TACE術后早期療效評估中的應用 本研究對16例肝細胞癌TACE術前及術后ADC圖及其所測得的數據進行分析，發(fā)現IVIM-DWI能較敏感反映擴散和灌注微循環(huán)情況，為TACE術療效及預后的評價提供量化指標。結果表明HCC介入術后7～10 d Standard ADC值較術前顯著升高，與尚全良等[10]研究結論相符，TACE術后碘油通過栓塞末梢血管使腫瘤缺氧、缺血以及局部高濃度細胞毒作用，導致腫瘤細胞膜通透性增加、破裂、崩解，進而大量細胞內液漏出，組織間隙擴大，造成細胞外水分子自由擴散增加，使腫瘤區(qū)域平均ADC值升高。而D值升高與Stand ADC值升高相伴隨，主要是介入術后腫瘤壞死使得水分子擴散加速。D*主要是通過對組織局部微循環(huán)血流灌注速度進行檢測，來達到反映局部組織血流灌注狀態(tài)的目的。本研究發(fā)現，無論是介入術前或術后D*值均大于D值，說明血管外水比血管內水擴散更受限，且血管外水的擴散狀態(tài)更接近組織整體的擴散狀態(tài)。因此，應用IVIM擴散加權成像可以定量描述細胞內水分子的擴散狀態(tài)和組織血流灌注情況。

3.3 IVIM的局限性 IVIM磁共振成像可通過定量指標反映病變區(qū)域的水分子擴散及局部毛細血管網的微灌注情況，但DWI技術在影像質量和測量ADC值的可重復性方面仍有一些問題亟待解決。

總之，IVIM-DWI無需注射對比劑，可重復性強且簡單易行，對腎功能不全者仍可以進行檢查，并能在早于腫瘤大小變化前反映組織微循環(huán)狀態(tài)，為患者個性化治療方案的選擇和后續(xù)治療計劃的完善提供相關影像支持。然而，由于本研究的樣本量較少，還需要增加樣本量進一步研究，以確定其應用前景。

參考文獻：

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篇4

[關鍵詞] CT；低劑量掃描；腫瘤診斷；臨床應用

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）29-0079-03

目前，螺旋CT影像技術在各個醫(yī)療機構已經普遍應用，并且隨著影像技術的發(fā)展，各種CT設備不斷更新，已經發(fā)展到具有320層的多層螺旋CT（MDCT），同時，雙源多層螺旋CT也已經成功地應用于臨床。螺旋CT技術的發(fā)展和更新使得依托CT技術的成像技術也得到很好的發(fā)展，這些成像設備更具有專業(yè)性，如腫瘤灌溉成像和心臟冠脈成像等。但在臨床應用時，螺旋CT影像技術又被普遍認為是有較高輻射劑量的成像技術，CT是醫(yī)源性輻射品中的最大人工輻射源。與X線攝片相比，每次CT檢查輻射量是X線攝片的10～100倍。針對CT檢查的高輻射性問題，1990年開始提出了CT低劑量掃描概念，該種低劑量掃描方式沒有改變CT的掃描參數，而是通過降低管電流等技術來實現的。近年來，CT低劑量掃描已成為臨床應用研究的熱點，本文就CT低劑量掃描檢查的經驗，分析CT低劑量掃描在肺癌診斷中的應用價值，并總結CT低劑量掃描在腫瘤診斷中的臨床應用現狀。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2011年8月～2013年4月間在我院影像科行胸部CT檢查的242例患者，所有患者均是肺癌高危人群，且均是使用螺旋CT低劑量掃描檢查診斷。其中男178例，女64例，年齡45～79歲，平均（55.4±9.7）歲。長期吸煙患者169例，患者的臨床表現主要有痰中帶血、發(fā)熱、胸痛、胸悶等。

1.2 診斷方法

所有患者在CT掃描前需要進行呼吸訓練，患者按照要求在吸氣后屏住呼吸一次并完成一次掃描。在進行CT低劑量掃描時，采用西門子Somatom Sensation 16 CT掃描儀低劑量Lungcare掃描程序。設置掃描儀的參數如下：電壓120 kV、掃描電流25 mA，準直器寬度16 mm×0.75 mm，CT掃描時間0.5 s/r，重建層厚度2.5 mm，層間隔2.5 mm。一次CT低劑量掃描的時間在9～12 s之間，掃描結果以三維信息的形式呈現出來，掃描結果需要有經驗的放射科醫(yī)生觀察圖像并記錄結果。

1.3 觀察內容

1.3.1 結節(jié)的觀察判定 觀察患者CT低劑量掃描的圖像，患者肺內有結節(jié)的為陽性，無結節(jié)的為陰性。對于有結節(jié)的患者，依據結節(jié)的鈣化是否為良性劃分結節(jié)的性質，良性鈣化主要通過結節(jié)的完全鈣化、板層樣鈣化、中心鈣化和爆米花樣鈣化判定。確實結節(jié)是否為良性鈣化后可以將結節(jié)分為鈣化結節(jié)和非鈣化結節(jié)。鈣化結節(jié)又可以劃分成實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和非實性結節(jié)，三者的劃分主要依據腫瘤病灶所在被掩蓋的程度及病兆的形態(tài)區(qū)別。CT掃描獲取圖像后，詳細記錄結節(jié)以及腫塊邊緣的形態(tài)、分葉、毛刺、結節(jié)與血管之間的關系等。

1.3.2 支氣管病變觀察 在CT低劑量掃描圖像中，在觀察患者肺內是否有結節(jié)時，同時需要觀察患者支氣管內壁是否有結節(jié)、支氣管腔是否狹窄、支氣管壁是否增厚等病變情況。在掃描圖像中遇到可疑病變時，需要采用動態(tài)隨訪的方法進行間隔復查，甚至可穎采用手術或者支氣管鏡活檢的方法進行確認，指導患者疾病的診斷和確認。

2 結果

2.1 肺結節(jié)

肺結節(jié)Ⅱ期影像表現為肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分布于兩側，呈1～3 mm的結節(jié)狀、點狀或絮狀陰影。經過CT低劑量掃描，242例患者中，61例患者的CT影像檢查出結節(jié)，單發(fā)性結節(jié)12例，多發(fā)性結節(jié)49例。結節(jié)位置在左肺上葉前段22例，下葉外基底段11例，尖后段3例，后基底段18例；右肺上葉前段4例，下葉背段4例，尖后段7例，外基底段3例。非鈣化結節(jié)有13例，鈣化結節(jié)有48例。見表1及封三圖3、4。

2.2 支氣管病變

支氣管病變包括支氣管狹窄，影像學表現為兩肺紋理稀疏紊亂，兩肺散在小點狀，索條樣密度增高影。支氣管結節(jié)影像表現為支氣管有小結節(jié)影及支氣管壁增厚。在所有患者的CT低劑量掃描中，支氣管均能夠清晰地觀察到。242例患者中，16例支氣管病變患者，其中支氣管結節(jié)4例，支氣管管腔狹窄5例，支氣管管壁增厚7例。見封三圖5、6。另外，在掃描圖像中，還檢查出38個縱隔淋巴結，直徑超過1 cm的有6個。

3 討論

3.1 螺旋CT

CT是一種斷層掃描成像技術，主要應用于醫(yī)學影像檢查、工業(yè)監(jiān)測和安保檢測等。在醫(yī)學上，CT能夠依據人體內的不同組織對X線的吸收不同而發(fā)現體內的病變，對疾病診斷的價值較高。螺旋CT是突破了傳統CT的缺點之后改進的一種成像技術。傳統的CT技術在掃描過程中都需要經歷啟動、加速、勻速、取樣、減速和停止這六個步驟，不能進行連續(xù)掃描，操作起來比較麻煩。相對于傳統CT，螺旋CT克服了以上的困難，可以進行連續(xù)的掃描。螺旋CT能夠實現分段顯示技術、三維重建圖像、實時成像技術和心臟功能評估等，這些都是傳統CT無法完成的。

單層螺旋CT出現后，相繼出現了雙層螺旋CT和多層螺旋CT，相對于單層螺旋CT，多層螺旋CT提高了掃描檢查的速度和成像質量，同時還增加了很多新功能[1]。醫(yī)學影像檢查使用螺旋CT具有以下優(yōu)點：①使用螺旋CT檢查患者的整個器官或者病灶，不會產生遺漏現象；②隨著螺旋CT分層的提高，單位時間內的掃描檢查速度也會隨著提高，減少了造影時產生的運動偽影，提高了造影劑的利用率；③CT造影成像可以重建；④使用容積掃描，提高了造影成像的質量。

3.2 降低CT輻射劑量的方法

螺旋CT的使用對疾病的診斷具有很好的指導性意義，臨床上使用也較廣泛。但是，螺旋CT的經常使用也會對人體造成傷害，X線是螺旋CT的放射源，X線對CT工作者和患者都會造成輻射傷害，大量的輻射能夠引起人體組織內細胞凋亡或癌變，甚至能夠影響到人的遺傳性。因此，如何在保證CT造影成像質量的前提下，降低螺旋CT的輻射源對CT工作者和患者的傷害是臨床影像研究的熱點。這就需要在了解螺旋CT成像特點的基礎上，科學合理地選擇成像方式和掃描參數，并做好CT工作者和患者的防輻射護理工作。依據臨床經驗，總結降低CT輻射劑量的常用方法如下[2]：（1）降低螺旋CT的管電壓。相關研究表明，將CT的管電壓從120kV降到100kV，螺旋CT的輻射劑量會降低45%以上，降低螺旋CT的管電壓會降低X線的穿透力，人體組織對X線的吸收力會增加，但是會對圖像質量造成較大的影響。（2）增大螺旋CT的螺距，可以降低CT的掃描時間，與此同時，X線照射的時間會縮短，輻射劑量也會降低，而且還不會降低CT的成像質量。（3）設置螺旋CT其他參數不變，只改變管電流的話，管電流降低時，輻射劑量也會降低，兩者呈現正相關的關系。動態(tài)調整CT管電流技術已經成功地應用于多層螺旋CT中，使用時，系統以及患者的體形和病變部位不同而動態(tài)地調整管電流，在保證成像質量的同時，盡可能地降低CT的輻射劑量。（4）另外，適應性統計迭代重建技術應用于CT低劑量掃描具有重要的意義，其能顯著性地提高CT成像質量，并降低CT的輻射劑量。

3.3 CT低劑量掃描在胸部腫瘤診斷的應用

臨床上，CT低劑量掃描主要應用于早期肺癌、乳腺癌等的篩查和相關分析。對于使用CT低劑量掃描檢查早期肺癌和肺癌高危人群的篩查，近年來，國外已經進行了相關性的研究，其研究結果表明，與傳統X線檢查肺癌相比，使用CT低劑量掃描高于傳統X線的8倍以上，尤其是對于早期肺癌和肺組織中非鈣化的結節(jié)篩查。朱曉華等[3]使用CT低劑量掃描對早期肺癌進行篩查，并研究了降低輻射劑量的最佳掃描條件。他們認為，將螺旋CT的管電流設為50 mAs時，患者肺部組織中直徑小于5 mm的結節(jié)都能夠被清晰可靠地發(fā)現；同時，將螺旋CT管電流設置為30 mAs時，掃描結果既能滿足臨床需求，又能夠有效地降低CT工作者和患者的被輻射量。與朱曉華等研究不同，李樹平等[4]采用動態(tài)改變管電流的方式對最早期肺癌患者進行篩查，研究表明，在螺旋CT其他參數不變的情況下，先設置較低的管電流對患者的全肺進行掃描，找出可疑病灶，針對可疑病灶，再在較大管電流下進行掃描，不僅能夠獲取更多的影像信息，同樣能夠有效地降低輻射劑量，還能提高患者病變的檢出率。另外，閆秀云[5]、翟淼等[6]、黃明剛等[7]也使用CT低劑量掃描對早期肺癌進行了診斷和篩查，均證明CT低劑量掃描對于早期肺癌和肺癌高危人群的篩查具有重要的意義。

對于乳腺癌的診斷是CT低劑量掃描用于胸部腫瘤診斷的另一大方面，主要應用于致密型乳腺癌的早期診斷和篩查，與早期肺癌的診斷和篩查不同的是，診斷和篩查致密型乳腺癌常使用CT低劑量灌注成像，不僅能夠有效地診斷乳腺癌，還能夠研究乳腺癌的血供變化特點，對于乳腺癌的指導治療具有重要的意義。此外，陳雁卉等[1]使用CT低劑量掃描診斷乳腺癌并對最優(yōu)參數進行了優(yōu)化。

CT低劑量掃描除了應用于胸部肺癌和乳腺癌的早期診斷外，對于心臟的臨床檢查應用也比較普遍，對于心臟和冠狀動脈的成像，使用螺旋CT時應該嚴格控制輻射劑量，降低輻射對患者的影響。

3.4 CT低劑量掃描在腹部腫瘤診斷的應用

CT低劑量掃描可以應用于患者腹部腫瘤的診斷和篩查，但是，由于腹部內各個器官之間的密度差較小，沒有形成很好的天然對比，這就提高了腹部腫瘤診斷的難度。同樣的，在低密度差的前提下，如何更好地檢查出腹部內正常組織和病變組織之間的微小誤差對腫瘤的診斷具有重要的意義。傅強和劉婷等[8]利用螺旋CT管電壓對輻射劑量的影響作用，使用調節(jié)CT管電壓和管電流的雙重方式，對多層螺旋CT低劑量掃描技術應用于腹部腫瘤檢測進行探討。近年來，雙源CT低劑量掃描在上腹部增強檢查中的應用越來越廣泛[9]，國內外開始將適應性統計迭代重建技術（ASIR）應用于低劑量CT掃描，并將低劑量CT適應性統計迭代重建用于腹部腫瘤的診斷，與傳統的螺旋CT相比，該種掃描技術很大地提高了腹部腫瘤的診斷率，并降低了CT的輻射劑量[10]。低劑量CT適應性統計迭代重建對結腸癌的術前診斷較為準確[11]，對手術治療方案的選擇具有指導性意義，在結直腸癌患者雙源CT掃描和T分期評估中，用個體化劑量調節(jié)方案對結直腸癌患者進行雙源CT低劑量掃描可在不影響T分期評估準確率的情況下顯著降低患者輻射劑量[12]。在國內，胡玉明等[13]、馬周鵬等[14]分別使用16層螺旋CT低劑量掃描對膀胱癌和大腸癌進行診斷，均具有良好的診斷率。

此外，低劑量CT掃描對于腹部其他疾病的診斷也具有很高的診斷率，尤其是急性闌尾炎、泌尿系結石和腸梗塞等急腹癥的診斷。對于急腹癥的診斷，低劑量CT掃描配合多平面重組技術，不僅能夠顯著地提高診斷率，還能有效地降低輻射量。

綜上所述，螺旋CT已經普遍應用于臨床檢驗，對于人體疾病的診斷有著重要的作用。本文結合臨床工作經驗，使用低劑量CT掃描對早期肺癌的診斷和篩查也驗證了螺旋CT診斷的高效性。另外，低劑量螺旋CT對于其他器官的腫瘤診斷率也較高，常用于早期肺癌、早期乳腺癌等胸部腫瘤以及結腸癌、膀胱癌、大腸癌等腹部腫瘤的診斷，具有較高的臨床使用價值。但是，螺旋CT的輻射問題一直是研究的熱點，多層螺旋CT雖然使用較廣泛，但是技術尚未成熟，如何在保證掃描成像質量的基礎上降低輻射劑量，需要多學科的合作進行分析、研究和解決。

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篇5

【關鍵詞】:超聲心動圖;小兒;房間隔缺損;封堵器;心臟導管插入術

【中圖分類號】R540.4+5;R725.4【文獻標識碼】 B 【文章編號】1007-8517(2009)01-0098-04

Advances of Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder

HE Wen-ji1,2PANJia-hua1, GU Yun1

1.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming, Yunnan,650032,China;2. People's Hospital of Lincang , Lincang, Yunnan,677000,China

By analysising,generalizing and summarizing the researching documents, we review the Clinical application on Echocardiography in TranscatheterClosure of Children's Atrial Septal Defect with Amplatzer septal occluder. Echocardiography play a very important role in selection of patients and ASO for transcatheter atrial septal defect (TCASD), in the monitoring of deployment of ASO during TCASD, and in patients follow up. Echocardiography, not only have great significance for the diagnosis of heart disease, but also play an important role in TCASD. It will promote the development of ultrasound medical.

Key words:Echocardiography Children Atrial Septal Defect Occluder deviceCardiac Catheterization

先天性心臟病是我國兒童最常見的心臟病,發(fā)病率約為0.2%~0.5%｡房間隔缺損(Atrial Septal Defect, ASD)是最常見的先天性心臟病之一,其中繼發(fā)孔型房間隔缺損(Secundum Atrial Septal Defect,SASD)占所有ASD的60%~70%｡由于ASD時存在房水平左向右分流,右心系統容量負荷增大導致右房､右室明顯增大､排血量增大,壓力升高,繼而會引起肺動脈高壓,甚至出現艾森曼格綜合癥,導致心力衰竭,也相應影響左心室功能｡如果房間隔缺損直徑>1.0cm,或右室增大,或年齡在6歲以上的ASD的兒童自然愈合機會很小[1]｡長期以來,外科手術是唯一治療ASD的方法,成功率很高,但手術需要開胸,體外循環(huán),低溫下心臟停博,不僅創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術后恢復時間長,而且遺留終生疤痕,給患兒帶來較大痛苦｡而在超聲心動圖引導下,經導管用ASO堵閉小兒房間隔缺損方法簡便,創(chuàng)傷較小,患兒恢復較快[2]｡雖然患兒有其復雜性和特殊性,超聲心動圖配合及導引介入治療也有其特殊性及復雜性(患兒SASD介入治療難度遠遠大于成人),但只要應用超聲心動圖嚴格掌握介入治療適應癥,超聲導引下介入治療小兒SASD是安全可靠的,封堵成功率也高[3]｡故經導管用ASO堵閉SASD是治療小兒SASD的有效手段,它阻止了房水平分流,從根本上糾正了ASD導致的血流動力學異常[4]｡

1 超聲心動圖對小兒術前病例的篩選

經導管Amplatzer 行小兒ASD 堵閉術,雖然操作簡便,適應癥廣,近期療效可靠,但要取得較好的療效和減少并發(fā)癥,必須要嚴格掌握適應癥,因此采用超聲心動圖用于患兒初步篩選,非常重要｡目前,國內臨床常用經食管二維超聲心動圖(Transesophageal two-dimensional echocardiography, TEE)和經胸二維超聲心動圖(Thransthoracic two-dimensional echocardiography, TTE)評價ASD解剖結構,二者屬于彩色經多普勒二維超聲心動圖(CDE)｡

1.1 對患兒適應癥篩選 TEE屬微創(chuàng)傷性操作,會給患者帶來痛苦,尤其小兒難以耐受｡TEE在插入時經常會發(fā)生惡心､嗆咳､屏氣甚至呼吸抑制､青紫及心率下降等,增加風險｡只有少數患兒超聲窗透聲差(如因肥胖引起)或有大ASD才采用TEE｡與成人相比,大多數小兒胸壁薄, 距心臟近,TTE檢查比成人更具優(yōu)勢, 特別是劍下切面距房間隔近可使用高頻超聲探頭, 超聲束與房間隔基本垂直能較清晰地顯示ASD及其周圍關系,提供ASD大小､部位及周圍組織關系的信息[5]｡

在年齡≥2歲和體重≥9kg患兒中,術前先用TTE檢查確定ASD的大小及數目｡主要觀察切面及測量的徑線: ①胸骨旁四腔心切面, 在這個切面上主要觀察ASD后上緣及前下緣距二尖瓣前葉根部的距離, 確定ASD前下､后上徑; ②胸骨旁大動脈短軸切面, 顯示ASD緣距主動脈側緣和后壁緣距離,確定ASD的前后徑; ③劍下四腔心切面, 顯示ASD緣距上腔靜脈距離; ④劍下兩房心及下腔靜脈切面,顯示ASD緣距下腔靜脈的距離, 確定ASD上下徑, 顯示ASD的全貌[4]｡檢查時應特別注意非標準劍下腔靜脈長軸切面,該切面可顯示上､下腔靜脈入口處房間隔長短,判斷是否為上､下腔型房間隔缺損｡各個切面之間應連續(xù)掃描觀察,尋找ASD最大徑,檢查時通常應采用自然組織諧波功能｡

用上述方法篩選出經導管Amplatzer封堵器關閉小兒ASD術適應癥:右心容量負荷加重的繼發(fā)孔型ASD;缺損最大徑≤房間隔伸展徑-14mm;缺損邊緣與二尖瓣距離≥7mm,與上下腔靜脈和肺靜脈距離≥5mm的患兒｡

1.2 對患兒ASD最大徑的測定 對較小的中央型ASD,TTE可以比較準確地顯示ASD的大小[5]｡一般用TTE測量患兒ASD直徑方法為:通過4個切面測量ASD各方向直徑,求出其平均值[6]｡少數患兒由于肥胖超聲窗透聲差且不能耐受TEE檢查的年齡小的患者, 應用回歸方程Y=0.9348x+3.9364mm預測球囊測量值(在TTE檢測下堵塞成功,也證明此回歸方程)[7]｡

1.3 對患兒缺損邊緣的評價 通常房間隔缺損周圍有足夠的邊緣(>5mm)是介入性治療的必備條件,目前廣泛使用的Amplatzer及其類似封堵器,它們共同的設計特點是要求ASD周圍要有5~7mm的邊緣,才可確保封堵器的穩(wěn)定,同時確保不侵及周邊結構的功能[8]｡杜忠東等[9]研究表明對于前､后或下緣其中一邊殘緣

1.4 對指導患兒ASO型號的選擇 患兒一般聲窗好,TTE能較精確顯示ASD的大小,指導ASO型號的選擇[10]｡因患兒各年齡段段房間隔長度不同,ASD的大小也有差異,故選擇閉合器的型號要根據患兒的年齡選擇[4](見表1)｡

患兒10歲以上,且缺損過大,常選擇劍下四腔心切面,測ASD的全長,用全長值-14mm作為最大閉合器的型號,以防造成二､三尖瓣關閉不全及房性心律失常[4]｡

2 超聲心動圖在患兒術中的引導､監(jiān)測作用

2.1 TTE監(jiān)視術中導管方向及徑路 超聲心動圖可實時監(jiān)視術中導管方向及徑路,避免在伸入左房的過程中損傷房間隔;監(jiān)視導管及釋放鞘頭端的位置,以放置封堵器在肺靜脈､左心耳或靠近二尖瓣處打開｡

2.2 TTE 進行術中監(jiān)測引導封堵器的置入和釋放 超聲心動圖在術中監(jiān)視是整個關閉過程必不可少的重要手段,由于堵閉器在心內的強回聲與心腔無回聲暗區(qū)形成鮮明對比,可以清楚顯示堵閉器在心內的定位,指導操作者對補片的放置｡觀察封堵器的形態(tài),觀察是否有殘余分流,觀察瓣膜返流及肺靜脈回流受阻等, 確定以上情況無誤后釋放封堵器｡封堵器釋放后,TTE能更清楚地觀察封堵器與房間隔的關系,可觀察左心房內盤緊貼房間隔(IAS)左心房側,腰部卡于ASD內,右心房內盤位于IAS右心房側｡如果觀察到封堵器不會影響肺靜脈及腔靜脈回流和房室瓣活動,即可結束ASD堵閉術｡這些在X線監(jiān)視下均無法獲得上述滿意效果[11,12]｡

2.3 超聲心動圖評估安裝堵閉器后的即刻手術效果 即刻手術效果分為:完全,小殘余,中殘余｡用彩色多普勒顯像測量穿隔血流的直徑用于評估殘余分流的嚴重程度,分成微量(殘余分流束直徑2mm,

3 超聲心動圖對患兒術后隨訪觀察

①即刻隨訪:術后2h作檢查,觀察封堵器情況及有無心包積液并測定左心室收縮功能(射血分數,ejection fraction,EF;縮短分數,fraction shortening,FS)等｡

②常規(guī)隨訪:24h､1個月､3個月､6個月､12個月進行TTE隨訪,觀察封堵器有否殘余分流､右心室大小及其形態(tài)變化､功能恢復情況;觀察堵閉器位置是否合適､穩(wěn)定;觀察封堵器形態(tài),測量封堵器厚度;觀察有無并發(fā)癥發(fā)生｡早期并發(fā)癥包括封堵器脫落､移位､分離､斷裂及殘余分流等;遠期并發(fā)癥有封堵器上血栓形成和血管栓塞､細菌性心內膜炎等｡12個月以后再根據情況每半年或1年隨訪1次[14]｡

4 超聲心動圖在小兒ASD堵閉術中應用的進展

4.1 二維超聲心動圖的應用 透聲窗條件較好的患兒,應用TTE做術前篩選病例,術中指導封堵器大小的選擇及引導封堵器的釋放｡Richard等[15]研究表明,與TEE組對比,TTE引導封堵的ASD大小無差異,手術時間､術中X線照射時間､手術技術成功率與術后成功率､手術并發(fā)癥發(fā)生率與對照組一致,且研究組患者年齡更小｡

4.2 心腔內超聲(Intracardiac echocardiography,ICE)的應用 心腔內超聲能提供更清晰的心臟結構影像,因為心內超聲心動圖探頭位于心內,探頭頻率高,超聲圖像清晰度更高,測量也更可靠,ICE監(jiān)測組放射線暴露時間和手術時間比TEE監(jiān)測均縮短,同時患兒耐受程度有所提高｡但心內超聲心動圖探頭較貴,不太適于推廣[9]｡

4.3 實時三維超聲心動圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)的應用 CDE需要經驗豐富者通過仔細地多切面探查才能判斷ASD直徑及其與周圍組織結構的關系,由于該技術僅顯示二維圖像,因此在診斷ASD方面同樣存在較大局限性,如在上腔靜脈型和下腔靜脈型ASD在CDE診斷時,會誤診為繼發(fā)孔型ASD｡實時三維超聲心動圖(Real-time 3-dimensional echocardiography, RT-3DE)較真實地反映小兒ASD及其周圍結構信息,可對CDE診斷做出補充或糾正,對診斷小兒先天性心臟間隔缺損具有重要價值｡黃國英等研究顯示,結合額面四腔心立體觀多視角觀察,有利于對ASD和整體心腔內結構的判斷｡RT-3DE能從正面或多側面觀察ASD,直接測量其最大徑和最小徑､面積､周長,從而提供評價ASD較全面的量化指標;通過三維構建,還使得對ASD與周邊的上､下腔靜脈､房室瓣､冠狀靜脈竇和升主動脈等重要結構的關系,有了更為清晰的動態(tài)空間概念,有助于ASD分型,為臨床醫(yī)師介入治療前的患兒初步篩選和術中監(jiān)測提供重要信息[16,17]｡

呂秀章等研究RT-3DE在Full-Volume 模式下,可以在超聲儀上快速顯示ASD的完整結構,由于圖像的采集迅速､準確､方便,避免了由于兒童患者不配合或檢查者的位移導致的檢查失敗,經研究均獲成功,顯示清晰的三維圖像｡但對于全容量模式下獲得的圖像,需進行適當切割以顯示所需的ASD三維圖像,因此需要檢查者對房間隔及其周邊結構非常熟悉[18]｡

對于聲窗不好個別患兒,術前可采用RT-3DE代替TTE來判別房間隔缺損的類型､大小以及與周邊組織的關系以確定有無介入治療指征[14]｡

實時三維超聲有其獨特的優(yōu)點, 潛力巨大, 具有廣闊的發(fā)展前景, 目前正在高速發(fā)展階段｡操作者和臨床醫(yī)師應該密切協作, 深入研究, 改進成像方法,提高聲束的分辨力, 獲取更高質量的圖像, 使之在患兒臨床診斷和治療上發(fā)揮更大作用, 像所說的那樣使用三維超聲, 如同把心臟置于您的手掌之中, 您可以從里到外仔細地觀察一個跳動著的心臟的各個結構[19]｡

5 結論

在用ASO封堵小兒SASD中,超聲心動圖術前可篩選病例,術中精確測量球囊導管大小和監(jiān)視封堵器的放置位置,術后隨訪中都起著關鍵性的作用｡特別隨著心臟超聲成像領域內重大的技術突破―實時三維超聲心動圖的出現[20], 它為臨床醫(yī)師提供了一個能無創(chuàng)地觀察患兒心臟解剖立體形態(tài)的新視窗,它將促進超聲醫(yī)學進一步的發(fā)展｡

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篇6

關鍵詞：乳腺腫瘤；診斷；影像學

中圖分類號： R737．9 文獻標識碼： A 文章編號： 1008-2409(2007)06-1421-02

乳腺是女性的一個重要器官,乳腺的惡性腫瘤已成為危及婦女的常見病、多發(fā)病。在世界上使用尖端科學如衛(wèi)星定位神經網絡等技術來研制診斷腫瘤的儀器，使乳腺腫瘤的早期診斷率上升到一個新水平?，F就有關乳腺腫瘤診斷技術新進展綜述如下。

1 乳腺自查與臨床的觸診技術

1．1 自查

目前推薦婦女掌握正確的自我檢查方法，自查發(fā)現異常后到醫(yī)院進行復查，可作為早期發(fā)現乳腺腫瘤的一種經濟而方便的方法。一些資料證實，乳腺腫瘤自查和非自查效果比較：自查組5年生存率75%，病死率下降30%，腫瘤分期92%為Ⅰ~Ⅱ期；非自查組5年生存率57%，腫瘤分期為Ⅱ~Ⅲ期。可見自查的重要性[1]。

1．2 臨床的觸診技術

將豎條樣與特殊運指技術結合起來建立起一種觸診技術(Mammacare方法)其對>1cm的腫物敏感性約占70%,可用作普查與診斷， 對于無癥狀的乳腺腫瘤是經濟而實用的手段。將視診與觸診結合檢查效果會更好，視診是觀察受檢者乳腺是否有皮膚凹陷、水腫、溢液、糜爛、上舉或內陷、乳腺局部的隆起等乳腺腫瘤的癥狀。

2 影像學檢查

2．1 乳腺X線平片檢查

乳腺X線攝片檢查是乳腺癌篩查的重要方法，乳腺癌在X線攝影的征象是致密腫塊或毛刺狀腫塊、微小鈣化灶和結構紊亂，其他的間接征象包括皮膚皺縮、內陷和血管增加。對溢液患者的乳腺X線平片也很重要,可以發(fā)現乳腺導管擴張為管狀或分支結構的擴張,最常見于乳暈下區(qū)域雙側、對稱性擴張是典型的特發(fā)性導管擴張癥的表現。單側乳腺導管擴張并隨時間間隔而變化、微小的鈣化等可以是乳腺癌的唯一的征象[2]。應對這些病例進行進一步的檢查確診。

雖然乳腺X線平片檢查對乳癌的篩查有重要的價值，但其漏診率高，為10%~15%。尤其是乳腺比較致密而病變小、密度較低時出現假陰性，這類患者常需聯合高頻B超檢查或MRI提高診斷率。

2.2 乳腺CT檢查及CT激光成像

CT檢查既可以顯示腫瘤的形態(tài)學特征，又可以反映腫瘤的血流動力學特點，有助于良惡性腫瘤的鑒別診斷。但是CT的檢查不能顯示病變內的鈣化，而且有X線輻射，所以不宜將它作為一種常規(guī)的乳腺癌篩查工具，而只用于一種重要的輔助的檢查方法。CT激光成像(CTLM)是在沒有加壓或X射線的情況下，利用人工激光技術和計算機系統創(chuàng)建3-D交叉部分乳腺顯像，每側乳腺大約需要12min來完成，患者俯臥在掃描床上，同時激光束圍繞做360度的掃描，運用近紅外線直接顯像乳腺癌新生血管生成由于腫瘤血管生成因子作用使腫瘤新生血管增加，血紅蛋白增加，使激光吸收增加，CTLM觀察到惡性腫瘤較良性腫瘤明顯使激光吸收增加，這是CTLM鑒別乳腺良惡性腫瘤的主要原理[3]。但某些乳腺癌不能顯示激光增加，因此造成了乳腺癌漏診，推薦作為MG或MRI的補充對比手段。盡管如此，CTLM仍是一個很有前景的乳腺癌診斷方法。

2.3 乳腺MRI檢查

乳腺MRI檢查不受致密病變的影響,需采用特制的乳腺表面線圈以優(yōu)化信噪比以減少運動偽影，豐滿婦女,MG和BUS不能診斷的乳腺病變,術前推薦MRI是一個合適的選擇.由于MRI較MG和BUS在診斷乳癌方面有著更高的敏感性和特異性,其敏感性為96%,特異性為75%~80%,準確率為86%，陰性預測值為100%[4],盡管如此,由于MRI檢查費用昂貴,且屬有創(chuàng)檢查,因此,目前MRI主要適用于:傳統影像學檢查陰性患者的原發(fā)灶尋找;特別是確定病灶的多中心性和對側乳腺病變,MRI能更精確地監(jiān)測新輔助化療的乳腺癌病灶變化;保乳術和/或放療后的隨訪，特別是鑒別局部的疤痕收縮和復發(fā)，引導乳腺空芯針穿刺活檢[5]。

2．4 正電子發(fā)射計算機掃描

正電子計算機掃描（PET）反映腫瘤的代謝，獲得功能和代謝信息，是利用能夠發(fā)射正電子的糖代謝顯像劑與計算機掃描相結合產生影像的一種較新的診斷方法。它在對乳腺癌的原發(fā)病灶、區(qū)域淋巴結轉移、全身轉移的檢測以及對治療反應的評估等方面均有應用。目前認為對于乳癌全身轉移的檢測，PET可能更優(yōu)于其他影像學手段。

2.5 乳腺導管造影

乳腺導管造影是溢液首選的診斷方法。許多學者認為[14，15] 乳腺導管造影對于鑒別多發(fā)和外周病變是有用的。而且對多發(fā)病變和外周病變的定位也有幫助。由于10%的異常溢液可能是乳腺癌，其征象包括：不規(guī)則的充盈缺損、導管形態(tài)不規(guī)則（扭曲、移位）、造影劑的流動完全阻斷以及造影劑外滲，其中，乳腺導管中斷是乳腺癌的重要征象之一。然而，位于中央的單發(fā)的導管內腫瘤大多數是良性的狀瘤。通常認為：狀瘤在乳腺導管造影上表現為傾向于位于中央的孤立性病變，緊靠下方。而乳腺癌表現為不規(guī)則，位置更深一些。這是乳腺導管造影鑒別良惡性腫瘤的一種征象。

3 乳腺超聲波檢查

3.1 乳腺高頻B超檢查

乳腺高頻B超檢查（BUS）[6]目前正逐漸成為乳腺腫瘤早期診斷的主要輔助手段。主要有如下優(yōu)點（1）沒有放射性損傷；（2）在鑒別實質性腫塊和囊性腫塊有明顯的優(yōu)勢；（3）可以輔助X線檢查對致密型乳腺進行排查；（4）定位準確顯示乳腺層次清晰；（5）能夠探測腋窩及鎖骨上淋巴結情況。

乳癌的主要超聲影像包括腫塊形狀不規(guī)則、邊緣不規(guī)整、內部回聲不均勻、后方回聲衰減及周圍脂肪強回聲和血流豐富等。

3.2 乳腺彩色多普勒檢查

彩超在乳腺疾病的診斷中有一定的優(yōu)勢，超聲已被列入了乳腺檢查項目之一，這對早期發(fā)現乳腺癌有非常重要的意義[7-10]，通過二維聲像圖，血流信號及程度進行診斷與鑒別。利用脈沖多普勒所測得的彩色血流顯像信號0-Ⅱ級者多為良性腫塊，Ⅲ-Ⅳ級者為惡性腫塊，Ⅳ級是診斷乳腺癌的一個非常重要指標。惡性腫瘤能產生一種血管增生因子，刺激血管生長，血供增多，這是彩色多普勒應用于腫瘤診斷上的病理學基礎。乳腺良惡性腫瘤供血特點不一致，也早已被造影所證實。

4 乳管內鏡檢查

乳管內鏡檢查（FDS）是一種微型內鏡，是乳管內最新的檢測手段，在診斷、治療和定位方面具有重要作用，在診斷伴有溢液的乳腺癌方面有早期診斷、病灶定位、引導活檢等多方面的臨床應用價值。對其他乳管內病變，如乳管內狀瘤，導管擴張等有較高的輔助診斷價值。乳腺癌的鏡下征象為，管壁斑塊狀隆起、成簇的狀隆起、管壁粗糙伴有點狀出血[11]。而良性導管內狀瘤即使體積很大，也多是單個隆起的息肉樣病灶[12]，并且周圍的導管壁無改變。這種良惡性腫瘤的形態(tài)學區(qū)別是它們不同的生長特性所決定的：狀瘤在其發(fā)生部位獨特生長，而癌則沿管腔蔓延的特點。利用這種技術可檢測發(fā)現9%的血性狀溢液是由DCIS

5 乳腺癌的細胞組織病理學檢查

組織學檢查是乳腺腫瘤診斷的金標準，同時也是早期診斷的最后一步。組織病理的結果是指導臨床工作的最重要的依據，所以對腫塊的臨床穿刺，特別是微小的腫物的病理學診斷首選針吸細胞學檢查（FNA）或空芯針穿刺活檢（CNB），最后選擇手術活檢，1994年Mammotome微創(chuàng)旋切系統問世，使一次穿刺能切取多個臨近標本，對較小的病灶更能完全切除，避免穿刺槍多次穿刺帶來的痛苦，減少上皮移位的可能，是目前對于鈣化灶和微小腫塊活檢較好的方法。具有定位準確，獲得的組織量較多，診斷準確率高、手術微創(chuàng)、切口隱蔽、不需縫合、術后康復快等優(yōu)點，在乳腺疾病診斷和治療中有很高的應用價值[13]。

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篇7

[關鍵詞]下頜骨缺損；修復；數字化技術；鈦合金

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）08-0627-03

Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects

LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.

Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下頜骨是位于面中下1/3的骨支架，參與咀嚼、吞咽及咬合等過程，在頜面所有骨中下頜骨的位置最突出。由于腫瘤、交通事故、跌打損傷及運動等外傷原因造成下頜骨缺損時，不僅影響下頜骨的正常功能，而且可能會造成患者面型改變從而影響美觀，因此對下頜骨缺損進行修復一直是受到口腔頜面外科醫(yī)生的重視。對缺損下頜骨的修復一直都是頜面外科中的常見手術，但是由于傳統下頜骨缺損的整復手術面積比較大且對患者創(chuàng)傷較大，因此為了找到手術范圍小、對患者創(chuàng)傷較小且不影響患者康復后頜面外觀和功能的方法已成為當今下頜骨缺損修復的主要研究方向。近年來，由于計算機技術的快速發(fā)展，使得計算機技術在醫(yī)學中起到了舉足輕重的地位，計算機輔助設計（CAD）和計算機輔助制造技術（CAM）被廣泛的應用于下頜骨缺損的修復及重建[1]。隨著顯微外科技術、牙種植技術、牽引成骨技術及數字化外科技術的發(fā)展，下頜骨缺失的修復重建方法越來越多，目前主要包括鈦合金修復、重建鈦板修復、非血管化游離骨移植、血管化游離骨移植及牽引成骨等技術，其中鈦合金修復逐漸成為下頜骨損傷修復的主要修復方法。由于下頜骨的特殊部位，且隨著科學技術的發(fā)展和生活質量的提高，下頜骨缺損修復后面形的恢復情況逐漸成為人們關注的重點，下頜骨的個性化修復、精確化重建，減少對患者損傷性，以達到理想的下頜骨功能及面形成為眾多臨床醫(yī)生關注的焦點。

本研究通過鈦合金材料并應用數字化技術得出三維假體，制造下頜骨假體模型并對臨床上45例下頜骨損傷患者進行缺損修復，借此為臨床上治療下頜骨損傷修復提供研究基礎和實驗依據。

1資料和方法

1.1一般資料：選取下頜骨缺損患者45例（男23例，女22例），年齡25～62歲，平均49.2歲。其中下頜骨大型囊腫12例，下頜骨部分切除術10例，下頜骨腫瘤17例；單純行囊腫剜除術4例，下頜骨造釉細胞瘤2例。下頜骨缺損的范圍；單側升支2/3處缺損15例，雙側下頜骨體部缺損12例，單側下頜骨骨體缺損11例，下頜骨頦孔部缺損7例，缺損長度最短有4cm，最長達10.5cm。所有病例下頜骨部分切除后，術中同期行鈦合金修復，術后定期隨訪，時間6個月～3年。所用鈦合金及固位鈦釘為美國OsteoMed公司生產，上海雙申醫(yī)療器械有限公司提供。

1.2 實驗方法

1.2.1采用螺旋CT機進行掃描：應用西門子16層螺旋CT對45例患者進行掃描，從而得到三維圖像的數據，為了得到更加精準的數據進行精密個體化修復，所以螺旋CT的的掃描層選擇為2mm。然后通過專門的圖像軟件處理系統獲得三維圖像數據，并且在計算機上模擬出所需要的三維重建模型圖像。

1.2.2構建三維重建模型：根據對患者下頜骨X線的臨床檢查，確定病灶的部位和截骨的范圍大小，然后在計算機三維圖像上進行模擬性截骨，就可以得到下頜骨模擬截骨的缺損的三維圖像。

1.2.3 獲得下頜骨缺損個體化鈦合金修復假體：將之前所獲得的三維圖像及數據輸出給上海雙申醫(yī)療器械有限公司，由該公司應用快速成型技術制作成鈦合金修復假體。

1.2.4 植入個體化鈦合金修復假體：術前根據患者的病史、臨床資料及影像學檢查明確診斷；對患者進行各項術前常規(guī)檢查后對患者進行全身麻醉使手術在全麻條件下進行；對患者進行鼻腔插管以確保患者正常呼吸然后進行下頜骨修復手術；對患者口內、口外同時進行切口，切口不宜太大，應按照設計好的手術范圍對患者下頜骨病變處進行切除手術，手術應不損害口內健側上、下牙齒的正常咬合功能并結扎，再進行固定；將之前制作好的個體化鈦合金修復假體（修復假體在植入前必需在高溫高壓環(huán)境中進行消毒滅菌，以免發(fā)生術后感染）置入缺損切除部位；然后用4顆堅強內固定鈦釘將假體與下頜骨固定起來，用可吸收線將修復假體的上下緣及內外側與肌肉組織緊密縫合起來并將其包裹起來。由于手術是根據數字化模擬截骨部位和范圍來準確定位，從而可以確保截骨部位的準確無誤。

1.2.5 術后處理：術后10天內給予患者鼻飼飲食，注意傷口部位的清潔情況適當情況下需服用抗生素，術后第10天進行拔管并拆線，叮囑患者30天以后再進行半流質飲食，并且在規(guī)定的時間內進行復查、拍下頜骨X線片。

1.2.5手術效果的評價：按照李祖兵等[2]對下頜骨缺損修復手術恢復情況的恢復標準對手術效果進行評價。I級：患者面部外形恢復良好、左右對稱性較好，患者咬合、咀嚼功能恢復正常，語言功能正常；II級：面部略有凹陷，左右對稱性較差，咬合、咀嚼功能恢復較好，語言功能良好；III級：面部對稱性不佳，患側有明顯凹陷，咬合、咀嚼功能恢復較差，語言功能受到影響；IV級：由于出現外露、感染等原因而迫使取出修復假體。I、II級的修復情況優(yōu)良，III、IV的修復情況較差。

2結果

上海雙申醫(yī)療器械有限公司按照所給的既定三維圖像及數據成功制作出了與下頜骨缺損切除部位相吻合的鈦合金修復假體模型；對患者全麻后進行手術，所得修復假體模型與下頜骨缺損切除部位接觸較好，患者下頜骨病變部位修復之后恢復了原有的面型。所有手術均按照術前設計的手術方案一次性成功的完成假體的植入，45例手術時間均約為90min，且患者的創(chuàng)傷面全部一期愈合，45例下頜骨種植患者在術中均未出現穿孔，術后均未出現麻木現象、排斥現象。術后15、30、45、75天的常規(guī)X線檢查及在隨后6個月的檢查中都沒有出現下頜骨的松動、叩痛，沒有發(fā)現植入假體與患者機體發(fā)生排斥現象，沒有出現由于創(chuàng)傷發(fā)生感染而引起固體物外漏，患者面部外形恢復良好。規(guī)定時間內進行的X 線檢查結果均顯示種植體愈合情況良好，45例種植體愈合都屬于骨性愈合，術后療效評價均為良好，達到恢復標準中的I級標準。

3討論

伴隨著CAD、CT三維重建技術和CAM等技術的發(fā)展，將數字化技術應用于外科手術已經成為一種現代化新技術。數字化外技術之所以可以應用于科學是基于其是在醫(yī)學影像學和人體解剖學的基礎上建立起來的。將CAD、CT三維重建和CAM等有關的數字化技術應用于臨床外科手術，不僅可以將二維圖像數據成功的轉化為三維圖像，而且可以精確的輔助和模擬手術進行設計以達到個體化。數字化技術早在1983年開始就已應用于外科手術，當時Hemmy等[3]應用三維重建技術輔助進行了顱頜面的外科手術并取得很好的手術效果。3年后，Mankovich等[4]利用三維重建技術模擬出人的頭顱、得到關于頭顱的相關數據，并將利用數字化技術制造出來的硅膠模型用于眶顴骨缺損患者的治療中同樣獲得了很好的預期效果。數字化技術的迅速發(fā)展，使得CAD和CAM不斷地被應用于下頜骨缺損的修復及重建。

在下頜骨缺損的修復中人工骨材料的選擇非常關鍵，它取決了手術的成功及術后的恢復，所以在選擇人工骨材料的時必須慎重且應遵循一定的原則：①所用的人工骨材料必須具有良好的可降解性且易被人體再生骨組織所替代，但其降解速率并不是越快越好而是與組織生長速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者發(fā)生不良反應；③模擬的人工骨形狀必需與切除部位相吻合，從而不影響原有其他器官的正常功能并與其他器官相匹配；④模擬的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨質組織結構并且與原有骨髓腔和骨質組織結構相接近，以保證其發(fā)揮正常的生理功能[5]；⑤價格合理，盡量減少患者的經濟負擔。目前具有的人工骨材料主要包括有機骨材料、復合骨材料及無機骨材料3種，在這其中有機骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子組成，其可以具有較好的機械性能和生物相容性；復合骨材料主要由金屬、陶瓷等組成，但由于有機骨材料和復合骨材料具有造價昂貴、不良反應發(fā)生率高，所以目前使用較多的是無機骨材料。在無機骨材料中無機金屬材料主要有金屬填充材料、陶瓷填充材料，由于無機金屬材料具有良好的力學和加工性能，從而其主要用作人工關節(jié)及植入體固件等[6-7]，同樣其應用也比較廣泛。在修復骨缺損的臨床應用目前應用較廣的無機骨材料主要包括不銹鋼、鈦及鈦合金、鈷基合金、鎳鈦合金等材料。目前鈦合金材料的使用具有廣闊的前景。

目前，在下頜骨損傷修復手術中自體骨移植還是基本的方法[8]，面積較小的下頜骨缺損的修復進行骨移植手術就可以得到較滿意的效果，但是對于創(chuàng)傷面積較大、創(chuàng)傷程度較重的缺損或者與面部其他多個部位相關聯的下頜骨缺損，采用一般骨移植術很難獲得滿意的外形、也可能會影響患者下頜骨的恢復及其他部位骨的正常功能、同時又由于采用患者其他部位的自體骨會加重患者痛苦并且可能會產生許多的不良反應，故而骨移植術不適用于此。而數字化技術聯合鈦合金修復下頜骨缺損不僅可以避免自體骨的缺陷，而且可以提高了手術的成功率、改善患者的生存質量，對缺損下頜骨具有較高的吻合性，恢復良好，因此它具有良好的發(fā)展前景。近年來，利用成型鈦板即刻植入及鈦合金來進行下頜骨缺損修復的方法也得到廣泛得應用[9]。也有報道指出玻璃陶瓷、鈦合金支架等材料應用于下頜骨缺損修復的的手術當中[10]。利用數字化技術和快速原型制作鈦合金制作個性化修復假體來修復下頜骨缺損的手術, 將成為下頜骨缺損修復的重要手段之一[11-12]。

有報道指出單獨利用鈦金屬材料制作的假體模型進行頜面骨損傷修復時，由于金屬模型不能很好的與患者下頜骨切除部位良好接觸，而會造成金屬的外露、軟骨組織不能完全覆蓋以及螺釘松弛的現象，而計算機輔助鈦合金，可以避免假體模型與缺損切除部位的不吻合情況的發(fā)生。由于下頜骨缺損的原因不盡相同且損傷部位形狀不同，同時由于不同個體間下頜骨形態(tài)差異也比較大，所以簡單利用下頜骨的正常大小數值來對所有患者進行下頜骨損傷修復是不合適的，所以進行下頜骨損傷個體化修復設計是非常重要的。

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篇8

【關鍵詞】

微創(chuàng)治療;腰椎間盤突出癥;臭氧近年來隨著年齡的增長和工作節(jié)奏日益加快致使腰椎間盤突出癥(lumbar disc hemiation)發(fā)病率越來越高,而且年齡呈現年輕化。傳統的治療方法如全椎板、半椎板、椎間開窗等入路行椎間盤摘除術松解神經根與椎間盤減壓,存在創(chuàng)傷大、恢復時間長、脊椎不穩(wěn)等缺點,而且術后易并發(fā)粘連、瘢痕,導致繼發(fā)性神經性疼痛。近年來,隨著非血管介入技術的發(fā)展,經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥具有微創(chuàng)、操作簡便、療效確切、費用低、療程短等優(yōu)點[1-6],已在臨床已廣泛應用?，F將近年來皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥的現狀、機理、適應證與禁忌證、療效、并發(fā)癥等研究成果綜述如下。

1 臭氧醫(yī)用歷史及現狀

意大利 Siena 大學Bocci 教授 20 世紀 80 年代開始對臭氧的作用機理做了大量深入的基礎研究[7]。1988 年意大利醫(yī)生 Verga 首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰肌勞損,1995 年 Piet rogrande[8]首次報道經皮穿刺治療椎間盤疾病,1998 年Muto[9]報道臭氧治療椎間盤93例,有效率為 78%,隨后該技術在歐洲,尤其是意大利、法國、德國等獲得了較滿意的療效,我國南方醫(yī)院2004 年報道采用該技術治療 450例,有效率 75.9%,以后國內臭氧治療椎間盤技術得到了迅速的發(fā)展。

2 臭氧治療腰椎間盤突出癥機理

臭氧是氧的同素異形體。分子式為O3,相對分子量為 48,是一種不穩(wěn)定的氣體,其氧化能力很強,有特殊的刺激性氣味。臭氧具有很高的能量,能快速自行分解為氧氣和具有很強氧化能力的單個氧原子。目前認為臭氧治療椎間盤突出癥的機制有以下幾個方面。

2.1 氧化蛋白多糖 正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網和氧髓核細胞構成,蛋白多糖是髓核最主要的大分子物質之一,是髓核基質產生高滲壓、水含量高達 85%的主要因素[10]。臭氧注入椎間盤后,能迅速氧化髓核內的蛋白多糖,并破壞蛋白多糖復合物中氨基酸及CH基團中的雙鍵,使髓核滲透壓降低,水分丟失,發(fā)生變性、壞死及萎縮[11,12]。俞志堅等為觀察臭氧對髓核超微結構的影響,向犬的腰椎髓核內注射臭氧-氧氣混合氣體。結果發(fā)現髓核內的細胞和組織結構的功能明顯受損,最終導致髓核內水分喪失,髓核體積明顯減小。重復注射后壞死程度更為明顯[12]。

2.2 減輕炎癥作用 腰椎間盤突出時壓迫硬脊膜及神經周圍的血管,阻礙靜脈回流,靜脈曲張滲出進而導致組織水腫,同時突出髓核組織釋放化學物質引起自身免疫反應形成無菌性炎癥。有研究顯示臭氧減輕炎癥的作用主要通過以下 4個機制實現:① 通過刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應中過量的反應性氧化產物;②拮抗或中和炎癥反應的細胞因子 IL-1、IL-2,IL-8、IL-15,干擾素-α及腫瘤壞死因子-α;③ 增加免疫抑制激素如β2轉移生長因子和 IL-10 等的釋放;④ 刺激血管內皮細胞釋放 NO 及血小板源性生長因子(PDGF)等,引起血管擴張從而達到促進炎癥吸收的作用[13]。

2.3 鎮(zhèn)痛作用 突出的髓核機械性壓迫神經根,刺激廣泛分布于椎小關節(jié)突、椎間盤表面及鄰近組織的神經末梢或者神經根被炎癥因子和突出髓核釋放的化學物質激活,引起反射性的肌肉痙攣,引起下腰痛或(和)坐骨神經痛。臭氧使髓核萎縮,從而減輕神經根壓力、消除炎癥反應等均可使疼痛減輕。Bocci 等[14]認為臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮(zhèn)痛機制是抑制無髓損傷感受器纖維,激活機體的抗損傷系統,并通過刺激抑制性中間神經元,釋放腦啡肽而起作用,類似于 “化學針灸 ”的作用。

3 適應證 和禁忌證

經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥的適應證和禁忌證國內外目前尚未達成共識。綜合國內外文獻[3-5,15]適應證為:①臨床癥狀明顯者,如持續(xù)性腰腿痛等;②脊神經受壓體征陽性或皮膚感覺異常者,如直腿抬高試驗陽性等;③經CT或磁共振成像等影像學確診為包容性及輕中度非包容性(突出物小于椎管容積30%,椎間盤高度大于原50%)合并根性壓迫并且影像學表現和臨床癥狀體征相一致者;④經3月以上保守治療效果不佳者;⑤經外科手術或其它椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳且符合上述條件者,可應用臭氧再次治療;⑥單純腰痛無明顯神經根受壓癥狀經保守治療3月無效,經影像學證實有相應平面的椎間盤病變且無神經跟壓迫,并排除其它原因所致腰痛;滿足條件,1,2,3,4或單獨滿足5或6。

禁忌證為:臨床檢查示嚴重運動神經功能損傷者;非椎間盤源性坐骨神經痛或嚴重退行性椎間盤疾病者;合并重要器官嚴重疾患,手術有風險者;合并椎管狹窄、側隱窩狹窄者;椎間盤突出伴鈣化,突出物大、壓迫硬脊膜囊大于50%者;髓核組織脫垂入或游離于椎管內或硬脊膜囊內者;合并椎體滑脫者;曾行外科手術或化學溶核術者;甲亢;G6PD缺乏癥;出血傾向和有嚴重心理障礙者。

4 治療效果

國外較大樣本資料統計顯示[3-5,15],經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥的有效率為68%~80%。何曉峰等[16]報道600例患者經 CT或 MR I檢查證實為腰椎間盤突出癥,并實施盤內及椎旁間隙臭氧注射術。隨訪 6~54個月,顯效 409例(68.2%),有效 72例(12%),無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。楊定榮、成崗等[17,18]也有類似報道。為評價臭氧對椎間盤突出癥的療效,Bonetti[6]對用臭氧注射和神經根周圍注射類固醇治療下腰痛進行比較研究,發(fā)現治療1周內患者疼痛癥狀均緩解;但治療 6 個月后,經兩種方法治療的 166例椎間盤病變患者的療效有明顯差異。臭氧治療組再次出現下腰痛癥狀者發(fā)生率為 15.1%,而類固醇治療組發(fā)生率為 22.5%。 Scarchilli[5]隨訪發(fā)現約有 30%的患者在術后 1~2周內再次出現術前癥狀及體征,有的癥狀甚至加重,在 1~3 個月后才能緩解。許衛(wèi)國等[19]對比研究了醫(yī)用臭氧和經皮腰椎間盤切除術(PLD)治療腰椎間盤突出癥的價值和作用,發(fā)現 PLD組和臭氧治療組的總有效率分別為 76.19%和 86.71%,無統計學差異;兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為 28.57%和 0,有明顯差異。為提高治療效果,Andreula[3]用臭氧注射結合神經節(jié)周圍注入 1 ml 甲基氫化潑尼松40 mg和 2 ml 2%布比卡因治療腰椎間盤突出癥,經 6 個月的隨訪,單純注射臭氧組治療成功率為 70.3%,而后者成功率為 78.3%。王達建等[20]發(fā)現臭氧與膠原酶盤內聯合注射治療腰椎間盤突出癥的效果優(yōu)于單純臭氧盤內注射及單純膠原酶盤內注射,且并發(fā)癥少于單純臭氧盤內注射及單純膠原酶盤內注射,是一種較好的微創(chuàng)介入治療方法。Wu Z等對臭氧和傳統手術治療非包容型腰椎間盤突出癥進行比較研究,發(fā)現兩者在術后3月和12月,臭氧有效率分為86.11%和88.89%,傳統手術有效率位92.59%和95.37%,無統計學差異。

5 并發(fā)癥

臭氧治療椎間盤突出的可能不良反應及并發(fā)癥包括:過敏反應、神經損傷、感染、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體無力及肌萎縮等。迄今為止,尚未見嚴重不良反應及并發(fā)癥的報道,嚴格掌握適應證及控制禁忌證、謹慎操作,加強術后監(jiān)護,是避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

6 展望

臭氧治療腰椎間盤突出癥已成為腰突癥的重要介入治療方法,能獲得微創(chuàng)、安全、療程短和比較理想的療效,只要嚴格把握適應證,熟練掌握技術,相信隨著更多的臨床實踐及其相關治療技術的聯合應用并不斷發(fā)展和開拓,其應用前景仍值得我們期待。

參 考 文 獻

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篇9

一、概述

精神病是一種以情緒、認知、行為改變?yōu)樘卣鳎橛型纯囿w驗，和或功能損害的一種疾病，目前全球總患病率10％左右，占全球疾病負擔的近11%，前10位造成功能殘缺的疾病中有5個屬于精神障礙。精神病分為輕癥和重癥兩種，我國目前重癥精神疾病的比例大約為1.3％，主要以精神分裂癥和情感障礙為主，精神疾患在我國疾病總負擔的排名已超過心腦血管病和惡性腫瘤居首位，約占疾病總負擔的20%。精神病患者由于思維、情感障礙，導致行為失去控制，從而出現一系列癥狀，尤其有攻擊行為的精神病患者傷人、毀物、縱火，破壞性大，威脅家庭和社會安全，同時因其不能對行為的后果承擔責任，因而無法借助法律手段對其進行控制，作為重要公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會問題已經成為我國和國際社會的共識做，好精神衛(wèi)生工作,關系到廣大人民群眾身心健康和社會穩(wěn)定,對保障社會經濟發(fā)展具有重要意義。

長期以來精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經過上述治療無效，發(fā)展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經過內科系統住院治療，連續(xù)使用3種化學結構不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經過電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內外學者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發(fā)病與遺傳因素，個體素質，器質性因素，及心理社會因素有關。發(fā)病機制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產生，與腦內某些神經遞質的的失衡有關，通過藥物或手術的方法使神經遞質恢復平衡，可減輕或消除癥狀。

二、精神外科的歷史

1935年，Fulton和Jackson對兩只黑猩猩施行額葉切除術后，發(fā)現其興奮性降低，術前恐怖狀態(tài)消失，該實驗結果在倫敦第二屆國際神經精神學術會上發(fā)表，1935年11月葡萄牙精神病學家Moniz與神經外科醫(yī)師Almeida Lima合作首次采用雙側額前葉腦白質切斷術治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個重要的歷史發(fā)展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質切斷術治療嚴重精神病成功而獲得諾貝爾獎，故此，這位葡萄牙的精神病學家被認為是精神外科的創(chuàng)始人，額葉白質切斷術也被命名為Moniz- Lima手術。1936年在美國也開始了精神病的手術治療，美國精神學家Freeman和神經外科學家Watts逐步完善了Moniz的觀點，于1942年設計了標準前額葉白質切斷術，使精神外科迅速發(fā)展普及。當時在北美約作了50000例手術，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復，但有3.1%病人在術后出現嚴重人格障礙，1.3%發(fā)生癲癇，死亡為0.3%。英國衛(wèi)生部回顧了1945-1955年間經手術治療10365例精神病患者的結局，其中3/4的患者進行了額前葉白質切斷術，結果證實手術對情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術后可“完全恢復”、“社會恢復”和“顯著進步”，3%的患者術后人格障礙達到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質切斷術當時曾被認為是一種較好的治療方法，然而該手術在取得療效的同時，部分患者遺留無可挽回的器質性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術進行了有限制地改良。該手術雖然幾經改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質切除或切斷的范疇，終因并發(fā)癥嚴重和缺乏明確的神經生理依據，精神外科受到社會輿論的指責和批評。20世紀50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應用，上述手術在世界范圍內急驟減少，額葉腦白質切除術幾乎完全被廢棄。

1949年Spiegel與Wycis首先報告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報告用立體定向扣帶回毀損術來治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴重精神病，共294例病人做了410次定向手術，無1例死亡。立體定向技術應用于精神外科，是現代精神外科誕生的標志，它將對腦組織進行纖維切斷或切除以阻斷神經傳導的方法，改為用定向技術進行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點手術發(fā)展為多部位多靶點手術，由一側半球手術發(fā)展為兩側半球同時手術，在減少腦組織損害的同時，大大提高了手術效率。近幾十年，隨著影像技術、電生理技術和計算機技術的飛速發(fā)展，立體定向手術越來越廣泛的應用于神經外科的各種手術中。

自1948年以后的歷屆國際精神病學會議關于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認為精神外科對于情感性精神病、精神分裂癥、神經癥和癲癇伴發(fā)精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀70年代中期，美國成立“人的生物醫(yī)學與行為研究保護國家委員會”，對美國1971年至于1973年間每年所進行的400例手術患者進行調查和研究，結果半數患者療效肯定，手術并未導致明顯的精神缺陷；美國國會1977年在對手術病例歷經3年調查后發(fā)表了《關于精神外科的實踐和研究》的調查報告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學科的繼續(xù)開展提供了有力依據。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經濟和醫(yī)療發(fā)達國家均有精神外科手術開展，每年報道約數百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強迫癥和癲癇性精神障礙為主。

三、中國精神外科的歷史與現狀

我國的精神外科起步較晚，20世紀50年代前后國內有學者進行了少量的額葉白質切除術，因受當時社會環(huán)境的影響，很快終止。20世紀70年代初開始，國內陸續(xù)開展了立體定向手術治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經外科學術會議上，交流了一些地區(qū)開展精神外科的經驗。1988年首屆精神外科研討會在南京召開，交流論文30余篇，手術病例542例，代表們對我國精神外科發(fā)展的現狀、學術上的分歧以及如何促進精神外科健康、穩(wěn)定地開展等問題進行了深入的討論，一致認為，立體定向手術雖然有效，但仍處于探索階段，應該有限制和科學地開展。會議對精神外科手術病人的選擇、手術操作規(guī)程、并發(fā)癥的預防、量表的應用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協作組關于現代精神外科手術治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會上，交流論文99篇，手術病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術病例選擇規(guī)范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進行手術，療效明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。

目前通過精神外科手術治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應用，手術定為更準確，療效更佳，并發(fā)癥亦明顯減少。手術方法也由單靶點毀損發(fā)展到多靶點毀損，手術效率明顯提高，手術效果更好。

四、精神外科的局限與不足

精神病的病因與發(fā)病機制仍不確定，手術缺乏必要的理論依據。盡管通過動物實驗，人們對邊緣系統的Papez環(huán)路有了深入的了解，并確定這些結構與人類的情緒、行為等重要功能密切相關，但是，在動物實驗中無法制造出相應的精神病模型以模擬手術效果，因此精神外科實際上仍缺乏真正的理論基礎，這也是精神外科爭議的焦點之一。

早期精神外科進行的腦白質切斷或切除術，雖取得了較好的治療效果，但術后出現記憶、智能和人格缺陷等嚴重并發(fā)癥，在社會輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術缺乏信心。另外，精神外科手術涉及多個學科，神經外科和精神科醫(yī)師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點和認識；精神外科手術的療效評價缺乏客觀指標，很多類型的精神病有自動緩解期，這往往被統計在手術療效內，使得療效評定欠客觀可靠。

精神外科不但存在醫(yī)學觀點的爭論，還涉及較多的社會因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責任等問題，一些國家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進行精神科手術?？茖W家擔心一旦精神外科手術被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨立思考、盲目執(zhí)行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。盡管美國國會于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會仍通過立法對精神外科手術嚴加限制或禁止。許多國家的精神外科手術需要一些繁雜的申報和審批程序，使多數神經外科醫(yī)師不愿涉及此領域。另外，許多權威性醫(yī)學雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不愿登載有關精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現在學術會議的論文集中，影響了這一學科的正常學術交流和發(fā)展。

精神外科術后的隨防與評價也是精神外科中復雜、困難而又充滿爭議的環(huán)節(jié)，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標準及病情輕重的客觀衡量指標，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術后評價更是牽涉到精神科、神經外科及其他相關學科，標準統一困難，制定更科學、客觀和易行的療效評定標準，也是精神外科面臨問題之一。

精神外科是現代醫(yī)學中最復雜的學科之一，面臨的困難還有很多，當然也有廣闊的發(fā)展前景，近年來，隨著醫(yī)學影像技術和立體定向技術的發(fā)展，精神外科的安全性有了極大提高，手術并發(fā)癥已降低至可被人們接受的程度，很多國家重新恢復了對精神外科的熱情。在精神外科的探索和發(fā)展過程中，神經外科醫(yī)生和精神科醫(yī)生應密切合作，對手術適應癥、手術部位及范圍達成共識，制定科學的、客觀的療效評定標準，深入進行多方位的合作研究，采取科學負責的態(tài)度，面對困難，不斷實踐，勇于探索，才能使精神外科沿著科學規(guī)范的方向穩(wěn)步發(fā)展。

篇10

經過半個多世紀多中心、多學科的共同努力，人類在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經驗。近 20年來，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法：包括經皮經血管治療技術和經皮非血管治療技術。經皮經血管治療技術中包括：肝動脈栓塞術、肝動脈-門靜脈聯合栓塞術、肝段、肝亞段栓塞術、暫時性阻斷肝靜脈后肝動脈化療栓塞術、夾心面包療法、多元動脈灌注栓塞術、永久性肝動脈栓塞術、肝動脈灌注術、植入性藥盒導管系統、動脈內栓塞結合內放射治療；經皮非血管治療技術包括：化學性治療、物理性治療和經皮放射性核素瘤內注射治療等技術。21世紀外科仍將在肝癌的治療中占重要地位， 但介入治療肝癌的方法也將會大有作為。

肝細胞癌(HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，預后較差，死亡率逐年增高，是影響我國人民健康的重大疾病之一。全世界每年新發(fā)肝癌約26萬例，占全部惡性腫瘤的4.0%，其中42.5%的肝癌分布在我國。經過半個多世紀多中心、多學科的共同努力，人類在肝癌的臨床治療方面積累了豐富的經驗。80年代由于介入放射學的廣泛興起，使眾多失去手術切除機會的患者有了新的治療選擇，特別是經導管肝動脈化療栓塞(TACE)成為了中晚期肝癌的首選方法；超聲或CT引導下經皮肝穿刺瘤內無水乙醇注射術(PEI)在小肝癌治療中幾乎可與手術切除相媲美。進入90年代，各種局部治療方法如微波、射頻、激光、冷凍、熱療等大量出現，使間質治療也日趨成熟；在此期間，由于各種治療方式的綜合應用，使許多原本不能切除的肝癌縮小后能二期切除[1]。近 20年來，國內外的介入學者做了大量工作，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績，探索出了許多有效的介入治療方法。大體分為兩類：經皮經血管治療技術和經皮非血管治療技術。

1經皮經血管治療技術

1.1肝動脈栓塞術 (TAE)TAE是在超選擇性肝動脈造影的基礎上發(fā)展起來的。1976年Goldstein[2]首先報道了這種方法的臨床應用。國內林貴于1983年首先報道了采用 TAE治療HCC的臨床應用。后來，隨著各種栓塞劑的開發(fā)與應用，TAE在臨床上的應用日益廣泛，用于不能手術或術后復發(fā)肝癌病例的姑息治療，甚至與手術切除成為并列的可選方法。近年來在 TAE的技術基礎上，又有許多新的栓塞方法在臨床上開展、推廣，取得了良好的治療效果，如:肝動脈一門靜脈聯合栓塞術 (TAPVE)、肝亞段栓塞術 (THSAE)等。

1.2肝動脈-門靜脈聯合栓塞術(TAPVE ):TAE同時行經皮門靜脈穿刺，栓塞腫瘤所在節(jié)段的門脈分支，本技術常采用實時電視透視監(jiān)控置管[3]。Nakao50[4]等報道 TAE結合相應節(jié)段門靜脈分支栓塞，手術切除標本證實主瘤、肝內轉移灶及門脈瘤栓的壞死率均高于TAE組。

1.3肝段、肝亞段栓塞術 (THSAE):又稱水門汀療法 (eement therapy)，即超選擇插管做 LP-TAE。 Nakamura[5]認為碘油超過一定限量可以從肝竇返流到門脈小支，起到動門脈栓塞的目的。wallace[6]研究認為碘油與無水乙醇一定比例混合栓塞同樣能達到該目的。常采用同軸導管法、藥物輔助法 (如血管收縮劑 )或直接超選擇導管插入法。適用于瘤于單個或少數幾個肝段、亞段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能嚴重異常而不適合常規(guī)肝動脈栓塞的患者[7]。

1.4暫時性阻斷肝靜脈后肝動脈化療栓塞術 (TAE-THVO)適用于局限肝葉、段腫瘤及伴動-肝靜脈瘺者。金澤右等阻斷肝靜脈下動脈造影發(fā)現顯影動脈增多。此方法可避免栓塞劑入體循環(huán)，并使動-肝靜脈瘺患者可行TAE治療，同時提高了局部化療藥濃度并起到TAPV E作用[8]。

1.5夾心面包療法(sandwich therapy)先用含藥碘油做肝動脈遠段栓塞，灌注化療藥，再栓塞近段動脈[9]。臨床研究表明此方法能使小腫瘤完全壞死， AFP明顯下降。

1.6多元動脈灌注栓塞術：肝癌常有寄生動脈或迷走動脈，在栓塞肝動脈的同時，栓堵這些側支可大大提高療效[10]。

1.7永久性肝動脈栓塞術：研究表明，不同的栓塞劑所栓塞的動脈內徑不一。明膠海綿顆粒栓塞的動脈在1200-1500微米中動脈;而微球、酒精等能進到直徑100微米左右的微動脈，且不被吸收[11]，有學者將此類栓塞劑進行的栓塞稱為永久性肝動脈栓塞術。

1.8肝動脈灌注術(TAI)TAI技術先于TAE應用在臨床。但單純TAI對肝癌治療效果不良，目前臨床應用己很少單獨使用。有些學者采用球囊阻斷血流作動脈內藥物灌注，可提高腫瘤區(qū)的藥物濃度(30倍)，且藥物停留時間長，效果較一般灌注為好[12]。楊繼金[13]等將化療藥加熱再灌注治療大鼠肝癌取得了較好的療效。還有些學者利用腫瘤動脈對血管活性物質反應不良的特點采用動脈升壓法灌注化療藥。

1.9植入性藥盒導管系統(implantable port system)導管和灌注泵的植入可由外科手術開腹或經股動脈或鎖骨下動脈放置。Pentecost[14]提出藥盒導管系統的建立可使肝臟局部獲得較高藥物濃度。單鴻[15]等應用此法治療轉移性肝癌，發(fā)現來源于胃腸癌肝轉移者療效較好，其中位生存期為17.6個月，1、2年生存率分別為65.4%和39.5%。

1.10動脈內栓塞結合內放射治療：此方法既能較徹底栓塞、阻斷腫瘤血供，內放射源又可高濃度的均勻分布腫瘤組織中實施輻射殺傷作用，具有較低的局部放射反應。國內制成的90Y玻璃微球和32P[16]玻璃微球己應用于臨床并取得了滿意的療效。另外，為了阻斷肝癌的寄生血管，Iwamoto[17]采用硅酮橡膠薄膜植被于肝臟表面，然后行TAE和門脈灌注治療，患者生存期延長，有人把此方法稱為隔離療法。

2經皮非血管治療技術

2.1化學性治療

2.1.1經皮無水乙醇注射治療(PEI)1983年杉浦等對實驗性小鼠肝癌灶注射無水乙醇治療獲得成功，1983年Livraghi[18]報道了臨床應用無水乙醇治療小肝癌后，這一方法逐步得到推廣。國內劉利民[19]等也做了此類病例的臨床研究報道。另外，有學者研究表明60℃～70℃的無水乙醇注入可促使腫瘤壞死，稱為HOT PEI。PEI理想適應證是腫瘤直徑≤3cm，不超過3個結節(jié)。其主要缺點是需要多次穿刺、多個療程和多量的無水乙醇，且無法殺滅目前影像學無法發(fā)現的腫瘤，對于富血型及巨塊型肝癌效果不理想。

2.1.2經皮醋酸注射治療(PAI)其穿刺技術、治療方法和作用機制與PEI相仿，但所用的劑量與療次明顯減少。莊振武[20]用50%醋酸與無水乙醇對比治療walkar-256鼠肝癌，腫瘤壞死定量分析為90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代無水乙醇取得較好療效。

2.1.3經皮化療藥直接注射治療(DICT)有學者主張在TAI/TAE后加超聲引導下DICT， 認為其生存率高于單一治療，但并無大組病例報道。

2.2物理性治療

2.2.1經皮熱水或熱鹽水注射治療(HOT or PsIT)1993年ohishi用熱水、1994年Honda[21]用熱鹽水治療肝癌均獲得滿意腫瘤壞死結果，且無明顯毒副作用。PHOT或PSIT的操作技術大致與PEI相同，主要原理是高溫直接導致蛋白凝固，殺死腫瘤細胞，可以安全地用于直徑較大的肝癌治療。

2.2.2經皮激光熱療(LITT)，1985年Hashimoto[22]首次報道us引導下經皮uTT治療肝癌，其他學者也隨后做了相關的臨床研究，認為此法腫瘤壞死率可達74.3%，且不出現嚴重并發(fā)癥。

2.2.3經皮微波高溫治療(PMHT) us導引下采用經穿刺途徑，置入1枚與微波組織凝固器相連的微波電極針于瘤體內，再根據腫瘤大小選擇相應功率和發(fā)射時間發(fā)射微波進行治療。此方法近年來多用于治療TAE/TA工失敗的肝癌患者，董寶瑋[23]等認為這是一種安全有效的非手術治療肝癌的方法。

2.2.4經皮射頻消融治療(RFA):近年來文獻報道RFA主要用于小肝癌和轉移瘤的治療[24，25]。Huang[26]等報道射頻治療可增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，延長藥物在腫瘤組織內留滯時間，并增加對化療藥的敏感性，所以可與TAI或TAE結合使用。最近一些學者為提高療效和促進腫瘤組織壞死，又提出了一些改良措施，如RFA+暫時性門靜脈阻塞、雙極射頻電烙法等。

2.2.5經皮冷凍消融治療(PCA)1995年D’Agostino[27]首先報道，此方法雖有療效，但并不比其他方法更優(yōu)，且有很多麻煩之處，故未廣泛應用于臨床。

2.2.6電化學療法(ECHT):CT或MR引導下經皮肝穿刺對肝癌進行電化學治療的報道較少。ECHT是在生物閉合電路學說的基礎上建立的，它具有一次性殺死癌組織范圍廣、能力強的特點，但對于多發(fā)、彌漫病變和近肝門結構的腫塊療效不好。

2.3經皮放射性核素瘤內注射治療 (percutaneous intratumoral injection of radionuelide)許多學者采用CT或US引導瘤內注射I131，均有一定效果，但未見有突破性進展。

21世紀外科仍將在肝癌的治療中占重要地位， 但在小肝癌的治療上，外科可能部分被局部治療所取代；在大肝癌的治療上，隨著局部治療的進步，外科將在縮小后切除方面發(fā)揮更大作用， 介入治療肝癌的方法將大有作為。隨著納米技術獲得突破性進展，21世紀介入治療肝癌可利用納米技術將納米粒子-藥物復合物灌注入肝動脈以達到靶向作用，納米技術與分子生物學技術相結合也將是21世紀研究的重點。另外，隨著血管形成抑制劑的不斷開發(fā)和應用以及肝癌細胞凋亡的相關基因的研究，基因治療和抗腫瘤血管治療必將給肝癌患者帶來福音。單純動脈內灌注抗癌藥收效低反應大，在條件許可的情況下，使用微導管作超選擇、節(jié)段性TACE是今后的發(fā)展方向。中藥抗癌劑在肝癌介入治療中的應用和新的栓塞劑如含藥微球90Y玻璃球的應用有待進一步的開發(fā)、推廣。一些非血管介入方法如PEI、RFA、ECHT等也將是今后治療肝癌的有效選項和合理的綜合治療手段。經植入性藥盒導管系統持續(xù)灌注生物化療藥對清除殘留的癌細胞、降低復發(fā)率有著美好的臨床應用前景。在臨床上仍應堅持早診早治原則，以外科切除為首選手段;圍繞外科療法探討術前、術后放射介入和超聲介入等綜合治療，以提高無瘤生存率;重視微創(chuàng)治療的價值，研究瘤內或區(qū)域性治療中新的方法和技術，并期望在放療、生物治療、物理治療、中醫(yī)中藥治療等方面有新的發(fā)。

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